Women engaged in prostitution and COVID-19: why are they excluded from socially vulnerable groups?

This study analyzed the exposure of women engaged in prostitution in downtown São Paulo to COVID-19. This cross-sectional study had a convenience sample selected in May 2021. We interviewed 219, mostly black, middle-aged, poor women with comorbidities. Among them, 61 had shown COVID-19 symptoms, 23, tested positive for the disease, seven underwent hospitalization, and four reported post-COVID-19 complications. Only 26 (30.2%) had been vaccinated. In addition to gender, race, and class inequalities, these women suffer both from a higher risk of contracting COVID-19 due to their working conditions and from the subsequent worsening of that disease due to age and lack of vaccination.

INTRODUCTION

The new coronavirus, SARS-CoV-2, causes COVID-19, an infectious disease[a]. As of July 4, 2021, Brazil has had approximately 18.6 million cases of the disease and 518,000 deaths[b]. In the state of São Paulo, vaccination began in January 2021, following priority criteria; first vaccinating healthcare providers, older adults, and persons with comorbidities[c]. In addition to these and according to social determinants of health, this vaccination plan also included highly socially vulnerable populations, but fail to include persons engaged in prostitution under the same criteria.

Despite severe socioeconomic inequalities already affecting the persons in the group of vulnerable populations, the COVID-19 pandemic caused a health, economic, political, and social crisis which further worsened these persons’ vulnerability[1]. Thus, women engaged in prostitution’s sociodemographic characteristics, health, access to services, exposure and history of contamination should inform the attention and care allocated toward this population, so as to include them in vaccination priority groups. We conducted this study to assess the exposure of women engaged in prostitution working in downtown São Paulo to COVID-19 and evaluate what preventive measures these women adopted against the disease.

METHODS

An observational, cross-sectional study was conducted with data collected from a convenience sample between May 27 and 29, 2021, during an educational action organized by a non-governmental organization, the collective Mulheres da Luz, in partnership with the discipline of Infectious Diseases of the Santa Casa de São Paulo School of Medical Sciences. Women engaged in prostitution who attended the educational action, which took place at a square near the Luz subway station in downtown São Paulo, were included in our study. Informed consent forms were signed by all participants before research began. Interviews were conducted individually and outdoors, respecting social distancing protocols. This study was approved by the Research Ethics Committee of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia CAAE: 47175821.3.0000.5479.

Questions on sociodemographic data, work and behavior during the pandemic, prevention and exposure factors to SARS-CoV-2, comorbidities, medication, close contact with someone infected during the transmission period, whether they showed symptoms or tested positive for COVID-19, hospitalization, post-COVID-19 complications, and vaccination status were included in our questionnaire. At the time data were gathered, persons over 45 years of age with comorbidities or disabilities, healthcare providers over 30 years of age, puerperal and pregnant women, municipal transit workers, and homeless people over 18 years of age registered in reception centers were eligible for vaccination against COVID-19 in the municipality of São Paulo[d].

Descriptive statistical analyses were described by means and standard deviations, and categorical variables, by absolute and relative frequencies.

RESULTS

We evaluated a total of 219 women with a mean age of 41.3 years (SD = 12), a minimum age of 19 years, and a maximum age of 73 years. Of the total number of interviewees, 78.8% declared themselves to be cisgender, 69.3%, black or mixed, 42.7% live in rented homes, and 9.2% were homeless or in shelters. Regarding working habits, 34.2% reported working seven days a week, turning a weekly average of 18.5 tricks (SD = 14.7), with most women turning between 11 and 30 tricks per week (51.1%). Table 1 provides additional details.

Table

Sociodemographic characterization, and habits and behaviors of women engaged in prostitution in São Paulo during the COVID-19 pandemic, 2021 (n = 219).

	n	%
Age group
19–30	51	23.3
31–40	59	26.9
41–50	60	27.4
51–60	33	15.1
≥ 61	16	7.3
Gender identity
Cisgender	164	78.8
Transgender	44	21.1
Ethnicity
White	64	29.4
Black	61	28.0
Mixed	90	41.3
Indigenous	3	1.4
Income groupa
A	0	0
B1	3	1.4
B2	7	3.2
C	77	35.2
D/E	132	60.3
Housing
Streets or shelters	20	9.2
Pension	29	13.3
Provisionally with friends or family	14	6.4
Owner-occupancy	47	21.6
Rented house or apartment	93	42.7
Other	15	6.9
Weekly work frequency
1	10	4.6
2	23	10.5
3	34	15.5
4	25	11.4
5	29	13.2
6	23	10.5
7	75	34.2
Number of tricks turned/week
Minimum = 1 | Maximum = 112	Média = 18.5	DP = 14.7
Up to 10	74	33.8
11–20	62	28.3
21–30	50	22.8
31–40	14	6.4
More than 40	19	8.7
Tricks/day
1	16	7.3
2	54	24.7
3	54	24.7
4	39	17.8
5	24	11.0
≥ 6	32	14.6
Trick location
Hotel/motel	212	96.8
Car	21	9.6
Client’s house	17	7.8
Street	14	6.4
2In their own home	9	4.1
Other	4	1.8
Use of mask during sessions
Yes	129	59.4
No	58	26.7
Occasionally	30	13.8
Symptoms of COVID-19 infection (n = 61)
Fever	34	55.7
Dry cough	38	62.3
Fatigue	28	45.9
Nasal discharge	16	26.2
Anosmia	21	34.4
Ageusia	18	29.5
Diarrhea	14	23.0
Nausea or vomiting	10	16.4
Other	4	6.6
Positive result for COVID-19 (n = 197)
Yes	23	11.7
No	174	88.3
Hospitalization for the disease (n = 156)
Yes	7	4.5
No	149	95.5
COVID-19 complications (n = 23)
Yes	4	17.4%
No	19	82.6%

a According to the 2013 Brazilian Economic Classification Criteria (CCEB 2013) of the Brazilian Association of Research Companies (ABEP).

In total, 166 women (77.2%) reported using masks while on the streets as a protective measure, whereas 27 failed to do so (12.6%). In our sample, 192 women (88.9%) reported wearing cloth masks, whereas 37 (17.1%) chose surgical, and seven, PFF2 ones (3.2%).

Of the 219 women interviewed, 23 (11.7%) reported having tested positive for COVID-19, of which seven had undergone hospitalization, and four, some complication due to the disease. Of the total number of participants in our study, 180 (82.6%) reported not having yet been vaccinated. Among those who already met vaccination criteria at the time of the interview, 60 (69.8%) lacked immunization.

DISCUSSION

Since the beginning of the COVID-19 pandemic, women engaged in prostitution have been unable to interrupt face-to-face services to conform to sanitary measures[1].

Moreover, the atypical circumstances of the pandemic induce perverse effects, imposing greater risks on the most invisible sectors of society[2]. In this context, due to immunization plans excluding them from priority vulnerable groups and several national government plans, from financial aid, economic crises affect even more the already socioeconomically marginalized women engaged in prostitution. Moreover, even with the end of social isolation, the economic crisis due to the pandemic will persist, possibly leading to a greater number of persons engaged in prostitution, resulting in elevated levels of vulnerability[3].

Our study found that comorbidities, and the lack of access to vaccination and to protective measures among these women are aggravating factors for the risk of infection by SARS-CoV-2, corroborating the data described in the recent literature[4].

Among the 219 interviewees, 86 reported comorbidities, the most common of which were hypertension (AH) (40.7%), severe chronic pneumopathy (24.4%), immunosuppression (22.1%), and diabetes mellitus (19.8%). According to the 2020 Brazilian Guideline on Arterial Hypertension, 21.4% of the Brazilian population reports suffering from AH, a prevalence that increases to 65% in persons over 60 years of age[5]. In this study, however, interviewees’ mean age was 41.3 years, and only 7.3% of them were over 60 years of age. This age disparity allows us to infer that such women show an increased incidence of AH at earlier ages, possibly due to the exacerbation of other risk factors.

According to the National Immunization Plan (PNI) in Brazil, individuals with comorbidities belong to one of the vaccination priority groups against COVID-19. However, in this study, only 26 of the 86 women who reported having comorbidities had received immunization (30.2%). Thus, even if government agencies prioritize the ill, it seems that this information fails to reach the most vulnerable populations. Vaccination of women engaged in prostitution depends on their access to social and health centers[1]. The stigma hanging over them may be one of the factors distancing them from public social and health services, including immunization campaigns. Historically, society has viewed these women, and still does, as “disease reservoirs” transmitting STIs, disregarding the risk of illness they run.

Regarding masks, we found that most women used them (59.4%), but this proportion falls short of satisfactory due to the sanitary situation of COVID-19 and the mode of transmission of the virus. One explanation for this is that the number of their usual clients decreased due to the pandemic, which led these women to accept new clients in whom they had no trust or whose care against COVID-19 they could not know[6]. Moreover, these clients may demand the removal of their masks during sessions[6]. Thus, as with the fight against HIV, the fight against COVID-19 is extremely complex[6] and, despite educational measures and donations of masks to these women, many continue to turn tricks without using them due to their financial needs. Thus, the difficulty in wearing a mask during sessions makes explicit the need for specific care for this population, such as vaccination priority.

CONCLUSION

This study shows that the women engaged in prostitution interviewed were mostly black, middle-aged, poor, and unvaccinated against COVID-19. Thus, in addition to gender, race, and class inequalities, these women suffer both from a higher risk of contracting COVID-19 due to their working conditions and the subsequent worsening of that disease due to age and lack of vaccination. Other aspects, such as the prevalence of comorbidities, absence of the use of masks during sessions, and the impossibility of social distancing contribute to these factors, making the scenario even more delicate.

Finally, we must not underestimate the impact of the lack of access to information and to already available health services due to the notable precariousness of care for this population.

The multiple vulnerabilities shown, therefore, point to the pressing need for specific public policies for this population located in a vulnerable area such as downtown São Paulo. Currently, these women are invisible to society and to the Unified Health System (SUS) due to the lack of respect for its principles of universality, integrality, and equity of access to health. Thus, the visibility of women engaged in prostitution in all contexts, especially during the pandemic, is crucial for Brazilian public health to realize its principles.

INTRODUÇÃO

A covid-19 é uma doença infecciosa causada pelo novo coronavírus, o SARS-CoV-2[a]. O Brasil foi afetado com aproximadamente 18,6 milhões de casos e 518 mil mortes até o dia 4 de julho de 2021[b]. Em São Paulo, deu-se início à vacinação em janeiro de 2021, seguindo critérios de prioridade, sendo primeiramente vacinados os profissionais da saúde, idosos e pessoas com comorbidades[c]. Além desses grupos prioritários, incluiu-se populações com elevada vulnerabilidade social, seguindo os critérios baseados nos determinantes sociais da saúde (DSS). As pessoas em situação de prostituição não foram inseridas em grupos prioritários por vulnerabilidade social.

No grupo das populações vulneráveis, que já representavam pessoas acometidas por desigualdades socioeconômicas severas, observou-se um agravamento ainda maior de suas vulnerabilidades em decorrência da crise sanitária, econômica, política e social durante a pandemia da covid-19[1]. Sob esse olhar, as mulheres em situação de prostituição deveriam receber atenção e cuidado direcionado para as suas demandas e vulnerabilidades a partir do conhecimento das características sociodemográficas, de saúde e acesso a serviços, exposição e histórico de contaminação, para que possam ser inseridas entre os grupos prioritários de vacinação. Este estudo foi realizado para compreender a exposição à covid-19 das mulheres em situação de prostituição no centro de São Paulo e identificar medidas preventivas adotadas contra a doença por estas mulheres.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional, transversal, com coleta de dados em uma amostra de conveniência entre os dias 27 e 29 de maio de 2021, durante uma ação educativa organizada por uma Organização não-governamental, o coletivo Mulheres da Luz, em parceria com a disciplina de Infectologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. A pesquisa envolveu mulheres em situação de prostituição que compareceram ao local da ação, uma praça próxima ao metrô da Luz. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da aplicação da pesquisa. A entrevista foi realizada individualmente, ao ar-livre, respeitando os protocolos de distanciamento social. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia CAAE: 47175821.3.0000.5479.

O questionário de pesquisa incluiu dados sociodemográficos, informações sobre o trabalho e o comportamento durante a pandemia, fatores de prevenção e exposição ao SARS-CoV-2; além de comorbidades, uso de medicamentos, contato próximo com alguém infectado durante o período de transmissão, se apresentou sintomas ou testou positivo para covid-19, internação, complicações pós-covid-19 e vacinação. À época da coleta de dados, eram elegíveis para vacinação contra covid-19 no município de São Paulo pessoas com comorbidades e deficiências acima de 45 anos, profissionais de saúde acima de 30 anos, puérperas e gestantes, trabalhadores de transporte coletivo municipal, pessoas em situação de rua cadastradas em centros de acolhida acima de 18 anos[d].

As análises estatísticas descritivas são apresentadas por meio de médias e desvios-padrões. As variáveis categóricas são descritas por meio de frequências absolutas e relativas.

RESULTADOS

Foram avaliadas 219 mulheres com idade média de 41,3 anos (DP = 12,0), sendo a idade mínima de 19 anos e a máxima de 73 anos. Do total de entrevistadas, 78,8% se declararam cisgênero, 69,3% pretas e pardas, 42,7% moram em domicílio alugado e 9,2% em situação de rua ou abrigo. Em relação aos hábitos durante a situação de prostituição, 34,2% relataram fazer programas sete vezes na semana, sendo a média de 18,5 programas realizados por semana (DP = 14,7), com a maioria das mulheres realizando entre 11 e 30 programas por semana (51,1%). Dados adicionais podem ser encontrados na Tabela.

Tabela

Caracterização sociodemográfica, hábitos e comportamentos durante a pandemia de covid-19 em mulheres situação de prostituição em São Paulo, 2021 (n = 219).

	n	%
Faixa etária
19–30	51	23,3
31–40	59	26,9
41–50	60	27,4
51–60	33	15,1
≥ 61	16	7,3
Identidade de gênero
Cisgênero	164	78,8
Transgênero	44	21,1
Raça/cor
Branca	64	29,4
Preta	61	28,0
Parda	90	41,3
Indígena	3	1,4
Classe de rendaa
A	0	0
B1	3	1,4
B2	7	3,2
C	77	35,2
D/E	132	60,3
Situação de moradia
2Em situação de rua ou abrigo	20	9,2
Em pensão	29	13,3
Mora provisoriamente com amigos ou família	14	6,4
Casa própria	47	21,6
Casa ou apartamento alugado	93	42,7
Outros	15	6,9
Quantas vezes na semana faz o programa
1	10	4,6
2	23	10,5
3	34	15,5
4	25	11,4
5	29	13,2
6	23	10,5
7	75	34,2
Quantidade de programas/semana
Mínimo = 1 | Máximo = 112	Média = 18,5	DP = 14,7
até 10	74	33,8
11–20	62	28,3
21–30	50	22,8
31–40	14	6,4
mais de 40	19	8,7
Quantidade de programa/dia
1	16	7,3
2	54	24,7
3	54	24,7
4	39	17,8
5	24	11,0
≥ 6	32	14,6
Local do programa
Hotel/motel	212	96,8
Carro	21	9,6
Casa do cliente	17	7,8
Rua	14	6,4
Na própria moradia	9	4,1
Outros	4	1,8
Uso de máscara durante o programa
Sim	129	59,4
Não	58	26,7
Às vezes	30	13,8
Sintomas por infecção de covid-19 (n = 61)
Febre	34	55,7
Tosse seca	38	62,3
Fadiga	28	45,9
Coriza	16	26,2
Anosmia	21	34,4
Ageusia	18	29,5
Diarreia	14	23,0
Náusea ou vômito	10	16,4
Outro	4	6,6
Resultado positivo para covid-19 (n = 197)
Sim	23	11,7
Não	174	88,3
Internação por conta da doença (n = 156)
Sim	7	4,5
Não	149	95,5
Complicação da covid-19 (n = 23)
Sim	4	17,4%
Não	19	82,6%

a De acordo com o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB 2013) da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).

O uso de máscaras na rua foi apontado como medida de proteção por 166 mulheres (77,2%) e 27 afirmaram não usar máscara (12,6%), a maioria delas (88,9%, 192 mulheres) afirmou utilizar máscaras de pano, a máscara cirúrgica foi escolhida por 37 dessas mulheres (17,1%) e sete delas optaram pelo modelo PFF2 (3,2%).

Das 219 mulheres entrevistadas, 23 (11,7%) relataram um resultado positivo para covid-19, sendo que sete afirmaram terem sido internadas e quatro tiveram alguma complicação. Do total participante da pesquisa, 180 (82,6%) afirmaram ainda não terem se vacinado. Dentre as que já tinham critérios para vacinação na data da entrevista, 60 (69,8%) não tinham ainda se imunizado.

DISCUSSÃO

Desde o início da pandemia de covid-19, mulheres em situação de prostituição foram incapazes de interromper serviços presenciais para seguir medidas sanitárias[1].

Ademais, as circunstâncias atípicas trazidas pelo advento da pandemia induzem efeitos perversos, impondo maiores riscos aos setores mais invisibilizados da sociedade[2]. Nesse contexto, as mulheres em situação de prostituição, que já eram socioeconomicamente marginalizadas, são ainda mais afetadas no período de crise econômica, pois além de serem excluídas dos grupos vulneráveis prioritários no plano de imunização, são também excluídas dos planos governamentais de auxílio financeiro em diversos países. Além disso, mesmo com o fim do isolamento social, a crise econômica persistirá, possivelmente levando a um maior contingente de pessoas em situação de prostituição, resultando em níveis acentuados de vulnerabilidade[3].

No presente estudo, as comorbidades e a falta de acesso à vacinação e ao uso de medidas protetivas, inseridos no contexto dessas mulheres, receberam destaque como agravantes do risco de infecção por SARS-CoV-2, corroborando com dados descritos na literatura recente[4].

Dentre as 219 entrevistadas, 86 relataram apresentar comorbidades. As mais citadas foram hipertensão arterial (HA) (40,7%), pneumopatias crônicas graves (24,4%), imunossupressão (22,1%) e diabetes mellitus (19,8%). Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020, 21,4% da população brasileira relata HA, prevalência que aumenta para 65% em pessoas acima dos 60 anos[5]. Neste estudo, entretanto, a média de idade das entrevistadas foi de 41,3 anos, sendo que apenas 7,3% apresentavam mais de 60 anos. A disparidade entre idades permite inferir que tais mulheres têm incidência aumentada de HA em idades mais precoces, possivelmente devido à exacerbação de outros fatores de risco.

De acordo com o Plano Nacional de Imunização (PNI), indivíduos que possuem comorbidades pertencem a um dos grupos prioritários na fila de vacinação contra a covid-19. Contudo, neste estudo, apenas 26 das 86 mulheres que relataram possuir doenças haviam se vacinado (30,2%). Dessa forma, mesmo que a prioridade aos enfermos seja considerada pelas instâncias governamentais, parece que essa informação não chega à população mais vulnerável. A vacinação das mulheres em situação de prostituição depende do seu acesso aos centros sociais e de saúde[1]. O estigma que paira sobre elas pode ser um dos fatores que as distâncias dos serviços públicos sociais e de saúde, entre eles as campanhas de imunização. Historicamente, essas mulheres foram e ainda são vistas apenas como “reservatórios das doenças”, transmissoras de IST, não levando em conta o risco de adoecimento que correm.

Em relação às máscaras, podemos perceber que a maioria das mulheres as utilizava (59,4%); todavia, essa proporção está aquém do satisfatório frente a situação sanitária da covid-19 e o modo de transmissão do vírus. Uma das explicações é que o número de clientes fixos diminuiu devido à pandemia, o que acarretou a aceitação de novos clientes, com os quais essas mulheres não possuem relação de confiança ou conhecimento acerca dos cuidados contra a covid-19[6]. Ademais, esses clientes podem exigir a retirada da máscara durante o encontro[6]. Semelhante ao combate ao HIV, o combate à covid-19 nessa situação é extremamente complexo[6] e, apesar de medidas educacionais e da doação de máscaras para essas mulheres, muitas continuam realizando programas sem o uso de máscara por necessidade financeira. Dessa forma, a dificuldade no uso de máscara durante o programa deixa explícita a necessidade de cuidados específicos para essa população, como por exemplo, a prioridade na vacinação.

CONCLUSÃO

O presente estudo indica que as mulheres em situação de prostituição entrevistadas foram, em sua maioria, negras, de meia idade, pobres e não vacinadas contra covid-19. Assim, além de articularem desigualdades de gênero, raça e classe, essas mulheres são expostas a um maior risco de contraírem covid-19, devido às condições de trabalho e ao maior risco de apresentarem doença grave, por causa da idade e da falta de vacinação. Demais aspectos, como prevalência de comorbidades, falta de uso de máscaras durante o programa e impossibilidade de distanciamento social também se somam a esses fatores, tornando o cenário ainda mais delicado.

Por fim, o impacto da falta de acesso à informação e aos serviços de saúde já disponíveis não deve ser menosprezado, uma vez que é um ponto de precariedade notável na atenção a esse público.

As múltiplas vulnerabilidades apresentadas, portanto, apontam a necessidade premente de políticas públicas específicas para essa população, localizada em uma área já apagada como é o centro da cidade de São Paulo. Atualmente, essas mulheres são invisíveis para a sociedade e para o Sistema Único de Saúde (SUS), quando não são respeitados seus princípios de universalidade, integralidade e equidade no acesso à saúde. Assim, a visibilidade das mulheres em situação de prostituição em todos os contextos, sobretudo no de pandemia, é crucial para que a saúde pública no Brasil atinja seus princípios.