Critical study of the initial medical certificates of occupational accident declaration.

The drafting of the initial medical certificate (IMC) is an innocuous act that can engage the responsibility of the certifier. AIM: To evaluate the quality of the IMC and their compliance with the legal provisions and to develop good practice recommendations for the drafting of the occupational accident certificate.
METHOD: An epidemiological, descriptive and retrospective study was conducted in the University Hospital Center Farhat Hached (Tunisia) based on the occupational accident certificates completed by physicians during a period of 12 months.
RESULTS: In our study, 241 certificates were collected. The number of the patient's ID card was mentioned in 12% of cases. The date of the accident was noted in almost all cases (99.6%). The date of certification was indicated in all the cases. The average number of days of permanent work incapacity was significantly higher among male patients (p = 0.015), married patients (p≤10⁻³), and night workers (p = 0.05) and significantly lower among doctors (p ≤ 10⁻³).
CONCLUSION: Our study showed that the quality of the initial medical certificate drafting suffered from several inadequacies. This may be related to the lack of training of doctors in forensic practice, hence the importance of reminding the rules of good practice.

INTRODUCTION

Les accidents de travail (AT) constituent un problème de santé publique compte tenu de leurs conséquences néfastes aussi bien sur les travailleurs que sur l’économie du pays 1, 2 . L’Organisation mondiale de la santé (OMS) considère les accidents du travail comme un problème épidémique dans le domaine de la santé publique des pays en voie de développement 3 .

Dans son rapport publié en 2012, la caisse nationale d’assurance maladie fait état de plus de 40.000 accidents de travail annuels en Tunisie 4 .

En milieu hospitalier, l’activité diversifiée expose à des risques multiples responsables d’accidents de travail et de maladies professionnelles, ce qui aboutit dans la majorité des cas à un accroissement du taux d’absentéisme avec ses impacts socio-économiques importants 5, 6, 7, 8 .

En cas d’AT, la procédure de déclaration est nécessaire afin de préserver et restituer ultérieurement les droits des victimes. Cette déclaration se base sur la présentation d’un certificat médical initial (CMI), une pièce obligatoire dans tout dossier de déclaration d’AT.

La rédaction d’un CMI nécessite une méthodologie précise, quant à sa forme et son fond, et des qualités éthiques, puisqu’il est le témoignage de confiance qu’accorde le patient au corps médical d'où la prudence avec laquelle il doit être rédigé.

C’est dans ce cadre que cette étude a été menée afin d’évaluer la qualité de la rédaction des certificats médicaux initiaux ainsi que leurs conformités aux dispositions légales et élaborer des recommandations de bonne pratique pour la rédaction des certificats médicaux initiaux d’accident du travail.

METHODES

Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive, rétrospective et analytique portant sur l’ensemble des certificats médicaux initiaux établis pour le personnel de la santé, dans les suites d’un accident de travail et par les médecins exerçant au service des urgences sur une période de 12 mois (du 1er Novembre 2013 au 31 Octobre 2014) et colligés au service de médecine du travail et pathologie professionnelle du centre hospitalier universitaire Farhat Hached de Sousse.

Les dossiers ne comportant pas de CMI ainsi que les dossiers comportant des CMI établis dans les suites d’un accident scolaire ou d’agression n’ont pas été inclus dans notre étude.

Les données médico-administratives ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients, comportant notamment les certificats médicaux initiaux et les éventuels examens complémentaires. Une fiche synoptique multidisciplinaire standardisée a été établie pour recueillir les données sociodémographiques et individuelles, les données professionnelles et les données figurant sur les CMI (Les paramètres de fond et de forme).

L’étude statistique comprenait une étude descriptive et analytique univariée et multivariée. Les résultats descriptifs sont exprimés sous forme de fréquence, de pourcentage, de moyenne et d’écart-type. La comparaison des variables a été effectuée avec le test t de Student ou le test de Chi-deux de Pearson selon l’indication. Une analyse bivariée a été effectuée afin de préciser les corrélations entre la durée de l’incapacité temporaire de travail (ITT) et les différentes variables étudiées. Une régression linéaire multiple a été réalisée afin de déterminer les facteurs influençant la durée de l’ITT prescrite. L’intervalle de confiance accepté était de 95 % et le seuil de p < 0,05 a été considéré comme significatif.

RESULTATS

Dans notre étude, 241 certificats médicaux initiaux établis suite à un accident de travail ont été colligés. La moyenne d’âge de notre population était de 38,8 ans ± 11,2 ans avec des extrêmes de 20 et de 60 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle comprise entre 20 et 30 ans. La prédominance féminine était nette avec 157 femmes (65,1%) et 84 hommes (34,9%). Plus de la moitié des patients (65,1%) était mariée. La majorité des sujets étudiés était représentée par des ouvriers (35,3% des cas), suivis par les infirmiers dans 20,7% des cas, et les médecins internes dans 14,1% des cas. L’ancienneté professionnelle moyenne était de 10,97 ±10,24 ans avec des extrêmes de 1 mois à 37 ans. La majorité des victimes travaillait au poste de jour fixe (48,5% des cas), et en horaires alternants (44%).

Les différents éléments de forme des CMI ont été analysés et résumés dans le Table 1 . La médiane des jours d’ITT était de 7 jours avec des extrêmes allant de 0 et 30 jours. La durée de l’ITT fixée par le médecin traitant était différente de celle attribuée par le médecin du travail dans seulement un cas.

Tableau 1.Tableau récapitulatif des éléments de règles de fond des certificats médicaux initiaux

Les données des CMI		Nombre	Pourcentage (%)
Nom et le prénom du médecin	Mentionné Non mentionné	241 0	100 0
Titre du médecin rédacteur	Mentionné Non mentionné	225 16	93,4 6,6
Spécialité du médecin rédacteur	Mentionné Non mentionné	224 17	92,9 7,1
Lieu d’exercice du médecin	Mentionné Non mentionné	241 0	100 0
Nom et le prénom du patient	Mentionné Non mentionné	241 0	100 0
Age ou la date de naissance du patient	Mentionné Non mentionné	234 7	97,1 2,9
Numéro de la carte d’identité du patient	Mentionné Non mentionné	29 212	12 88
Adresse du patient	Mentionné Non mentionné	0 241	0 100
Etat civil du patient	Mentionné Non mentionné	0 241	0 100
Grade du patient	Mentionné Non mentionné	0 241	0 100
Date de l’accident	Mentionné Non mentionné	240 1	99,6 0,4
Date de l’examen initial	Mentionné Non mentionné	239 2	99,2 0,8
Date de rédaction du CMI	Mentionné Non mentionné	241 0	100 0
Examens para-cliniques	Demandé Non demandé	59 182	24,5 75,5
Avis sapiteur	Demandé Non demandé	7 234	2,9 97,1
Prise en charge médicale	Mentionné Non mentionné	37 204	15,3 84,6
Prise en charge médico-légale	Mentionné Non mentionné	237 4	98,3 1,7
Demandeur du CMI	Mentionné Non mentionné	237 4	98,3 1,7
Receveur du CMI	Mentionné Non mentionné	200 41	83 17
Signature et cachet du médecin	Mentionné Non mentionné	238 3	98,8 1,2
Modèle de rédaction du CMI	Formulaire préétabli Papier libre	37 204	15,4 84 ,6

Concernant les règles de fond, les antécédents médico-chirurgicaux des patients figuraient sur 11 certificats (4,6%). Les circonstances de l’accident n’ont pas été décrites dans 91,7%, le mécanisme du traumatisme a été précisé dans 89,6% des cas et le lieu n’a été mentionné que dans 6,6% des certificats. Les doléances ou les plaintes du patient n’étaient mentionnées que dans 0,8% des cas. Aucun CMI ne précisait la latéralisation de la victime.

La nature des lésions sur les CMI étudiés étaient variables, les plus constatées étaient les plaies dans 41,9% des cas, les lésions sans solution de continuité de la peau (des écorchures, des dermabrasions, des contusions, des ecchymoses, des hématomes...) et les œdèmes traumatiques dans 16,2% des lésions chacun. Le médecin rédacteur a mentionné l’existence d’un traumatisme sans préciser les lésions secondaires à ce traumatisme dans 32 certificats (Soit 13,3%). Le traumatisme crânien a été rapporté dans 14 certificats (soit 5,8%) et la perte de conscience initiale n’a pas été précisée chez 11 traumatisés du crâne.

Dans notre série, la topographie des lésions a été décrite dans 238 cas (98,8%), mais la localisation précise par rapport aux repères anatomiques n’a été notée dans aucun cas. Le siège lésionnel le plus noté était la main gauche dans 30,7% des cas, suivi par la main droite dans 17,4% des certificats.

Pour la description des lésions, la forme des plaies a été décrite dans 76,2% des cas et la dimension n’a été précisée que dans 14,8% des cas. Pour l’ecchymose et l’hématome, la forme et la couleur n’ont été décrites dans aucun CMI. Le type des fractures a été décrit dans 45,4% des cas concernés, alors que leurs complications n’ont été décrites dans aucun cas. La notion de cause à effet entre les lésions constatées et décrites et les coups et les blessures relatés par la victime n’a été mentionnée que dans 22 certificats rédigés (9,1%).

Des abréviations (PCI, AVP, AES…) ont été utilisées dans 25,3 % des cas. Les termes médicaux et les mots techniques (épistaxis, contusion,…) ont été utilisés dans 29,9% des cas.

Parmi les 241 certificats, 204 étaient informatisés (84,6%) et 37 étaient écrits à la main (15,4%). Pour les 37 certificats manuscrits, 25 d'entre eux étaient parfaitement lisibles et 12 n’étaient pas lisibles par l’enquêteur.

Il existait une corrélation positive entre la moyenne du nombre de jours d’ITT et l’âge des patients (p ≤ 10⁻³ ; r=0,328) et l’ancienneté au poste du travail (p ≤ 10⁻³ ; r=0,291).En effet, les victimes avec un âge plus avancé et des années d’ancienneté professionnelle plus élevées avaient bénéficié d’un nombre de jour d’ITT plus important.

La moyenne du nombre de jours d’ITT était significativement plus importante chez les patients de genre masculin (p=0,015), les patients mariés (p≤ 10⁻³), les travailleurs de nuit (p=0,05) et moins importante chez les médecins (p ≤ 10⁻³).

La moyenne du nombre de jours d’ITT augmentait de façon significative chez les patients qui présentaient des lésions préalables à l’AT (p=0,016). L’atteinte de l’extrémité céphalique, et des articulations des membres supérieurs et inférieurs était à l’origine de prescription d’un nombre de jours d’ITT plus important que lors des traumatismes siégeant au niveau des mains. La moyenne du nombre de jours d’ITT était significativement moins importante chez les patients victimes d’un accident non traumatique (y compris les accidents d’exposition au sang) et les patients qui présentaient des plaies (p ≤ 10⁻³). Après régression linéaire multiple (Table 2 ), le nombre de jours d’ITT était corrélé significativement avec l’ancienneté au poste du travail (p=0,002), le mécanisme lésionnel (p≤10⁻³) et la présence de plaie suite à l’AT (p≤10⁻³). Ainsi les travailleurs les plus anciens au poste, victime d’accident traumatique et de chute, et ne présentant pas de plaies obtenaient des jours d’ITT plus nombreux.

Tableau 2. Régression linéaire multiple : Incapacité temporaire de travail et variables d’intérêt

Variables	Mode initial				Mode Final
	B	p	IC à 95 %			B	p	IC à 95 %
			Borne Inf	Borne Sup				Borne Inf	Borne Sup
Age	-0,136	1,134	-0,178	0,024
Genre	0,023	0,724	-1,219	1,750
Situation matrimoniale	-0,145	0,033	-2,726	-0,119
Nature du poste	-0,090	0,181	-1,118	0,212
Ancienneté	0,297	0,001	0,066	0,267		0,189	0,002	0,039	0,173
Rythme du travail	0,16	0,809	-0,654	0,837
Lésions préalable à l’AT	-0,110	0,085	-5,902	0,385
Mécanisme lésionnel	-0,451	0,040	-2,190	-1,173		-0,468	≤ 10⁻³	-2,201	-1,290
Présence de plaie	0,172	0,05	-0,002	4,105		0,236	≤ 10⁻³	1,339	4,273
Siège de la lésion à la tête	0,40	0,547	-1,914	3,597
Siège de la lésion à la main droite	-0,07	0,409	-3,760	1,539
Siège de la lésion à la main gauche	0,188	0,153	-38,415	232,996
Siège de la lésion au poignet droit	0,05	0,958	-2,386	2,518
Siège de la lésion au poignet droite	0,017	0,787	-4,666	6,151
Siège de la lésion au genou droit	-0,012	0,853	-3,199	2,649
Siège de la lésion au genou gauche	-0,24	0,703	-3,193	2,168
Cheville droite	-0,099	0,129	-5,695	0,730
Cheville gauche	-0,104	0,116	-5,569	0,615
Epaule droit	-0,021	0,746	-3,928	2,821
Epaule gauche	-0,139	0,032	-8,834	-0,398
Rachis	-0,017	0,807	-2,327	1,814

IC : intervalle de confiance

DISCUSSION

Constituant une catégorie particulière de la santé au travail, les accidents de travail sont rarement posés comme un problème de santé publique contrairement à d'autres types d'atteintes à la santé d'origine professionnelle. En effet, leur survenue a un impact non négligeable sur l’état de santé de celui qui l’a subi et sur son statut socio-économique. Afin de restituer les droits de la victime, un médecin doit rédiger un certificat médical qui constitue une preuve du traumatisme subit et une preuve dans la réparation ultérieure du dommage. C’est un acte officieux, effectué par écrit par un médecin, dont l’objet est de consigner, en termes techniques mais compréhensibles, les constatations d’ordre médicales et les conséquences. Il peut s’aider dans son constat par le dossier médical, les résultats des examens complémentaires et l’avis d’autres spécialistes. L’établissement des certificats médicaux constitue un devoir déontologique, pour tout médecin quelque soit sa spécialité et son mode d’exercice professionnel. Vu les conséquences, aussi bien sur le patient que sur le médecin rédacteur, une rédaction rigoureuse du CMI est nécessaire 9 t il doit obéir à des règles de rédaction standardisées.

A la réception de la victime, le médecin doit veiller à la qualité de son accueil afin qu’elle puisse s’exprimer et être entendue dans les meilleurs conditions. Il est recommandé de recueillir auprès de la victime le contexte de l’accident du travail en faisant preuve d’empathie, mais en s’abstenant de toute interprétation ou supposition rapide, et de se faire préciser les motivations de cette demande 10 . De ce fait, le CMI doit être rédigé avec conscience et objectivité 10 .

Pour une bonne rédaction des CMI, quelques éléments et règles de forme et de fond doivent être respectés par le médecin.

Concernant l’identité du médecin, nous avons tenu compte de quatre paramètres dans notre étude : nom et prénom, titre du médecin, sa spécialité et le lieu de l’exercice.Le nom et le prénom du médecin ont été mentionnés dans tous les cas. Selon une étude évaluative sur la rédaction des certificats médicaux en cas de maltraitance à enfant, menée en 2004 à l’Inspection Académique du Bas-Rhin à Strasbourg en France par Le Louarn A. et coll. 11 sur 83 certificats médicaux, l’identification du médecin rédacteur a été présente dans tous les certificats. Une autre étude faite en 2011 au service de médecine légale de Dakar, par Soumah M. et coll. 12 sur la qualité des certificats des coups et des blessures volontaires ayant comporté 201 certificats, le nom et le prénom du médecin étaient mentionnés également sur tous les certificats.

Le titre du médecin rédacteur n’était pas précisé dans 6,6% des CMI et sa spécialité était mentionnée dans 92,9% des cas. Selon Soumah M. et coll. 12 , ce pourcentage était de 18%. Dans l’étude française précitée 11 , seulement 75,1% des CMI comportaient ce paramètre. Cette étude souligne que la mention de la qualité du médecin signataire du certificat donne une valeur probante à cet acte 11 . Le terme « médecin hospitalo-universitaire » ne pourrait être considéré comme renseignant sur la qualité du médecin signataire, car il est vague, non spécifique et ne permet pas de savoir s’il s’agit d’un médecin généraliste, d’un spécialiste, un interne ayant terminé ses études médicales mais non encore titulaire de sa thèse de doctorat, ou d’un remplaçant non thèsé 12 . En fait, seuls les titulaires du diplôme de docteur en médecine et inscrits à l’Ordre des médecins sont habilités à délivrer les CMI. Selon l’article 10 du décret n° 93-1440 du 23 juin 1993, relatif à la spécialisation en médecine et au statut juridique des résidents, les résidents non thèsés sont interdit de rédiger des CMI 10

De ce fait, l’absence de la qualité du médecin signataire pourrait constituer un motif d’invalidité du certificat dans la mesure où toute personne non qualifiée à délivrer un certificat médical peut être punie par la loi d’exercice illégal de la médecine 12 . L’article 196 du code pénal tunisien 13 stipule que: « Celui, qui fabrique sous le nom d’un médecin ou d’un chirurgien un faux certificat d’infirmité ou de maladie, est puni d’emprisonnement pendant 3 ans ».

Le service où exerçait le médecin rédacteur du CMI était mentionné, dans notre étude, sur tous les certificats. Ce résultat était aussi noté par Guérant M. et coll. 14 dans un audit clinique de 210 certificats mené dans deux structures médicolégales du CHU de Clermont-Ferrand, le service de médecine légale et le pôle violence. Le Louarn A. 11 souligne qu’il est important d’utiliser un papier à entête précisant l’adresse professionnelle du médecin (résidence administrative, centre médico-social…) car il peut exister des situations où les services judiciaires ont besoin de joindre directement le médecin ayant délivré le certificat (pour demande d’informations complémentaires, convocation à une audience).

Pour l’identité de la victime, le nom et le prénom étaient mentionnés dans tous les certificats. Ceci concorde avec les résultats d’autres études similaires qui avaient retrouvé le même résultat 11, 12 15 .

Le numéro de la carte d’identité du patient n’a pas été mentionné dans 88% des cas. L’absence de mention du numéro de la CIN peut-être dû essentiellement à l’absence de la CIN lors de la consultation surtout dans un contexte d’urgence. Toutefois, de point de vu légal, l’identité ne peut être attestée qu’en présence d’un document officiel (CIN, un passeport). Ainsi, En cas de doute, le médecin doit mentionner l'identité alléguée, sous la forme " déclarant se nommer...". En effet, Le praticien n'est pas tenu de vérifier l'identité du sujet qui se présente à lui 14 . Par ailleurs, certains services des urgences ont trouvé une solution partielle à savoir un réexamen du patient le lendemain de l’agression ou de l’accident.

L’âge ou la date de naissance du patient étaient présents dans 97,1% des cas. L’un de ces deux éléments figurait sur 87% des certificats selon l’étude de Soumah M. et coll. 12 et sur tous les CMI selon Guérant M. et coll. 15 . Ces paramètres constituent des facteurs qui peuvent influencer la durée de l’incapacité temporaire de travail. En effet, un traumatisme même minime peut occasionner une perte de l’autonomie chez un sujet âgé vu la fragilité du terrain contrairement à un sujet jeune. Selon notre étude, il existait une corrélation positive entre la moyenne du nombre de jours d’ITT et l’âge des patients. De ce fait, plus l’âge du patient était avancé, plus le nombre de jour de l’ITT était important.

L’état civil du patient n’a pas été également noté dans les CMI étudiés. Ce paramètre est également un facteur déterminant de la fixation de la période de l’ITT. En effet, la moyenne du nombre des jours d’ITT dans notre étude augmentait de façon significative chez les patients mariés par rapport aux patients célibataires. De ce fait, un sujet marié qui a plus de responsabilités et une activité de la vie quotidienne qui peut être plus importante aura un nombre de jour d’ITT plus important qu’un patient célibataire.

Bien que le médecin délivrant le CMI ne base son évaluation de l’ITT que sur des faits cliniques et fonctionnels, il se pourrait que la victime ayant des charges sociales plus importantes exprime des gênes fonctionnelles plus marquées.

Autre élément relevé dans notre enquête, la nature du poste de la victime n’a été précisée dans aucun cas. Ce résultat est proche de celui de Soumah M. 12 qui a noté son absence dans 99% des cas. Malgré que la mention de la profession ait été négligée par les médecins, ce paramètre constitue un des éléments de fixation de l’ITT. Dans notre étude, la moyenne du nombre des jours d’ITT était significativement moins importante chez les médecins.

L’absence de précision de l’état civil du patient, de sa profession et de son adresse dans notre étude peut être expliquée par le fait que ces paramètres n’ont pas été demandés dans le modèle du certificat médical initial préétabli du ministère de la santé ou par une sous-estimation de sa valeur par le médecin.

La date de l’accident et la date de l’examen étaient précisées dans la quasi-totalité des cas. La mention de cette date constitue une référence médicale mais aussi légale pour le patient. En effet, de point de vue médical, ça permet de comparer l’aspect des lésions constatées par rapport aux faits délégués par le patient. De point de vue légal, la date de l’accident permet de rattacher les lésions décrites aux faits rapportés et constitue aussi une preuve du traumatisme rapporté. De ce fait, elle revêt une grande importance particulièrement en cas de litige d’accident de trajet, car elle permet aux responsables concernés de l’organisme assureur et/ou aux experts désignés par le tribunal une meilleure interprétation des données pour une éventuelle reconnaissance légitime de l’accident du trajet au titre de l’AT.

Le délai qui sépare le fait accidentel et le jour de l’examen peut avoir un impact sur l’aspect lésionnel, l’évolution et éventuellement sur la réparation. Certains auteurs ont insisté dans leurs études sur le fait qu’il est nécessaire, parfois même, de mentionner l’heure de l’examen 11, 16, 17 . A première vue, il peut sembler que la mention de cette dernière soit un fait mineur, mais une fois corrélée à la date et à l’horaire de l’accident (rapportées par la victime), elle trouve tout son intérêt. En effet, certaines lésions comme les ecchymoses ont des caractères colorimétriques qui sont fonction de l’âge de la lésion (durée de la lésion) 11 . Il est donc souhaitable que ces éléments soient systématiquement notés sur tous les certificats 16 .

La date de rédaction était notée dans la totalité des CMI. Ceci est proche des constatations de Guérant M. 15 dans son étude menée en France (98,7%). Selon l’article 27 du CDM : « les documents délivrés par un médecin doivent comporter la date de leur délivrance » 18 .Un certificat médical initial peut être donné à distance des faits. Il suffit juste de mentionner ceci sur le CMI. L’ordre national des médecins en France souligne que le médecin ne doit pas accepter d’antidater ou postdater son certificat, quelles que soient les demandes des patients 19 .

Sur le modèle du CMI du ministère de la santé, toutes ces dates sont demandées. La rédaction d’un certificat sur un papier libre peut être une cause d’oubli de ces éléments. Ce qui peut expliquer son absence sur quelques certificats.

Des examens para-cliniques étaient demandés dans 24,5% des cas. Ces examens et leurs résultats étaient mentionnés dans la totalité des CMI. Pour Soumah M.et coll. 12 , les examens para-cliniques étaient absents dans 83% des certificats. La mention des examens complémentaires permet d’éviter de passer à coté d’une lésion 20 et permet parfois la prolongation de la durée de l’incapacité temporaire totale.

L’absence de mention de ces éléments ne signifie pas souvent son omission. Mais, ça peut être dû au fait que ces examens n’ont pas été réalisés, alors qu’on juge qu’il est obligatoire de les faire. Dans notre étude, les examens complémentaires qui paraissaient nécessaires à réaliser, n’ont pas été faits dans 41,1% des cas.

Si des examens complémentaires ont été réalisés, il importe de noter les résultats positifs ou négatifs (par exemple : « existence ou au contraire absence de fracture à la radio »). Le certificat doit également stipuler les pièces fournies par le patient, notamment les éventuels examens complémentaires réalisés et présentés 21 .

Aucun avis sapiteur n’a été mentionné dans 97,1% des certificats rédigés. Il se peut qu’il n’y ait pas un avis spécialisé pris lors de la prise en charge du patient ou qu’il y ait eu un avis spécialisé, mais, qu’il n’a pas été mentionné. La mention des consultations demandées apparait comme une exigence mineure qui n’influence en rien l’exploitabilité du certificat médical 12 . Lorsque le médecin se sent incapable de fixer la durée de l’incapacité temporaire de travail devant certaines situations, il peut demander un avis spécialisé 22 . Le médecin spécialiste peut, dans ce cas, prescrire une ITT qui doit être prise en considération par le médecin qui rédigera le CMI définitif. Selon Cantin D. et coll. 23 , l’ITT est prolongée suite à la prise d’un avis spécialisé en particulier traumatologie (dans 47% des cas) et ORL (dans 35% des cas).

Parmi les 241 certificats, 37 précisaient le traitement administré par le médecin (15,3%). Pour Soumah M. et coll. 12 , les gestes faits ou le traitement des lésions n’ont pas été précisés dans 48% des certificats.

Au cours de ses travaux en vue de la mise sur pied d’un barème indicatif de l’ITT personnel, Lasseuguette K. 24 fait ressortir l’influence de la prise en charge thérapeutique sur la durée de l’ITT. En effet, le nombre de jours d’ITT peut être majoré par la durée d’hospitalisation, il est également majoré par la durée d’immobilisation d’un membre privant le sujet d’une certaine autonomie pour les actes élémentaires de la vie quotidienne. En plus, la mention des gestes réalisés servira pour le médecin expert à déterminer le degré des souffrances physiques et morales dû aux soins 25 . Il faut donc encourager les médecins à préciser davantage sur les certificats les traitements administrés ainsi que les consultations et examens complémentaires auxquels ils ont eu recours 12 .

La durée de l’ITT est souvent considérée comme une des conclusions d’un certificat médical initial 12 12, 26 . Selon Soumah M. 12 et Guérant M. et coll. 15 , la mention systématique de la notion d’Incapacité Temporaire de Travail en toute lettre, était présente sur tous les certificats étudiés. Ceci souligne le poids important accordé à ce critère, qui devrait être noté en chiffres et en toutes lettres.

L’ITT est souvent source de discussion. Ceci est dû au fait qu’il s’agit d’une appréciation dépendante de plusieurs facteurs et son évaluation n’est que subjective et peut varier même par le même médecin 27 . En plus, il n’existe pas de barème de détermination de l’ITT et elle reste à l’appréciation du praticien 28 .

La durée de cette période est variable non seulement en raison de la gravité des lésions mais aussi selon l’activité professionnelle exercée par la victime au moment et lors de l’accident. Par exemple une fracture d'un annulaire gauche n’entraînera pas la même durée d’incapacité temporaire de travail chez un maçon que chez une secrétaire gênée pour la frappe sur son clavier. D’autre part, lorsque le certificat est fait dans les heures qui suivent l’accident, l’appréciation reste assez subjective. Le médecin anticipe sur une évolution «habituelle» des lésions, d’où une marge d’erreur importante si l’évolution est «inhabituelle» ou si de nouvelles lésions sont diagnostiquées après la rédaction du certificat. Le médecin doit faire une prédiction basée sur son expérience personnelle de l’évolution probable des lésions constatées 29 .

De ce fait, il est préférable de fixer une durée minimale d’ITT puis de revoir quelques jours plus tard la victime afin de réévaluer l’ITT, tout en précisant qu’un nouveau certificat sera établi après d’éventuels examens complémentaires ou consultations spécialisées. On peut toujours prescrire un certificat de prolongation de l’ITT parce que l’évaluation initiale n’est jamais définitive 30 .

Selon Ferrant O. 21 , le praticien peut revoir à distance son patient, après avoir réalisé un certificat descriptif détaillé, et s’aider des examens complémentaires et/ou d’une consultation spécialisée s’il estime qu’il ne peut pas déterminer avec certitude la durée de l’ITT.

Si dans notre étude la durée de l’ITT fixée par le médecin traitant était différente de celle attribuée par le médecin du travail dans seulement un cas, dans l’étude de Soumah M. et coll. 12 il y avait 95% de discordance entre l’ITT attribuée par le médecin traitant et celle fixée par le médecin légiste. Ceci était expliqué par une non maîtrise de la notion de l’ITT en évaluant le plus souvent la durée de temps nécessaire à la consolidation des lésions 12 . Une surestimation par le médecin traitant de la durée de l’ITT peut être expliquée par la méconnaissance de la définition de l’ITT mais aussi une crainte de conflit avec le patient 26 .

Le demandeur du certificat médical initial était précisé dans 98,3% des cas et le receveur était mentionné dans 83% des certificats. Parmi ces cas, le certificat était remis en main propre à l’intéressé. En effet, un certificat médical doit être remis directement à la victime examinée, ou au représentant légal, si la victime est un mineur ou fait l’objet d’une mesure de protection, dans la mesure où le représentant légal n’est pas impliqué dans la commission des faits. Il ne faut jamais remettre un certificat à un tiers (le conjoint est considéré comme un tiers) 14, 31 . L’envoi d’un certificat par la poste ou la simple dépose dans la boîte aux lettres sont totalement à exclure 32 .

Le médecin peut accepter de rédiger un certificat demandé par un tiers si la victime est mineure, inconsciente, incapable ou en cas de décès 33 . En cas de perte de connaissance de courte durée, il faut attendre la reprise de la conscience du patient pour qu’il reçoive son certificat. En cas d’un coma prolongé, c’est la personne assurant la charge des intérêts matériels du malade qui reçoit le certificat. En plus, les ayants droits du défunt peuvent recevoir le certificat après le décès.

Le CMI doit être obligatoirement signé par le médecin rédacteur. C’est une obligation déontologique puisque selon l’article 27 du code de déontologie médical : « les documents délivrés par un médecin doivent comporter son identité et sa signature manuscrite… » 18 . Cette signature doit être manuscrite 33, 34 , en utilisant un moyen dont la permanence sera aussi durable que possible. C'est-à-dire à l’exclusion d’un crayon ou un stylo à mine.

La mention des antécédents médico-chirurgicaux des patients susceptibles d’interférer avec les conséquences des AT subis figuraient sur 11 certificats (soit 4,6%).Ceci était proche des résultats de Soumah M. et coll. (5%) 12 . L’état fonctionnel antérieur de la victime doit être toujours recherché de façon à mieux apprécier le rôle des évènements accidentels récents dans l’état actuel. Un accident peut révéler un état antérieur sans avoir aucune influence sur celui-ci. Il peut l’aggraver aussi quelque soit l’état antérieur connu ou non. Il peut même l’améliorer dans des rares cas. Toutefois, le praticien ne doit indiquer que les antécédents de la personne pouvant avoir un lien avec les lésions prononcées ou s’ils ont une incidence sur les conséquences de ces blessures 35 .

De ce fait, La mention de cette information est fondamentale 12 . Il permet de discuter la part d’aggravation liée à l’accident ou une association aggravant les conséquences de l’accident 36 . Son absence peut être préjudiciable à une éventuelle discussion médico-légale notamment en termes d’imputabilité. Donc il est important de faire la part de ce qui revient en propre à l’état antérieur et à l’accident. Les séquelles imputables à l’accident sont, en principe, les seules indemnisables. En effet, la détermination de l’ITT d’une personne victime d’un accident nécessite en principe de connaître la capacité réelle et globale du sujet avant l’accident. Dans ce cas, l’ITT qui est évaluée dans une appréciation globale du retentissement fonctionnel est souvent la conséquence de l’accident et de ces états antérieurs pathologiques, avec parfois un effet synergique 37 . Dans notre série la moyenne du nombre de jours d’ITT augmentait de façon significative chez les patients qui présentaient des lésions préalables à l’AT.

A côté de la date de l’accident déjà discutée, les faits rapportés du patient devaient comporter au moins : les circonstances, le mécanisme et le lieu de l’accident. Comme pour tout acte médical, l’interrogatoire est capital. Il doit permettre de se renseigner sur les circonstances de l’accident 32 . Il ne s’agit pas d’une audition, mais d’éléments permettant d’établir un lien entre l’infraction et le dommage 36 .

Le certificat doit mentionner le recueil des faits allégués par la personne, avec la date, le mécanisme et le lieu de l’accident. Le médecin, sans remettre en doute les dires de son patient, ne peut attester d’une situation dont il n’a pas été le témoin direct 21 . Selon Graser M. et coll. 38 , l’évaluation du préjudice corporel d’un patient peut varier selon les circonstances dans lesquelles le dommage est survenu. D’où l’importance de mentionner ces informations.

Si les dires du patient ou blessé y sont rapportés, ce doit être au conditionnel ou entre guillemets, pour distinguer ce qui est allégué par ce dernier, sous sa responsabilité, de ce qui est constaté par le médecin 19 , en veillant à ne pas les dénaturer, sans omission des détails, et à ne pas retranscrire les circonstances d’un accident ou d’une agression risquant, en l’écrivant, de mettre involontairement en cause un tiers quel qu’il soit (agresseur, employeur) 33 .

Il est également essentiel de bien écouter la victime. Les symptômes sont surtout les douleurs qui seront soigneusement décrits 39 . L’entretien avec la victime permet de connaitre son histoire, d’avoir une description des faits à l’origine de ses lésions et ses plaintes (symptômes ressentis) 12 .

La mention des doléances de la victime dans le certificat fait partie intégrante de la prise en charge globale sanitaire de la victime qui souhaite être entendue 40 . Ce sont des faits objectifs recueillis lors de l’examen du patient. Elles peuvent être aussi bien positives que négatives. Et elles doivent être rapportées sans interprétation, ni tri 36 , sur un mode déclaratif, entre guillemets, en utilisant des formules comme « l’intéressé m’a déclaré que… ». Plus tard, après examen de la victime, le médecin pourra établir selon les constatations qu’il aura faites si les doléances de la victime sont en adéquation avec les lésions retrouvées 12 .

La mention du côté dominant de la victime est un élément très important mais qui passe dans la plupart des cas au second plan, comme c’est le cas dans notre étude où aucun CMI ne précisait la latéralisation de la victime. Les mêmes résultats ont été trouvés dans une autre série 12 . Toutefois, Lasseuguette K. et coll. 24 soulignent son importance dans l’évaluation de la durée de l’ITT. En effet, la gêne fonctionnelle qui découle des lésions présentées par le malade doit être multipliée par deux lorsque ces dernières portent sur le(s) membre(s) du côté dominant. Cette gêne fonctionnelle rentrant elle-même dans les critères de détermination de l’ITT.

La description des lésions est le temps capital de l’examen. C’est la consignation d’un état constaté (34). En effet l’examen doit être guidé par les informations de l’interrogatoire initial, mais souvent, il doit être systématique et général 36 .

Le médecin peut s’aider par un schéma afin de relever avec précision et de façon objective les localisations et la nature des lésions observées 32 . Ceci peut être très utile pour les intervenants non médecins (policiers, juges) à qui sont destinés les certificats 41 . Le médecin peut réaliser des photographies, qui peuvent constituer des documents médicaux ou médico-légaux au même titre que des radiographies ou des résultats d’analyses biologiques, mais sous réserve d’obtenir le consentement de la victime 42 .

Les conséquences d'un traumatisme crânien peuvent être très diverses et parfois retardées. Il est donc important de le préciser, de noter la notion de perte de la conscience et d’apprécier son intensité et sa durée afin de rattacher ultérieurement des signes fonctionnels à un syndrome post-commotionnel.

Le médecin rédacteur doit préciser le siège exact des lésions décrites par rapport à des points anatomiques précis 43 . Cela consiste à les localiser par rapport à un sujet debout, à l’axe médian avec une mesure par rapport à la perpendiculaire et à partir du sol. Cette description est utile pour donner un avis sur la dangerosité du traumatisme 36 . En effet, la description d’une lésion par rapport à un point fixe est un élément informatif de certaines discussions médico-légales ou pour certaines localisations lésionnelles pour lesquelles il est difficile de circonscrire une zone anatomique de manière adaptée 12 . Certaines localisations doivent pousser le médecin à chercher des lésions internes beaucoup plus graves 44 .

Dans notre série, la topographie des lésions a été décrite dans 238 cas (98,8%), mais la localisation précise par rapport aux repères anatomiques n’a été notée dans aucun cas. Le siège lésionnel le plus noté était la main gauche dans 30,7% des cas, suivi par la main droite dans 17,4% des certificats. Ceci rejoint l’étude de Monteiro CM. et coll. 45 menée dans 3 centres hospitaliers au Brésil durant une période de 5ans, dans laquelle les lésions physiques retrouvées siégeaient préférentiellement au niveau des membres supérieurs (72,4% des cas). Ce résultat pourrait s’expliquer par la fréquence élevée des AES au milieu de soin (44,1% des cas dans notre étude) et notamment par le mécanisme de piqure par une aiguille souillée ou la blessure par un objet tranchant.

La description lésionnelle proprement dite est le temps le plus technique, celui qui engage le clinicien 46 . La description est objective, sans interprétation, simplification ou approximation 36 , indiquant pour chacune des lésions observées, son type, sa couleur, sa forme et sa taille (largeur, longueur, profondeur) avec des termes adéquats 21 . Il convient donc de bien distinguer plusieurs blessures élémentaires lors de l’examen d’une victime : ecchymose, hématome, plaie, brûlure, fracture, entorse,…

Toutes les lésions traumatiques observées doivent être décrites complètement et rigoureusement, même si a priori, elles apparaissent bénignes et sans intérêt. Certaines lésions qui semblent paraître sans importance lors de l’examen peuvent, dans un second temps, entraîner des conséquences graves et soulever des discussions médicolégales dès lors qu’elles ne seraient pas notées sur le document initial 34 . De plus, Une description de qualité permettra la discussion du mécanisme des lésions à posteriori 21 .

Il est nécessaire de citer les éléments négatifs limités au moins aux zones attendues de traces sur les indications des commémoratifs 36 . En effet, les éléments négatifs ont autant d’importance que les éléments positifs 21 .

La description des caractéristiques des lésions a été peu précisée dans l’étude de Soumah M. et coll. 12 où il a noté que dans certains cas, des qualificatifs imprécis et non adaptés aux pratiques médico-légales ont été utilisées, et dans d’autres cas, ces caractéristiques ont tout simplement été omises. Toutefois, il est conseillé d’éviter d’employer certains termes comme: Les contusions (un terme imprécis qui regroupe plusieurs types de lésions), les griffures ou les morsures (qui correspond au mécanisme lésionnel et non pas à une lésion élémentaire) 21 . Il faut de même éviter les termes techniques trop spécialisés et surtout les abréviations 43 .

Il est également important de dater les lésions, de bien les situer avec le délai par rapport aux faits (des lésions sont notées par le premier médecin qui disparaîtront ou non donnant une indication sur l’intensité, voire l’intentionnalité ; mais aussi l’apparition des ecchymoses souvent décalées d’au moins 24 heures) 36 . Cette précision permet la vérification de la concordance des lésions avec la date présumée des blessures et les allégations de la victime, à titre d’exemple : Les modifications de la coloration de l’ecchymose sous l’effet de la désintégration de l’hémoglobine permettent de dater approximativement le moment de sa survenue. Toutefois, il faut être prudent dans la datation des violences déduite de la couleur parce que d’une victime à l’autre et chez une même victime, la rapidité de l’évolution de la couleur est variable 36 .

La description des blessures devra être complétée par la recherche d’une incapacité ou une impotence fonctionnelle, la décrire en substance et en intensité 21 . Il est également important de noter s’il y a un retentissement psychologique suite à l’accident (suite à une agression, AVP, …).

Le médecin doit rester descriptif et ne pas affirmer l’existence d’un lien de causalité entre les lésions constatées et décrites et les coups et blessures à moins que cette relation ne soit médicalement évidente 43 mais cela doit être avec la plus grande prudence 21 et sans mettre en cause un tiers 47 . En effet, certaines fois l’examen corrobore parfaitement les dires, d’autres fois, la compatibilité n’exclut pas les dires, mais d’autres explications pourraient aboutir aux mêmes constatations 36 .

Par ailleurs, le médecin rédacteur ne doit pas utiliser des termes réservés à la qualification pénale du juge : agression, harcèlement… Seul le Juge sera en droit de qualifier les faits 32 . Ils peuvent toutefois être rapportés entre guillemets, en tant que dires de la victime, dans le certificat 35 .

Les abréviations doivent être évitées sur le CMI. En effet, ce document est destiné à des personnes qui ne sont pas forcément des médecins (juriste, avocat, agent d’assurance…), il doit être compréhensible par tous 34 . Le certificat médical doit être clair, intelligible, loyal voire exhaustive 36 . Ce document doit aussi être méthodique, complet, concis et précis. Il doit tout relater sans phrases inutiles 34 .

Le médecin rédacteur doit toujours se rappeler que le destinataire final du CMI peut être un non-médecin, d’où l’importance de le rédiger de façon claire et lisible, en des termes qui leur sont compréhensibles 48 . Il faut donc éviter les mots techniques spécialisés. Et si on est obligé d’utiliser ces termes, il est conseillé ainsi de les expliquer.

De ce fait, pour une meilleure rédaction le médecin doit tout dire, brièvement, et le dire bien et nettement 46 . En effet, la maladresse d’écriture peut même entrainer un doute sur l’objectivité du médecin ou l’authenticité de son examen 33 . Un certificat illisible est difficilement exploitable 12 . La rédaction peut être manuscrite et dans ce cas sa lisibilité doit être parfaite d’un bout à l’autre de l’écrit 32 .

D’après nos connaissances, notre étude est la première enquête tunisienne s’intéressant à évaluer des CMI établis dans les suites d’un AT en milieu hospitalier.

Cependant, notre travail avait certaines limites qui doivent être précisées. En effet, comme toute étude rétrospective, quelques données étaient parfois imprécises voir manquantes. Des dossiers individuels ou des séries complètes de dossiers peuvent manquer, soit qu’ils aient été égarés, soit qu’ils n’aient pas été établis. De plus, certains cas d’AT restent méconnus car ils ont été non déclarés. Cette sous déclaration des AT rend difficile la détermination de l'incidence et la prévalence réelles des accidents durant la période de l’étude. Enfin, l’appréciation de certains critères d’évaluation des CMI peut être subjective. La lisibilité, la clarté et la compréhensibilité du contenu des CMI dépend seulement de l’enquêteur.

CONCLUSION

La rédaction du CMI de constatation d’un accident de travail constitue l’une des activités médicales les plus importantes non seulement pour des raisons de fréquence mais aussi par ses répercussions. C’est un acte très engageant pour le praticien, comme pour la victime 34 . De ce fait, il est important pour le médecin de bien connaitre les règles qui autorisent la rédaction des certificats.

Il est également important d’insister au cours des enseignements universitaires auprès des étudiants en médecine sur la partie médicolégale de leur exercice futur. Nous proposons des formations sous forme de séminaires aux internes et résidents en médecine en se basant sur une méthodologie interactive et dynamique pour bien expliquer les recommandations de rédaction des CMI, en exposant clairement les retombées possibles de toute faute ou omission sur les droits des victimes et sur la responsabilité engagée du médecin à travers ce document capital.