[Management of infections in patients with cancer].

Patients with cancer are at increased risk of infection due to disease-associated or therapy-induced immunosuppression. Taking into account globally increasing antimicrobial resistance rates and negative effects associated with antibiotic treatments, the effective, appropriate and guideline-conform use of anti-infectives must be promoted in this clinical setting. The application of antibacterial prophylaxis should be limited to high-risk patients. Infection diagnostics and therapeutic strategies differ depending on the extent of expected immunosuppression and the patient's individual risk factors.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags

können Sie benennen, warum insbesondere in der Hämatologie und Onkologie der angemessene Einsatz von Antibiotika einen wichtigen Stellenwert hat.

können Sie beurteilen, in welchen Fällen eine antibiotische Prophylaxe in Neutropenie indiziert sein kann.

können Sie die wichtigen Aspekte bei der Einleitung einer empirischen antiinfektiven Therapie in Neutropenie benennen.

kennen Sie das Management bei persistierendem Fieber in Neutropenie.

erkennen Sie die Notwendigkeit der umfassenden Diagnostik bei hämatologischen und onkologischen Patienten mit Atemwegsinfektionen.

Einleitung

Das Infektionsrisiko ist für Patienten mit hämatologischer und onkologischer Erkrankung gegenüber anderen Patientengruppen durch diverse Faktoren erhöht. Oft besteht bereits durch die Grunderkrankung eine Immunsuppression, die durch die Therapie zusätzlich aggraviert wird. Diese führt zu einer Prädisposition für endogene und opportunistische Infektionen, oft verbunden mit schweren Krankheitsverläufen, die mit dem Grad der Immunsuppression zunehmen. Insbesondere das Vorliegen einer lang anhaltenden Neutropenie, die als Reduktion der neutrophilen Granulozyten auf <500/µl oder auf <1000/µl mit erwartetem Absinken auf <500/µl in den nächsten 2 Tagen definiert wird, stellt einen relevanten Risikofaktor dar. Antibiotische Prophylaxen und breit wirksame empirische Antibiotikatherapien sind daher verbreitet. Insbesondere im Bereich der Hämatologie und Onkologie ist der Einsatz von Antibiotika jedoch mit relevanten Nebenwirkungen verbunden und sollte kritisch evaluiert werden. Im vorliegenden Beitrag sollen auch nichtbakterielle Infektionen abgehandelt werden, die in der Praxis häufig unterdiagnostiziert und -therapiert sind.

Infektionsrisiko

Immunsuppression

endogene Infektionen

Opportunistische Infektionen

Neutropenie

Nichtbakterielle Infektionen

Hintergrund

Weltweit nehmen Resistenzen gegen antibakterielle Substanzen zu und führen zu eingeschränkten Therapieoptionen mit erschwertem Infektionsmanagement und Erhöhung der Mortalität, insbesondere bei vorerkrankten und hospitalisierten Patienten. Neue Studien zeigen zudem, dass antibiotikaassoziierte Störungen der menschlichen Mikrobiota relevante Auswirkungen auf Art, Schwere und Inzidenz von Infektionen haben können und zudem das Ansprechen auf systemische onkologische Therapien beeinflussen können (Tab. 1). Neben diesen Effekten sind auch direkte Einflüsse wie medikamentenassoziierte Toxizitäten, beispielsweise Nephrotoxizitäten, zu berücksichtigen.

Negative Effekte durch antibiotikainduzierte Störungen des Mikrobioms	Potenzielle Auswirkungen	Literatur
Selektion von MRE mit nachfolgender Kolonisation/Domination der Mikrobiota	Erhöhung des Risikos für nachfolgende Blutstrominfektionen durch kolonisierende MRE	[4, 5, 6]
	Eingeschränkte Therapieoptionen bei Infektion durch diese MRE
	Anstieg der Übertragungswahrscheinlichkeit der Erreger (z. B. über andere Patienten, Krankenhausmitarbeiter)
Entwicklung von Clostridioides-difficile-Infektion	Chronisch rezidivierende Durchfälle	[4, 7]
	Wiederholte antibiotische Therapien, oft verbunden mit stationären Krankenhausaufenthalten
Beeinflussung der Funktionsfähigkeit des Immunsystemsa	Erhöhte Suszeptibilität für Entwicklung einer Sepsis	[8, 9]
	Risiko für virale Atemwegsinfektionen nach allogener Stammzelltransplantation erhöht
	Auftreten von Graft-versus-Host-Erkrankungen erhöht
Interaktion mit der onkologischen Therapieb	Reduziertes Ansprechen auf onkologische Therapie mit reduziertem progressionsfreiem Überleben und Gesamtüberleben	[10]

MRE multiresistente Erreger

aDie Zusammenhänge zwischen einem gesunden, diversen Mikrobiom und dem Immunsystem sind noch nicht vollständig aufgeklärt

bInsbesondere für solide Tumoren gezeigt

Resistenzen

Antibiotikaassoziierte Störungen

Mikrobiota

Zur Verringerung dieser Effekte ist der angemessene und leitliniengerechte Einsatz von Antibiotika essenziell (Antibiotic Stewardship [ABS]). ABS-Maßnahmen zeigen in Studien positive Ergebnisse in Bezug auf die Verbesserung der Therapiequalität sowie die Verkürzung von Therapie- und Liegedauern ohne einen Anstieg der Mortalität [1, 2]. Dies konnte auch im hämatologischen und onkologischen Setting ohne eine Zunahme von Komplikationen bestätigt werden [3]. Für den Einsatz von Antimykotika und Virostatika ist eine umfassende Diagnostik und kritische Indikationsstellung aus ähnlichen Gründen unabdingbar.

Leitliniengerechter Einsatz

Antibiotic Stewardship

Merke

Antibiotika sollten stets leitliniengerecht und angemessen eingesetzt werden, um negative Effekte (Tab. 1) zu reduzieren.

Fallbeispiel 1: Invasives Mammakarzinom mit kurativem Therapieansatz

Eine 48-jährige Patientin sucht wegen eines Tastbefunds in der linken Brust ihre Frauenärztin auf. Sie fühlt sich fit und gesund und es liegen keine Komorbiditäten vor. Der Eastern-Cooperative-Oncology-Group(ECOG)-Status beträgt 0. Sonographie und Mammographie ergeben den Verdacht auf einen 3 cm großen malignen Prozess. Die Veränderung wird als Breast-Imaging-Reporting-and-Data-System(BI-RADS)-Kategorie 5 eingestuft. Die Stanzbiopsie weist ein invasives Mammakarzinom („no special type“ [NST]), G3, nach. Die weiterführende pathologische Diagnostik ergibt folgende Befunde: Östrogenrezeptor-negativ, Progesteronrezeptor-negativ, HER2/neu-Status 3‑fach positiv (+++), Ki-67 45 %. Computertomographie und Skelettszintigraphie ergeben keine Hinweise auf eine Fernmetastasierung. Die Stanzbiopsie eines links-axillären Lymphknotens beweist einen nodalen Befall durch das bekannte Mammakarzinom. Die Erkrankung wird somit in folgendem primärem Ausbreitungsstadium beschrieben: cT2 pN+ cM0, G3, Hormonrezeptor-negativ, HER2/neu-positiv, Ki-67 45 %. Die interdisziplinäre Tumorkonferenz empfiehlt in kurativem Ansatz eine anti-HER2/neu-basierte primär systemische Therapie mit Trastuzumab und Pertuzumab in Kombination mit Chemotherapie.

Fallbeispiel 2: Akute myeloische Leukämie und geplante Induktionstherapie

Auf Ihrer Station liegt ein 45-jähriger Patient mit Erstdiagnose einer akuten myeloischen Leukämie (AML) und günstiger Risikogruppe nach der Klassifikation des European LeukemiaNet (ELN; [11]) zur unmittelbaren Einleitung der Induktionstherapie. Der Patient hat keine relevanten Vorerkrankungen. In den letzten Wochen sei ihm eine zunehmende Abgeschlagenheit aufgefallen, zudem hätten seine Kinder ihm gesagt, er sei oft blass im Gesicht. Bei Aufnahme präsentierte sich der Patient in körperlich gutem Allgemeinzustand, an den Unterschenkelvorderseiten zeigten sich kleine Petechien. Es besteht kein Hinweis auf eine akute Infektion. Laborchemisch zeigen sich eine Anämie (Hämoglobin 8 g/dl), eine Leukozytose (110.000/µl) und eine Thrombozytopenie (15.000/µl). Im Aufnahmescreening zeigte sich kein Hinweis auf Besiedlung durch resistente Keime wie Extended-spectrum-β-lactamase(ESBL)-bildende Enterobakterien oder Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).

Antiinfektive Prophylaxe

Antibiotische Prophylaxe

Durch den Einsatz antibakterieller Prophylaxen kann das Risiko von Fieber und Infektionen in Neutropenie gesenkt werden, eine Verbesserung des Gesamtüberlebens wird nicht erreicht. Aktuelle Leitlinien empfehlen unter Berücksichtigung der oben genannten antibiotikaassoziierten negativen Effekte den Einsatz einer antibiotischen Prophylaxe nur nach strenger Indikationsstellung und für Hochrisikopatienten [12]. Üblicherweise wird Ciprofloxacin 500 mg 2‑mal täglich eingesetzt. Für die Zuordnung zu einer Hochrisikogruppe ist insbesondere die Neutropeniedauer zu berücksichtigen, daneben spielt das Vorliegen signifikanter weiterer Risikofaktoren eine Rolle (Tab. 2). Wenn durch Gabe Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktoren (G-CSF) eine ausreichende Verkürzung der Neutropeniedauer erreicht werden kann, sollten diese einer antibiotischen Prophylaxe zur Risikoreduktion vorgezogen werden [12, 13]. Zur Vermeidung einer -Pneumonie und zur damit verbundenen Mortalitätssenkung wird für Patienten mit hohem Risiko oder spezieller Indikation eine Prophylaxe mit Cotrimoxazol empfohlen (Tab. 3).

Dauer der Neutropenie/klinische Situation	Risikozuordnung
Neutropenie >7 Tagea (prolongierte Neutropenie)	Hohes Risiko
Neutropenie ≤7 Tagena und relevante weitere patientenindividuelle Risikofaktorenb
Neutropenie ≤7 Tagen ohne weitere Risikofaktoren	Niedriges Risiko

aDie Möglichkeit zur Verkürzung der Neutropeniedauer durch den Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor (G-CSF) sollte unbedingt berücksichtigt werden

bRisikofaktoren (unabhängige Variablen in multivariaten Analysen): Diagnose/Stadium der Grunderkrankung, Chemotherapie (Art und Dosierung), erster Zyklus der Chemotherapie, Herzinsuffizienz, verringerte Kreatininclearance, initial erniedrigte Leukozyten, Erhöhung von alkalischer Phosphatase und Bilirubin

Intermediäres Risiko	Hohes Risiko	Spezielle Indikationen
BEACOPP eskaliert	Allogene Stammzelltransplantation	Alemtuzumab
Nukleosidanaloga	Akute lymphatische Leukämie	Idelalisiba
R‑CHOP-14	Steroidtherapie mit >20 mg Prednisonäquivalent täglich für >4 Wochen	Ganzhirnbestrahlung + Temozolomid
CD4-Zell-Zahl <200/µl	Anti-CD20-Therapie + Fludarabin + Cyclophosphamid
Hoch dosierte Steroidtherapie + Ganzhirnbestrahlung

BEACOPP Bleomycin/Etoposid/Doxorubicin/Cyclophosphamid/Vincristin/Procarbazin/Prednison, R‑CHOP-14 Rituximab/Cyclophosphamid/Doxorubicin/Vincristin/Prednison, verabreicht im Abstand von 14 Tagen

aLaut Fachinformation

Strenge Indikationsstellung

Hochrisikopatienten

Ciprofloxacin

Neutropeniedauer

Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie

Cotrimoxazol

Antimykotische und antivirale Prophylaxe

Invasive Pilzinfektionen sind mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Die Indikation zur Einleitung einer antimykotischen Prophylaxe wird unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und der erwarteten Neutropeniedauer nach Therapie gestellt. Für Patienten mit Graft-versus-Host-Erkrankung nach allogener Stammzelltransplantation und Patienten, die eine myelosuppressive Induktionstherapie aufgrund einer akuten myeloischen Leukämie (AML) oder eines myelodysplastischen Syndroms erhalten, wird die Prophylaxe empfohlen [14]. Insbesondere Fadenpilzinfektionen sind in anderen klinischen Situationen sehr selten, sodass keine routinemäßige Indikation für eine antimykotische Prophylaxe vorliegt [15]. Eine Ausnahme bildet die Neutropeniephase bei Stammzelltransplantation, in der eine Hefepilzprophylaxe mit Fluconazol indiziert sein kann.

Invasive Pilzinfektionen

Graft-versus-Host-Erkrankung

Myelosuppressive Induktionstherapie

Hefepilzprophylaxe

Die Entscheidung für eine antivirale Prophylaxe richtet sich nach dem patientenindividuellen Risiko einer Erkrankung durch eine Reaktivierung bei bereits stattgehabter Virusinfektion [16]. Zwei häufige Beispiele sind die Zosterprophylaxe mit Aciclovir 400 mg 2‑mal täglich (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) für alle seropositiven Patienten nach myelosuppressiver Chemotherapie, Stammzelltransplantation oder während der Therapie mit Proteasominhibitoren sowie die Indikation zur Hepatitis-B‑Prophylaxe mit Entecavir oder Tenofovir bei allen seropositiven Patienten, die eine B‑Zell-depletierende Therapie erhalten.

Reaktivierung

Zosterprophylaxe

Hepatitis-B-Prophylaxe

Fallbeispiel 1: Invasives Mammakarzinom mit kurativem Therapieansatz (Fortsetzung)

Die Patientin erhält eine Behandlung mit 6 Zyklen Docetaxel, Carboplatin und Trastuzumab/Pertuzumab. Es sollte eine primärprophylaktische Gabe von pegyliertem Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) in Intervallen von je 3 Wochen erfolgen. Aufgrund der erwarteten kurzen Neutropeniedauer sowie sonst fehlender Risikofaktoren besteht keine Indikation für eine antiinfektive Prophylaxe.

Fallbeispiel 2: Akute myeloische Leukämie und geplante Induktionstherapie (Fortsetzung)

Aufgrund der geplanten Induktionstherapie mit erwartbarer prolongierter Neutropenie >10 Tage hat der Patient ein hohes Risiko für Fieber in Neutropenie. Zudem bestehen durch die Grunderkrankung (funktionelle Neutropenie) und das intensive Therapieprotokoll weitere Risikofaktoren. Die Gabe von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) wird nicht zu einer ausreichenden Risikoreduktion führen und wird deswegen bei dem Patienten leitliniengerecht nicht begonnen. Mit dem Ziel, das Auftreten von Fieber und Infektionen in Aplasie zu verringern, wird eine Ciprofloxacinprophylaxe mit 500 mg 2‑mal täglich für den ersten Zyklus der Induktionstherapie verschrieben. Parallel erhält der Patient eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie-Prophylaxe mit Cotrimoxazol 960 mg einmal täglich an drei Tagen in der Woche sowie eine Prophylaxe mit Posaconazol 300 mg täglich und Aciclovir 400 mg 2‑mal täglich. Ab dem zweiten Zyklus der kurativen AML-Therapie wird die Ciprofloxacinprophylaxe abgesetzt, da in dieser Konstellation – ein Ansprechen der Erkrankung vorausgesetzt – keine klare Indikation mehr besteht.

Merke

Die antibiotische Prophylaxe in Neutropenie sollte nicht als Maßnahme zur Mortalitätsreduktion betrachtet werden und nur nach strenger Indikationsstellung für Patienten mit hohem Risiko für Fieber und Infektionen in Neutropenie eingesetzt werden.

Empirische Therapie bei Fieber in Aplasie

Die Einleitung einer antibiotischen Therapie erfolgt bei hämatologischen und onkologischen Patienten oft fiebergesteuert, da spezifische Symptome, die auf eine bestimmte Infektion hinweisen können, aufgrund der Immunsuppression meist fehlen. Das Auftreten von Fieber in Neutropenie stellt einen Notfall dar und erfordert neben der Einleitung einer Infektionsdiagnostik den raschen Start einer empirischen Antibiotikatherapie, sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting.

Notfall

Infektionsdiagnostik

Die Entscheidung für die antibakterielle Substanz sollte dabei in der stationären Situation unter Berücksichtigung des Kolonisationsstatus getroffen werden (Abb. 1; [17]). Bei ambulanten Patienten mit Fieber in Neutropenie sollte unter Berücksichtigung der Neutropeniedauer und des Multinational-Association-of-Supportive-Care-in-Cancer(MASCC)-Scores eine Risikostratifizierung erfolgen, um die Möglichkeiten für eine orale und ambulante Therapie zu evaluieren (Tab. 4). Bei einer erwarteten Neutropeniedauer <7 Tagen (Standardrisiko) und einem MASCC-Score von über 20 Punkten kann prinzipiell eine orale Therapie ambulant durchgeführt werden, sofern keine Kolonisierung mit Extended-spectrum-β-lactamase(ESBL)-bildenden Enterobakterien oder Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) vorbekannt ist, zuvor keine antibiotische Prophylaxe mit Fluorchinolonen appliziert wurde und eine gute Versorgung des Patienten im häuslichen Umfeld mit rascher Erreichbarkeit der Klinik gewährleistet ist [17]. Zur oralen Erstlinientherapie wird die Kombination aus Amoxicillin/Clavulansäure und Ciprofloxacin empfohlen, bei bestehender Penicillinallergie kann Clindamycin oder Cefuroxim in Kombination mit Ciprofloxacin eingesetzt werden.

Kriterien anhand der klinischen Situation	Punktwert
Alter <60 Jahren	2
Patient bei Beginn des Fiebers ambulant	3
Keine ausgeprägte Dehydratation	3
Moderate Symptome außer Fieber	3
Keine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung	4
Keine vorherige Pilzinfektion oder Solider Tumor als Grunderkrankung	5
Keine Hypotonie	5
Keine weiteren oder nur milde Symptome außer Fieber	5

Maximaler Punktwert ist 26, bei einem Score ≥21 kann von einem geringen Komplikationsrisiko ausgegangen werden

Kolonisationsstatus

MASCC-Score

Viele Zentren nehmen Patienten mit einem hohen MASCC-Score kurzfristig für eine intravenöse Einleitung der Antibiotikatherapie auf und entlassen sie nach wenigen Tagen mit oralen Antibiotika. Die systemische Antibiotikatherapie kann bei unkompliziertem Verlauf und Erholung der Neutrophilen nach 2 fieberfreien Tagen, bei anhaltender Neutropenie nach 3–5 fieberfreien Tagen abgesetzt werden.

Intravenöse Einleitung

Fallbeispiel 2: Akute myeloische Leukämie und geplante Induktionstherapie (Fortsetzung)

Unter der eingeleiteten Induktionstherapie entwickelt sich bei Ihrem Patienten Fieber, laborchemisch besteht eine tiefe Neutropenie. Der Patient hat keine weiteren Krankheitssymptome, die körperliche Untersuchung ist unauffällig und der einliegende zentrale Venenkatheter präsentiert sich nicht gerötet. Bei fehlendem klinischem Infektionsfokus leiten Sie nach Entnahme von 2 unabhängigen Paar Blutkulturen rasch eine empirische antibiotische Therapie ein. Da bei dem Patienten keine ESBL- oder MRSA-Kolonisierung vorliegt, entscheiden Sie sich leitliniengerecht für die Gabe von Piperacillin/Tazobactam 3‑mal täglich 4,5 g i.v. Laut Fachinformation ist auch eine 4‑mal tägliche Gabe bei Patienten in Neutropenie und Verdacht auf eine bakterielle Infektion möglich.

Vor Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie sollte die Entnahme von 2 Paar Blutkulturen und je nach klinischem Befund eine weitere Infektionsdiagnostik erfolgen.

Persistierendes Fieber in Neutropenie

Nach Einleitung einer empirischen Antibiotikatherapie bei Fieber in Neutropenie sollte eine tägliche klinische Reevaluation erfolgen. Persistiert das Fieber >96 h, sollte auch bei klinisch stabilem Patienten die mikrobiologische (Entnahme von 2 Paar unabhängigen Blutkulturen) und klinische Diagnostik (körperliche Untersuchung) wiederholt bzw. symptomorientiert ausgeweitet werden, beispielsweise mit Urinprobe bei klinischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion. Eine Computertomographie (CT) des Thorax sollte ergänzt werden, sofern der Patient respiratorische Symptome zeigt, spätestens aber nach 96 h, wenn der Patient anhaltend fiebert. Aktuelle Leitlinien empfehlen bei persistierendem Fieber und klinisch stabilem Patienten keine routinemäßige Umstellung der antibiotischen Therapie [17]. Bei klinisch instabilem Patienten sollten nach erneuter Fokussuche ein Antibiotikawechsel und die Ergänzung eines Antimykotikums erwogen werden. Üblicherweise wird in dieser Konstellation auf ein Carbapenem umgestellt.

Klinische Reevaluation

Computertomographie

Antibiotikawechsel

Unter der eingeleiteten Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam fiebert der Patient weiter. Die asservierten Blutkulturen bleiben ohne Erregernachweis, auch im Verlauf zeigt sich kein eindeutiger klinischer Fokus. Sie führen daher am vierten Fiebertag zur Fokussuche eine Computertomographie des Thorax durch. Bereits vor Therapieeinleitung wurde eine Baseline-Computertomographie des Thorax durchgeführt, in der sich keine Infiltrate zeigten. Nun zeigt sich ein neu aufgetretenes flächiges, pilztypisches Infiltrat im rechten Oberlappen. Aufgrund der Hochrisikokonstellation (prolongierte Neutropenie, AML) und der damit verbundenen hohen Wahrscheinlichkeit einer invasiven Fadenpilzinfektion trotz Prophylaxe mit Posaconazol leiten Sie eine antimykotische Therapie mit liposomalem Amphotericin B 3 mg/kg i.v. 1‑mal täglich ein. Raschestmöglich wird eine Bronchoskopie durchgeführt, in der sich Mucorales-Spezies nachweisen lassen. In den durchgeführten Verlaufsbildgebungen nach Regeneration zeigt sich das Infiltrat unter der laufenden Therapie regredient, Sie behandeln bei insgesamt kurativer Therapieabsicht dennoch so lange, bis das Infiltrat komplett verschwunden ist. Aufgrund der klinischen Stabilität kann der zweite Kurs Chemotherapie bei noch minimal vorhandenem Infiltrat unter laufender Therapie mit liposomalem Amphotericin B verabreicht werden.

Im Falle von persistierendem Fieber >96 h in Neutropenie muss auch bei klinisch stabilem Patienten eine erneute mikrobiologische und klinische Fokussuche (inklusive CT des Thorax) erfolgen.

Atemwegsinfektion bei hämatologischen und onkologischen Patienten

Bei Auftreten von Atemwegssymptomen in Neutropenie ist eine unmittelbare Diagnostik und je nach Befund und Verdachtsdiagnose eine Therapieeinleitung unverzichtbar. Im stationären Setting sind Pneumonien für etwa 20 % der Fälle febriler Neutropenien ursächlich [20, 21]. Insbesondere invasive Fadenpilzinfektionen, die in etwa 7 % der Fälle mit lang anhaltender Neutropenie auftreten, sind mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet. Andererseits können auch Patienten mit Krebserkrankungen, vor allem wenn sie ambulant behandelt werden, saisonale virale Atemwegsinfektionen erleiden. Häufige Erreger sind dabei

Unmittelbare Diagnostik

Pneumonien

Invasive Fadenpilzinfektionen

Influenzaviren,

das „human respiratory syncytial virus“ (RSV),

Parainfluenzaviren,

Rhinoviren und

saisonale Coronaviren,

seit 2020 auch das „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2).

Alle respiratorischen Virusinfektionen gehen bei onkologischen Patienten mit einem erhöhten Risiko eines schweren Verlaufs einher und sollten deswegen diagnostiziert (Nasen-Rachen Abstrich bzw. Rachenspülwasser) und ernst genommen werden [22]. Soweit möglich (Influenza und SARS-CoV-2) wird auch eine Schutzimpfung vorbehaltlos empfohlen. Bei typischem Erreger kann eine spezifische antivirale Therapie erfolgen (beispielsweise mit Oseltamivir gegen Influenza, Ribavirin gegen RSV, Molnupiravir oder monoklonalen Antikörpern gegen SARS-CoV-2), gegebenenfalls auch eine Immunglobulinsubstitution bei Immunglobulin-G-Mangel. Kann eine virale Genese der Symptomatik nicht klar ausgeschlossen werden, sind Infektionskontrollmaßnahmen (Händehygiene, Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes, Kontaktisolierung) zu empfehlen. Supportive Maßnahmen, wie Inhalationen, können eingesetzt werden, wobei kein über den Placeboeffekt hinausgehender Einfluss auf Schwere und Dauer des Krankheitsverlaufs nachgewiesen werden konnte.

Schutzimpfung

Typischer Erreger

Immunglobulinsubstitution

Infektionskontrollmaßnahmen

Supportive Maßnahmen

Ambulant erworbene virale Atemwegsinfektionen treten unabhängig von der therapieassoziierten Neutropenie auf, die Patienten sind oft afebril. Bei febrilen Atemwegsinfektionen während einer Neutropeniephase (ambulant oder stationär) tritt, adäquate Hygienemaßnahmen vorausgesetzt, die Diagnose einer ambulant erworbenen respiratorischen Virusinfektion, die weiterhin je nach Saison und Exposition abgeklärt werden sollte, in den Hintergrund. Hier sind bakterielle oder fungale Pneumonien wahrscheinlicher. Zur Diagnostik febriler Atemwegsinfektionen sollte unbedingt eine CT des Thorax durchgeführt werden, da sich Infiltrate in der Röntgenaufnahme des Thorax meist nicht ausreichend darstellen [23]. Im Übrigen gilt in dieser klinischen Konstellation neben der für Fieber typischen Blutkulturdiagnostik auch die Empfehlung zur Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) zur erweiterten mikrobiologischen Diagnostik (siehe auch Fallbeispiel 2).

Febrile Atemwegsinfektionen

Neutropeniephase

Bronchoskopie

Fallbeispiel 1: Invasives Mammakarzinom mit kurativem Therapieansatz (Fortsetzung)

An Tag 8 des vierten Zyklus entwickelt die Patientin Symptome eines grippalen Infekts der oberen Luftwege. Sie stellt sich umgehend fußläufig bei ihrem Onkologen vor, der folgende Befunde erhebt: Temperatur 37,8 °C, Blutdruck 123/82 mm Hg, Puls 86/min. Die Lunge ist auskultatorisch frei, der Rachen gerötet, es besteht ein Druckschmerz über den Kieferhöhlen. Das Abdomen ist reizlos. Die vegetative Anamnese ist ansonsten unauffällig, der ECOG-Status beträgt 0–1. Das Blutbild zeigt Leukozyten von 4500/µl, das Hämoglobin liegt bei 11,3 g/dl, die Thrombozyten bei 287.000/µl. Nierenfunktion und Leberfunktion sind unauffällig, das C‑reaktive Protein beträgt 7 mg/l. Sie initiieren eine virologische Diagnostik mit Entnahme eines Nasen-Rachen-Abstrichs und empfehlen der Patientin die Einhaltung von Hygieneregeln (unter anderem häufiges Händewaschen) und supportive Maßnahmen. Eine Therapie initiieren Sie nicht. Am Folgetag erhalten Sie den Befund einer Respiratory-syncytial-virus(RSV)-Bronchitis. Nach wenigen Tagen zeigen sich die Symptome der Patientin vollständig regredient.

Das Auftreten von Symptomen der oberen Atemwege bei hämatologischen und onkologischen Patienten sollte zur Einleitung einer entsprechenden Diagnostik führen. Die Gabe eines Antibiotikums ist bei fieberfreien Patienten ohne Neutropenie nicht indiziert.

Fazit für die Praxis

Antibiotikaassoziierte Störungen der Mikrobiota gehen mit klinisch relevanten negativen Effekten einher, insbesondere im hämatologischen und onkologischen Bereich.

Eine antibiotische Prophylaxe in Neutropenie kann nicht als Maßnahme zur Mortalitätssenkung betrachtet werden, kann aber bei Patienten mit hohem Risiko zur Vermeidung von Fieber und Infektionen in Neutropenie indiziert sein.

Bei Einleitung einer empirischen Antibiotikatherapie in Neutropenie sollte auch der Kolonisationsstatus des Patienten berücksichtigt und die Therapie entsprechend angepasst werden.

Bei persistierendem Fieber in Neutropenie sind eine klinische Reevaluation sowie die Wiederholung und Ausweitung der Diagnostik zur Fokussuche dringend indiziert.

Bei Auftreten von Symptomen der oberen Atemwege hat die umfassende Diagnostik einen wichtigen Stellenwert, um virale von bakteriellen Infektionen zu unterscheiden.