Eating Behavior of Older Adults with and Without Diabetes: The Vigitel Survey, Brazil, 2016.

BACKGROUND: A healthy diet is a protection factor against type 2 diabetes and plays an important role in the treatment of the disease, as well as associated comorbidities.
OBJECTIVE: Characterize the eating habits of older adults (≥ 65 years) with and without diabetes residing in capital cities and the Federal District of Brazil.
METHODS: A cross-sectional study was conducted using data from the Surveillance of Risk and Protection Factors for Chronic Diseases Through a Telephone Survey (Vigitel, 2016). The prevalence of diabetes mellitus was estimated according to sociodemographic variables, physical inactivity level, self-rated health status and body mass index. Dietary habits were assessed based on the frequency (weekly and daily) of consumption of healthy and unhealthy foods and the replacement of food by snacks. Differences were determined using Pearson's chi-square test (Rao-Scott), with the significance level set at 5%.
RESULTS: A total of 13,649 older adults were interviewed. The prevalence of self-reported diabetes was 27.2% (95% CI: 25.5; 29.0). Compared to non-diabetics, diabetic individuals had a higher consumption of raw vegetables (32.1% vs. 26.5%/3-4 days/week) and lower consumption of chicken (3.8% vs. 6.4%/hardly ever/never), fruit juice (24.0% vs. 29.6%) and sweets (6.8% vs. 16.2%) ≥ 5 days/week. Compared to non-diabetics, diabetic individuals consumed more skim milk (51.5% vs. 44.6%) and diet soda (60.0% vs. 17.3%) ≥ 5 days/week, raw vegetables (9.1% vs. 2.5%/at dinner) and sweets (37.7% vs. 20.5%/twice/day) 3-4 days/week.
CONCLUSION: The observed differences emphasize the need for healthy eating interventions for all older adults, as well as specific counseling for those with diabetes.

Introdução

Globalmente, o número de diabéticos passou de 108 milhões (1980) para 422 milhões (2014), representando um aumento de quase 40% ao considerar o crescimento e o envelhecimento populacional.[1] Em 2019, o Brasil ocupava a 5ª posição (16,8 milhões) entre os 10 países com maior número de portadores de diabetes e a 3ª posição entre os que mais gastavam com o tratamento da doença (52,3 bilhões de dólares).[2]

A Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 estimou em 6,2% a prevalência de diabetes na população brasileira (≥18 anos), afetando mais intensamente os indivíduos sem instrução ou com ensino fundamental incompleto, com excesso de peso, hipertensão e colesterol/triglicérides elevados.[3] Entre os idosos com 65 anos ou mais, 19,8% apresentaram a doença,[3] indicando o impacto do diabetes nos custos diretos e indiretos para os serviços de saúde, à sociedade e aos portadores da doença.[4]

Uma alimentação baseada em cereais integrais, hortaliças folhosas, frutas, leguminosas, oleaginosas/óleos vegetais ricos em ômega-6, laticínios com baixo teor de gordura e com quantidades restritas de carnes vermelhas/processadas, cereais refinados, doces e bebidas açucaradas desempenha importante papel na prevenção e no manejo do diabetes.[5] Evidências indicam menor incidência de diabetes com o aumento da ingestão de cereais integrais e farelos de cereais, e maior incidência para o consumo de carne vermelha, carne processada, bacon e bebidas açucaradas.[6] Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil 2008-2010 e 2012-2014) mostram que o consumo elevado de carne processada aumentou em 68% a chance de novos casos de resistência insulínica nos homens (>27,1g/dia) e em 23% nas mulheres (> 20,7g/dia); o alto consumo de carne vermelha (>101,9g/dia) elevou em 40% o risco de diabetes em homens.[7]

A análise dos fatores associados ao diabetes para o conjunto de adultos brasileiros (≥18 anos) não revelou diferenças nos hábitos alimentares, considerando o consumo de carne vermelha com gordura e o consumo recomendado de frutas e hortaliças, entre os que relataram ter ou não a doença.[3] Em uma instituição de referência no tratamento do diabetes que recebe usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), observou-se que, entre os padrões alimentares identificados, o “tradicional brasileiro”, caracterizado pelo consumo de arroz, feijão, frango e alimentos regionais, apresentou correlação negativa com os níveis glicêmicos.[8]

Considerando que a alimentação saudável é um fator de proteção contra doenças crônicas não transmissíveis, entre elas o diabetes tipo 2, que desempenha importante papel no tratamento do diabetes e suas comorbidades (p. ex. hipertensão, obesidade e dislipidemia), este estudo teve como objetivo caracterizar o hábito alimentar de idosos diabéticos e não diabéticos com 65 anos ou mais, residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal.

Métodos

Desenho do estudo

Trata-se de estudo transversal de base populacional com entrevistas realizadas por telefone em 2016.

Contexto

A pesquisa por meio do sistema Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para as Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) ocorre anualmente, desde 2006, nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal (DF). Apresenta o objetivo de monitorar a frequência e a distribuição dos principais fatores que determinam as doenças crônicas não transmissíveis no Brasil.[9]

Participantes

No presente estudo, foram incluídos idosos com 65 anos ou mais entrevistados pelo Vigitel 2016. A opção pelo corte etário de 65 anos ou mais foi fundamentada no aumento da expectativa de vida ao nascer, nas mudanças sociodemográficas e políticas observadas no Brasil desde a promulgação do Estatuto do Idoso, em 2003, e na possibilidade de ampliar a comparação dos resultados com os de estudos internacionais.[10]

Os participantes do Vigitel 2016 foram selecionados por meio de amostragem probabilística de adultos (≥18 anos) residentes em domicílios servidos por pelo menos uma linha de telefone fixo em 2016. Em linhas gerais, o plano amostral envolve duas etapas. A primeira consiste no sorteio sistemático e estratificado por código de endereçamento postal (CEP) de pelo menos 5 mil linhas telefônicas em cada capital, a partir do cadastro eletrônico de linhas residenciais fixas das empresas telefônicas. Em seguida, as linhas sorteadas foram ressorteadas e divididas em réplicas de 200 linhas, cada réplica reproduzindo a mesma proporção de linhas por CEP do cadastro original. A segunda etapa do plano amostral consiste no sorteio de um dos adultos residentes no domicílio selecionado, feita após a identificação das linhas residenciais ativas elegíveis.[9]

O Vigitel realiza aproximadamente 2 mil entrevistas em cada cidade, amostra que permite estimar a frequência dos principais fatores de risco para doenças crônicas na população adulta com coeficiente de confiança de 95% e erro máximo de dois pontos percentuais. Cada indivíduo entrevistado recebe um peso pós-estratificação visando à inferência estatística dos resultados para a população adulta de cada capital. Este peso permite igualar a composição sociodemográfica estimada para a população adulta com telefone em cada capital àquela que se estima para a população adulta total da mesma capital, de acordo com as variáveis: sexo, faixa etária e escolaridade.[9]

Variáveis

As características selecionadas para caracterizar a amostra estudada foram:

Sociodemográficas: sexo (masculino, feminino); idade (em anos) e escolaridade (0-4, 5-8 e ≥ 9 anos de estudo).

Inatividade física nos domínios de lazer, trabalho e deslocamento para o trabalho (sim, não).

Autoavaliação da saúde (muito boa/boa, regular e ruim/muito ruim).

Índice de massa corporal (IMC = peso [kg]/altura2[m]), calculado com informações referidas e classificado em: baixo peso (IMC <22 kg/m2), eutrofia (IMC ≥22 e ≤27 kg/m2) e excesso de peso (IMC >27 kg/m2), conforme o critério da Nutrition Screening Initiative.[11]

Fonte de dados e mensuração

Foram considerados diabéticos os idosos que responderam sim à questão: “Algum médico já lhe disse que o(a) sr.(a) tem diabetes?” (sim ou não). O hábito alimentar foi avaliado pela frequência de consumo de alimentos saudáveis e não saudáveis, e pela substituição da comida por lanches. O consumo de hortaliças (cruas e cozidas), frutas, suco natural, feijão, leite e frango foi considerado saudável, e o de carnes vermelhas (boi, porco e cabrito), carnes com excesso de gordura (carne vermelha com gordura aparente e frango com pele), leite integral, doces, refrigerantes ou suco artificial e o hábito de substituir as principais refeições (almoço e jantar) por lanches foram considerados não saudáveis. As frequências de consumo dos alimentos foram categorizadas em quase nunca/nunca, 1-2, 3-4 e ≥5 dias na semana. O consumo regular corresponde à frequência ≥5 dias/semana.

Análise dos dados

Foram estimadas as prevalências de diabetes melito e respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%, segundo as variáveis selecionadas para a caracterização dos idosos. Realizaram-se análises estratificadas por escolaridade e idade para verificar a influência dessas características sobre o consumo alimentar. Também foram apresentadas as distribuições de frequências relativas do consumo alimentar para os idosos diabéticos e não diabéticos, assim como a distribuição da frequência semanal de consumo segundo o tipo do alimento, frequência diária de ingestão e hábito de ingerir carne com excesso de gordura. Para verificar as diferenças entre as proporções, foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson (Rao-Scott) com nível de significância de 5%.

A análise estatística foi realizada com auxílio do programa Stata versão 15.1, considerando o delineamento complexo de amostragem do estudo.

Considerações éticas

Os objetivos da pesquisa Vigitel foram informados aos participantes na ocasião do contato telefônico e o consentimento livre e esclarecido foi substituído pelo consentimento verbal. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, do Ministério da Saúde (Parecer nº 355.590 de 26/06/2013).

Resultados

Dos 18.854 idosos entrevistados, 5.205 foram excluídos deste estudo por apresentarem idade menor que 65 anos. Portanto, foram analisadas informações de 13.649 idosos, dos quais 3.349 eram diabéticos e 10.300, não diabéticos ( Figura 1 ). A prevalência de diabetes autorreferido foi 27,2% (IC95%: 25,5; 29,0). A média de idade foi 73,6 anos (IC95%: 73,2; 74,1) nos idosos diabéticos e de 73,8 anos (IC95%: 73,5; 74,0) nos não diabéticos. Na comparação desses subgrupos, os diabéticos apresentaram maior proporção de inatividade física (p=0,015), de pior avaliação subjetiva da saúde e de excesso de peso (p<0,001). Quanto à escolaridade, foi observada menor proporção de diabéticos com 9 anos ou mais de estudo (p<0,001) ( Tabela 1 ).

Figura 1

– Processo de composição da amostra. Fonte: Vigitel, Brasil, 2016.

Tabela 1

– Distribuição dos idosos diabéticos (n=3.349) e não diabéticos (n=10.300), segundo características sociodemográficas, inatividade física, autoavaliação da saúde e índice de massa corporal. Vigitel, Brasil, 2016

Variáveis	Diabéticos		Não diabéticos		Valor de pc
	na	%b (IC95%)	na	%b (IC95%)
Sexo
Masculino	1.081	35,2 (31,7;38,9)	3.252	37,7 (35,5;39,9)	0,254
Feminino	2.268	64,8 (61,1;68,3)	7.048	62,3 (60,1;64,4)
Escolaridade (em anos de estudo)
0-4	1.165	51,0 (47,3;54,8)	3.039	45,9 (43,7;48,1)	0,015
5-8	669	24,8 (21,6;28,2)	1.992	24,8 (22,9;26,7)
≥ 9	1.515	24,2 (21,7;26,9)	5.269	29,3 (27,7;30,9)
Inatividade física nos três domínios d
Não	2.046	55,4 (51,6;59,2)	7.125	67,0 (65,0;69,0)	< 0,001
Sim	1.303	44,6 (40,8;48,4)	3.175	32,9 (31,0;35,0)
Autoavaliação da saúde
Muito boa/boa	1.300	40,1 (36,4;43,9)	6.148	59,9 (57,8;62,0)	< 0,001
Regular	1.629	47,6 (43,8;51,4)	3.505	34,2 (32,2;36,2)
Ruim/muito ruim	380	12,3 (10,1;15,0)	537	5,9 (4,9;7,0)
Categorias de IMC e
Baixo peso	257	8,0 (6,3;10,2)	1.351	15,6 (14,1;17,3)	< 0,001
Eutrofia	1.113	39,3 (35,3;43,5)	4.226	48,0 (45,7;50,4)
Excesso de peso	1.532	52,6 (48,5;56,7)	3.339	36,3 (34,2;38,6)

Os resultados da análise da frequência do consumo regular de alimentos estratificada segundo níveis de escolaridade (0-8 e ≥9 anos) em idosos diabéticos e não diabéticos, são mostrados na Tabela 2 . Os resultados indicam menor consumo regular de leite desnatado/semidesnatado e maior de hortaliças cruas no almoço e no jantar entre os diabéticos com baixa escolaridade. Entre os não diabéticos, observou-se maior proporção de idosos com até 8 anos de estudo ingerindo leite integral, carne vermelha com gordura e hortaliças cruas no jantar em 5 ou mais dias/semana (ver Tabela 2 ).

Tabela 2

– Frequência do consumo regular (≥5 dias/semana) de alimentos segundo níveis de escolaridade (em anos), em idosos diabéticos e não diabéticos. Vigitel, Brasil, 2016.

Variáveis	Diabéticos		pa	Não diabéticos		pa
	Escolaridade (em anos)			Escolaridade (em anos)
	0-8	9 ou +		0-8	9 ou +
Tipo de leite			0,009			<0,001
Integral	45,7	34,8		53,1	40,2
Desnatado/semidesnatado	48,9	60,7		40,8	53,7
Ambos	5,5	4,5		6,1	6,1
Como costuma comer carne vermelha			0,813			0,008
Retira a gordura	71,6	71,2		66,6	77,8
Come com a gordura	22,8	25,0		30,1	19,1
Não come carne com muita gordura	5,6	3,8		3,3	3,1
Como costuma comer frango			0,155			0,084
Retira a pele	88,9	78,3		83,1	90,4
Come com a pele	10,6	19,5		13,0	5,6
Não come frango com pele	0,5	2,2		3,9	4,0
Tipo de refrigerante			0,544			0,089
Normal	34,9	35,5		75,4	63,5
Diet/light/zero	61,6	55,7		13,8	25,5
Ambos	3,6	8,8		10,8	11,0
Hortaliças cruas			0,010			0,002
Almoço	63,1	73,7		70,0	74,3
Jantar	4,0	10,6		5,9	1,4
Ambos	32,9	15,7		24,1	24,3
Hortaliças cozidas			0,487			0,893
Almoço	53,4	60,0		63,6	64,0
Jantar	8,1	4,5		4,4	5,0
Ambos	38,5	35,5		32,0	30,9
Frutas			0,322			0,369
1 vez por dia	37,4	37,8		41,2	38,5
2 vezes por dia	39,7	34,5		38,4	38,6
≥3 vezes por dia	22,9	27,7		20,3	22,9
Suco natural			0,143			0,191
1 copo	57,2	46,5		53,1	52,2
2 copos	24,1	34,0		27,8	32,3
≥3 copos	18,7	19,4		19,1	15,4
Refrigerante			0,453			0,817
1 a 2 copos/latas por dia	67,9	76,8		80,0	81,2
≥3 copos/latas por dia	32,1	23,2		20,0	18,8
Doces			0,097			0,971
1 vez ao dia	44,9	60,5		64,6	63,8
2 vezes ao dia	22,0	28,7		23,7	24,7
≥3 vezes ao dia	33,1	10,8		11,7	11,5

Observaram-se diferenças estatisticamente significativas na frequência de consumo de hortaliças cruas, frango, suco natural e doces entre idosos diabéticos e não diabéticos ( Tabela 3 ). Os percentuais de diabéticos que nunca/quase nunca ingeriam carne de frango foi inferior ao verificado entre os não diabéticos. A ingestão de leite (1-2 dias/semana) foi menor nos diabéticos. O consumo de suco natural e doces (≥ 5 dias/semana) foi menor entre os idosos que apresentavam a doença. A maioria dos diabéticos não ingeria doces, no entanto, quase 15% incluíam esses alimentos no repertório alimentar (≥3 dias/semana). Não houve diferenças em relação à substituição das grandes refeições por lanches, mas cerca de 20% dos diabéticos comiam lanches no jantar.

Tabela 3

– Distribuição da frequência semanal de consumo de alimentos saudáveis e não saudáveis e de outros hábitos alimentares em idosos diabéticos e não diabéticos (n=13.649). Vigitel, Brasil, 2016.

Variáveis de consumo alimentar	Diabéticos				Não diabéticos				Valor de pb
	QN/Na	1-2	3-4	≥ 5	QN/Na	1-2	3-4	≥ 5
	Dias na semana				Dias na semana
Feijão	4,6	15,3	17,7	62,4	4,6	16,0	19,9	59,5	0,496
Hortaliças cruas	7,7	22,2	32,1	38,0	8,9	25,5	26,5	39,1	0,029
Hortaliças cozidas	4,2	32,1	35,4	28,3	4,9	33,0	33,1	29,0	0,665
Frutas	2,5	11,4	17,5	68,6	3,8	12,5	19,1	64,6	0,144
Leite	17,8	6,6	7,4	68,2	16,7	9,8	6,6	66,9	0,094
Carne vermelha	8,9	40,9	31,7	18,5	11,8	36,3	33,0	18,9	0,062
Frango	3,8	41,2	41,4	13,6	6,4	40,5	38,2	14,9	0,034
Suco natural	31,1	26,6	18,3	24,0	28,4	24,1	17,9	29,6	0,039
Refrigerante	54,7	27,9	7,1	10,3	52,8	29,0	8,4	9,8	0,632
Doces	53,9	31,2	8,1	6,8	33,3	36,6	13,9	16,2	< 0,001
Substituição do almoço por lanches	83,5	13,8	2,4	0,3	85,7	12,0	1,8	0,5	0,365
Substituição do jantar por lanches	45,4	23,9	10,2	20,5	45,4	21,3	8,6	24,7	0,088

A Tabela 4 mostra os resultados da frequência de consumo semanal dos idosos diabéticos e não diabéticos de acordo com as características dos alimentos e a frequência diária de consumo. Os diabéticos apresentaram menores percentuais de ingestão de leite integral e maiores de leite desnatado, comparados aos não diabéticos. O consumo de refrigerante dietético foi mais elevado entre os diabéticos. Considerando a frequência semanal de 3 a 4 vezes, observou-se maior percentual de consumo de hortaliças cruas (jantar) e doces (2 vezes por dia) nos idosos com diabetes.

Tabela 4

– Distribuição da frequência semanal de consumo de alimentos em idosos diabéticos e não diabéticos segundo o tipo, a frequência diária de ingestão e o costume de ingerir carne com excesso de gordura. Vigitel, Brasil, 2016.

Variáveis	Diabéticos			Não diabéticos			pa1-2	pa3-4	pa≥ 5
	1-2	3-4	≥ 5	1-2	3-4	≥ 5
	Dias na semana			Dias na semana
Tipo de leite							0,002	0,839	0,035
Integral	47,2	62,8	43,3	68,7	60,6	49,3
Desnatado/semidesnatado	48,5	33,8	51,5	28,4	35,1	44,6
Ambos	4,3	3,4	5,2	2,9	4,3	6,1
Como costuma comer carne vermelha							0,826	0,844	0,515
Retira a gordura	84,4	82,2	71,5	83,6	80,5	70,0
Come com a gordura	10,4	13,4	23,3	11,7	14,8	26,7
Não come carne com muita gordura	5,2	4,4	5,2	4,7	4,7	3,3
Como costuma comer frango							0,191	0,516	0,194
Retira a pele	83,8	85,8	86,3	80,9	88,4	84,9
Come com a pele	15,5	12,3	12,8	17,3	9,8	11,2
Não come frango com pele	0,7	1,9	0,9	1,8	1,8	3,9
Tipo de refrigerante							<0,001	0,001	<0,001
Normal	39,4	39,4	35,0	71,0	70,4	71,9
Diet / light /zero	50,1	49,1	60,0	21,2	23,6	17,3
Ambos	10,5	11,5	5,0	7,8	6,0	10,8
Hortaliças cruas							0,312	0,002	0,334
Almoço	83,0	75,3	66,4	83,1	81,5	71,7
Jantar	2,7	9,1	6,0	5,4	2,5	4,1
Ambos	14,3	15,6	27,6	11,5	16,0	24,2
Hortaliças cozidas							0,144	0,868	0,134
Almoço	67,6	67,5	55,3	73,2	65,4	63,8
Jantar	9,0	8,1	7,1	9,7	8,4	4,7
Ambos	23,4	24,4	37,6	17,1	26,2	31,5
Frutas							0,566	0,627	0,359
1 vez por dia	69,0	54,6	37,5	65,3	52,1	40,3
2 vezes por dia	23,0	31,3	38,3	28,3	30,0	38,5
≥3 vezes por dia	8,0	14,1	24,2	6,4	17,9	21,2
Suco natural							0,989	0,354	0,758
1 copo	63,9	60,2	54,2	64,3	55,6	52,8
2 copos	27,6	29,8	27,0	27,4	30,8	29,4
≥3 copos	8,5	10,0	18,8	8,3	13,6	17,8
Refrigerante							0,134	0,597	0,144
1 a 2 copos/latas por dia	97,4	80,4	70,4	95,0	84,5	80,4
≥3 copos/latas por dia	2,6	19,6	29,6	5,0	15,5	19,6
Doces							0,355	0,020	0,086
1 vez ao dia	80,1	57,3	51,9	78,2	72,1	64,3
2 vezes ao dia	17,7	37,7	25,0	17,4	20,5	24,1
≥3 vezes ao dia	2,2	5,0	23,1	4,4	7,4	11,6

Discussão

Este estudo buscou caracterizar o hábito alimentar de idosos diabéticos e não diabéticos, residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal e, dentre os resultados, observou-se que idosos diabéticos com baixa escolaridade apresentaram proporção inferior de consumo regular de leite com teor reduzido de gordura e proporção superior de hortaliças cruas (almoço e jantar).

Em Pelotas/RS (2010), um estudo transversal verificou que 67,6% dos idosos ingeriam leite integral e 32,4%, desnatado ou semidesnatado; para o conjunto da população analisada, foram identificadas menores prevalências de consumo de leite desnatado ou semidesnatado nos segmentos com baixos níveis de escolaridade (<12 anos de estudo).[12] A concentração de gordura dos tipos de leite fluído fica em torno de 3,7% para o integral, entre 0,6% e 2,9% para o semidesnatado, e atinge, no máximo, 0,5% para o desnatado. Embora seja recomendado o tipo desnatado para diabéticos,[4] na elaboração do plano alimentar, é necessário respeitar a preferência e a situação de vida dos indivíduos, considerando que, de modo geral, não apresenta boa aceitação entre os idosos e que a remoção da gordura diminui o teor energia e vitaminas lipossolúveis.[13 , 14]

Em famílias com baixa renda e escolaridade, a estrutura do cardápio cotidiano é composta por arroz, feijão e uma “mistura”, como carne ou vegetais, no almoço e no jantar,[15] o que poderia explicar, parcialmente, o maior consumo regular de hortaliças cruas entre os diabéticos com baixa escolaridade. Em idosos do município de Campinas/SP (2008-2009), a qualidade da dieta, avaliada pela ingestão de 12 componentes alimentares, foi significativamente maior nos mais velhos (≥ 80 anos vs. 60-69 anos) e nos diabéticos, que pode decorrer da preocupação com a saúde, levando o indivíduo a adotar as recomendações dos profissionais da saúde para uma alimentação mais saudável.[16] O consumo alimentar saudável é determinado pela posição socioeconômica, como demonstrado por um estudo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde, no qual pessoas com níveis mais elevados de escolaridade e renda apresentaram maiores prevalências de consumo de hortaliças, frutas, suco de frutas, peixes, leite desnatado/semidesnatado e carnes sem gordura aparente.[17]

A frequência de consumo de hortaliças cruas, frango, leite, suco natural e doces diferiu entre diabéticos e não diabéticos. Também foram observadas diferenças no tipo de leite e refrigerante ingerido e na frequência diária de consumo de hortaliças cruas e doces. Mudanças no estilo de vida, incluindo a adoção de hábitos alimentares saudáveis, são fundamentais para a prevenção, o tratamento do diabetes tipo 2 e para a redução do risco de complicações decorrentes da doença.[2 , 4 , 18]

A proporção de diabéticos que nunca/quase nunca comiam frango foi menor do que a de não diabéticos. Uma metanálise de três coortes realizadas entre 1986-2006, 1980-2008 e 1991-2005 com adultos norte-americanos revelou que a substituição diária de uma porção de 85g de carne vermelha e processada por frango ou peixe reduzia em 10% o risco de diabetes tipo 2.[19] A associação entre o consumo de carne vermelha e processada e a incidência de diabetes tem sido explicada por vários fatores, entre eles, o excesso de ferro no organismo humano, o aumento do estresse oxidativo, o teor de gordura saturada e a presença de sódio e conservantes nas carnes processadas.[19]

Foi observada menor proporção de consumo de leite de 1 a 2 vezes por semana nos idosos com diabetes e maior proporção de consumo de leite desnatado ou semidesnatado. Uma revisão sistemática de 53 estudos realizados de 2007-2018 não encontrou associação significativa para o risco de diabetes e o consumo de leite com alto (risco relativo [RR] = 0,99; IC95%: 0,88-1,11) e baixo teor de gordura (RR = 1,01; IC95%: 0,98-1,05), considerando um incremento de 200g/dia, assim como para iogurte (incremento de 50g/dia, RR = 0,94; IC95%: 0,91-0,98) e laticínios (200g/dia, RR = 0,96; IC95%: 0,94-0,99).[6] Uma pesquisa analisou dados de três coortes prospectivas com profissionais da saúde (1986-2012, 1984-2012, 1991-2013) e não observou associação entre consumo de laticínios com gordura e risco de diabetes, comparado com as calorias de carboidratos; também foi verificado que a substituição equivalente de 5% das calorias de gorduras lácteas por outras gorduras de origem animal aumentava 17% o risco de diabetes.[20]

Os idosos com diabetes apresentaram proporções mais elevadas de consumo de hortaliças cruas (3 a 4 vezes/semana). Uma metanálise de estudos prospectivos publicados de 1997 a 2014 identificou que maior ingestão de hortaliças folhosas reduziu o risco de diabetes.[5] Um estudo de coorte europeu (1993-2004) com 3.704 participantes e com informações de sete diários alimentares detectou associação inversa para incidência de diabetes e maior quantidade (mediana = 2,6 porções/dia de 80g) e variedade (média = 11,4 itens/semana) de hortaliças.[21] Habitualmente, as hortaliças são ingeridas junto com arroz, feijão e outros alimentos que compõem o almoço e o jantar, o que pode acarretar no menor consumo de alimentos de alta densidade energética e baixa densidade nutricional; uma alimentação rica em hortaliças, especialmente as folhosas, fornece uma variedade de compostos bioativos, que atuam na prevenção da doença.[21] O achado destaca a importância de orientações para promover o consumo regular de hortaliças no almoço e no jantar para o conjunto dos idosos. Deve-se considerar que problemas de saúde bucal (p. ex., cárie dentária, doença periodontal e edentulismo) podem dificultar a mastigação de hortaliças mais fibrosas, por isso é necessário empregar técnicas de cocção adequadas à textura de cada tipo de hortaliça.

Foi observado que quase 46% dos diabéticos ingeriam dois ou mais copos de suco por dia, regularmente. Um estudo com dados de coortes prospectivas norte-americanas (1984-2008, 1991-2009, 1986-2008) detectou que o consumo de suco de frutas (≥ 1 porção/dia) aumentava em 21% o risco de desenvolver diabetes; observou-se, também, que a substituição do suco por frutas inteiras reduzia em 7% o risco da doença, especialmente mirtilo (-33%), uva/passas (-19%), ameixa seca (-18%), maçã/pera (-14%) e banana (-13%).[22] Fatores como a carga glicêmica, o conteúdo de fibras alimentares e outros nutrientes e o estado líquido podem explicar a associação entre ingestão de sucos de frutas e ocorrência de diabetes.[22] O preparo do suco pode prejudicar o conteúdo de fibra alimentar e outros nutrientes, além de favorecer a rápida absorção da glicose.[23]

Não foi verificada associação estatística entre o costume de ingerir carne vermelha com gordura entre idosos com e sem diabetes, mas cerca de um quarto dos diabéticos ingeriam regularmente carne com excesso de gordura. As carnes vermelhas apresentam quantidades importantes de ácidos graxos (AG) saturados e colesterol, e, ainda, as carnes processadas têm alto teor de sódio e conservantes, como nitratos e nitritos, estando associadas ao maior risco de diabetes.[5 , 18 , 19] Uma metanálise com seis estudos prospectivos evidenciou que o consumo diário de 100g de carnes vermelhas e 50g de carnes processadas aumentava em 19% e 51% a incidência de diabetes, respectivamente.[19]

A qualidade do carboidrato e da gordura é mais importante do que a quantidade ingerida, destacando o papel dos carboidratos de baixo índice glicêmico/carga glicêmica, dos AG ômega-6 e das dietas predominantemente de origem vegetal para a prevenção e controle do diabetes.[5 , 18] Em relação ao perfil lipídico das dietas, ressalta-se a importância do equilíbrio no consumo de AG ômega-6/ômega-3.[24 , 25] A alimentação da sociedade contemporânea é caracterizada pelo consumo excessivo de AG ômega-6, encontrados principalmente em óleos vegetais ricos em ácido linoleico (p. ex.: milho, soja, girassol), comumente empregados na fabricação de alimentos processados e ultraprocessados, e pelo consumo insuficiente de AG ômega-3, presentes em peixes, óleos de peixes, sementes/óleos de chia, linhaça e hortaliças verde-escuras, ricos em ácido α-linolênico.[24 - 26] O excesso de AG ômega-6 na dieta provoca um estado inflamatório, que está relacionado com o desenvolvimento de várias doenças crônicas, incluindo as cardiovasculares.[24 , 25]

Neste estudo, o consumo de doces (2 vezes por dia) e refrigerantes dietéticos foi maior nos diabéticos. Os doces/sobremesas apresentam elevado teor de energia e carboidratos simples de adição, e são dispensáveis em uma alimentação saudável. No entanto, são alimentos que fazem parte da cultura alimentar e não são proibidos aos diabéticos, mas é necessário que o consumo seja controlado em termos de frequência e porcionamento.[4] A ingestão de refrigerantes deve ser evitada, independentemente do tipo. Um estudo de coorte multicêntrico com mulheres de 50 a 79 anos constatou que a maior frequência de consumo de refrigerante diet (≥ 2 vezes/dia) elevava o risco de acidente vascular cerebral e mortalidade.[27] Resultados de outros estudos revelam que a ingestão de refrigerantes aumenta o risco de doença hepática gordurosa não alcoólica por mecanismos relacionados ao metabolismo da frutose.[28 , 29] De modo geral, o plano alimentar para diabéticos deve atender as recomendações energéticas e nutricionais definidas para o estágio de vida, e basear-se em alimentos in natura e minimamente processados, tais como leguminosas, cereais, hortaliças e frutas, evitando alimentos de baixa qualidade nutricional como os ultraprocessados.[4 , 5] Ressalta-se ainda orientação de alternar os óleos vegetais usados no preparo dos alimentos e fazer misturas com azeite de oliva para obter proporções mais adequadas de AG linoleico e α-linolênico.

Os percentuais de idosos diabéticos que ingeriam bebidas adoçadas e doces foram elevados. Os açúcares de adição presentes nas bebidas adoçadas (refrigerantes/refrescos) e nos doces induzem a resistência à insulina e a hiperinsulinemia, representando um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.[18 , 22 , 30] Portanto, a recomendação de evitar ou limitar o consumo de carnes vermelhas/processadas e açúcares de adição se justifica pelos benefícios no controle dos fatores de risco cardiometabólicos relacionados ao diabetes, como excesso de peso, hipertensão arterial e dislipidemia.[4 , 18 , 19]

A adesão dos diabéticos às orientações nutricionais depende, em parte, do respeito às condições socioeconômicas, culturais, familiares e às preferências alimentares do indivíduo. Um estudo qualitativo com diabéticos tipo 2, sem complicações crônicas da doença, não medicados com insulina, atendidos por serviços de atenção básica em um município do interior paulista, mostrou que a prescrição nutricional é reconhecida como essencial no controle do diabetes, mas que o significado de controle da dieta é peculiar, resultante de ajustes nos modos de comer que considerem os gostos e a vida social.[31] Em ocasiões de comensalidade, o consumo de alimentos e bebidas não recomendados por profissionais da saúde pode ser uma opção do indivíduo para não afetar a sociabilidade.[31 , 32]

Os resultados deste estudo mostram que ainda são grandes os desafios para promover e viabilizar o acesso à alimentação saudável para os idosos em geral. A avaliação do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil identificou avanços nas metas de redução do consumo regular de refrigerantes e aumento do consumo de frutas e hortaliças,[33] atualização do Guia Alimentar para a População Brasileira e aprovação das novas regras de rotulagem nutricional.[26 , 33 , 34] Apesar dos importantes avanços na área da alimentação, ainda não foram implantadas medidas regulatórias pelo Estado, como a taxação de alimentos e bebidas ultraprocessados, e incentivo fiscal para estimular a produção, a comercialização e o consumo de frutas e hortaliças.

Entre as limitações, destaca-se o viés de seleção da amostra, composta por indivíduos que possuíam linha telefônica residencial fixa. No entanto, o uso de fatores de ponderação minimiza diferenças observadas nas populações com e sem telefone e o peso de pós-estratificação permite que as estimativas sejam extrapoladas para a totalidade dos indivíduos (com e sem telefone).[9] Outra limitação refere-se ao possível viés de recordatório especialmente quanto à frequência de consumo dos alimentos. O desenho transversal do inquérito Vigitel impossibilita conhecer as relações de temporalidade das associações observadas entre diabetes e consumo alimentar, ou seja, não é possível avaliar se o diagnóstico da doença e as orientações recebidas produziram mudanças na alimentação, como verificado em relação ao consumo de refrigerante diet . Os inquéritos telefônicos são pesquisas rápidas, que produzem dados confiáveis e de baixo custo para o monitoramento da prevalência de fatores de risco e condições de saúde das populações.

Conclusão

Os resultados deste estudo indicam diferenças no hábito alimentar de idosos diabéticos e não diabéticos com relação a hortaliças cruas, leite, frango, suco natural, refrigerantes e doces. Ressalta-se a necessidade de promover a alimentação adequada e saudável nessa população, com orientações realizadas por nutricionista no âmbito da atenção básica com equipe multiprofissional, e que sejam adequadas à situação de vida dos idosos.

Introduction

On the global scale, the number of individuals with diabetes increased from 108 million in 1980 to 422 million in 2014. Taking into account the increase and aging of the population, this represents an increase of nearly 40%.[1] In 2019, Brazil occupied the 5thposition (16.8 million) among the 10 countries with the highest number of diabetic individuals and 3rdposition among those that spent most on the treatment of the disease (52.3 billion US dollars).[2]

The 2013 National Health Survey estimated the prevalence of diabetes in the adult population (≥ 18 years) in Brazil to be 6.2%, with the disease exerting a greater effect on individuals with no schooling or an incomplete elementary school education, as well as those with excess weight, hypertension and high cholesterol/triglyceride levels.[3] The prevalence among older adults (≥ 65 years) was 19.8%,[3] which indicates the impact of the disease on direct and indirect costs for healthcare services, society and affected invididuals.[4]

A diet based on whole grains, leafy vegetables, fruits, legumes, seeds/vegetable oils rich in omega-6 and dairy products with a low fat content, as well as restricted quantities of red/processed meats, refined grains, sweets and sweetened beverages plays an important role in the prevention and management of diabetes.[5] Evidence indicates a lower incidence of diabetes with the increase in the consumption of whole grains and bran and a greater incidence with the increase in the consumption of red/processed meats, bacon and sweetened beverages.[6] Results from the 2008-2010 and 2012-2014 Brazilian Longitudinal Study of Adult Health] [ Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA)] show that the high consumption of processed meats increased the likelihood of new cases of insulin resistance by 68% in men (> 27.1 g/day) and 23% in women (> 20.7 g/day) and the high consumption of red meat (> 101.9 g/day) increased the risk of diabetes by 40% in men.[7]

An analysis of factors associated with diabetes in Brazilian adults (≥ 18 years) revealed no differences in dietary habits (consumption of fatty red meats and recommended intake of fruits and vegetables) between those who reported having or not having the disease.[3] At a reference institution for the treatment of diabetes that received individuals from the public healthcare system, the “traditional Brazilian” diet, which is characterized by the consumption of rice, beans, chicken and regional foods, was negatively correlated with blood sugar levels.[8]

As healthy eating is a protection factor against chronic noncommunicable diseases, including type 2 diabetes, and plays an important role in the treatment of diabetes, as well as associated comorbidities (e.g., hypertension, obesity and dyslipidemia), the aim of the present study was to characterize the eating habits of older adults (≥ 65 years) with and without diabetes residing in capital cities and the Federal District of Brazil.

Methods

Study design

A population-based cross-sectional study was conducted using data from telephone interviews held in 2016.

Context

The Surveillance of Risk and Protection Factors for Chronic Diseases Through a Telephone Survey (Vigitel) has occurred annually since 2006 in state capitals and the Federal District of Brazil. The aim of the Vigitel survey is to monitor the frequency and distribution of the main factors that determine chronic noncommunicable diseases in the country.[9]

Participants

The present study involved older adults (≥ 65 years) interviewed during the 2016 Vigitel survey. The choice of this age group was based on the increase in life expectancy, sociodemographic and political changes in Brazil since the decree of the Older Adult Statute in 2003 and the possibility of comparing the results with those of international studies.[10]

The participants in the 2016 Vigitel survey were selected through probabilistic sampling of adults (≥ 18 years) residing in households with at least one residential telephone line in 2016. The two-stage sampling was performed. The first stage consisted of a systematic drawing (stratified by postal code) of at least five thousand telephone lines in each capital city using the electronic records of landlines of telephone companies. The selected lines were submitted to another drawing and divided into replicates of 200 lines, with each replicate reproducing the same proportion of lines per postal code of the original records. The second stage consisted of the drawing of one of the adults residing in the selected household after the identification of the eligible active residential lines.[9]

Vigitel conducts approximately two thousand interviews in each city, which enables estimating the frequency of the main risk factors for chronic diseases in the adult population with a 95% confidence interval and maximum error of two percentage points. Each interviewee receives a post-stratification weight to enable the statistical inference of the results for the adult population in each city. Weighting ensures the linking of the sociodemographic composition estimated for the adult population with a telephone line in each capital city to that estimated for the total adult population of the same city in terms of gender, age group and level of schooling.[9]

Variables

The following characteristics were selected to characterize the sample:

Sociodemographic: gender (male, female); age (in years); level of schooling (0-4, 5-8 and ≥ 9 years of study);

Physical inactivity level at leisure and work and when commuting to work (yes, no);

Self-rated health status (very good/good, fair and poor/very poor);

Body mass index (BMI = weight [kg]/height [m][2] ), calculated from thr reported information and classified as underweight (< 22 kg/m[2] ), ideal weight range (22 to ≤ 27 kg/m[2] ) and excess weight (BMI > 27 kg/m[2] ) based on the criteria of the Nutrition Screening Initiative.[11]

Data source and measurement

Older adults who answered yes to the following question were considered to be diabetic: “ Has any physician ever told you that you have diabetes? ” (yes or no). Dietary habits were assessed based on the frequency of the consumption of healthy and unhealthy foods, as well as the replacement of food for by snacks. The consumption of vegetables (raw and cooked), fruits, natural fruit juice, beans, milk and chicken was considered healthy. The consumption of red meat (beef, pork and goat), fatty meats (red meat with visible fat and chicken with skin), whole milk, sweets, sweetened beverages (soda and artificial juice) and the habit of replacing a main meal (lunch or dinner) by snacks were considered unhealthy. Food intake frequencies were categorized as hardly ever/never, 1-2, 3-4 and ≥ 5 days per week. Regular consumption corresponded to ≥ 5 days/week.

Data analysis

The prevalence of Diabetes mellitus was estimated with its respective 95% confidence intervals (CI) according to the variables selected for sample characterization. The analyses were stratified by level of schooling and age to determine the influence of these characteristics on dietary habits. The distribution of relative frequencies of food intake, as well as of weekly consumption according to the type of food, daily intake and the habit of consuming fatty meats were presented for older adults with and without diabetes. The differences between proportions were determined using Pearson’s chi-square test (Rao-Scott) with the significance level set at 5% (p > 0.05). The statistical analyses were performed with the aid of the Stata program, version 15.1, considering the complex sampling design.

Ethical considerations

The participants received clarifications regarding the objectives of the Vigitel survey during telephone contact. Written consent was substituted by verbal consent. This study received approval from the National Human Research Ethics Committee of the Health Ministry (certificate number355.590, of June 26, 2013).

Results

Among of 18,854 older adults (≥ 60 years of age) interviewed, 5,205 were excluded from the present study for being younger than 65 years of age. Thus, data from 13,649 older adults were analyzed, 3,349 of whom were diabetic and 10,300 were not diabetic ( Figure 1 ). The prevalence of self-reported diabetes was 27.2% (95%CI : 25.5 to 29.0). Mean age was 73.6 years (95%CI: 73.2 to 74.1) among those with diabetes and 73.8 years (95%CI: 73.5 to 74.0) among those without diabetes. Compared to non-diabetics, individuals with diabetes had greater proportions of physical inactivity (p = 0.015), worse self-rated health status and excess weight (p < 0.001). The diabetics also had a lower proportion of schooling with nine or more years of study (p < 0.001) ( Table 1 ).

Figure 1

– Sample composition process. Vigitel, Brazil, 2016.

Table 1

– Distribution of diabetic (n = 3349) and non-diabetic (n = 10,300) older adults according to sociodemographic characteristics, physical inactivity, self-rated health status and body mass index. Vigitel, Brazil, 2016

Variables	Diabetics		Non-diabetics		p-valuec
	na	%b(95%CI)	na	%b(95%CI)
	Gender
Male	1081	35.2 (31.7;38.9)	3252	37.7 (35.5;39.9)	0.254
Female	2268	64.8 (61.1;68.3)	7048	62.3 (60.1;64.4)
Level of schooling (years of study)
0-4	1165	51.0 (47.3;54.8)	3039	45.9 (43.7;48.1)	0.015
5-8	669	24.8 (21.6;28.2)	1992	24.8 (22.9;26.7)
≥ 9	1515	24.2 (21.7;26.9)	5269	29.3 (27.7;30.9)
Physical inactivity in 3 domainsd
No	2046	55.4 (51.6;59.2)	7125	67.0 (65.0;69.0)	< 0.001
Yes	1303	44.6 (40.8;48.4)	3175	32.9 (31.0;35.0)
Self-rated health status
Very good/good	1300	40.1 (36.4;43.9)	6148	59.9 (57.8;62.0)	< 0.001
Fair	1629	47.6 (43.8;51.4)	3505	34.2 (32.2;36.2)
Poor/very poor	380	12.3 (10.1;15.0)	537	5.9 (4.9;7.0)
BMI categoriese
Underweight	257	8.0 (6.3;10.2)	1351	15.6 (14.1;17.3)	< 0.001
Ideal weight range	1113	39.3 (35.3;43.5)	4226	48.0 (45.7;50.4)
Excess weight	1532	52.6 (48.5;56.7)	3339	36.3 (34.2;38.6)

a) n: number of individuals in the unweighted sample; b) %: percentage weighted to adjust sociodemographic distribution of Vigitel sample to distribution of the adult population in each city projected for 2016; CI: confidence interval; c) p-value of Pearson’s chi-square test; d) Physical activity domains: leisure, work and commuting to work; e) BMI: body mass index.

The results of the analysis of regular food intake stratified by schooling (0-8 and ≥ 9 years) in diabetic and non-diabetic older adults are displayed in Table 2 . Lower regular consumption of reduced-fat/skim milk and greater consumption of raw vegetables at lunch and dinner were found among diabetics with low level of schooling. Among non-diabetics, a higher proportion of those with up to eight years of schooling consumed whole milk, fatty red meat and raw vegetables at dinner five or more days/week ( Table 2 ).

Table 2

– Frequency of regular consumption (≥ 5 days/week) of foods according to the level of schooling (in years) in diabetic and non-diabetic older adults. Vigitel, Brazil, 2016

Variables	Diabetics		pa	Non-Diabetics		pa
	Level of schooling (years)			Level of schooling (years)
	0-8	9 or +		0-8	9 or +
Type of milk			0.009			<0.001
Whole	45.7	34.8		53.1	40.2
Skim/reduced-fat	48.9	60.7		40.8	53.7
Both	5.5	4.5		6.1	6.1
How do you usually eat red meat			0.813			0.008
Removes fat	71.6	71.2		66.6	77.8
Eats with fat	22.8	25.0		30.1	19.1
Does not eat meat with much fat	5.6	3.8		3.3	3.1
How do you usually eat chicken			0.155			0.084
Removes skin	88.9	78.3		83.1	90.4
Eats with skin	10.6	19.5		13.0	5.6
Does not eat chicken with skin	0.5	2.2		3.9	4.0
Type of soda			0.544			0.089
Normal	34.9	35.5		75.4	63.5
Diet/light/zero	61.6	55.7		13.8	25.5
Both	3.6	8.8		10.8	11.0
Raw vegetables			0.010			0.002
Lunch	63.1	73.7		70.0	74.3
Dinner	4.0	10.6		5.9	1.4
Both	32.9	15.7		24.1	24.3
Cooked vegetables			0.487			0.893
Lunch	53.4	60.0		63.6	64.0
Dinner	8.1	4.5		4.4	5.0
Both	38.5	35.5		32.0	30.9
Fruits			0.322			0.369
Once a day	37.4	37.8		41.2	38.5
Twice a day	39.7	34.5		38.4	38.6
≥ 3 times a day	22.9	27.7		20.3	22.9
Natural fruit juice			0.143			0.191
1 glass	57.2	46.5		53.1	52.2
2 glasses	24.1	34.0		27.8	32.3
≥ 3 glasses	18.7	19.4		19.1	15.4
Soda			0.453			0.817
1 to 2 glasses/cans a day	67.9	76.8		80.0	81.2
≥ 3 glasses/cans a day	32.1	23.2		20.0	18.8
Sweets			0.097			0.971
Once a day	44.9	60.5		64.6	63.8
Twice a day	22.0	28.7		23.7	24.7
≥ 3 times a day	33.1	10.8		11.7	11.5

Significant differences between diabetics and non-diabetics were found for the intake frequency of raw vegetables, chicken, natural fruit juice and sweets ( Table 3 ). The percentage of diabetics that hardly ever/never consumed chicken was lower than that found in the non-diabetics. Milk intake (1-2 days/week) was lower among diabetics. The consumption of natural fruit juice and sweets (≥ 5 days/week) was lower among diabetics. The majority of diabetics did not consume sweets, but nearly 15.0% included these foods in their diet (≥ 3 days/week). No significant difference was found regarding the replacement of meals by snacks, but approximately 20.0% of the diabetics ate snacks for dinner.

Table 3

– Distribution of the weekly frequency of healthy and unhealthy food consumption and other dietary habits in diabetic and non-diabetic older people. Vigitel, Brazil, 2016 (n = 13,649)

Food intake variables	Diabetics				Non-Diabetics				p-valueb
	HE/Na	1-2	3-4	≥ 5	HE/Na	1-2	3-4	≥ 5
	Days per week				Days per week
Beans	4.6	15.3	17.7	62.4	4.6	16.0	19.9	59.5	0.496
Raw vegetables	7.7	22.2	32.1	38.0	8.9	25.5	26.5	39.1	0.029
Cooked vegetables	4.2	32.1	35.4	28.3	4.9	33.0	33.1	29.0	0.665
Fruits	2.5	11.4	17.5	68.6	3.8	12.5	19.1	64.6	0.144
Milk	17.8	6.6	7.4	68.2	16.7	9.8	6.6	66.9	0.094
Red meat	8.9	40.9	31.7	18.5	11.8	36.3	33.0	18.9	0.062
Chicken	3.8	41.2	41.4	13.6	6.4	40.5	38.2	14.9	0.034
Natural fruit juice	31.1	26.6	18.3	24.0	28.4	24.1	17.9	29.6	0.039
Soda	54.7	27.9	7.1	10.3	52.8	29.0	8.4	9.8	0.632
Sweets	53.9	31.2	8.1	6.8	33.3	36.6	13.9	16.2	< 0.001
Replacement of lunch by snacks	83.5	13.8	2.4	0.3	85.7	12.0	1.8	0.5	0.365
Replacement of dinner by snacks	45.4	23.9	10.2	20.5	45.4	21.3	8.6	24.7	0.088

Table 4 displays the weekly intake frequencies in the diabetic and non-diabetic groups according to the characteristics of the foods and daily intake frequency. Diabetics had lower percentages of the consumption of whole milk and higher percentages of skim milk consumption compared to non-diabetics. The consumption of diet soda was higher among the diabetics. Considering a weekly frequency of 3-4 times, greater intakes of raw vegetables (dinner) and sweets (twice per day) were found in the diabetics.

Table 4

– Distribution of the weekly frequency of food intake in diabetic and non-diabetic older adults according to type, daily intake frequency and habit of eating meat with excess fat. Vigitel, Brazil, 2016

Variables	Diabetics			Non-Diabetics			pa1-2	pa3-4	pa≥ 5
	1-2	3-4	≥ 5	1-2	3-4	≥ 5
	Days per week			Days per week
Type of milk							0.002	0.839	0.035
Whole	47.2	62.8	43.3	68.7	60.6	49.3
Skim/reduced-fat	48.5	33.8	51.5	28.4	35.1	44.6
Both	4.3	3.4	5.2	2.9	4.3	6.1
How do you usually eat red meat							0.826	0.844	0.515
Removes fat	84.4	82.2	71.5	83.6	80.5	70.0
Eats with fat	10.4	13.4	23.3	11.7	14.8	26.7
Does not eat meat with much fat	5.2	4.4	5.2	4.7	4.7	3.3
How do you usually eat chicken							0.191	0.516	0.194
Removes skin	83.8	85.8	86.3	80.9	88.4	84.9
Eats with skin	15.5	12.3	12.8	17.3	9.8	11.2
Does not eat chicken with skin	0.7	1.9	0.9	1.8	1.8	3.9
Type of soda							<0.001	0.001	<0.001
Normal	39.4	39.4	35.0	71.0	70.4	71.9
Diet/light/zero	50.1	49.1	60.0	21.2	23.6	17.3
Both	10.5	11.5	5.0	7.8	6.0	10.8
Raw vegetables							0.312	0.002	0.334
Lunch	83.0	75.3	66.4	83.1	81.5	71.7
Dinner	2.7	9.1	6.0	5.4	2.5	4.1
Both	14.3	15.6	27.6	11.5	16.0	24.2
Cooked vegetables							0.144	0.868	0.134
Lunch	67.6	67.5	55.3	73.2	65.4	63.8
Dinner	9.0	8.1	7.1	9.7	8.4	4.7
Both	23.4	24.4	37.6	17.1	26.2	31.5
Fruits							0.566	0.627	0.359
Once a day	69.0	54.6	37.5	65.3	52.1	40.3
Twice a day	23.0	31.3	38.3	28.3	30.0	38.5
≥ 3 times a day	8.0	14.1	24.2	6.4	17.9	21.2
Natural fruit juice							0.989	0.354	0.758
1 glass	63.9	60.2	54.2	64.3	55.6	52.8
2 glasses	27.6	29.8	27.0	27.4	30.8	29.4
≥ 3 glasses	8.5	10.0	18.8	8.3	13.6	17.8
Soda							0.134	0.597	0.144
1 to 2 glasses/cans a day	97.4	80.4	70.4	95.0	84.5	80.4
≥ 3 glasses/cans a day	2.6	19.6	29.6	5.0	15.5	19.6
Sweets							0.355	0.020	0.086
Once a day	80.1	57.3	51.9	78.2	72.1	64.3
Twice a day	17.7	37.7	25.0	17.4	20.5	24.1
≥ 3 times a day	2.2	5.0	23.1	4.4	7.4	11.6

Discussion

The present study sought to characterize the eating habits of older adults with and without diabetes residing in state capitals and the Federal District of Brazil. Among the findings, diabetic individuals with low level of schooling had a lower proportion of the regular consumption of reduced-fat/skim milk and a higher proportion of the regular consumption of raw vegetables at lunch and dinner.

A cross-sectional study conducted in 2010 in the city of Pelotas (southern Brazil) found that 67.6% of older adults consumed whole milk and 32.4% consumed skim or reduced-fat milk. In the overall analyzed population, lower frequencies of skim or reduced-fat milk intake were found aming individuals with lower levels of schooling (< 12 years of study).[12] The concentration of fat is around 3.7% in whole milk, between 0.6% and 2.9% in reduced-fat milk and a maximum of 0.5% in skim milk. Although skim milk is recommended for diabetics,[4] the design of a dietary plan should respect the preferences and living situation of individuals, considering that skim milk is generally not well accepted by older adults and the removal of the fat reduces the energy content and quantity of liposoluble vitamins.[13 , 14]

In families with low income and level of schooling, the daily menu consists of rice, beans and a source of animal protein, such as meat, or vegetables at lunch and dinner,[15] which may partially explain the greater consumption of raw vegetables among diabetics with a low level of schooling. In a survey conducted in 2008-2009 in the city of Campinas (southeastern Brazil), diet quality (assessed by the consumption of 12 dietary components) in older adults was significantly better among the oldest individuals (≥ 80 years versus 60-69 years) and diabetics, which may stem from health concerns, leading individuals to adopt the recommendations of healthcare providers for a healthier diet.[16] Healthy eating is determined by one’s socioeconomic position, as demonstrated in a study using data from the National Health Survey, in which individuals with higher levels of schooling and income had higher frequencies of the consumption of vegetables, fruits, fruit juices, fish, reduced-fat/skim milk and meat without visible fat.[17]

The frequency of the consumption of raw vegetables, chicken, natural fruit juice and sweets differed between the diabetics and non-diabetics. Moreover, differences were found regarding the type of milk and soda consumed, as well as the daily intake of raw vegetables and sweets. Changes in lifestyle, including the adoption of healthy eating habits, are fundamental in the prevention and treatment of type 2 diabetes, as well as the reduction in the risk of disease complications.[2 , 4 , 18]

The proportion of diabetics who hardly ever/never consumed chicken was lower compared to that found in the non-diabetics. A meta-analysis of three cohort studies conducted in 1986-2006, 1980-2008 and 1991-2005 involving American adults revealed that the daily replacement of a 85-g portion of red meat and processed meat by chicken or fish reduced the risk of type 2 diabetes by 10%.[19] The association between the consumption of red and processed meats and the incidence of diabetes has been explained by several factors, including the excess of iron in the organism, the increase in oxidative stress, the saturated fat content and the presence of sodium and preservatives in processed meats.[19]

A proportion of milk intake lower than 1-2 times a week and a higher proportion of the consumption of skim or reduced-fat milk were found in the individuals with diabetes. A systematic review of 53 studies conducted between 2007 and 2018 found no significant association between the risk of diabetes and the consumption of milk with high fat (relative risk [RR] = 0.99; 95%CI: 0.88 to 1.11) or low fat content (RR = 1.01; 95%CI: 0.98 to 1.05), considering an increase of 200 g/day; the same was true for yogurt (increase of 50 g/day, RR = 0.94; 95%CI: 0.91 to 0.98) and other dairy products (200 g/day, RR = 0.96; 95%CI: 0.94 to 0.99).[6] A study analyzing data from three prospective cohorts involving healthcare providers (1986-2012, 1984-2012 and 1991-2013) found no association between the consumption of dairy products with fat and the risk of diabetes compared to calories from carbohydrates; moreover, the replacement of 5% of calories from dairy fat by fat from an animal source increased the risk of diabetes by 17%.[20]

The older adults with diabetes had higher proportions of the consumption of raw vegetables (3-4 times/week). A meta-analysis of prospective studies published between 1997 and 2014 found that a greater intake of leafy vegetables reduced the risk of diabetes.[5] A European cohort study (1993-2004) involving 3,704 participants and information on seven foods consumed daily detected an inverse association between the incidence of diabetes and a greater quantity (median = 2.6 portions/day of 80 g) and variety (mean = 11.4 items/week) of vegetables.[21] Vegetables are normally consumed with rice, beans and other foods that constitute lunch and dinner, which may lead to the lower consumption of foods with high energy and low nutritional density. A diet rich in vegetables, especially leafy greens, provides a variety of bioactive compounds that contribute to the disease prevention.[21] This finding underscores the importance of counseling for the promotion of the regular consumption of vegetables at lunch and dinner by all older people. However, one should bear in mind that oral health problems (e.g., dental caries, periodontal disease and edentulism) can hinder the chewing of more fibrous vegetables. It is therefore necessary to employ cooking techniques that are adequate for the texture of each type of vegetable.

Nearly 46% of the diabetics regularly consumed two or more glasses of juice per day. A study with data from American cohorts (1984-2008, 1991-2009 and 1986-2008) found that the consumption of fruit juices (≥ 1 portion/day) increased the risk of developing diabetes by 21% and also found that the replacement of juice by the whole fruit reduced the risk of the disease by 7%, especially blueberries (-33%), grapes/raisins (-19%), prunes (-18%), apples/pears (-14%) and bananas (-13%).[22] Factors, such as the glycemic load, fiber and nutrient content and the liquid state may explain the association between fruit juices and the occurrence of diabetes.[22] Moreover, preparing juice lowers the content of fiber and other nutrients and favors the fast absorption of glucose.[23]

No significant difference was found regarding the habit of eating fatty red meat between the individuals with and without diabetes, but approximately one-quarter of the diabetics regularly consumed meat with excess fat. Red meat has important quantities of saturated fatty acids and cholesterol and processed meats have a high content of sodium and preservatives, such as nitrates and nitrites, which are associated with a greater risk of diabetes.[5 , 18 , 19] A meta-analysis with six prospective studies revealed that the daily intake of 100 g of red meat and 50 g of processed meat increased the incidence of diabetes by 19% and 51%, respectively.[19]

The quality of carbohydrates and fat is more important than the consumed amount, as carbohydrates with a low glycemic index/glycemic load, omega-6 fatty acids and predominantly plant-based diets play an important role in the prevention and control of diabetes.[5 , 18] Moreover, it is important to have the adequate balance of omega-6 and omega-3 fatty acids.[24 , 25] The diet of contemporary society is characterized by excessive intake of omega-6 fatty acids, which are mainly found in vegetable oils rich in linoleic acid (e.g., corn, soybean and sunflower seed oil) commonly employed in the manufacturing of processed and ultraprocessed foods, and insufficient omega-3 intake, which is found in fish, fish oils, chia and flax seedoils, and dark green vegetables rich in α-linolenic acid.[24 - 26] The excess of omega-6 fatty acids in the diet provokes an inflammatory state, which is related to the development of several chronic diseases, including cardiovascular disease.[24 , 25]

In the present study, the consumption of sweets (twice a day) and diet soda was greater in the diabetics. Sweets/desserts have a high energy content and added simple carbohydrates, which are dispensable in a healthy diet. However, these foods are part of the eating culture and are not prohibited for diabetics, but it is necessary to control consumption in terms of frequency and portion.[4] The consumption of soda should be avoided, regardless of the type. A multicenter cohort study with women 50 to 79 years of age found that the greater frequency of diet soda intake (≥ twice/day) raised the risk of stroke and mortality.[27] Results from other studies showed that the consumption of soda increases the risk of non-alcoholic fatty liver disease through mechanisms related to the metabolism of fructose.[28 , 29] In general, the dietary plan for diabetics should meet the energy and nutritional recommendations for the stage of life and should be based on whole foods and minimally processed foods, such as legumes, grains, fruits and vegetables, with the avoidance of foods of low nutritional quality, such as ultra-processed products.[4 , 5] Moreover, one should alternate vegetable oils used in the preparation of foods and make blends with olive oil to obtain more adequate proportions of linoleic and α-linolenic acids.

The percentages of diabetic older adults who consumed sweetened beverages and sweets were high. The added sugar in sugar-sweetened soft drinks and sweets induces insulin resistance and hyperinsulinemia and is a risk factor for the development of cardiovascular disease and type 2 diabetes.[18 , 22 , 30] Therefore, the recommendation to avoid or limit the consumption of red/processed meats and added sugar is justified by the benefits in the control of cardiometabolic risk factors related to diabetes, such as excess weight, arterial hypertension and dyslipidemia.[4 , 18 , 19]

The diabetics’ adherence f to nutritional counseling partially depends on socioeconomic, cultural and familial characteristics, as well as individual food preferences. A qualitative study involving individuals with type 2 diabetes (without chronic complications of the disease and not taking insulin) in the primary care setting in a city in the state of São Paulo, Brazil, found that the nutritional prescription is recognized as essential for diabetes control, but the meaning of diet control is unique, resulting from adjustments in eating habits that consider one’s tastes and social life.[31] At gatherings, an individual may choose to consume foods and beverages not recommended by healthcare providers as to not affect sociability.[31 , 32]

The results of this study emphasize the considerable challenges in promoting and ensuring access to a healthy diet for older adults in general. The assessment of the Strategic Action Plan for Combating Chronic Noncommunicable Diseases in Brazil has recognized advances in goals related to a reduction in the regular consumption of soda and an increase in the consumption of fruits and vegetables,[33] as well as the updating of the Dietary Guide for the Brazilian Population and the approval of new nutritional labeling rules.[26 , 33 , 34] Despite important advances in the field of diet and nutrition, no regulatory measures have been implemented by the government, such as taxation on ultraprocessed foods and beverages and fiscal incentives to stimulate the production, sales and consumption of fruits and vegetables.

The present study has limitations that should be considered. One limitation regards selection bias, as the sample comprised individuals with a residential telephone line only. However, the use of weighting factors minimizes differences in populations with and without a telephone line and post-stratification weighting enables the estimates to be extrapolated to the totality of individuals (with and without a residential telephone line).[9] Another limitation regards a possible recall bias, especially regarding the frequency of food consumption. The cross-sectional design of the Vigitel survey prevents the determination of temporality relations in the associations found between diabetes and food intake, meaning that it is not possible to determine whether the diagnosis of the disease and counseling resulted in changes in eating habits, as found in relation to the consumption of diet soda. Telephone surveys are quick and produce reliable data at low cost for the monitoring the prevalence of risk factors and health conditions in populations.

Conclusion

The results of the present study indicate differences in the eating habits of older adults with and without diabetes in terms of the consumption of raw vegetables, milk, chicken, natural fruit juice, soda and sweets. It is necessary to encourage adequate, healthy eating habits in this population, with counseling provided by nutritionists from the multidisciplinary teams in primary care that is adequate to the living conditions of older people.