Is There a Role for Telemonitoring in Heart Failure?

A insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de hospitalização cardiovascular no mundo. Os índices de mortalidade variam de 5 a 15%, e até 50% dos pacientes são readmitidos na emergência no período de 90 dias após a alta.[1] Várias estratégias foram implementadas nos últimos anos para evitar a readmissão hospitalar, e a telemedicina é um campo que está crescendo nesse cenário. O uso de tecnologias de telecomunicação traz vantagens possíveis em relação à assistência presencial, superando barreiras organizacionais e geográficas. Entretanto, resultados divergentes em ensaios randomizados avaliando a eficácia da telemedicina na redução de hospitalizações e mortalidade por insuficiência cardíaca[2] desencorajaram o uso rotineiro de recursos digitais na prática clínica até a pandemia da COVID-19.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, um estudo observacional retrospectivo avaliou o impacto de um programa avançado de telemonitoramento em uma população portadora de insuficiência cardíaca.[3] Foram incluídos trinta e nove pacientes, e os pesquisadores compararam o número de hospitalizações um ano antes do programa ao número de hospitalizações durante o programa. O programa usou sinais vitais e variáveis, tais como, frequência cardíaca, pressão arterial, variação de peso, oxigenação do sangue periférico, temperatura, e um eletrocardiograma inicial com 3 eletrodos. A análise final incluiu trinta e quatro pacientes. Os autores relataram uma redução de 66% nas admissões de emergência, e uma redução de 68% nas hospitalizações por insuficiência cardíaca, considerando os próprios pacientes como controle.

O pequeno número de participantes, a natureza observacional retrospectiva do estudo e a ausência de participantes de controle simultâneos fazem com que esses resultados sejam apenas geradores de hipótese; entretanto, eles estão em consonância com a literatura atual. Embora ensaios controlados randomizados (ECT) na última década tenham demonstrado resultados divergentes em relação à eficácia da telemedicina na insuficiência cardíaca,[2] revisões sistemáticas demonstraram redução de hospitalizações e mortalidade entre essa população. Uma revisão sistemática Cochrane de 2015, que incluiu apenas ECT, avaliou o uso de suporte telefônico estruturado ou de telemonitoramento doméstico não invasivo comparado à prática padrão para pessoas com insuficiência cardíaca.[4] Ela demonstrou que o telemonitoramento não invasivo reduziu a mortalidade global (TR 0,80, IC 95% 0,68 a 0,94) e hospitalizações relacionadas à insuficiência cardíaca (TR 0,71, IC 95% 0,60 a 0,83). Outra revisão sistemática que incluiu apenas ECT e 11.450 pacientes, publicada em 2020, confirmou resultados semelhantes.[5]

As diretrizes atuais também são divergentes quanto à classe de recomendação sobre telemedicina com pacientes portadores de insuficiência cardíaca. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia orienta os cardiologistas a usarem estratégias de telemonitoramento com suporte telefônico estruturado na insuficiência cardíaca para reduzir as hospitalizações (recomendação classe IA) e mortalidade (recomendação classe IIA),[6] e isso está alinhado à Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca - 2021 (recomendação classe IIA para mortalidade e hospitalizações).[7] A diretriz de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia, entretanto, não faz nenhuma recomendação sobre monitoramento remoto não invasivo.[8] enquanto a Sociedade Americana de Cardiologia recomenda sistemas eficazes para coordenar o tratamento da IC para oferecer a terapia médica recomendada pelas diretrizes e evitar hospitalizações (recomendação classe I)).[9]

Esse estudo retrospectivo não esclarece dúvidas sobre a eficácia da telemedicina na insuficiência cardíaca; entretanto, ele chama a atenção para um tópico relevante não apenas na insuficiência cardíaca, mas em todas as áreas clínicas. A avaliação presencial se tornou limitada no sistema de saúde depois do novo coronavírus, levando à necessidade crescente de formas alternativas de avaliação clínica.[10] A pandemia da COVID-19 impulsionou o desenvolvimento de ferramentas de monitoramento remoto, e novos ensaios precisam ser desenhados para analisar o papel da telemedicina após essas mudanças globais, e para incentivar o uso rotineiro dessa ferramenta na prática clínica.

Heart failure (HF) is the leading cause of cardiovascular hospitalization in the world. Mortality rate ranges from 5% to 15%, and up to 50% of patients are readmitted in the emergency department in 90 days after discharge.[1] Different strategies have been implemented in recent years to avoid readmission, and telemedicine is a growing field in this scenario. The use of telecommunication technologies brings potential advantages when compared to in-person care, overcoming organizational and geographic barriers. However, divergent results in randomized trials evaluating the efficacy of telemedicine in reducing heart failure hospitalizations and mortality[2] discouraged the routine use of digital resources in clinical practice until the COVID-19 pandemic.

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, retrospective observational research evaluated the impact of an advanced telemonitoring program in a heart failure population.[3] Thirty-nine patients were included, and the researchers compared the number of hospitalizations one year before the program, with hospitalizations during the program. The program used vital signs and variables such as heart rate, blood pressure, weight variation, peripheral blood oxygenation, temperature, and a seminal 3-derivation electrocardiogram. Thirty-four patients were included in the final analysis. The authors reported a 66% reduction in emergency department admissions and a reduction of 68% in heart failure hospitalizations, considering the patients themselves as controls.

The small number of participants, the retrospective observational nature of the study, and the absence of simultaneous control participants make these results only hypothesis generating results, but they do run in line with current literature. Although randomized controlled trials (RCTs) in the last decade showed divergent results regarding the efficacy of telemedicine in heart failure,[2] systematic reviews showed a reduction in hospitalizations and mortality among this population. A Cochrane systematic review in 2015, including only RCTs, evaluated the use

of structured telephone support or non-invasive home telemonitoring compared to standard practice for people with heart failure.[4] This study showed that non-invasive telemonitoring reduced all-cause mortality (RR 0.80, 95% CI 0.68 to 0.94) and heart failure-related hospitalizations (RR 0.71, 95% CI 0.60 to 0.83). Another systematic review, also including only RCTs and 11,450 patients, published in 2020, confirmed similar results.[5]

Current guidelines also diverge in the class of recommendation on telemedicine with heart failure patients. The Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Telemedicine in Cardiology advise cardiologists to use noninvasive telemonitoring strategies with structured telephone support in heart failure to reduce hospitalizations (class IA recommendation) and mortality (class IIA recommendation),[6] which is in alignment with the Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021 (class IIA recommendation for mortality and hospitalizations).[7] The European Society of Cardiology Heart Failure guideline, however, does not provide any recommendation on non-invasive remote monitoring,[8] while the American Heart Association recommend effective systems to coordinate HF care to provide the guideline-recommended medical therapy and prevent hospitalizations (class I recommendation).[9]

This retrospective research does not clear doubts about efficacy of telemedicine in heart failure, however it draws attention to a relevant theme not only in heart failure, but in all clinical areas. In-person evaluation became limited in the healthcare system after the new coronavirus, leading to a growing need for alternative means of clinical evaluation.[10] The COVID-19 pandemic boosted the development of remote monitoring tools, and new trials need to be designed to analyze the role of telemedicine after these global changes and to encourage the routine use of this tool in clinical practice.