Medical Residency in Brazil in the Era of Chronic Diseases: The Need for Cardiometabolic Medicine Residency.

Introdução

Doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no Brasil, diminuindo significativamente a expectativa de vida, prejudicando a qualidade de vida, e afetando grandemente no Sistema de saúde unificado brasileiro. Entretanto, é importante destacar o enorme avanço na pesquisa cardiovascular e na cardiologia brasileira nas últimas 6 décadas, que contribuíram para aumentar a expectativa de vida de 54,1 anos em 1960 para 75,6 anos em 2018.[1]

Apesar de, no último século, a cardiologia ter travado uma grande batalha contra as doenças agudas, tais como a endocardite e o infarto agudo do miocárdio, a pesquisa médica fez progressos inovadores no controle dessas doenças. Contudo, ao mesmo tempo, a era das doenças crônicas surgiu, em que os drivers principais (por exemplo, genética, ambiente, comportamento), os drivers metabólicos (por exemplo, obesidade, diabetes, colesterol alto e hipertensão), as comorbidades (por exemplo doença hepática gordurosa não alcoólica e doença renal crônica [DRC]), e os desfechos clínicos (por exemplo, doença cardíaca coronária, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial) foram modelados para melhorar os resultados para o pacientes. Em um esforço para melhorar esse conceito, Mechanick et al.[2 , 3] apresentaram o modelo de Doença crônica cardiometabólica (CMBCD), com foco no impacto de drivers primários e metabólicos no desenvolvimento de DCV, identificando as principais metas para reduzir a progressão de risco (CMBCD de estágio 1) para pré-doença (CMBCD de estágio 2), doença (CMBCD de estágio 3) e complicações (CMBCD de estágio 4). Essa classificação é mostrada na Figura 1 e marca uma nova era no cuidado de doenças cardiometabólicas.

Figura 1

Doença crônica cardiometabólica: drivers metabólicos e etapas. Adaptado de (2). FA: fibrilação atrial; DCC: doença cardíaca coronária; IC: insuficiência cardíaca; RI: resistência à insulina; AE: atrial esquerda; VE: ventricular esquerda; CC: circunferência da cintura.

Essa é uma estrutura cardiometabólica nova, combinada com a necessidade da participação do médico em um modelo de cuidado de pacientes com doenças cardiometabólicas em equipe, composta de médico especialista, nutricionista, educador físico, fisioterapeuta, psicólogo. Além disso, novas modalidades de estilo de vida estruturado, novas farmacoterapias e tecnologias exigem o treinamento de uma nova geração de médicos especialistas em medicina cardiometabólica (MC). Nesse trabalho, o argumento por trás da criação de uma residência em MC no Brasil será detalhado, e as propostas preliminares serão aprovadas em discussões futuras

O caso atual do treinamento em cardiologia no Brasil e oportunidades de melhoria

Uma residência em cardiologia no Brasil geralmente dura 2 anos, durante os quais os residentes ganham experiência em procedimentos comuns no cenário do cuidado de pacientes ambulatoriais ou internados, com a opção de seguir fazendo uma super-residência e mais especializações. Entretanto, há melhorias importantes a serem feitas, com base na crescente prevalência de doenças cardiometabólicas, no desconhecimento dos fatores de risco, na proporção significativa dos pacientes não tratados adequadamente, no aumento do impacto de fatores de risco da carga das DCV não tratados adequadamente, e em uma infraestrutura de saúde ainda não preparada para lidar com esse problema.

Roteiros de sucesso possíveis

Vários especialistas defendem a criação de uma residência em MC, o que daria aos médicos uma formação sólida para realizar o diagnóstico e tratamento de doenças crônicas, com foco em assuntos de cardiologia, endocrinologia, hepatologia, nefrologia, e medicina do estilo de vida.[4 - 7] Isso ajudaria os médicos a oferecer um cuidado abrangente aos pacientes portadores de vários fatores de risco e doenças, reduzindo a fragmentação em várias especialidades, o que pode comprometer, atrasar e aumentar o custo do cuidado. Muitos artigos propuseram várias estruturas para programas de residência em Medicina Cardiometabólica (MC). Soroosh et al.[4] propuseram três roteiros. Primeiro, haveria uma estrutura de treinamento composta de 2 a 3 anos de residência primária em MC depois da residência em medicina interna, durante a qual seriam cobertos tópicos aprofundados de cardiologia e endocrinologia. O componente de cardiologia incluiria eletrocardiografia, abordagens à hipertensão, prevenção de doença aterosclerótica (DA), procedimentos de medicina vascular, e outros métodos de imagem cardiovascular.[4] O componente de endocrinologia consistiria no cuidado abrangente da obesidade e do diabetes orientado por diretrizes, bem como na gestão da síndrome metabólica (SM), distúrbios do metabolismo de lipoproteínas, hipogonadismo masculino e doenças da tireoide.[4] Esse programa incluiria treinamento formal estruturado, incluindo cessação do tabagismo, higiene do sono, medicina comportamental e redução do stress, fisiologia do exercício, gestão do consumo excessivo de álcool, e envolvimento na comunidade.[4] O segundo roteiro proposto por Soroosh et al.[4] seria um programa de treinamento cardiometabólico de um ano após a residência de medicina interna (MI), endocrinologia, cardiologia ou nefrologia. Nessa opção, os primeiros 6 meses dessa super-residência estariam focados em tópicos cardiometabólicos centrais, e os próximos 6 meses seriam personalizados pelo residente. Por último, o terceiro roteiro abordado por Soroosh et al.[4] seria um treinamento concomitante em MC com cursos de duração variável durante o tempo alocado para um programa de treinamento formal em cardiologia, endocrinologia, etc., com a vantagem de que qualquer médico poderia se especializar em MC, mas não seria um modelo tão aprofundado quando os demais. Em outra abordagem, McCarthy et al.[5] propõem um programa de treinamento de um ano em MC, disponibilizado como residência para clínicos, tais como cardiologistas, endocrinologistas e nefrologistas. O residente faria rodízios em ambulatórios de cardiologia, endocrinologia e nefrologia além de passar um mês em ambulatórios de cardiologia feminina, medicina vascular e do sono, e controle do peso. Durante o ano, seriam cobertos tópicos relacionados a mudanças de estilo de vida, reabilitação cardíaca e abordagens nutricionais, diabetes, tratamentos antihiperglicemiantes e hipolipêmicos, escore de cálcio coronário, tomografia computadorizada cardíaca, abordagem à hipertensão, DRC, e fisiologia do exercício. Além disso, Eckel et al.6 propuseram, em outro trabalho, um programa de residência em MC de três anos, após a residência em MI, cobrindo tópicos em endocrinologia e cardiologia. Nesse modelo, seriam cobertos tópicos de obesidade, SM, diabetes e distúrbios do metabolismo de lipoproteínas, além da farmacologia dessas doenças. Em relação a tópicos de cardiologia, o foco seria na prevenção primária e secundária de DA, reabilitação cardíaca, interpretação de ecocardiograma e eletrocardiograma, e estratificação de riscos, bem como uma abordagem forte da hipertensão associada à medicina vascular. Além disso, durante esse treinamento, assuntos de medicina do estilo de vida seriam tratados constantemente. Finalmente, Reiter-Brennan et al.[7] em outra publicação, propuseram um programa de treinamento amplo, após 2 ou 3 anos de prática médica, com um aprofundamento em endocrinologia e cardiologia, além de tópicos tais como bioestatística, epidemiologia, e psicologia comportamental. O principal pilar da parte cardiovascular seria o cuidado relacionado a DA, incluindo prevenção primária e secundária, fatores de risco, métodos de estratificação de risco, e escore de cálcio coronário. A reabilitação cardíaca também seria abordada. A parte endócrina cobriria diabetes, controle da hipertensão, SM, obesidade e distúrbios do metabolismo de lipoproteínas. Além desses, outro pilar desse treinamento seria uma abordagem forte a mudanças em estilo de vida, com ênfase na fisiologia da nutrição e exercício. As competências centrais a serem cobertas em residências de MC são representadas na Figura 2 . Considerando as propostas sugeridas por esses autores e considerando as disparidades e especificidades da população brasileira e da formação médica, em nossa opinião, duas propostas são mais promissoras para se criar uma residência em medicina cardiometabólica no Brasil. Uma primeira abordagem seria instituir um treinamento de MC após MI ou medicina de família (MF). Outra possibilidade seria estabelecer um programa de residência de um ano após terminar residência em cardiologia, endocrinologia, nefrologia ou hepatologia. Esses dois roteiros estão ilustrados na Figura 3 .

Figura 2

Principais componentes de uma residência médica em medicina cardiometabólica. ABCD: doença crônica baseada em adiposidade; DRC: doença renal crônica; DBCD: Doença crônica baseada em disglicemia; ECG: eletrocardiograma; DHGNA: doença hepática gordurosa não alcoólica.

Figura 3

Possíveis roteiros de treinamento de uma residência em medicina cardiometabólica no Brasil. MC: medicina cardiometabólica; MF: medicina de família; MI: medicina interna.

Conclusões

Devido a um aumento significativo na prevalência e na incidência de doenças cardiometabólicas, as Sociedades Brasileiras de MI, MF, Cardiologia, Endocrinologia, Hepatologia e Nefrologia precisam iniciar uma discussão detalhada voltada para a criação de uma proposta formal para uma residência médica em MC a ser discutida no Conselho Federal de Medicina e apresentada na Comissão Nacional de Residência Médica para aprovação. Dessa forma, pode-se oferecer treinamento adequado a uma nova classe de médicos que vai unificar o cuidado de várias doenças crônicas em uma única especialidade, estimulando a pesquisa nessa área e reduzindo o risco de desenvolvimento de DCV.

Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death in Brazil, significantly decreasing life expectancy, impairing quality of life, and causing a great impact on the Brazilian Unified Health System. However, it is important to highlight the enormous progress in cardiovascular research and in Brazilian cardiology over the past 6 decades, which have contributed to the increase in life expectancy from 54.[1] years in 1960 to 75.6 years in 2018.[1]

Whereas in the last century, cardiology waged a major battle against acute diseases, such as endocarditis and acute myocardial infarction, medical research has made breakthrough advancements in the management of these conditions. Nonetheless, at the same time, the era of chronic diseases emerged, in which primary drivers (e.g., genetics, environment, and behavior), metabolic drivers (e.g., obesity, diabetes, high cholesterol, and hypertension), co-morbidities (e.g., non-alcoholic fatty liver disease and chronic kidney disease [CKD]), and clinical endpoints (e.g., coronary heart disease, heart failure, and atrial fibrillation) were modeled to improve patient outcomes. As an effort to improve this concept, Mechanick et al.[2 , 3] introduced the Cardiometabolic-Based Chronic Disease (CMBCD) model, which focused on the impact of primary and metabolic drivers on the development of CVD, identifying key targets to reduce progression from risk (Stage 1 CMBCD) to pre-disease (Stage 2 CMBCD), disease (Stage 3 CMBCD), and complications (Stage 4 CMBCD). This classification is depicted in Figure 1 and marks a new era in the care of cardiometabolic diseases.

Figure 1

Cardiometabolic-Based Chronic Disease: metabolic drivers and stages. Adapted from (2). AF: atrial fibrillation; CHD: coronary heart disease; HF: heart failure; IR: insulin resistance; LA: left atrial; LV: left ventricular; WC: waist-circumference.

This novel cardiometabolic framework, coupled with the need for physician participation in a team care model of patients with cardiometabolic diseases, comprised of a specialist physician, nutritionist, physical educator, physical therapist, psychologist, as well as new structured lifestyle modalities, pharmacotherapies, and technologies, mandates the training of a new generation of cardiometabolic medicine (CM) physicians. In this paper, the rationale behind the creation of a CM fellowship in Brazil will be detailed, with preliminary proposals to be vetted in future discussions.

The present case of brazilian cardiology training and opportunities for improvement

A cardiology fellowship in Brazil typically lasts for 2 years, during which fellows obtain experience in common procedures in both outpatient and inpatient care settings, with the option to pursue subsequent super-fellowships and further specialization. However, there are key improvements to be made, based on the increasing prevalence of cardiometabolic diseases, risk factor unawareness, significant proportion of patients not adequately treated, increased impact of inadequately treated risk factors on the burden of CVD, and a healthcare infrastructure not yet poised to address this problem.

Possible Pathways to Success

Many experts have advocated the introduction of a CM fellowship, which would provide physicians a solid background for diagnosis and treatment of chronic diseases, focusing on topics of cardiology, endocrinology, hepatology, nephrology, and lifestyle medicine.[4 - 7] This would help physicians provide comprehensive care to patients with multiple risk factors and conditions, reducing fragmentation into different specialties, which can compromise, delay, and increase the cost of care. Several articles have proposed various structures for CM fellowship programs. Soroosh et al.[4] proposed three pathways. First, there would be a training structure consisting of 2 to 3 years of primary fellowship in CM after internal medicine (IM) residency, during which in-depth topics in cardiology and endocrinology would be covered. The cardiology component would include electrocardiography, approaches to hypertension, prevention of atherosclerotic disease (AD), vascular medicine procedures, and other cardiovascular imaging methods.[4] The endocrinology component would consist of guideline-directed comprehensive diabetes and obesity care, as well as the management of metabolic syndrome (MS), lipoprotein disorders, male hypogonadism, and thyroid diseases.[4] This program would include a formal structured training, including tobacco cessation, sleep hygiene, behavioral medicine and stress reduction, exercise physiology, management of alcohol abuse disorder, and community engagement.[4] The second pathway proposed by Soroosh et al.[4] would be a 1-year cardiometabolic training program after IM, endocrinology, cardiology, or nephrology fellowship. In this option, the first 6 months of this super-fellowship would be focused on core cardiometabolic topics, and the next 6 months would be customized by the fellow. Finally, the third pathway approached by Soroosh et al.[4] would be concurrent training in CM with courses of varying length during time allocated to a formal training program in cardiology, endocrinology, etc., with the advantage that any physician would be able to specialize in CM, but it would not be as in-depth as the other models. In another approach, McCarthy et al.[5] proposes a 1-year training program in CM, available as a fellowship for clinicians, such as cardiologists, endocrinologists, and nephrologists. The fellow would undergo rotations in cardiology, endocrinology, and nephrology outpatient clinics, in addition to 1 month in the women’s cardiology, vascular and sleep medicine, and weight management outpatient clinics. Throughout the year, topics related to lifestyle changes, cardiac rehabilitation and nutritional approaches, diabetes, antihyperglycemic and hypolipemic therapies, coronary artery calcium quantification, cardiac computerized tomography, approach to hypertension, CKD, and exercise physiology would be covered. Beyond that, Eckel et al.,[6] in another paper, proposed a 3-year fellowship program in CM, after IM residency, covering topics in endocrinology and cardiology. In this model, the topics of obesity, MS, diabetes and lipoprotein disorders, and the pharmacological therapies of these conditions would be covered. Regarding cardiology topics, the focus would be on primary and secondary prevention of AD, cardiac rehabilitation, interpretation of echocardiogram and electrocardiogram, and risk stratification, as well as a strong approach to hypertension associated with vascular medicine. Moreover, during this training, lifestyle medicine subjects would be constantly addressed. Finally, Reiter-Brennan et al.,[7] in another publication, proposed a broad training program, after 2 or 3 years of medical practice, with a more in-depth study of endocrinology and cardiology, plus such topics as biostatistics, epidemiology, and behavioral psychology. The main pillar of the cardiovascular section would be the care related to AD, including primary and secondary prevention, risk factors, methods of risk stratification and quantification of artery calcification; cardiac rehabilitation would also be covered. In the endocrine section, diabetes, hypertension management, MS, obesity, and lipoprotein disorders would be covered. In addition to these, another pillar of this training would be a strong approach to lifestyle changes, with emphasis on the physiology of nutrition and exercise. Core competencies that should be covered in CM residencies and fellowships are covered in Figure 2 .

Figure 2

Core components of cardiometabolic medicine fellowship. ABCD: Adiposity-Based Chronic Disease; CKD: chronic kidney disease; DBCD: Dysglycemia-Based Chronic Disease; ECG: electrocardiogram; NAFLD: non-alcoholic fatty liver disease.

Given the proposals suggested by these authors and considering the disparities and specificities of the Brazilian population and medical training, in our view, two proposals are most promising to establish a cardiometabolic fellowship in Brazil. A first approach would be to institute CM training after IM or Family Medicine (FM). Another way would be to establish a 1-year fellowship program after completing cardiology, endocrinology, nephrology, or hepatology fellowships. These two pathways are illustrated in Figure 3 .

Figure 3

Possible training pathways of a cardiometabolic medicine fellowship in Brazil. CM: cardiometabolic medicine; FM: family medicine; IM: internal medicine.

Conclusions

Due to the significant increase in the prevalence and incidence of cardiometabolic diseases, the Brazilian Societies of IM, FM, Cardiology, Endocrinology, Hepatology, and Nephrology must begin a thorough discussion centered on the creation of a formal proposal of a medical fellowship in CM to be discussed at the Brazilian Medical Association and presented in the National Medical Residency Commission for approval. In that way, proper training can be offered to a new class of physicians that will unify the care of multiple chronic diseases under one specialty, stimulating research in this area and reducing the risk of CVD development.