[Functional neurological disorders in post COVID-19 patients. Case series].

Sr. Editor:

Desde el inicio de la pandemia COVID-19 se han reportado manifestaciones neurológicas relacionadas con la infección por el virus SARS-CoV-2 tales como encefalopatía, encefalitis, ictus, neuropatías y síndrome de Guillain-Barré.

Los trastornos neurológicos funcionales (TNF), incluyendo movimientos involuntarios, temblor, ataxia, déficits motores y de sensibilidad, han sido raramente reportados en pacientes post-COVID-192, 3 o después de la vacuna contra el SARS-CoV-24, 5, 6.

Mediante la presente carta reportamos 2 casos clínicos de pacientes con TNF post-COVID-19 derivados para rehabilitación al Instituto Guttmann. Los pacientes otorgaron su consentimiento informado para la publicación de videos. El paciente 3 requirió compensación financiera por su participación, que fue desestimada.

Caso 1

Varón de 37 años, auxiliar de enfermería, con trastorno de ansiedad en tratamiento. Estuvo ingresado por neumonía bilateral por COVID-19, insuficiencia respiratoria que precisó de oxigenoterapia no invasiva y tratamiento con dexametasona, remdesivir, levofloxacino y enoxaparina. A las 2 semanas tras el alta refería hiperestesia en los pies, pérdida de masa muscular en tibialis anterior y gemelos bilateral, «se le doblaban las piernas» al caminar, llevaba muleta por seguridad. Por sospecha de polineuropatía inflamatoria aguda se realizaron estudios: bioquímico, de autoinmunidad e infecciones que fueron negativos y la electromiografía normal. Seis meses después, en nuestro centro, refería: pérdida de fuerza en las piernas, dificultad para la marcha, hiperestesia en los pies. La exploración neurológica destacó una discreta disminución de fuerza en extremidades inferiores (balance muscular 4/5); incongruencia en el patrón de marcha con enlentecimiento, aumento de la base de sustentación y balanceo de los brazos reducido (video 1a); marcha en tándem normal (video 1b); inconsistencia clínica en la evaluación posterior con cambio a un patrón hemipléjico con el brazo levemente flexionado con balanceo reducido y rigidez en la pierna (video 1c). Tras 2 meses de rehabilitación recuperó completamente la marcha, pero persistía la hiperestesia en los pies.

Caso 2

Mujer de 25 años, enfermera, con depresión mayor con ideación autolítica en tratamiento. Estuvo en aislamiento domiciliario por COVID-19 leve. A los 8 días notó parestesia-hipoestesia ascendiente en hemicuerpo izquierdo hasta el dermatoma C5 y pérdida de fuerza muscular en extremidades izquierdas. Por sospecha de mielitis se realizaron: estudio bioquímico, de autoinmunidad e infecciones en suero y LCR siendo negativos, y la RM cerebral y cérvico-dorsal normal. Posteriormente apareció el temblor en mano izquierda y empeoramiento de la marcha, precisando muleta por miedo a caídas. La revaloración mediante RM cerebral y los potenciales evocados motores y sensitivos en las 4 extremidades fueron normales. Diez meses después en nuestro centro refería: persistencia de paresia y hemihipoestesia izquierda, dolor articular, fatiga, cefalea, dificultad atencional, amnésica y nominativa y sintomatología ansioso-depresiva. La exploración neurológica destacó una marcha con patrón hemipléjico con uso de muleta, la pierna en rotación externa con apoyo del canto interno del pie y arrastre por detrás del eje corporal con relevante sobreesfuerzo y fatiga excesiva, sugestivos de paresia funcional (video 2a); balance muscular en el brazo variable con síntomas incongruentes e inconsistentes: ausencia de movimientos voluntarios y resistencia durante la exploración con elementos de «debilidad que cede» (video 2b); temblor cinético y «signo de coactivación» de músculos agonistas/antagonistas oponiendo resistencia durante la exploración, indicativos de temblor funcional (video 2b). Precisaba ayuda parcial para todas las actividades básicas de la vida diaria. La valoración neuropsicológica destacó alteración atencional, disfunción amnésica y ejecutiva y trastorno depresivo mayor. Tras 3 meses de rehabilitación no se observaron mejorías de sus síntomas.

Los TNF presentan aproximadamente un 5-10% de las consultas primarias de neurología. El diagnóstico de TNF está basado en la presencia de alteraciones de movilidad y sensibilidad con relevante impacto psicosocial, pero que son incompatibles con enfermedades neurológicas conocidas. Su diagnóstico en pacientes post-COVID-19 puede ser desafiante debido a la novedad de la infección y el conocimiento limitado de sus efectos neurológicos. Los TNF motores se caracterizan por la aparición repentina, variabilidad del déficit motor y del tono muscular con la distracción, pandeo de rodillas, sobreesfuerzo, fatiga o enlentecimiento excesivo de los movimientos y la marcha. Los TNF sensoriales se caracterizan por perdida de sensibilidad en un territorio demarcado que es incongruente con la inervación sensitiva fisiológica o la distribución clínico-topográfica determinado por lesiones neurológicas. La psicopatología preexistente y el estrés relacionado con la infección y aislamiento por COVID-19 podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de TNF. El pronóstico de los TNF es generalmente negativo, especialmente en pacientes con síntomas de larga duración, psicopatología asociada o posibles ganancias secundarias, por lo que se recomienda un diagnóstico precoz, su comunicación al paciente y la identificación de intervenciones psicológicas y de rehabilitación.