[Current status of transplantation medicine in the field of heart and lung transplantation].

Transplantation medicine in Germany is clearly structured and strictly regulated. In recent years, various legal changes have been implemented to improve organ donation. Nevertheless, the restricted availability of donor organs remains the main limitation of the treatment, also in the field of heart and lung transplantation. Both procedures have now become established treatment options for selected patients with end-stage organ failure. The aim is to improve the quality of life as well as survival. The success of the treatment largely depends on the selection of suitable recipients as well as optimal perioperative and postoperative management including a lifelong specialized follow-up. The complexity of the treatment requires a high degree of specialized knowledge and skills. This article summarizes the current state of transplantation medicine of thoracic organs with a focus on the new additional subspecialty of transplantation medicine.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags

wissen Sie, welche rechtlichen Rahmenbedingungen der Organspende und Transplantation zugrunde liegen, und welche organisatorischen Strukturen an der Ausführung beteiligt sind.

kennen Sie den aktuellen Stand der Herz- und Lungentransplantation in Deutschland, einschließlich der Organspende, im Hinblick auf Eingriffszahlen und Ergebnisse.

sind Sie in der Lage, die wesentlichen Indikationen und Kontraindikationen in Bezug auf die Spender- und Empfängerauswahl zu benennen.

sind Sie mit den Grundlagen der Immunsuppression vertraut, einschließlich der wesentlichen Nebenwirkungen der Therapie.

kennen Sie die häufigsten Komplikationen nach thorakaler Organtransplantation in Kurz- und Langzeitverlauf sowie die Grundlagen ihrer Behandlung.

Einleitung

Derzeit werden in Deutschland zwischen 600 und 700 Patienten mit terminalem Herz- oder Lungenversagen jährlich mit einem Spenderorgan versorgt. Als einzige kausale Therapie bei terminalem Organversagen stellt die Herz- und Lungentransplantation nach wie vor den Goldstandard dar [1]. Hauptlimitation ist die eingeschränkte Organverfügbarkeit. Auch wenn sich die Widerspruchsregelung in Deutschland nicht durchsetzen konnte, wurden in den letzten Jahren verschiedene gesetzliche Maßnahmen zur Stärkung der Organspende umgesetzt. Wesentliche Faktoren für den kurz- und langfristigen Erfolg der Transplantation sind die Selektion geeigneter Empfänger sowie das optimale peri- und postoperatives Management, einschließlich einer lebenslangen spezialisierten Nachsorge. Die Komplexität dieses Fachbereichs erfordert spezielle Kenntnisse, nicht nur im Bereich der medizinischen Therapie, sondern auch der organisatorischen und rechtlichen Rahmenbedingungen. Die vorliegende Übersicht fasst den aktuellen Stand der Transplantationsmedizin im Bereich Herz- und Lungentransplantation mit dem Fokus auf die Inhalte der neuen Zusatzweiterbildung Transplantationsmedizin zusammen.

terminalem Organversagen

Organverfügbarkeit

spezialisierten Nachsorge

Zusatzweiterbildung Transplantationsmedizin

Zahlen und Fakten

Während die Herztransplantation ihren Boom bereits Ende der 1980er-Jahre erlebte, hat sich die Lungentransplantation erst etwa 10 Jahre später langsam zu einer etablierten Therapieoption entwickelt. Bei einem gleichzeitigen zahlenmäßigen Rückgang der Herztransplantationen wurden 2011 im Eurotransplant(ET)-Bereich erstmals mehr Lungen als Herzen transplantiert, mit anhaltendem Trend (Abb. 1). Im Jahr 2020 wurden bundesweit 528 Patienten neu auf die Warteliste zur Herztransplantation aufgenommen, gegenüber 339 durchgeführten Transplantationen. Im Bereich der Lunge standen 417 Neuaufnahmen auf die Warteliste 361 durchgeführten Transplantationen gegenüber [2]. Damit zeigt sich im Bereich der Lunge ein gleichbleibend günstigeres Verhältnis zwischen Organangebot und Nachfrage im Vergleich zur Herztransplantation. In ihren jährlich aktualisierten Berichten stellen die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) und ET einen umfassenden Überblick über den aktuellen Stand der Transplantationsmedizin zur Verfügung [2, 3].

Organisationsstruktur der Transplantationsmedizin in Deutschland

Die Transplantationsmedizin in Deutschland ist in 3 organisatorisch und personell voneinander getrennte Bereiche aufgeteilt: die Organspende, die Organvermittlung und die Organtransplantation. Jeder der 3 Bereiche ist in unterschiedlichen Institutionen angesiedelt [2].

Organspende

Der Ablauf einer Organspende ist ein komplexer Prozess, der die reibungslose und effiziente Zusammenarbeit verschiedener Akteure voraussetzt. Basierend auf der Identifizierung eines potenziellen Organspenders und nach Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA) erfolgt die Meldung an die DSO. Bei Zustimmung zur Organspende erfolgt die Spenderevaluation. Sind Organe zur Transplantation geeignet, wird der Spender an ET gemeldet. Nach Allokation der Organe schließen sich die Organentnahme und der Transport zu den Transplantationszentren an.

irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Spenderevaluation

Deutsche Stiftung Organtransplantation

Seit 2000 ist die DSO zentrale Koordinierungsstelle für die Organspende. Ihre Aufgaben sind gemäß Transplantationsgesetz (TPG) in einem Vertrag mit der Bundesärztekammer (BÄK), dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) festgelegt. Die DSO ist in 7 Organspenderegionen unterteilt, mit Hauptsitz in Frankfurt. In den einzelnen Regionen werden alle Organspendeaktivitäten über die jeweiligen Organisationszentralen koordiniert. Dabei fungieren die Koordinatoren der DSO als zentrale Ansprechpartner für alle beteiligten Akteure. Jede Region wird von einem regionalen Fachbeirat beraten [2].

zentrale Koordinierungsstelle

Organspenderegionen

Organisationszentralen

regionalen Fachbeirat

Entnahmekrankenhäuser

Die DSO unterstützt die Krankenhäuser dabei, ihre gesetzlich festgelegte Mitwirkungspflicht bei der Organspende zu erfüllen. Derzeit werden insgesamt 1248 Krankenhäuser, die über eine Intensivstation mit Beatmungsplätzen verfügen, als Entnahmekrankenhäuser von den Koordinatoren der DSO betreut. Die Krankenhäuser werden in verschiedene DSO-Kategorien (A–C) eingeteilt, darunter 38 Universitätskliniken (A), 125 Krankenhäuser mit Neurochirurgie (B) und 1085 Krankenhäuser ohne Neurochirurgie (C). In diesen Krankenhäusern findet der wesentliche Anteil des Organspendeprozesses statt: angefangen bei der Identifikation potenzieller Organspender über die Kontaktaufnahme zur DSO, den IHA-Nachweis, die Angehörigengespräche bis hin zur Realisierung der Organspende durch die Organentnahme [2].

Mitwirkungspflicht

DSO-Kategorien

Transplantationsbeauftragte

Um eine wirksame Umsetzung der Gemeinschaftsaufgabe Organspende zu erreichen, sind die Entnahmekrankenhäuser seit 2012 dazu verpflichtet, transplantationsbeauftragte Ärzte und Pflegende zu benennen und freizustellen. Die Freistellung erfolgt auf der Basis der Zahl vorhandener Intensivbetten. Zu den Aufgaben der Transplantationsbeauftragten (TxB) gehören u. a. unterstützende Tätigkeiten bei

unterstützende Tätigkeiten

der Meldung potenzieller Organspender,

der Angehörigenbetreuung,

der Optimierung von Handlungsabläufen im Organspendeprozess sowie

der Durchführung von Fortbildungen.

Zur fachlichen Qualifizierung der TxB werden von der DSO entsprechende Fortbildungskurse durchgeführt [2].

fachlichen Qualifizierung

Organspende unter Pandemiebedingungen

Nachdem die Zahl der postmortalen Organspenden in Deutschland 2017 ihren Tiefstand erreicht hatte, war im Folgejahr erstmals ein Trendwechsel hin zu einem Anstieg zu erkennen. Unter der derzeitigen durch die „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) ausgelösten Pandemie konnte dieser positive Trend jedoch nicht fortgesetzt werden. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern, die einen durchschnittlichen Rückgang von 13 % zu verzeichnen hatten, blieben die Zahlen in Deutschland jedoch noch verhältnismäßig stabil (−2 %; Abb. 2). Dies lässt sich u. a. auf die vergleichsweise hohen intensivmedizinischen Kapazitäten sowie auf die offenbar günstigeren politischen Rahmenbedingungen in Deutschland zurückführen [2].

intensivmedizinischen Kapazitäten

Organvermittlung über Eurotransplant

Für die Vermittlung (Allokation) der Spenderorgane in Deutschland ist die gemeinnützige Stiftung ET zuständig. Wie bei der DSO sind ihre Aufgaben in einem Vertrag mit der BÄK, dem GKV-Spitzenverband und der DKG festgelegt. Der ET-Verbund umfasst insgesamt 8 Länder: Belgien, Niederlande, Luxemburg, Österreich, Deutschland, Kroatien, Ungarn und Slowenien. Auf der gemeinsamen Warteliste sind derzeit über 14.000 Patienten registriert [3]. Die Vergabe der Spenderorgane richtet sich nach festgelegten Kriterien, die sich für die einzelnen Organe unterscheiden. Gemeinsame Grundlage der Allokationskriterien sind Dringlichkeit und Erfolgsaussicht der Transplantation. Die in Deutschland gültigen Richtlinien für die Organvermittlung werden von der BÄK festgelegt und regelmäßig aktualisiert [4].

Warteliste

Allokationskriterien

Organtransplantation und Transplantationszentren

Organtransplantationen dürfen in Deutschland nur in hierfür zugelassenen Transplantationszentren durchgeführt werden. Die Zulassung und Anerkennung erfolgen durch die zuständigen Landesbehörden. Ziel dieser Steuerung ist die Sicherung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung bei bestmöglicher Versorgungsqualität. Die 46 derzeit zugelassenen Transplantationszentren nehmen die Patienten nach entsprechender Evaluation und Konsentierung in der interdisziplinären Transplantationskonferenz auf ihre Warteliste auf und leiten die Daten entsprechend an ET weiter [2]. Es besteht eine verpflichtende Qualitätssicherung, die jährlich durch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlicht wird [5, 6].

Zulassung

Anerkennung

interdisziplinären Transplantationskonferenz

verpflichtende Qualitätssicherung

Rechtliche Rahmenbedingungen

Transplantationsgesetz

Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Transplantationsmedizin sind in Deutschland seit 1997 im „Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben“ vorgegeben (Transplantationsgesetz, TPG, [7]).

Um dem kontinuierlichen Rückgang der Organspende in den letzten 10 Jahren entgegenzuwirken, wurden verschiedene gesetzliche Regelungen erlassen bzw. angepasst.

Im April 2019 ist eine Änderung des TPG zur „Verbesserung der Zusammenarbeit und der Strukturen bei der Organspende“ in Kraft getreten: Dabei wurden verbindliche Rahmenbedingungen für die Arbeit der TxB geschaffen sowie eine leistungsgerechte und insgesamt verbesserte Vergütung der Entnahmekrankenhäuser eingeführt. Darüber hinaus soll eine flächendeckende Berichtspflicht für mehr Verbindlichkeit und Transparenz in der Erkennung möglicher Organspender sorgen [7].

flächendeckende Berichtspflicht

In Ergänzung zu der genannten Gesetzesänderung wurde im Juni 2019 durch eine gemeinschaftliche Initiative aller wesentlichen Akteure im Bereich der Organspende, der „Gemeinschaftliche Initiativplan Organspende“ verabschiedet. Dieser enthält konkrete Empfehlungen für die praktische Umsetzung im klinischen Alltag mit Fokus auf die Entnahmekrankenhäuser, die Tätigkeit der TxB und die Aufklärungsarbeit [8].

Aufklärungsarbeit

Schließlich wurde am 16.01.2020 nach einer intensiven öffentlichen Diskussion im Bundestag über die Neuregelung der Organspende abgestimmt. Anders, als von Transplantationsmedizinern erhofft, konnte sich die Widerspruchsregelung nicht durchsetzen (ja 43 %; nein 56 %). Stattdessen wurde das „Gesetz zur Stärkung der Entscheidungsbereitschaft bei der Organspende“ beschlossen. Damit blieb es im Grundsatz bei der geltenden Regelung, der „Entscheidungslösung“. Diese ist eine Abwandlung der „erweiterten Zustimmungslösung“: Organe und Gewebe dürfen nach dem Tod nur entnommen werden, wenn die betreffende Person dem zu Lebzeiten zugestimmt hat, einen Organspendeausweis besitzt oder die Angehörigen der Entnahme zugestimmt haben. Zusätzlich werden die Bürger regelmäßig neutral über das Thema informiert. Das Gesetz sieht vor, dass die Organspendebereitschaft außerdem regelmäßig abgefragt wird. Weiterhin werden ein bundesweites Onlineregister eingerichtet, die Übermittlung von Informationsmaterial durch öffentliche Stellen verbessert sowie eine hausärztliche Beratung zum Thema Organspende angeboten. Das Gesetz tritt voraussichtlich 2022 in Kraft [7].

„Entscheidungslösung“

„erweiterten Zustimmungslösung“

Organspendebereitschaft

bundesweites Onlineregister

hausärztliche Beratung

Der Gesetzestext des TPG sowie alle weiteren wesentlichen gesetzlichen Regelungen sind online auf der Organspende-Seite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung verfügbar (BZgA, [7]).

Richtlinien der Bundesärztekammer

Die grundlegenden Aspekte der praktischen Umsetzung des TPG werden in den Richtlinien der BÄK geregelt. Diese werden regelmäßig aktualisiert und nach der Zustimmung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) umgesetzt. Derzeit liegen Richtlinien zu den folgenden Bereichen vor:

Feststellung des Todes,

Wartelistenführung und Organvermittlung,

Spendererkennung,

Empfängerschutz sowie

Maßnahmen zur Qualitätssicherung.

Die Kenntnis, das Verständnis und die korrekte Umsetzung der aktuellen Richtlinien sind für den Transplantationsmediziner in der klinischen Praxis von essenzieller Bedeutung. Die Richtlinien zur Organtransplantation sind online über die Homepage der BÄK abrufbar [4].

Gesetzliche Kontrollen

Die Transplantationsmedizin in Deutschland unterliegt einer besonders strengen Kontrolle. Auf der Grundlage des TPG wird die Kontrollfunktion durch die Prüfungs- und Überwachungskommission (PÜK) sowie übergeordnet durch die Ständige Kommission Organtransplantation (StäKO) ausgeübt. Die Prüfungskommission überprüft die Transplantationszentren und die Vermittlungsstelle ET. Die Überwachungskommission überprüft die Transplantationszentren und Entnahmekrankenhäuser sowie die Koordinierungsstelle DSO. Beide Kommissionen melden mögliche Verstöße an die zuständigen Landesbehörden. Die Prüfberichte der PÜK sind öffentlich einsehbar und werden regelmäßig auf der Website der BÄK veröffentlicht. Die StäKO erarbeitet u. a. Empfehlungen zu Grundsätzen und Richtlinien für die Organspende und Organvermittlung entsprechend dem aktuellen Wissensstand. Die Kommissionen setzen sich aus BÄK, GKV, DKG sowie Landesbehörden zusammen; in der StäKO sind zusätzlich die Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG) und die DSO sowie Vertreter der Patienten, der Angehörigen von Organspendern und der Akademie für Ethik vertreten [2, 4].

Prüfungskommission

Überwachungskommission

Prüfberichte

Transplantationsmedizin im Bereich Herz- und Lungentransplantation

Im Folgenden werden die wesentlichen klinischen Aspekte der Herz- und Lungentransplantation zusammengefasst.

Herztransplantation

Derzeit leiden in Deutschland etwa 2,5 Mio. Menschen unter einer chronischen Herzinsuffizienz, mit steigender Tendenz. Mit fast 0,5 Mio. Krankenhausaufenthalten im Jahr ist die Herzinsuffizienz seit Jahren der häufigste Grund für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus. Die Herzinsuffizienz geht damit nicht nur mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen Patienten einher, sondern auch mit einer erheblichen Mortalität. Als einzige kausale Therapie für geeignete Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz ist die Herztransplantation (HTx) weiterhin der Goldstandard [1]. Hauptlimitation ist die eingeschränkte Organverfügbarkeit, sodass im letzten Jahr lediglich 329 Patienten mit einem passenden Spenderorgan versorgt werden konnten.

chronischen Herzinsuffizienz

Empfängerselektion.

Wie auch bei allen anderen Organtransplantationen, entscheidet eine sorgfältige Auswahl der Empfänger nicht nur maßgeblich über Erfolg oder Nichterfolg der Transplantation, sondern ist darüber hinaus im TPG verpflichtend vorgeschrieben.

Indikationen und Kontraindikationen. Die Entscheidung für eine Listung zur HTx wird für jeden Patienten individuell getroffen. Die Indikationsstellung basiert auf der Symptomatik und Prognose der Erkrankung sowie auf der Erfolgsaussicht. Grundsätzlich gilt, dass alle konservativen Therapiemaßnahmen, einschließlich der interventionellen und Device-Therapie, ausgeschöpft sein müssen, bevor eine Listung zur HTx erwogen werden kann. Zur Indikationsstellung und zum Ausschluss von Kontraindikationen sind verschiedene Untersuchungen vor einer Listung erforderlich (u. a. Rechtsherzkatheter, Echokardiographie, radiologische und sonographische Bildgebung, psychologische Evaluation). Indikationen und Kontraindikationen auf der Basis der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sind in Tab. 1 aufgeführt [9].

Indikationen	Endstadium der Herzinsuffizienz mit schweren Symptomen, schlechter Prognose und ohne alternative Therapieoptionena
	Motivierte, gut informierte und emotional stabile Patienten
	Postoperative Compliance wahrscheinlich
Kontraindikationen	Aktive Infektion
	Schwere periphere arterielle und zerebrovaskuläre Erkrankung
	Medikamentös irreversible pulmonale Hypertonie
	Tumorerkrankung
	Irreversible Niereninsuffizienz (z. B. Kreatinin-Clearance <30 ml/min)
	Systemerkrankung mit Multiorganversagen
	Andere schwerwiegende Komorbiditäten mit schlechter Prognose
	BMI >35 kg/m2
	Gegenwärtiger Alkohol- oder Drogenabusus
	Inadäquates soziales Umfeld für eine angemessene Nachsorge

BMI Body-Mass-Index, ESC Europäische Gesellschaft für Kardiologie, HTx Herztransplantation

aKriterien entsprechend den Leitlinien der ESC und International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT; [10, 11])

Symptomatik

Prognose

Erfolgsaussicht

Grunderkrankungen.

Die häufigsten Grunderkrankungen sind die nichtischämische (überwiegend dilatative) Kardiomyopathie (62 %), die ischämische Kardiomyopathie (21 %) und angeborene Vitien (7 %) [12]. Der Anteil der Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie ist in den letzten Jahren kontinuierlich rückläufig, am ehesten bedingt durch die verbesserte Primärversorgung des akuten Myokardinfarkts. Zwischen 6 und 16 % der Transplantationen werden bei Kindern unter 16 Jahren durchgeführt [12].

Kardiomyopathie

angeborene Vitien

Organallokation.

Die gegenwärtige Organallokation im Bereich der HTx basiert auf der Dringlichkeit und Wartezeit. Der Wartelistenstatus wird gemäß „transplantabel“ (T), „nichttransplantabel“ (NT) und „hochdringlich“ („high urgency“, HU) unterschieden. Der High-urgency-Status muss bei ET beantragt werden und wird durch ein Audit-Komitee entschieden. In regelmäßigen Abständen erfolgen Reevaluationen. Bei den Kriterien für eine hohe Dringlichkeit wird zwischen Patienten mit und ohne Herzunterstützungssystem unterschieden. Mögliche Indikationen für einen HU-Status sind eine katecholaminpflichtige Herzinsuffizienz sowie schwerwiegende Komplikationen am Herzunterstützungssystem [4]. Der Anteil der HU-Patienten bei HTX beträgt derzeit über 80 %. Im NT-Status liegen vorübergehende Kontraindikationen gegen eine Transplantation vor, z. B. eine akute Infektion. Das aktuelle Allokationssystem weist erhebliche Defizite auf, sodass bereits seit einigen Jahren ein alternatives System entwickelt wird, der „Cardiac Allocation Score“ (CAS), basierend auf dem Seattle Heart Failure Model [13] nach dem Vorbild des „Lung Allocation Score“ (LAS; s. unten). Die klinische Einführung steht jedoch weiterhin aus.

Wartelistenstatus

High-urgency-Status

Herzunterstützungssystem

katecholaminpflichtige Herzinsuffizienz

„Cardiac Allocation Score“

Spenderkriterien.

Im ET-Bereich kommt es derzeit bei etwa 30 % der Organspender zu einer Herzspende (2020: 586 von 1837; [3]). Die aktuellen Empfehlungen zu den organspezifischen Spenderkriterien sind im Guide to the quality and safety of organs for transplantation zusammengefasst [14].

Als grundsätzliche (organunabhängige) Kontraindikation zur Organspende gelten Erkrankungen, die durch das Spenderorgan auf den Empfänger übertragen werden können, ohne dass eine kurative Therapie existiert, z. B. ein metastasiertes Malignom oder eine nicht kurativ behandelbare Infektion. Die organspezifischen Spenderkriterien für die HTx sind in Tab. 2 zusammengefasst [14]. Die ausreichende Organqualität ist keine absolute Größe, sondern vom jeweiligen Empfänger abhängig. Sie basiert auf einer individuellen Abwägung der Kurz- und Langzeitprognose gegenüber der Sterblichkeit auf der Warteliste.

Kriterien	Alter ≤70 Jahre
	Keine relevante kardiale Vorerkrankunga
	Keine hochdosierte Inotropikatherapie bei irreversibler kardialer Dysfunktion (z. B. nach akuter RV-Distension bei LAE)
	Keine grundsätzlichen Kontraindikationen sind – Höher dosierte Vasopressortherapie (z. B. bei peripherer Vasoplegie) – Z. n. Reanimation – Erhöhung der Herzenzyme (CK/CK-MB, Troponin)
Diagnostik	Laborbefunde, EKG, Echokardiographie
	Ggf. Koronarangiographie (bei Spenderalter >55 J bzw. >45 J bei mehr als einem Risikofaktor)

CK Kreatinkinase, MB Myokardtyp, LAE Lungenarterienembolie, HTx Herztransplantation, RV rechtsventrikulär

aSpenderorgane mit geringgradiger koronarer Eingefäßerkrankung, geringgradigem Herzklappenvitium (Grad I), geringgradiger linksventrikulärer Hypertrophie (Interventrikularseptum [IVS] <16 mm), anamnestisch erfasste Arrhythmien, passagerer ventrikulärer Dysfunktion (z. B. Tako-Tsubo-Kardiomyopathie) können zur Transplantation erwogen werden

(organunabhängige) Kontraindikation

metastasiertes Malignom

Organentnahme.

Die Entnahme der thorakalen Organe erfolgt durch ein Entnahmeteam des Empfängerzentrums. Für die Funktion des Spenderherzens spielt das Management des Organspenders eine wichtige Rolle, insbesondere die Volumen- und Katecholamintherapie. Vor der abschließenden Beurteilung des Organs sollte das Spendermanagement daher möglichst optimiert werden. Die Organkonservierung basiert auf einer Perfusion mit kalter Kardioplegielösung und einer anschließenden Lagerung in der Kühlbox. Hierzu wird das Herz mit kalter Konservierungslösung perfundiert und nach Entnahme auf Crushed Ice gelagert. Eine maximale Ischämiezeit von 4–5 h sollte nicht überschritten werden, um die Transplantatfunktion nicht zu gefährden. Insbesondere für komplex voroperierte Empfänger, bei denen sich die Ischämiezeit nur schlecht kalkulieren lässt, steht ein Perfusion-Transport-System zur kontinuierlichen Ex-vivo-Maschinenperfusion zur Verfügung [15].

Organkonservierung

Ischämiezeit

kontinuierlichen Ex-vivo-Maschinenperfusion

Operative Technik.

Die HTx erfolgt unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) über eine mediane Sternotomie. Der rechte und linke Vorhof sowie die A. pulmonalis und Aorta werden anastomosiert. Das Spenderherz kann entweder über eine rechtsatriale Anastomose (Lower und Shumway-Technik; [16]) oder über eine bikavale Anastomose (bikavale Technik) angeschlossen werden. Die bikavale Anastomose ist mit einer geringeren Inzidenz von Sinusknotendysfunktionen im Vergleich zur Shumway-Technik verbunden, darüber hinaus kommt es im Langzeitverlauf durch die erhaltene rechtsatriale Anatomie seltener zu relevanten Trikuspidalklappeninsuffizienzen. Derzeit sind über 40 % der Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation am mechanischen Herzunterstützungssystem (VAD), insgesamt sind zwischen 50 und 60 % der Patienten mindestens einmal kardial voroperiert [5]. Dadurch erhöht sich die Komplexität des Eingriffs, mit entsprechend verlängerten Operations- und Ischämiezeiten.

Herz-Lungen-Maschine

rechtsatriale Anastomose

bikavale Anastomose

Perioperative Therapie.

Im frühpostoperativen intensivstationären Verlauf erfolgen kontinuierliche oder intermittierende Messungen des Herzzeitvolumens sowie des pulmonalarteriellen Drucks über einen Pulmonaliskatheter. Insbesondere steht die rechtsventrikuläre Funktion im Fokus der Therapie. Eine angepasste Katecholamintherapie ist in dieser Phase ebenso entscheidend, wie eine adäquate (eher restriktive) Volumentherapie. Zusätzlich werden routinemäßig inhalatives Stickstoffmonoxid (NO) sowie Prostazyklinanaloga (Iloprost) zur Reduktion des pulmonalarteriellen Widerstands eingesetzt. Im weiteren stationären Verlauf erfolgen regelmäßige echokardiographische Kontrollen der Transplantatfunktion. Darüber hinaus werden in einigen Zentren regelmäßige Myokardbiopsien zur frühzeitigen Diagnostik von Abstoßungsreaktionen durchgeführt; diese werden nach der Klassifikation der „International Society for Heart and Lung Transplantation“ (ISHLT) eingeteilt in 0 (keine Abstoßung) bis 3R (schwere Abstoßung) [17].

Herzzeitvolumens

pulmonalarteriellen Drucks

rechtsventrikuläre Funktion

pulmonalarteriellen Widerstands

Abstoßungsreaktionen

Nachsorge.

Wesentliche Aufgaben der Nachsorge sind die optimale patientenindividuelle Einstellung der immunsuppressiven Therapie sowie die Vermeidung, Erkennung und Behandlung von Kurz- und Langzeitkomplikationen nach HTx. Einen detaillierten Überblick über die derzeit geltenden Standards im Bereich der Nachsorge nach HTx sind in der entsprechenden Leitlinie der ISHLT zusammengefasst [18].

immunsuppressiven Therapie

Immunsuppression. Ziel der immunsuppressiven Therapie ist der langfristige Erhalt der Transplantatfunktion bei möglichst geringem Nebenwirkungspotenzial. Die Immunsuppression nach HTx unterscheidet sich nicht wesentlich von den, bei anderen Organtransplantationen eingesetzten Kombinationstherapien.

Als Initialtherapie erfolgt eine intraoperative Steroidbolusgabe vor Beginn der Reperfusion. Im Anschluss wird in einigen Zentren eine Induktionstherapie zur Vermeidung von früh-postoperativen Abstoßungen bzw. zur Verzögerung des Einsatzes nephrotoxischer Immunsuppressiva durchgeführt. Hierzu werden mono- oder polyklonale Antikörper, wie z. B. das Antithymozytenglobulin (ATG) oder Interleukin-2-Rezeptor-Antagonisten, verabreicht.

intraoperative Steroidbolusgabe

Antithymozytenglobulin

Interleukin-2-Rezeptor-Antagonisten

Die Erhaltungstherapie besteht aus einer Dreifachkombination vom einem Kalzineurininhibitor (CNI; Cyclosporin A, Tacrolimus), einem Purinsyntheseinhibitor (Mycophenolatmofetil, Azathioprin) sowie einer gering dosierten Steroidtherapie (Prednisolon). Weiterhin werden „Mechanistic-target-of-rapamycin“-Inhibitoren (mTOR-Inhibitoren; Sirolimus, Everolimus) im Langzeitverlauf in verschiedenen Kombinationen eingesetzt. Steroid- oder CNI-freie Regime sind grundsätzlich möglich.

Kalzineurininhibitor

Purinsyntheseinhibitor

Steroidtherapie

„Mechanistic-target-of-rapamycin“-Inhibitoren

In seltenen Fällen kommt es, auch unter konsequenter Immunsuppression, zu akuten, überwiegend zellulär vermittelten, Abstoßungsreaktionen. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von histologischem Schweregrad und hämodynamischen Auswirkungen. Höhergradige Abstoßungen werden durch eine Steroidstoßtherapie über mehrere Tage behandelt sowie ggf. zusätzlich mit mono- oder polyklonalen Antikörpern. Bei humoralen Abstoßungen kommen B‑Lymphozyten-spezifische monoklonale Antikörper (z. B. Rituximab) sowie die Plasmapheresetherapie zum Einsatz.

Rituximab

Plasmapheresetherapie

Komplikationen in Kurz- und Langzeitverlauf. Zu den gravierendsten früh-postoperativen Komplikationen gehört das primäre Transplantatversagen („primary graft dysfunction“, PGD). Die Ursachen sind multifaktoriell (protrahierter intraoperativer Verlauf, Blutungskomplikationen, verlängerte Ischämiezeit, erweiterte Spenderkriterien; [19]). Eine hyperakute Abstoßungsreaktion ist nur sehr selten Ursache des PGD. Je nach Schweregrad ist die Unterstützung durch eine extrakorporale Zirkulation (ECLS) erforderlich. Als weitere Komplikationen in der Frühphase nach HTx kommt es gehäuft zum akuten Nierenversagen, oft sekundär bei PGD sowie zu bakteriellen oder viralen Infektionen (v. a. Zytomegalievirus[CMV]-Infektion).

primäre Transplantatversagen

akuten Nierenversagen

Infektionen

Im Langzeitverlauf sind die Patienten in erster Linie durch die Nebenwirkungen der Immunsuppressiva beeinträchtigt. Hierbei stehen v. a. die chronische Niereninsuffizienz sowie die erhöhte Inzidenz von Tumorerkrankungen im Vordergrund. Weiterhin bestimmt die chronische Abstoßung in Form der Transplantatvaskulopathie (TVP) die Langzeitprognose nach HTx. Zehn Jahre nach der Transplantation sind etwa 50 % der Patienten betroffen. Zur rechtzeitigen Diagnose und Therapie relevanter Koronarstenosen sind regelmäßige Koronarangiographien Bestandteil der Nachsorge.

Tumorerkrankungen

Transplantatvaskulopathie

Koronarstenosen

Überleben und Lebensqualität.

Das mediane Überleben nach einer HTx beträgt derzeit 12,5 Jahre mit einer kontinuierlichen Verbesserung über die letzten Jahre. Nach einem Jahr beträgt die mittlere Überlebensrate 86 %, nach 5 Jahren 75 % und nach 10 Jahren 58 % [20]. Die entsprechenden Daten für Deutschland finden sich in den aktuellen Tätigkeitsberichten der Transplantationszentren, veröffentlicht durch die DSO [12]. Die Lebensqualität nach HTx ist exzellent: Über 90 % der Patienten sind auch im Langzeitverlauf gar nicht oder nur gering eingeschränkt [20].

Lebensqualität

Lungentransplantation

Trotz erheblicher Fortschritte in der Behandlung chronischer Lungenerkrankungen in den letzten Jahren kommt es bei einigen Patienten, auch nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemaßnahmen, zu einer progredienten Verschlechterung der Symptomatik. Führendes Symptom ist die zunehmende Luftnot bis hin zur Erstickungsangst. In den letzten Jahren hat sich die Lungentransplantation (LTx) zu einer etablierten Therapie der terminalen Lungeninsuffizienz entwickelt, die in erster Linie der Verbesserung der Lebensqualität dient und zusätzlich, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, zu einem verbesserten Überleben führt. Wie oben bereits erwähnt, konnte sich die LTx erst vergleichsweise spät als anerkannte Therapieform etablieren. Die Ursache für die zunächst nur zögerliche Akzeptanz ist die vergleichsweise hohe Komplexität in Bezug auf das peri- und postoperative Management der Patienten: Unter anderem steht die Transplantatlunge im Unterschied zu anderen transplantierten Organen in permanentem Kontakt mit der Umgebungsluft und ist daher besonders infektionsgefährdet.

Erstickungsangst

terminalen Lungeninsuffizienz

Empfängerselektion.

Wie bei der Herztransplantation ist die Selektion geeigneter Empfänger entscheidend für den Erfolg der Therapie.

Indikationen und Kontraindikationen. Eine Indikation zur LTx besteht bei Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung, deren Lungenfunktion, körperliche Belastbarkeit sowie Lebensqualität nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemaßnahmen erheblich eingeschränkt sind und deren prognostizierte Zweijahresüberlebensrate unter 50 % beträgt. Weiterhin sollte eine ausreichende Erfolgsaussicht gegeben sein (>80 %ige Überlebenswahrscheinlichkeit 5 Jahre nach LTx). Darüber hinaus existieren diagnosespezifische Indikationskriterien in Abhängigkeit von der Grunderkrankung [21].

prognostizierte Zweijahresüberlebensrate

diagnosespezifische Indikationskriterien

Grunderkrankungen.

Die häufigsten Diagnosen bei Patienten zur LTx sind die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD; 32 %), die idiopathische Lungenfibrose (ILF; 24 %) und die zystische Fibrose (CF; 15 %). Seltenere Grunderkrankungen sind die idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) und die Sarkoidose [22]. Rund 4 % der Transplantationen sind Retransplantationen bei progredientem Transplantatversagen. Zugrunde liegt eine chronische Abstoßung, die als Chronische Transplantatdysfunktion (CLAD) bezeichnet wird und überwiegend in Form des Bronchiolitis-obliterans-Syndrom (BOS) auftritt. Die Herz-Lungen-Transplantation (HLTx) kommt derzeit nur noch bei wenigen Patienten mit angeborenem Herzfehler und Eisenmenger-Syndrom zur Anwendung. Die Kontraindiktionen für eine LTx sind vergleichbar mit denen einer HTx (s. oben).

chronisch obstruktive Lungenerkrankung

idiopathische Lungenfibrose

zystische Fibrose

Retransplantationen

Bronchiolitis-obliterans-Syndrom

Organallokation.

Die Organallokation im Bereich der LTx erfolgt auf der Basis des Lung Allocation Score (LAS). Dieser errechnet sich aus verschiedenen Parametern, darunter Vitalkapazität, 6‑min-Gehstrecke und Sauerstoffbedarf des Patienten. Er basiert auf der Abschätzung der Dringlichkeit und der Erfolgsaussicht. Höhere LAS-Werte sind mit einem größeren Überlebensvorteil durch die Transplantation verbunden und werden bei der Organvergabe bevorzugt berücksichtigt. Durch die Einführung des LAS in Deutschland 2011 konnten sowohl die Wartelistensterblichkeit (−26 %) als auch die Wartezeit (−58 %) signifikant reduziert werden [23].

Lung Allocation Score

Spenderkriterien.

Bei etwa 35 % der Organspender im ET-Bereich kommt es derzeit zu einer Lungenspende (2020: 649 von 1837, [3]). Damit ist der Anteil etwas höher als bei der Herzspende. Neben den organübergreifenden Kontraindikationen für eine Organspende (metastasiertes Malignom, nicht kurativ behandelbare Infektion; s. oben) sind die derzeit gültigen organspezifischen Spenderkriterien für die LTx entsprechend den in Tab. 3 genannten Empfehlungen zusammengefasst [14]. Auch bei der LTx erfolgt die Entscheidung über die Organakzeptanz individuell in Anhängigkeit vom potenziellen Empfänger. Es konnte gezeigt werden, dass auch mit Organen mit sog. erweiterten Spenderkriterien gute Ergebnisse erzielt werden können [24].

Kriterien	Alter: ≤80 Jahre
	Keine relevante pulmonale Vorerkrankunga
	Keine akute Infektion
	Keine Aspiration
	Kein eitriges Sekret
	Kein relevantes Thoraxtrauma
	Keine thoraxchirurgischen Eingriffe in der Anamnese
	paO2 >250 mm Hg (FIO2 1,0; PEEP 5 cm H2O)
	Thoraxröntgenuntersuchung (ggf. Thorax-CT) ohne pathologischen Befund
	Keine grundsätzliche Kontraindikation: Raucheranamnese
Diagnostik	Arterielle Blutgasanalyse
	Thoraxröntgenuntersuchung, ggf. Thorax-CT
	Bronchoskopie

CT Computertomographie, FO inspiratorische Sauerstofffraktion, LTx Lungentransplantation, pO Sauerstoffpartialdruck, PEEP positiver endexspiratorischer Druck

aSpenderorgane mit pulmonalen Vorerkrankungen ohne strukturelle Parenchymveränderungen, wie z. B. Asthma oder Mikroemphysem, können zur Transplantation erwogen werden

erweiterten Spenderkriterien

Organentnahme.

Wie auch beim Herzen spielt das Management des Organspenders eine entscheidende Rolle für die Funktion der Spenderlunge, hierzu gehören insbesondere das Beatmungs- und Volumenmanagement, aber auch das Sekretmanagement sowie ggf. die Entlastung von Pleuraergüssen. Durch einfache Maßnahmen, wie Rekrutierungsmanöver, können die Lungenfunktionsparameter oft nochmals deutlich verbessert werden. Die abschließende Beurteilung der Organqualität sollte daher ebenfalls erst nach Optimierung des Spendermanagements erfolgen. Bestandteile der chirurgischen Evaluation sind die Durchführung einer Bronchoskopie vor der eigentlichen Organentnahme sowie eine aktuelle Blutgasanalyse. Ist das Spenderorgan geeignet, folgen die Perfusion mit kalter Konservierungslösung bei gleichzeitiger optionaler Oberflächenkühlung sowie die anschließende Entnahme der Lunge en bloc. Der Transport wird routinemäßig auf Crushed Ice durchgeführt. Auch bei der Lunge ist der Einsatz eines Perfusion-Transport-Systems möglich.

Sekretmanagement

Rekrutierungsmanöver

Bronchoskopie

Blutgasanalyse

Operative Technik.

Die LTx wird entweder als (sequenzielle) Doppellungentransplantation (DLTx) oder als Einzellungentransplantation (SLTx) durchgeführt. Auf die HLTx wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Die DLTx ist das mit Abstand bevorzugte Verfahren mit weltweit über 3600 Eingriffen/Jahr [25]. Der chirurgische Zugang kann entweder über eine „Clamshell“-Inzision (quere transsternale Thorakotomie) oder über eine bilaterale Thorakotomie, ggf. als anterolaterale Minithorakotomie, erfolgen. Der Einsatz der HLM ist optional; alternativ kann eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) angewendet werden. Anastomosiert werden nacheinander der Hauptbronchus, die Pulmonalarterie sowie der linke Vorhof. Bei bestehendem Größen-Mismatch zwischen Spenderlunge und Empfängersitus kann eine atypische Resektion erfolgen [26]. Eine SLTx wird heutzutage nur noch selten durchgeführt (18 % der LTx, [25]). Gründe sind die signifikant schlechteren Ergebnisse in Kurz- und Langzeitverlauf im Vergleich zur DLTx. Hauptindikation ist die Lungenfibrose.

Doppellungentransplantation

„Clamshell“-Inzision

bilaterale Thorakotomie

venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung

atypische Resektion

Perioperative Therapie.

Bei stabiler Hämodynamik, ausreichendem Gasaustausch und Bluttrockenheit wird eine möglichst frühzeitige Extubation angestrebt. Ein eher restriktives Volumenmanagement sowie eine frühzeitige Mobilisation der Patienten stehen im Fokus der früh-postoperativen Therapie. Im weiteren Verlauf erfolgen regelmäßige radiologische und bronchoskopische Kontrollen der Transplantatlunge sowie regelmäßige Lungenfunktionsuntersuchungen.

restriktives Volumenmanagement

frühzeitige Mobilisation

Lungenfunktionsuntersuchungen

Nachsorge.

Neben der sorgfältigen Einstellung der Immunsuppression stellen die Infektionsprophylaxe sowie regelmäßige Kontrollen der Lungenfunktion (mithilfe der Heimspirometrie) wesentliche Bestandteile der Nachsorge dar [27].

Infektionsprophylaxe

Heimspirometrie

Immunsuppression. Die Immunsuppression nach einer LTx unterscheidet sich nicht wesentlich von der oben beschriebenen Therapie nach HTx.

Komplikationen in Kurz- und Langzeitverlauf. Mit einer Inzidenz von 10–20 % gehört die PGD zu den bedeutsamsten Komplikationen in der Frühphase nach LTx [28]. Klinisch manifestiert sich die PGD durch einen eingeschränkten Gasaustausch sowie diffuse Verschattungen im Thoraxröntgenbild als Zeichen eines Kapillarlecks. In ausgeprägten Fällen ist eine ECMO-Therapie erforderlich. Als ursächlich wird ein Ischämie-Reperfusion-Schaden angenommen. Hiervon abzugrenzen sind akute Abstoßungsreaktionen, die nach LTx ebenfalls vergleichsweise häufig auftreten und etwa ein Drittel der Patienten im ersten Jahr nach der Transplantation betreffen. Symptome sind oft unspezifisch: eine Verschlechterung der Lungenfunktion, begleitet von Abgeschlagenheit, subfebrilen Temperaturen und Dyspnoe. Die Therapie besteht aus einer Steroidstoßtherapie.

Kapillarlecks

Ischämie-Reperfusion-Schaden

Weiterhin kommt es nach LTx vergleichsweise häufig zu Infektionen. Neben bakteriellen und viralen (v. a. CMV-)Infektionen sind insbesondere fungale Infektionen (v. a. mit Aspergillus) mit einer schlechten Prognose assoziiert. Ursächlich spielen neben der permanenten Exposition gegenüber der Umgebungsluft insbesondere der fehlende Hustenreflex, die beeinträchtigte mukoziliäre Clearance sowie eine erhöhte Aspirationsgefahr durch gastrointestinale Transportstörungen (Schädigung des N. vagus) eine Rolle. Der Infektionsprophylaxe und -therapie kommt daher nach einer LTx eine besondere Bedeutung zu.

fungale Infektionen

mukoziliäre Clearance

gastrointestinale Transportstörungen

Die „Achillesferse“ der LTx ist nach wie vor die Bronchialanastomose, die die Hauptlokalisation postoperativer Atemwegskomplikationen darstellt. Basierend auf einer Ischämie der Bronchialschleimhaut, kann es in diesem Bereich zu Nekrosen mit nachfolgenden Dehiszenzen und Stenosierungen kommen. Therapeutisch kommen Laserbehandlungen, Argon-Plasma-Koagulationen sowie Ballondilatationen und Stent-Implantationen zum Einsatz. Ebenso, wie nach HTx, bestimmt die chronische Abstoßung die Langzeitprognose nach LTx. Betroffen ist etwa jeder zweite Patient. Klinisch äußert sich das BOS in einer Verschlechterung der Lungenfunktionsparameter in Form einer obstruktiven Ventilationsstörung, verbunden mit einer zunehmenden Einschränkung der Belastbarkeit und Lebensqualität. Langfristig wirksame therapeutische Ansätze sind bisher nicht verfügbar [29].

Bronchialanastomose

Nekrosen

obstruktiven Ventilationsstörung

Überleben und Lebensqualität.

Das Überleben nach einer LTx hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert und beträgt 85 % nach einem Jahr und 59 % nach 5 Jahren. Das mediane Überleben beträgt derzeit 6,7 Jahre [25]. Insbesondere im ersten Jahr nach einer LTx kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität [30]. Auch 3 Jahre nach einer LTx bestehen bei über 70 % der Patienten keine oder nur geringe Einschränkungen im Alltag [25].

Weiterführende spezielle Aspekte

Auf verschiedene Aspekte der thorakalen Organtransplantation kann aus Umfangsgründen an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden: darunter die pädiatrische Transplantation, die blutgruppeninkompatible Transplantation, die Transplantation bei donorspezifischen „Human-leucocyte-antigen“(HLA)-Antikörpern sowie kombinierte Organtransplantationen.

Fazit für die Praxis

Die Transplantationsmedizin in Deutschland ist in die Bereiche Organspende, Organvermittlung und Organtransplantation aufgeteilt, die organisatorisch und personell voneinander getrennt sind.

Die rechtlichen Rahmenbedingungen sind im Transplantationsgesetz vorgegeben. Die Richtlinien der Bundesärztekammer regeln die praktische Umsetzung, die strengen Kontrollen unterliegt.

Mit dem Ziel, die Organspende zu stärken, wurden in den letzten Jahren verschiedene Gesetzesänderungen verabschiedet.

Die Herz- und Lungentransplantation sind etablierte Therapieverfahren für selektierte Patienten mit terminalem Organversagen, verbunden mit guten Langzeitergebnissen im Hinblick auf Überleben und Lebensqualität.

Die häufigsten Komplikationen im frühpostoperativen Verlauf sind das primäre Transplantatversagen sowie Abstoßungsreaktionen und Infektionen.

Die Langzeitprognose nach Herz- und Lungentransplantation wird im Wesentlichen durch die chronische Abstoßung in Form der Transplantatvaskulopathie bzw. des Bronchiolitis-obliterans-Syndroms bestimmt.