[Clinical characteristics and risk factors for mortality on admission in patients with heart failure hospitalized due to COVID-19 in Spain].

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el coronavirus SARS-CoV-2 con elevada morbimortalidad. Presenta como pacientes más vulnerables a aquellos que padecen enfermedades crónicas, incluida la enfermedad cardiovascular1, 2.

Publicaciones anteriores indican que los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) previa representan un subgrupo de mayor riesgo de eventos adversos a corto y medio plazo3, 4. Además, los pacientes infectados con COVID-19 tienen un mayor riesgo de desarrollo de IC aguda durante el ingreso hospitalario, hecho que conlleva a un peor pronóstico.

Actualmente se dispone de evidencia respecto a la relación fisiopatológica entre la infección por COVID-19 y la aparición de IC, destacando el tropismo de SARS-CoV-2 para células vasculares con un consiguiente mayor riesgo de evento tromboembólico, y su capacidad para infectar cardiomiocitos como se ha demostrado en casos confirmados de miocarditis.

En el artículo de Salinas-Botrán et al. se evaluaron las características clínicas de los pacientes con antecedentes de IC y/o IC de novo ingresados por COVID-19 y se pretendieron identificar los factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Para ello, analizaron los datos de forma retrospectiva de un registro multicéntrico en 150 hospitales españoles (Registro SEMI-COVID-19) y seleccionaron pacientes con antecedentes de IC crónica (ICC) o IC de novo con infección COVID-19 confirmada desde el 1 de marzo al 1 de octubre de 2020. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar los factores de riesgo al ingreso asociados a la mortalidad. Incluyeron 1.718 pacientes (43,5% mujeres; mediana de edad 81,4 años). La tasa de mortalidad global fue del 47,6% (n = 819). Los factores de riesgo independientes al ingreso para mortalidad fueron: la edad, la dependencia severa, la taquicardia, la proteína C reactiva, la lactato deshidrogenasa (LDH) y la creatinina sérica.

Los autores concluyen que los pacientes con IC hospitalizados por COVID-19 tienen una alta mortalidad intrahospitalaria, existiendo una serie de factores clínicos y analíticos simples que pueden ayudar a identificar un perfil de pacientes con peor pronóstico.

El artículo pone de relieve una prohibitiva mortalidad hospitalaria de este subgrupo de población (alrededor del 50%), destacando como variables predictoras de mortalidad intrahospitalaria variables de reconocido pronóstico y fácil obtención. Estas cifras de mortalidad parecen sensiblemente superiores a otros estudios contemporáneos.

Por ejemplo, Bhatt et al., en una cohorte de 1.212.153 pacientes con ICC incluidos en la base de datos Premier Healthcare americana, analizaron 132.312 pacientes que fueron hospitalizados por cualquier causa en el período del 1 de abril al 30 de septiembre de 2020. De estos, un total de 8.383 pacientes (6,4%) fueron hospitalizados por COVID-19, con una tasa de mortalidad hospitalaria del 24,2%.

En otro estudio con una cohorte de 6.439 pacientes hospitalizados por COVID-19, en donde se comparaba la mortalidad hospitalaria en base a la presencia de IC previa (422 pacientes [6,6%]), se observó que el riesgo de mortalidad entre los pacientes con IC fue dos veces mayor (40,0% frente a 24,9%; odds ratio: 2,02; IC del 95%: 1,65 a 2,48; p < 0,001).

El diagnóstico de IC aguda en el contexto de un paciente con COVID-19 supone un reto para el clínico, debido a que ambas entidades comparten síntomas típicos como la disnea y los patrones radiológicos en ocasiones superponibles. Además, la elevación de los péptidos natriuréticos, tan necesarios en el diagnóstico de IC, también se pueden elevar en situación de distrés respiratorio agudo o embolismo pulmonar, tan frecuentes en el COVID-19. La evaluación de signos de congestión puede ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, si bien, no debe de ser el único argumento para el diagnóstico de IC.

Los estudios que analizan la prevalencia de IC de novo en pacientes con COVID-19 son muy escasos, y determinan que es infrecuente. El estudio más importante al respecto, con una cohorte de 6.437 pacientes ingresados por COVID-19, únicamente el 0,6% se diagnosticó de IC de novo , obteniendo el resultado mediante dos de tres de los siguientes criterios: 1) síntomas y signos de congestión, 2) BNP > 100 pg/mL o NT-proBNP > 300 pg/mL y 3) RX de tórax compatible con IC (cardiomegalia y/o congestión) o ecocardiografía con disfunción sistólica/diastólica.

En el estudio de Salinas-Botrán A et al., la prevalencia de IC de novo se establece cercana al 4%. Los criterios de IC de novo en este estudio fueron parámetros clínicos de congestión (disnea, edemas y aumento de la presión venosa yugular) recogidos de la historia clínica. El hecho de que la IC de novo haya sido diagnosticada predominantemente por datos clínicos y ausencias de confirmación con péptidos natriuréticos y ecocardiograma convencional, podría estar detrás de tales diferencias y supone una limitación crucial.

La alta frecuencia de mortalidad de pacientes con ICC y COVID-19 y la elevada IC de novo que se muestra en el presente artículo podría obedecer a diferencias en características basales de riesgo; como, por ejemplo, mayor edad media (81,4 años vs. 63,5 años en el estudio de Álvarez-García et al.) y mayor comorbilidad. Por otro lado, estas diferencias también pueden obedecer a los criterios diagnósticos que se emplearon.

Somos conscientes de las dificultades para la realización de un ecocardiograma reglado de forma sistemática a todo paciente infectado por COVID-19 y con sospecha de IC. Sin embargo, consideramos que para poder desvelar con mayor seguridad la interrelación COVID-19 e IC necesitamos disponer de datos objetivos de alteraciones estructurales y/o funcionales cardíacas en aquellos con clínica compatible.

El presente estudio también adolece de grupo de control para poder comparar los datos y obtener estimaciones relativas de riesgo. Además, son necesarios futuros trabajos que nos ayuden a desvelar los mecanismos fisiopatológicos detrás de esta relación, los fenotipos de IC de más riesgo de infección COVID-19, y aquellas variables que perfilen mejor el peor pronóstico. Por último, la llegada de nuevas variantes COVID-19 obligan a reevaluar contantemente la relación COVID-19 e IC.