[Current hygiene regulations in the operating theatre with special focus on constructional and functional measures].

The article provides an overview of the most important innovations in hygiene recommendations that were published in 2018 by the Committee for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO) on the prevention of postoperative wound infections. This summarizes several older recommendations and supplements, updates and extends them. The article focusses on technical and constructional hygiene regulations for operating theaters and includes the position of the German Statutory Accident Insurance (DGUV).

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrages …

haben Sie einen dezidierten Überblick über aktuelle Hygienevorschriften zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen,

haben Sie einen besonderen Einblick in baulich-technische und funktionale Aspekte der Bauplanung von Operationseinheiten,

kennen und verstehen Sie Begrifflichkeiten wie Basishygienemaßnahmen, raumlufttechnische Anlagen, Raumluftklassen und Risikostratifizierung,

kennen Sie die prä-, intra- und postoperativen Präventionsmaßnahmen.

Hintergrund

Noch vor 150 Jahren war es quasi üblich, nach operativen Eingriffen an einer Wundinfektion zu erkranken. Eine englische Letalitätsstatistik über die Jahre 1852 bis 1857 nach Amputation einer Gliedmaße ergab eine Letalität von 46 %, wovon 61 % durch Sepsis und Schock bedingt waren [1].

„Die verhängnisvollste Neuerung in der Behandlung frischer Knochenbrüche ist die grundsätzliche operative Einrichtung derselben, besonders, wenn sie von Ungeübten, ohne entsprechende Indikation bei ungenügender Asepsis und mit mangelhaften Hilfsmitteln ausgeführt wird und das Festhalten der Bruchstücke durch große metallische Fremdkörper geschieht. Tausende von Menschenleben sind diesem Verfahren zum Opfer gefallen und noch mehr sind durch dasselbe zu Krüppeln geworden“ (Lorenz Böhler, 1885–1973).

Die Erkenntnis des Nutzens einer Antisepsis bei operativen Eingriffen, die Entwicklung von Antibiotika, der Nachweis von Infektionserregern sowie weiterführende Kenntnisse in der immunologischen Antwort des menschlichen Organismus auf Bakterien, Viren und Pilze führten zur Entstehung der wissenschaftlichen Bereiche wie Mikrobiologie, Hygiene und Infektiologie. Sie sind aus dem heutigen Klinikalltag mit jährlich ca. 17 Mio. Operationen (www.destatis.de) nicht mehr wegzudenken.

Antisepsis

Antibiotika

immunologischen Antwort

Dank einer seit 2001 verpflichtenden Surveillance (§ 23 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes [IfSG]) wird das Auftreten nosokomialer Infektionen in einzelnen Fach- und Behandlungsbereichen kontinuierlich erfasst. Unter den nosokomialen Infektionen lagen postoperative Wundinfektionen in einer zweiten nationalen Prävalenzstudie an zweiter Stelle [2]. Erfreulicherweise ergab sich im Vergleich zur ersten Prävalenzstudie von 1994 [3] keine wesentliche Änderung der Prävalenz für nosokomiale Infektionen, die mit 3,8 % annähernd gleichgeblieben war.

Surveillance

nosokomialer Infektionen

Seit 2017 ist eine neue und zeitlich erweiterte Definition für nosokomiale Infektionen und postoperative Wundinfektionen zu berücksichtigen: Eine nosokomiale postoperative Wundinfektion ist eine Infektion, die innerhalb von 30 bzw. 90 Tagen nach einer Operation im Operationsgebiet auftritt und die Kriterien für eine oberflächliche (A1) oder tiefe (A2) oder eine Infektion an operierten Organen oder Körperhöhlen (A3) erfüllt, unabhängig davon, ob der Patient zum Infektionsdatum noch im Krankenhaus ist oder nicht [4].

zeitlich erweiterte Definition

A1

A2

A3

Für Deutschland nimmt das Robert Koch-Institut (RKI) eine zentrale Bedeutung in der nationalen Gesundheitsüberwachung ein. Wichtigster Arbeitsbereich ist dabei die Bekämpfung von Infektionskrankheiten sowie ein Gesundheitsmonitoring der Bevölkerung (Gesundheitstrendanalysen). Zu den Aufgaben gehört auch der generelle gesetzliche Auftrag, wissenschaftliche Erkenntnisse als Basis für gesundheitspolitische Entscheidungen zu erarbeiten (Forschung). Das RKI berät das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und wirkt also bei der Entwicklung von Normen und Standards mit. Das Institut wird im Wesentlichen aus Bundeshaushaltsmitteln finanziert.

Robert Koch-Institut

Gesundheitsüberwachung

gesundheitspolitische Entscheidungen

Am RKI sind insgesamt 17 wissenschaftliche Kommissionen angesiedelt, die Empfehlungen erarbeiten, darunter die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Die Kommissionen setzen sich aus externen Fachleuten verschiedener Disziplinen zusammen, die vom BMG auf Vorschlag der wissenschaftlichen Fachgesellschaften berufen wurden.

wissenschaftliche Kommissionen

KRINKO

Die von der KRINKO erarbeiteten Empfehlungen sind aufgrund § 23 des IfSG maßgeblich: Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft wird dann vermutet, wenn vorhandene Empfehlungen der Kommissionen beachtet worden sind. Die widerlegbare Vermutung lässt im Einzelfall ein Unterschreiten der Empfehlungen der KRINKO zu, etwa wenn nicht erfüllte baulich-funktionelle Voraussetzungen durch betrieblich-organisatorische Maßnahmen kompensiert werden können. Ein Überschreiten der Empfehlungen ist erforderlich, soweit diese objektiv nicht an den Stand der Wissenschaft angepasst sind.

Empfehlungen

Wesentliche Neuerungen ergaben sich aus der 2018 von der KRINKO publizierten Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ [5], die mehrere ältere Empfehlungen zusammenfasste und aktualisierte und auf die im Folgenden näher eingegangen werden soll.

Begrifflichkeit „Operation“ oder „Eingriff“

Ein Novum in der neuen KRINKO-Empfehlung ist die konsequente Verwendung des Begriffes „Operation“, die damit den uneinheitlichen Gebrauch von „Eingriff“ oder „Operation“ ablösen soll.

konsequente Verwendung

Dabei wird „Operation“ wie folgt definiert: diagnostische und/oder therapeutische Maßnahme, die mit Durchtrennung der Haut bzw. Schleimhaut und ggf. tieferer Gewebeschichten einschließlich knöcherner Strukturen einhergeht – unter Ausschluss von Injektionen und Punktionen.

Risikostratifizierung von Operationen

Die neue Einteilung der KRINKO hat innerhalb der chirurgischen Community zu erheblichen Diskussionen geführt, da auf eine feste und schriftlich fixierte Zuordnung definierter Operationen und Operationskategorien zu Risikoklassen in der Empfehlung von 2018 [5] verzichtet wurde. Dies zugunsten einer offenen und interpretationsbedürftigen Klassifikation, die auf einer für die Patienten individuellen Risikostratifizierung durch den Chirurgen und Hygieniker beruhen soll. Gewünscht ist eine verantwortliche Befassung mit patienten- sowie operations- und strukturbezogenen Risikofaktoren, die von Haus zu Haus variieren können.

individuellen Risikostratifizierung

Die KRINKO teilt Operationen nunmehr in 3 Risikokategorien ein:

3 Risikokategorien

Operationen mit einem durchschnittlichen/normalen,

einem geringen und

einem noch geringeren Infektionsrisiko.

Die Bewertung sollte anhand von Surveillancedaten sowie der möglichen Bedeutung/Folgen einer etwaigen Infektion für den Patienten erfolgen. Diese Zuordnung kann z. B. im Sinne eines Risk-Assessments für das gesamte Operationsspektrum einer Abteilung gemeinsam durch einen Klinikhygieniker und den Chirurgen erfolgen.

Surveillancedaten

Risk-Assessments

Während Operationen der Kategorie 1 und 2 innerhalb der Operationsabteilung erfolgen sollten, können Operationen der Kategorie 3 in Eingriffsräumen stattfinden.

Operationsabteilung

Eingriffsräumen

Bei der Planung der Räumlichkeiten ist die Möglichkeit eines Verfahrenswechsels oder Umstiegs während der Operation zu bedenken. Eine Unterscheidung zwischen ambulant oder stationär durchgeführter Operation wird nicht gemacht, da für beide Lokalitäten gleiche hygienische Voraussetzungen gelten.

Verfahrenswechsels

Entgegen der 3‑teiligen Klassifikation der KRINKO hat der Arbeitskreis Krankenhaus und Praxishygiene der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) Operationen in seiner Leitlinie 029/014 in 4 Risikokategorien unterteilt [6]:

AWMF

4 Risikokategorien

hohes Risiko bzw. schwere Folgen bei Infektion: z. B. Herzklappenersatz, Aortenprothese, Brustimplantat, orthopädisch dauerhaftes Implantat, Organtransplantation, besonders lang dauernde Operationen, risikoerhöhende Faktoren u. a.,

mittleres Risiko: z. B. viszeralchirurgische Operationen, orthopädische oder gefäßchirurgische Operationen ohne dauerhaftes Implantat, umfangreiche Operationen am Auge, im Hals-Nasen-Ohren(HNO)- oder Mund‑, Kiefer- und Gesichts(MKG)-Bereich, interventionelle Operationen mit extravasal eingebrachten Implantaten (z. B. Schrittmacher) u. a.,

geringes Risiko: z. B. kleinere Operationen am Auge, im HNO- und MKG-Bereich, interventionelle Operationen der Radiologie bzw. Kardiologie u. a.,

minimales Risiko: z. B. kleine Operationen an Haut/Subkutis und in der Mundhöhle u. a.

Daraus ergibt sich: Bei hohem und mittlerem Risiko (1/2) wird die Operation in einem Operationssaal innerhalb einer Operationsabteilung empfohlen. Bei geringem und minimalem Risiko (3/4) kann die Operation in einem Raum ohne Integration in eine Operationsabteilung und ggf. ohne raumlufttechnische Anlagen (RLTA) erfolgen.

Merke

Hausintern muss eine individuell für die jeweilige Patientenklientel der chirurgischen Abteilungen angepasste Risikostratifizierung vorgenommen werden. Die KRINKO empfiehlt hierzu die Anwendung von 3 Risikokategorien.

Bauliche Gestaltung der Operationsabteilung

Üblicherweise verfügen Krankenhäuser über Operationsabteilungen mit mehreren Operationssälen, die interdisziplinär genutzt werden. Die Operationsabteilung ist von den übrigen Stationen und Bereichen abgetrennt und nur durch Schleusen begeh- und verlassbar.

mehreren Operationssälen

interdisziplinär

Obwohl aus hygienischen Aspekten eine solche Abtrennung nicht notwendig erscheint, ist sie funktional und zweckmäßig, da das Management vieler Operationen verschiedener Fachabteilungen, die Vorhaltung von Sterilgut und Materialien sowie die entsprechende unmittelbare Nachbetreuung des Patienten (Aufwachraum) durch Bündelung von Personal und Ressourcen innerhalb einer räumlich begrenzten Abteilung vereinfacht wird.

Bündelung von Personal

Baulich intelligente Strukturen (z. B. Zonierung/Trennung) können korrektes hygienisches Verhalten unterstützen und fördern. Der Begriff „Zonierung“ wurde durch die KRINKO nicht weiter definiert, kann aber durchaus so verstanden werden, dass bei hoher Last z. B. septischer Operationszahlen eine räumliche Aufteilung (Zonierung/Trennung) bereits aus prozessualen Aspekten sinnvoll sein kann und die Wahrscheinlichkeit von Kreuzkontaminationen mindert, da die sog. „Alertness“ des Personals in speziell dafür ausgewiesenen Bereichen erhöht ist.

„Zonierung“

„Alertness“

Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) kommt unter Berücksichtigung der Tatsache, dass bei Klinikbegehungen durch die DGUV Landesverbände wiederholt Hygieneverstöße festzustellen waren und das Auftreten von „Problemkeimen“ (multiresistente Erreger) generell zunehme, zu dem Schluss, dass besondere strukturelle und prozessuale Anforderungen in der Hygiene zur Qualitätssicherung im Umgang mit berufsgenossenschaftlich (BG) versicherten Patienten erforderlich seien. Eine Abkehr von der Forderung nach Trennung septischer und aseptischer Eingriffe könne aufgrund der bisherigen Studienlage daher für Kliniken, die am Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) oder Verletzungsartenverfahren (VAV) teilnehmen wollen, nicht erfolgen (DGUV-Rundschreiben Nr. D 03/2018 Dok-Nr.: 411.32/009). Eine entsprechende zusätzliche Patienten- und Personalschleuse sind bei solchen baulichen Trennungen sinnvoll, um Kreuzkontaminationen zu verhindern.

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung

„Problemkeimen“

Patienten- und Personalschleuse

Prinzipiell sind auch Großraumoperationssäle (Operationssaal mit mehreren Operationstischen, an denen gleichzeitig operiert werden kann) möglich, sofern jeder Tisch über eine entsprechend große TAV(turbulenzarme Verdrängungsströmung)-Deckenanlage verfügt, die einen TAV-Strömungsvorhang bildet. Nachteilig dürfte jedoch die akustische Belastung sein, ebenso ist das Verwechslungsrisiko von Patienten und Materialien (z. B. Blutkonserven) erhöht, die Strahlenbelastung bei Durchleuchtung problematisch und die Intimsphäre bei wachen Patienten gefährdet.

Großraumoperationssäle

turbulenzarme Verdrängungsströmung

akustische Belastung

Baulich möglich ist auch die Einsparung von Einleitungs- und Ausleitungsräumen für die Anästhesie. Moderne kurzwirksame Narkotika sowie mobile Anästhesiearbeitsplätze ermöglichen eine Einleitung innerhalb eines gemeinsamen Einleitungsraumes oder innerhalb des Operationssaals.

mobile Anästhesiearbeitsplätze

Je größer, vielfältiger und komplexer die Operationen in ihrer Art sind und je größer der verwendete Gerätepark ist (z. B. Hybridoperationssaal mit eingebautem Computertomographen oder Magnetresonanztomographen), desto mehr soll gemäß der KRINKO von verhaltensunabhängigen baulichen Möglichkeiten der Infektionsprävention Gebrauch gemacht werden. Das bedeutet vor allem, dass Operationsräume ausreichend große Flächen bieten müssen, v. a., wenn außer der Operationsmannschaft zahlreiche Geräte und Hilfspersonal anwesend sein müssen.

Infektionsprävention

Als Konzept denkbar sind auch die bauliche Vernetzung und Zusammenführung interventionell agierender Bereiche zu einem Zentrum z. B. interventionelle Kardiologie, Endoskopie, Radiologie, „post anesthesia care unit“ (PACU) und Operationssaal, die als Kernstück von einem umlaufenden Logistikbereich (Materiallager etc.) umgeben ist.

interventionell agierender Bereiche

umlaufenden Logistikbereich

Ziel moderner Architektur muss insbesondere die Reduktion funktionaler Komplexität sein, um so Prozessabläufe zu vereinfachen und weniger anfällig für Fehler zu machen.

Raumlufttechnische Anlagen

Die Raumluftklassen werden durch das Deutsche Institut für Normen (DIN) anhand verschiedener Kriterien in Raumklassen 1a, 1b und 2 eingeteilt ([7], s. Infobox 1).

Deutsche Institut für Normen

Infobox 1 Raumklassen

Raumluftklasse 1 nach DIN 1946-4:2018-09

Die Raumluftklasse 1 nach DIN 1946-4:2018-09 betrifft den Operationsraum (positive Luftbilanz).

Raumklasse 1a ist gekennzeichnet durch:

3‑stufige Luftfilterung der Zuluft einschließlich endständiger HEPA(„high-efficiency particulate air/arrestance“)-Filter

Wärmerückgewinnung nur über Kreislaufverbundsystem

Definierter Schutzbereich (mindestens 3 × 3 m) mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV)

Raumlasse 1b ist gekennzeichnet durch:

3‑stufige Luftfilterung der Zuluft einschließlich endständiger HEPA-Filter

Wärmerückgewinnung nur über Kreislaufverbundsystem

Turbulente Misch‑/Verdrängungsströmung (TMS/TVS)

Raumklasse 2 nach DIN 1946-4:2018-09

Die Raumklasse 2 nach DIN 1946-4:2018-09 betrifft:

Intensivraum (ausgeglichene Luftbilanz)

Isolierstation für infektiöse Patienten (negative Luftbilanz)

Eingriffsraum und Untersuchungsraum Patientenaufnahme (ausgeglichene Luftbilanz)

Patientenzimmer (ausgeglichene Luftbilanz)

Raumklasse 2 ist gekennzeichnet durch:

2‑stufige Luftfilterung in der Zuluft

Wärmerückgewinnung nur über Systeme ohne Möglichkeit einer Stoffübertragung

Die KRINKO stellt fest, dass der infektionspräventive Effekt der traditionell entstandenen baulichen Vorgaben für Operationsabteilungen nicht durch vergleichende Untersuchungen belegt ist, sondern sich aus grundsätzlichen hygienischen Überlegungen und Zweckmäßigkeiten ergibt.

Zweckmäßigkeiten

Obwohl in Studien nachgewiesen werden konnte, dass die Erreger- und Partikelbelastung der Luft unter TAV gegenüber TMS (turbulente Mischströmung) reduziert ist, ergibt sich bisher (!) kein nachweisbarer protektiver Einfluss auf die Inzidenz postoperativer Wundinfektionen [8]. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass ein fehlender Nachweis eines Effektes (protektiver Einfluss von TAV auf Inzidenz postoperativer Wundinfektionen) nicht bedeutet, dass dieser nicht existiert, zumal nachgewiesen werden konnte, dass die mikrobielle Luftbelastung und Partikelzahl durch Anwendung einer RLTA mit TAV signifikant reduziert wird.

Partikelbelastung

TAV

TMS

Trotz des bisher fehlenden Nachweises einer infektionspräventiven Wirkung der TAV wird in der DIN 1946‑4, die 2018 aktualisiert wurde, an ihr festgehalten, da sie einen klar definierten Schutzbereich markiert, für eine schnelle Partikelabfuhr aus dem Operationsfeld sorgt, eine geringere Erregerbelastung der Luft und auf den Instrumentiertischen (sofern innerhalb des Schutzbereiches) sowie eine schnelle Elimination chirurgischer Rauchgase aus dem Atembereich des Operationsteams bedingt.

klar definierten Schutzbereich

Ein weiterer positiver Effekt der Raumklasse 1a ist der enorm hohe Luftwechsel. Die Luftwechselraten betragen für Raumluftklasse 1a 900 m/(hm) und für Raumluftklasse 1b ≥60 m3/(hm2). Daher empfiehlt der Verband Deutscher Maschinen- und Anlagenbau (VDMA) derzeit, Operationen an COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-Patienten in Operationssälen mit Raumluftklasse 1a durchzuführen, da man davon ausgeht, dass besonders der Verdünnungseffekt kontaminationsmindernd wirke [9]. Wissenschaftliche Untersuchungen hierzu existieren allerdings noch nicht.

Raumklasse 1a

hohe Luftwechsel

900 m3/(hm2)

COVID-19

Während in den Operationssälen stets eine positive Luftbilanz herrschen muss (Raumluftklasse 1), können alle anderen Räume der Operationsabteilung Raumluftklasse 2 entsprechen. Sie werden durch den positiven Luftdruck der Operationssäle überströmt. Werden allerdings Instrumentiertische außerhalb des Operationssaales vorbereitet und gedeckt, so kann dies nur in Räumen der Raumluftklasse 1 erfolgen.

positive Luftbilanz

Um den Effekt einer RLTA innerhalb eines Operationssaales nicht zu mindern, bedarf es besonderer Verhaltensregeln. Dazu gehört, dass nur so viel Personal wie nötig im Operationssaal anwesend ist, die Türen geschlossen zu halten sind und das Operationsteam samt Instrumentiertisch(en) innerhalb des TAV-Deckenfeldes positioniert ist. Daher wird empfohlen, bei Einbau eines TAV-Deckenfeldes auf eine ausreichende Größe zu achten.

Verhaltensregeln

Die Raumluftklasse 1 ist durch einen hohen Luftwechsel gekennzeichnet. Dieser kann jedoch nur optimal erfolgen, wenn die Türen der Operationsräume geschlossen sind. Patienten mit COVID-19 sollten in Operationsräumen der Raumluftklasse 1a operiert werden.

Weitere Empfehlungen

Es empfiehlt sich das eingehende Studium der KRINKO-Empfehlung [5]. Zur besseren Übersicht und Vereinfachung sind im Folgenden weitere Empfehlungen der Publikation hier tabellarisch zusammengefasst dargestellt (Tab. 1).

	Empfehlung	Evidenzkategoriea
Präoperativ	… soweit möglich, präoperativ bestehende Infektionen beim Patienten zu erkennen und zu behandeln	Ib
	… bei kardiochirurgischen und orthopädischen Operationen bei Patienten mit nasaler Kolonisation mit Staphylococcus aureus eine präoperative Dekolonisation der Nase mit Mupirocin-Nasensalbe 2 % allein oder in Kombination mit einer Körperwaschung mit Chlorhexidingluconat durchzuführen	Ib
	Alternativ kann der Einsatz von Antiseptika für die Nase und die Haut bei diesen Patienten sinnvoll sein	II
	… die präoperative Verweildauer so kurz wie möglich zu halten	II
	… vor kolorektalen Operationen eine mechanische Darmentleerung in Verbindung mit oraler Antibiotikagabe durchzuführen	II
	… die Haut des Operationsgebietes des Patienten außerhalb der Operationsabteilung gründlich zu reinigen (Kategorie II); Haare im Operationsgebiet mittels Kürzen der Haare und nicht durch Rasur zu entfernen (Kategorie IA). Der Zeitpunkt für das Kürzen mittels Clipping kann unter arbeitsorganisatorischen Gesichtspunkten gewählt werden (Kategorie II)	I und II
	… allen Personen, die die Operationsabteilung betreten wollen, in der Personalumkleide ihre gesamte Oberbekleidung einschließlich der Schuhe abzulegen und im reinen Bereich nach hygienischer Händedesinfektion keimarme (im Desinfektionswaschverfahren aufbereitete) Bereichskleidung (z. B. Hose, Hemd/Kittel, Operationsschuhe) anzulegen (Kategorie II); bei zu erwartender Durchfeuchtung flüssigkeitsdichte Schuhe zu verwenden (unter dem Aspekt des Personalschutzes; Kategorie IV); keinen Schmuck und keine Ringe oder Uhren an Unterarmen und Händen zu tragen (Kategorie II) bzw. keine anderen gefahrenträchtigen Schmuckstücke sowie keine künstlichen Fingernägel und keinen Nagellack (Kategorie IB)	II, IV und Ib
	… vor Betreten des Operationsraumes einen MNS und Haarschutz anzulegen (Kategorie IB), Haarschutz und MNS müssen sämtliche Bart- und Kopfhaare sowie Mund und Nase vollständig bedecken, ebenso eine ggf. aus persönlichen Gründen zusätzlich getragene Kopfbedeckung (Kategorie II); den MNS vor jeder Operation und bei sichtbarer Verschmutzung oder Durchfeuchtung zu erneuern (Kategorie II). Wurde der MNS entfernt, so wird er durch einen neuen MNS ersetzt. Anschließend ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen (Kategorie Ib)	Ib und II
	… den Operationsbereich mit sauberen Händen zu betreten; nach Händewaschung und vor einer chirurgischen Händedesinfektion die Hände zu trocknen	II
	… die chirurgische Händedesinfektion vom Operationsteam einschließlich der instrumentierenden Mitarbeiter durchführen zu lassen	Ib
	… als Mittel der Wahl für die chirurgische Händedesinfektion arzneilich zugelassene alkoholbasierte Präparate anzuwenden (Kategorie IB), der Zusatz eines remanent wirksamen Antiseptikums ist nicht erforderlich und erhöht das Risiko von Nebenwirkungen (Kategorie II)	Ib und II
Intraoperativ	… dem Operationsteam im Operationsraum nach der chirurgischen Händedesinfektion das Anlegen eines sterilen Operationskittels und anschließend steriler Handschuhe (Kategorie IB); bei Operationen, die erfahrungsgemäß mit einer vermehrten Läsion von Handschuhen einhergehen, zwei Paar Handschuhe zu tragen (Kategorie II); nach der manuellen Handhabung scharfkantiger Implantate oder Explantatbestandteile oder der Entfernung von Zementbruchstücken (z. B. bei Endoprothesenwechsel) die Handschuhe zu wechseln (Kategorie IB), ebenso unmittelbar vor Implantation einer Gelenkendoprothese (Kategorie II)	Ib und II
	… als Schutzkittel als Medizinprodukt zertifizierte sterile Operationskittel aus Einweg- oder Mehrwegmaterial zu verwenden; bei Operationen mit geringem Flüssigkeitsanfall flüssigkeitsabweisende Kittel („low performance“) und bei erwartet hohem Flüssigkeitsanfall und bei bekannter Infektion des Patienten mit hoher Personalgefährdung (z. B. HIV, Hepatitis-C-Virus) flüssigkeitsdichte Kittel („high performance“) zu verwenden (Kategorie IB); bei Operationen, bei denen mit dem Auftreten von Aerosolen/Sekretspritzern zu rechnen ist, Schutzbrillen oder Schutzschilde zu tragen (Kategorie II/IV)	Ib, II und IV
	… dem übrigen Operationspersonal (z. B. Springern), eine Kontamination der Hände mit potenziell kontaminierten Materialien oder Flüssigkeiten durch das Tragen von Schutzhandschuhen zu vermeiden; bei akzidentieller Verschmutzung eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen, ggf. mit anschließendem Händewaschen (Kategorie IA); nach Berühren kontaminierter Gegenstände (z. B. Manipulation am MNS) ebenso wie vor allen Maßnahmen am Patienten eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen	Ia
	… nach Toilettenbesuch eine Händewaschung durchzuführen (Kategorie IB), ob auch neue Bereichskleidung angelegt werden muss, ist eine ungelöste Frage (Kategorie III); vor Wiederaufnahme der Arbeit eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen	Ib und III
	… im Operationsraum eine gründliche Antiseptik der Haut des Operationsgebietes mit einem alkoholbasierten Hautantiseptikum durchzuführen (Kategorie IA), durch Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums wird eine über die Wirkung von Alkohol hinaus anhaltende Wirkung erreicht (Kategorie 1B), welchem Wirkstoff der Vorzug zu geben ist, ist derzeit ungeklärt (Kategorie III); zur Antiseptik auf Schleimhäuten und dem Auge für den jeweiligen Anwendungsbereich zugelassene Antiseptika zu verwenden; während der deklarierten Einwirkzeit das Hautareal satt benetzt und feucht zu halten, bevorzugt durch mehrfaches Aufbringen des Antiseptikums; dabei auf die längere Einwirkzeit auf talgdrüsenreichen Hautarealen zu achten (Kategorie II); ferner darauf zu achten, dass der Patient nicht in einer Flüssigkeitsansammlung des Hautantiseptikums zu liegen kommt, da dies zu Hautnekrosen und zur Verpuffung führen kann (Kategorie II)	Ia, Ib, II und III
	… nach der Antiseptik des Operationsfeldes die Umgebung des Operationsgebietes steril abzudecken (Kategorie IB); bei Operationen, bei denen ein Durchfeuchten nicht auszuschließen ist, flüssigkeitsundurchlässige Abdeckungen zu verwenden (Kategorie IB), die Verwendung nicht antiseptisch imprägnierter Inzisionsfolien wird nicht empfohlen (Kategorie IB). Operationsringfolien bieten nicht bei allen Operationen nachweisbare Vorteile in Bezug auf Prävention von SSI (Kategorie II)	Ib und II
	… während der Operation die Anzahl der im Operationsraum Anwesenden, deren Fluktuation und deren Sprechen auf ein Mindestmaß zu begrenzen, die Türen des Operationsraumes, soweit möglich, geschlossen zu halten	II
	… falls es während der Operation zur Kontamination des Operationskittels, des Sterilfeldes oder der Operationshandschuhe kommt, Kittel bzw. Handschuhe zu wechseln bzw. das Operationsfeld neu abzudecken, unsteril gewordene Instrumente zu wechseln	Ib
	… den Wechsel von Operationskittel oder Operationshandschuhen abseits vom Operationsfeld vorzunehmen	Ib
	… die Indikation zu einer systemischen antibiotischen Prophylaxe eingriffsspezifisch zu stellen; Mehrfachdosierungen während der Operation ausschließlich bei sehr lange dauernden Operationen vorzunehmen; auf eine verlängerte Antibiotikagabe nach Operationsende zu verzichten	Ia
Postoperativ	… nach Ende der Operation Instrumente und andere aufzubereitende Materialien im Operationsraum bedarfsweise mit manueller Vorbereitung in geeignete Behältnisse abzulegen, diese werden geschlossen zur zentralen Sterilgutversorgungsabteilung bzw. zum Übergaberaum für unreine Güter verbracht, hierbei wird insbesondere auf eine gefahrlose Entsorgung spitzer Gegenstände geachtet; benutzte Operationshandschuhe und Operationskittel im Operationsraum abzulegen	IV
	… nur sachgerecht aufbereitete Medizinprodukte zur Anwendung kommen zu lassen (siehe MPG und MPBetreibV)	IV
	… nach jeder Operation die patientennahen Flächen, alle sichtbar kontaminierten Flächen sowie den gesamten begangenen Fußboden des Operationsraumes desinfizierend zu reinigen. Nach Abtrocknen des Desinfektionsmittels kann der Operationsraum wieder begangen werden	II
	… in den Waschzonen die benutzten Armaturen und Waschbecken in regelmäßigen Abständen desinfizierend zwischenzureinigen, in den übrigen Nebenräumen erfolgt eine desinfizierende Zwischenreinigung bei sichtbaren Verschmutzungen	II
	… generell bei Kontamination mit Bakteriensporen oder unbehüllten Viren sporozid bzw. viruzid wirksame Präparate auszuwählen	Ib
	… wenn nach vorangegangener Operation die Flächenzwischendesinfektion abgeschlossen ist, mit der Vorbereitung der folgenden Operation zu beginnen; die benötigten sterilen Instrumente und Materialien im Operationssaal von einer steril bekleideten Person auf steril abgedeckten Tischen herzurichten und anschließend bis zum Beginn der eigentlichen Operation mit sterilen Tüchern abzudecken; diese Tätigkeit durchzuführen, bevor andere Aktivitäten im Operationssaal stattfinden (z. B. Lagerung, Narkoseeinleitung)	II
	… für das Herrichten steriler Instrumente im Vorlauf ausschließlich einen gesonderten Raum zu benutzen	II
	… am Ende des täglichen Operationsprogramms alle Fußbodenflächen und potenziell kontaminierten Flächen in allen Räumen der Operationsabteilung einer desinfizierenden Reinigung zu unterziehen. Auch Dokumentationshilfsmittel (z. B. Datenverarbeitungseinrichtungen) bedürfen einer regelmäßigen Desinfektion	II
	… für das Personal, die Operationsabteilung durch die Personalumkleide zu verlassen und dort die gesamte Bereichskleidung abzulegen	–
	… die Anwendung von Hautschutz- und Hautpflegepräparaten im Hautschutzplan festzulegen	II/IV
	… die Operationswunde am Ende der Operation mit einer sterilen Wundauflage abzudecken; den ersten Verbandwechsel nach etwa 48 h durchzuführen, sofern nicht Hinweise auf eine Komplikation zu einem früheren Verbandwechsel Anlass geben (Kategorie IB), ist danach die Wunde trocken und verschlossen, kann unter hygienischen Aspekten auf eine erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden (Kategorie IB), die regelmäßige ärztliche Inspektion der Wunde ist Teil einer vollständigen und sachgerechten Nachsorge; Drainagen (unter hygienischem Aspekt) möglichst frühzeitig zu entfernen (Kategorie II); der Zeitpunkt der Entfernung ist chirurgisch determiniert	Ib und II
	… wenn sich klinische Verdachtsmomente einer SSI ergeben, diese zeitnah und mit Dringlichkeit auszuräumen bzw. zu verifizieren	Ib
	Eine Surveillance der SSI ist verpflichtend	Ia/IV
Räume und Flächen	… dass Operationsräume in sich abgeschlossen sind und möglichst wenige, aber ausreichend dimensionierte Türen haben; sofern Bodeneinläufe innerhalb eines Operationsraumes vorhanden sein müssen, Techniken zu wählen, die eine Kontamination der Umgebung verhindern	–
	Räume bzw. Flächen für folgende Funktionen können jeweils für mehrere Operationsräume zusammengefasst werden: Narkoseeinleitung, Patientenvorbereitung, Narkoseausleitung, Patientennachbetreuung, Händewaschung, Händedesinfektion. Auch andere Räume können zusammengefasst werden, soweit dies unter dem Aspekt der Infektionsprävention und der Funktion möglich ist	–
	… in der Personalumkleide die reine und unreine Seite mindestens funktionell zu trennen; bei der Wegeführung eine Kreuzung zu vermeiden; in der unreinen Seite ausreichend Fläche/Schränke für die Ablage der Stationskleidung und Sammelbehälter für benutzte Bereichskleidung, weiterhin Waschbecken, WC-Anlagen und ggf. Duschen vorzuhalten; in der reinen Seite Lagermöglichkeiten zur geschützten Lagerung des Tagesbedarfs an reiner Bereichskleidung sowie Möglichkeiten zur Händedesinfektion vorzuhalten	–
	… in der Patientenübergabefläche den Patienten umzulagern und zwar bevorzugt mittels Umbetthilfen; in unmittelbarer Nähe ausreichend Warteplätze für Betten vorzuhalten; bei Operationsbetrieb für ambulante Patienten zusätzlich Patientenumkleiden vorzuhalten	–
	Den Aufwachraum baulich bevorzugt an den Übergang von der Operationsabteilung zum übrigen Krankenhaus zu legen und durch funktionelle und organisatorische Maßnahmen einer Durchbrechung des Prinzips der Personalschleuse entgegenzuwirken	–
	… für die Materialversorgung einen Raum oder eine Zone vorzuhalten, wo die Güter ohne Transportverpackung angeliefert werden; entsprechend für die Entsorgung einen separaten Entsorgungsraum vorzuhalten; innerhalb der Operationsabteilung reine Güter (Sterilgüter, Medikamente, aufbereitete Geräte usw.) in speziellen Räumen oder in geeigneten Behältnissen auf dafür ausgewiesenen Flächen zu bevorraten; unreine Güter (Schmutzwäsche, Abfälle etc.) im entsprechenden gesonderten Übergaberaum zu lagern. Für Leihinstrumente ist ausreichend Platz vorzuhalten	–
	… in der gesamten Operationsabteilung in angemessener Anzahl bedarfsgerecht verteilte Spender für die Händedesinfektion und Untersuchungshandschuhe vorzuhalten	–
	… die Oberflächen der Räume und betrieblichen Einbauten (z. B. Türen, Regalsysteme, Lampen) sowie der Geräte so zu beschaffen bzw. so zu positionieren, dass es zu möglichst wenigen Beschmutzungen kommt und sie problemlos gereinigt und desinfiziert werden können. Oberflächen müssen intakt sein, ohne dass es z. B. zu Abblätterung (z. B. von Farbe) oder schwer zu reinigenden/desinfizierenden Oberflächen kommt. Gleiches gilt für die Lagerung von Materialien und Geräten	–
	… sofern die Operationsabteilung mit einer raumlufttechnischen Anlage ausgestattet ist, diese regelmäßig zu warten, sodass sie dem technischen Standard entspricht, in die Operationsräume (und ggf. Vorbereitungsräume für das Herrichten von Instrumentiertischen) wird dreifach gefilterte Luft eingeleitet, die Operationssäle haben eine Überdruckhaltung im Vergleich zu den Nebenräumen; Geräte mit eigenständigen Lüftungen (z. B. Hypothermiegeräte bei kardiochirurgischen Operationen) so zu positionieren bzw. zu gestalten, dass von ihnen keine eigene Kontaminationsgefahr ausgeht	–
	Aus der Nutzung von LAF/TAV („laminar air flow“/turbulenzarme Verdrängungsströmung) ergibt sich kein eigener infektionspräventiver Effekt	II
	Aus der Trennung „reiner“ und „unreiner“ Operationsabteilungen ergibt sich kein eigener infektionspräventiver Effekt	II

KRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, MNS Mund-Nasen-Schutz, MPG Medizinproduktegesetz, MPBetreibV Medizinprodukte-Betreiberverordnung, SSI „surgical site infection“

aIa: Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien, Ib: Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertig epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen, II: Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen plausiblen, nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen, III: Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich, IV: Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind. (In Anlehnung an [11])

Fazit für die Praxis

Zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bedarf es eines umfangreichen Hygienekonzeptes, das personelle, strukturelle, prozessuale Ressourcen sowie patienteneigene Faktoren berücksichtigt.

Wie in allen anderen Bereichen kann ein bestmögliches Ergebnis nur durch ein aufeinander abgestimmtes und mit den Mitarbeitern kommuniziertes Maßnahmenbündel (Bundle-Strategie) erzielt werden, das es möglich macht, trotz hoher Eingriffszahlen und komplexer Abläufe die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Wundinfektion auf ein Minimum zu senken. Dieses Maßnahmenbündel ist regelmäßig zu aktualisieren und an die neuesten Empfehlungen und wissenschaftlichen Erkenntnisse anzupassen.