Un Manitobain de 38 ans atteint de diabète et d’hypertension est venu consulter au service des urgences pour une masse de plus en plus douloureuse à l’épaule droite, présente depuis 5 mois. Il a également indiqué avoir d’autres symptômes, soit de la fièvre, de la dyspnée, de la toux, des sueurs nocturnes et une perte de poids depuis 3 semaines. Il présentait un effort respiratoire légèrement accru et une tachycardie, mais sa tension artérielle et sa saturation en oxygène étaient normales. Une masse douloureuse et fluctuante de 15 cm × 15 cm recouvrait la partie postérieure de sa scapula droite. Une radiographie thoracique a mis en évidence une atteinte micronodulaire diffuse et une destruction importante de la scapula droite (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201177/tab-related-content). D’autres examens d’imagerie ont montré une masse lobulée multifocale envahissant et détruisant la scapula droite, ainsi que des lésions miliaires bilatérales diffuses (figure 1 et annexe 1). Notre diagnostic différentiel comprenait la tuberculose, une pneumonie virale, une maladie fongique disséminée et une tumeur métastatique. Nous soupçonnions également une blastomycose étant donné que le patient avait visité une région endémique au nord-ouest de l’Ontario (Kenora), où l’incidence annuelle de cette affection est de 17 cas pour 100 000 personnes1. Un lavage bronchoalvéolaire et une aspiration de la masse ont révélé la présence d’une levure bourgeonnante à base large correspondant à Blastomyces dermatitidis. Nous avons prescrit une perfusion continue d’amphotéricine B liposomique ainsi que le drainage échoguidé de l’abcès. Au deuxième jour du traitement, le patient a présenté une insuffisance respiratoire hypoxémique qui a nécessité un bref soutien respiratoire par pression positive biphasique. Après 1 semaine, l’amphotéricine B a été changée pour du voriconazole administré par voie orale. Le traitement a duré 12 mois au total, et le patient a eu un bon rétablissement fonctionnel entre autres grâce à de la physiothérapie continue2.

Figure 1:

Tomodensitométrie sans agent de contraste du thorax d’un homme de 38 ans. La reproduction coronale A) des os et B) des tissus mous du thorax à l’aide d’algorithmes a mis en évidence une destruction importante de la scapula droite (flèches minces) par l’ostéomyélite et un abcès multiloculaire environnant allant de la scapula à la fosse supraclaviculaire (flèches épaisses).

Des symptômes extrapulmonaires de blastomycose surviennent chez 25 %–40 % des patients atteints d’une maladie pulmonaire, et ils touchent généralement la peau et les os2,3. Chez ces patients, les facteurs de risque d’insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique comprennent le diabète et une maladie pulmonaire diffuse3,4. Notre cas montre l’importance de soupçonner une blastomycose chez les patients qui présentent une ostéomyélite détruisant un os, quel qu’il soit, en particulier les patients ayant visité une région où cette affection est endémique.

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