Silent stroke in patients with atrial fibrillation: Prevalence and predictive factors.

BACKGROUND: Silent strokes are damagesof brain not accompanied by symptoms suggestive of stroke. Currentepidemiological trends suggesttheirindependent association with atrial fibrillation (AF). However, this association is not yetwelldefined. AIM: To assess the prevalence of silent stroke in AF and determine itspredictivefactors.
METHODS: We carried out a cross-sectional study enrolling 37 patients followed for non-valvular AF in the cardiologydepartment. All participants had a clinicalevaluation and brain MRI.
RESULTS: The mean age was 66 ± 7 yearswith asex ratio (M / F) of 0.76. The mostcommon class of AF was the persistent form (70%). Oral anticoagulant therapywasprescribedin 32 patients (94.1%). Silent strokewerereported in 9 patients (24.3%). Age ≥72 years and CHA2DS2VASc score ≥ 4 weresignificantlyassociatedwith silent strokes in the univariate study withsensitivities of 77.8% and 62.5% respectively and specificities of 78.6% and 92.3% respectively. In the multivariate study, only CHA2DS2VASc score ≥ 4 wasconsidered to be an independentpredictor of silent stroke in AF (p = 0.004; adjusted OR = 20; CI95%: 2.6-152.6).
CONCLUSIONS: Our resultsregarding the association between silent strokesand AF confirmedpreviousevidence. Screening for theselesions in AF patients at high thromboembolicriskappears to be a relevant approachgiventheirpoorprognosis.

INTRODUCTION

La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente en pratique clinique dont la prévalence augmente avec l'âge (1). La FA est associée à une importante morbi-mortalité, notamment liée au risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) cardio-embolique: En effet, elle multiplie par 5 le risque d'AVC selon l'étude Framingham (2).

Avec le développent des moyens d'imagerie cérébrale, de nombreuses études ont rapporté une association significative entre FA et AVC silencieux, définis par un syndrome lacunaire ischémique non accompagné de symptômes évocateurs d'AVC (3 , 4, 5, 6). Ces AVC sont certes cliniquement silencieux mais actuellement préoccupants en raison du dysfonctionnement cognitif et de la perte d'autonomie qu'ils peuvent engendrer (3, 6). La coexistence entre FA et ischémies cérébrales silencieuses varie entre 13% et 48% selon la littérature (7, 8,9). Plusieurs études se sont intéressées à identifier les facteurs de risque des AVC silencieux vu leur association indépendante avec la FA, leur impact pronostic péjoratif et leurs implications thérapeutiques (7).

Cependant, la prévalence, les facteurs de risque ainsi que l'impact clinique des ischémies cérébrales silencieuses chez la population en FA ne sont pas encore bien établis dans la littérature. L'objectif de notre travail était d'évaluer la prévalence des AVC silencieux dans une population suivie pour FA et d'identifier les facteurs de risque associés.

MÉTHODES

Type de l'étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle transversale évaluative, menée dans le service des explorations fonctionnelles et de réanimation cardiologique de l'hôpital Rabta entre Janvier 2018 et décembre 2018.

Population d'étude

Nous avons inclus des patients âgés de plus de 45 ans, suivis pour FA non valvulaire depuis plus 12 mois et dont le diagnostic a été retenu par un électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations (10). Les patients ayant une FA valvulaire et ceux aux antécédents connus d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT) n'ont pas été inclus.

Protocole de l'étude

Pour chaque patient nous avons précisé les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque cardio-vasculaires, le score de CHA2DS2VASc et le score HASBLED (10). Nous avons également précisé la classe de la FA (paroxystique, persistante, permanente), l'ancienneté de la FA, les données échocardiographiques, la stratégie thérapeutique rythmique (contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque), le traitement anti-arythmique ainsi que le traitement anticoagulant.

Une échocardiographie trans-thoracique a été réalisée chez tous les patients. Une dysfonction ventriculaire gauche systolique a été définie par une fraction d'éjection systolique du ventricule gauche (FEVG) <40%. Une dilatation de l'oreillette gauche a été retenue quand la surface de l'oreillette gauche dépassait 20cm 2 . Une hypertension artérielle pulmonaire a été retenue lorsque la pression artérielle pulmonaire systolique était supérieure à 35-40 mmHg au repos.

Un pic de l'onde S à l'anneau tricuspide au doppler tissulaire inférieur à 11,5 cm/s définissait l'existence d'une dysfonction ventriculaire droite.

Tous les patients ont été explorés par une IRM cérébrale avec angio-MR 1,5 Tesla à la recherche de lésions anatomiques silencieuses (11). Cet examen a été interprété par un radiologue expérimenté en réalisant des coupes axiales en pondération T1, T2, FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery), T2* écho de gradient pondérée en T2, ainsi que des coupes sagittales et coronales T2 et des coupes axiales T1 après injection de gadolinium.

Analyse statistique

La saisie des données et l'analyse statistique ont été réalisées à l'aide du logiciel « Statistical Package for the Social Sciences » (SPSS) dans sa 23 ème version en langue française.

Nous avons procédé au calcul des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage) pour les variables qualitatives et au calcul des moyennes et des écarts-types ainsi que la détermination des valeurs extrêmes pour les variables quantitatives.

Nous avons utilisé le test t de Student pour séries indépendantes afin de comparer les moyennes sur séries indépendantes, le test Chi carré pour la comparaison des pourcentages et en cas de non-validité de ce test, le test exact de Fisher.

Nous avons conduit une analyse multivariée par régression logistique binaire avec la méthode pas à pas descendante. L'analyse multivariée a permis de calculer des odds ratios ajustés mesurant le rôle propre de chaque facteur.

Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05.

Considérations éthiques

Tous les patients inclus dans cette étude ont été informés oralement des objectifs de l'étude. Ils ont été par ailleurs mis au courant, que leurs données personnelles ne seront transmises que sous une forme anonyme à des fins de recherche et ont consenti oralement de façon éclairée.

RÉSULTATS

Caractéristiques de la population

Nous avons colligé dans cette étude 37 patients suivis pour FA non valvulaire dont l'âge moyen était de 66±7 ans avec une prédominance féminine (sexe ratio H/F à 0,76).

L'hypertension artérielle (HTA), la dyslipidémie, l'obésité, le diabète et le tabagisme ont été rapportés respectivement chez 19 (55,9%), 13 (35,1%), 13 (35,1%), 9 (26,5%) et 8 patients (21%).

Concernant les comorbidités associées, une insuffisance coronaire était retrouvée chez 9 patients (26,5 %). Le score CHA2DS2VASc moyen était à 2,6 ± 1,6. Vingt-huit patients (76,5%) étaient classés à haut risque thromboembolique défini par un score CHA2DS2VASc ≥ 2. Le score HASBLED moyen était à 1±0,8.

Concernant l'évaluation échocardiographique, La fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) moyenne était de 56,5 ±11 % avec des valeurs extrêmes allant de 25% à 77% et une dysfonction ventriculaire gauche systolique a été retrouvée chez cinq patients (14,7 %). La surface moyenne de l'oreillette gauche (OG) a été de 22,2±6,4 cm² et une dilatation de l'OG a été rapportée chez 19 patients (55,9%). Une altération de la fonction ventriculaire droite et une hypertension artérielle pulmonaire ont été constatées respectivement chez 20,6% et 38,2% des patients en FA.

La FA était paroxystique chez neuf patients (24,3 %), persistante chez deux patients (5,7 %) et permanente chez 26 patients (70 %) avec une ancienneté moyenne de 16 ans et des extrêmes allant de 12 à 32 ans.

Concernant la prise en charge thérapeutique, une stratégie contrôle du rythme a été adoptée chez neuf patients (26,5 %) et un traitement anticoagulant oral a été prescrit chez 32 patients (94,1%).

Prévalence des accidents vasculaires cérébraux silencieux et des autres lésions cérébrales

Les lacunes cérébrales ischémiques silencieuses ont été constatées chez 9 patients soit une prévalence à 24,3%. Les autres lésions cérébrales étaient représentées par la leucoaraiose et par l'atrophie cérébrale respectivement chez 13 (35%) et 5 patients (13%). L'angio-MR artérielle et veineuse n'ont pas décelé d'anomalies vasculaires.

Facteurs prédictifs des ischémies cérébrales silencieuses

Analyse univariée

Nous avons déterminé à partir de la courbe ROC, un âge de 72 ans comme valeur seuil au-delà de laquelle il y avait une augmentation significative de la prévalence des lacunes ischémiques chez les patients en FA non valvulaire (50% versus 22,2% ; p=0,004, OR=10,5 ; IC 95% : 1,75-62,8) avec une sensibilité de 77,8% et une spécificité de 78,6%.

Le score CHA2DS2-VASc moyen était significativement plus élevé chez les patients ayant des lacunes ischémiques (4±1,69 versus 2,26±1,4 ; p=0,006).

Nous avons objectivé par ailleurs à partir de la courbe ROC, qu'un score CHA2DS2VASc ≥ 4 était significativement plus associé au diagnostic positif des AVC silencieux (66,7% versus 10% ;p=0,004 ; OR=20 ; IC 95% :2,6-152,6) avec une sensibilité de 62,5% et une spécificité de 92,3%.

Les lacunes cérébrales silencieuses ainsi que les autres lésions radiologiques étaient plus fréquentes chez les patients en FA chronique mais la différence n'était pas significative (tableau1). Nous avons remarqué également que l'ancienneté de la FA était plus importante chez les patients avec lacunes ischémiques sans atteindre le seuil de significativité (18 ± 6,23 ans versus 15,76 ± 3,95 ans ; p=0,2).

Tableau 1. Comparaison des lésions cérébrales chez les patients en fibrillation atriale chronique et paroxystique.

Atteinte cérébrale	Patients en fibrillation atriale permanente (n=26)	Patients en fibrillation atriale paroxystique (n=9)	P
Lacunes ischémiques	8 (30,7%)	1 (11 %)	0,2
Leucopathie vasculaire	11 (29,8%)	2 (22%)	0,1
Atrophie cérébrale	5 (19,2%)	0	0,1

La dilatation de l’OG ainsi que la dysfonction VG étaient plus fréquentes dans le groupe de patients ayant un AVC silencieux mais l’association n’était pas significative avec respectivement p à 0,053 et 0,07.

Toutes les anomalies cérébrales constatées à l’IRM cérébrale étaient plus fréquemment notées chez les patients sous acenocoumarol mais sans différence significative (p=0,5)

Les résultats de l’étude univariée sont illustrés dans le tableau 2.

Tableau 2: Etude univariée des facteurs prédictifs des ischémies cérébrales silencieuses chez les patients en fibrillation atriale

Variable	P	Odds Ratio	IC (95%)
Facteurs socio-démographiques
· Age≥72 ans*	0,004	8,19	1,75-62,8
· Sexe féminin	0,1	0,26	0,05-1,3
Facteurs de risque cardio-vasculaires
· Hypertension artérielle	0,1	0,3	0,07-1,3
· Diabète	0,2	0,3	0,08-1,4
· Dyslipidémie	0,8	1,53	1,57-2,7
· Obésité	0,7	1,5	0,6-1,86
· Tabagisme	0,1	0,7	0,6-1,86
Données cardio-vasculaires
· Type de fibrillation atriale (chronique)	0,5	2,6	1,5-4
· Ancienneté de la fibrillation atriale (années)	0,2	2	0,7-6,2
Scores de risque thrombo-embolique et hémorragique
· CHA2DS2VASc ≥ 4*	0,004	20	2,6-152,6
· HASBLED ≥ 3	0,1	1	0,7-1,3
Paramètres échocardiographiques
· Dysfonction systolique VG	0,07	0,13	0,013-1,06
· Dysfonction VD	0,2	0,37	0,06-2,24
· Dilatation de l’OG	0,053	8,19	0,87-76,92
· HTAP	0,3	0,47	0,1-2,16
VG : Ventricule gauche VD : Ventricule droit OG : Oreillette gauche HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire * : p<0,05

Analyse multivariée

A l'étude multivariée, seul un score CHA2DS2VASc ≥ 4 était considéré comme facteur prédictif indépendant d'AVC silencieux dans la population en FA (p=0,004 ; OR ajusté=20 ; IC 95% :2,6- 152,6).

DISCUSSION

Dans notre étude, la prévalence des AVC silencieux était de 24,3% chez les patients suivis pour FA non valvulaire. Nos résultats rejoignent les données de la littérature. En effet, la prévalence des ischémies cérébrales silencieuses en cas de FA est importante, variant de 13% à 48% selon les études (7,8,9).

Concernant les anomalies radiologiques, les atteintes ischémiques cérébrales silencieusessont les lésions cérébrales les plus décrites dans la littérature. Depuis leur première description par Fisher et al.en 1965 dans des séries d’autopsie, les ischémies silencieuses sont de plus en plus décrites dans les explorations d’imageries chez des patients avec troubles cognitifs (12). Cependant, malgré la haute sensibilité actuelle des modalités radiologiques, ces lésions sont encore peu comprises. L’IRM cérébrale paraît être l’examen de choix pour la détection de ces petits infarctus essentiellement sous corticaux (13,14,15) et pour l’étude des atteintes de micro-angiopathie de la substance blanche liées à la FA par dysfonction endothéliale et par bas débit cérébral (16).

Les infarctus silencieux engendrés par la FA sont dus à la stase sanguine et l'état d'hypercoagulabilité vasculaire par augmentation du taux de fibrinogène plasmatique (17) et de prothrombine (18). Avec le développement des moyens d'imagerie cérébrale, la coexistence de ce trouble de rythme avec les ischémies silencieuses varie entre 13% et 48% (7,8,9) selon la littérature.

En effet, Das et al.(19) ont réalisé une étude longitudinale incluant 2040 patients indemnes d'AVC d'âge moyen de 62±9 ans. Parmi les facteurs de risque, la présence de FA dans cette cohorte de Framingham était significativement corrélée à la survenue d'ischémie silencieuse (OR= 2,16; IC 95% : 1,07-4,40). Ces mêmes conclusions ont été rapportées par Kalantarian et al. (20) dans leur méta- analyse où la FA était significativement associée à la présence des AVC silencieux et ceci indépendamment du type de la FA (OR, 2,62 ; IC 95% : 1,81 -3,80). Cette méta analyse attestant le risque important d'ischémie silencieuse avait des points forts importants à signaler : la haute sensibilité des moyens d'imagerie choisies pour détecter les lacunes cérébrales ischémiques, la stricte adhésion aux critères diagnostiques des ischémies silencieuses et enfin l'ajustement de tous les facteurs de confusion.

Cependant, d'autres études n'ont pas conclu à une relation entre FA et ischémie cérébrale silencieuse. Chen et al.(21)dans l'étude ARIC ont exploré par une IRM cérébrale 994 adultes en FA et n'ont pas conclu au rôle de la FA dans la genèse du syndrome lacunaire. Cela semble être expliqué par l'âge relativement jeune des participants (49±7,7 ans) comparé à l'âge moyen rapporté dans notre travail (66±7 ans). D'autres travaux également n'ont pas trouvé d'association significative (22,23,24). Cette divergence émane essentiellement de l'ancienneté de ces études avec l'absence de développement et de sensibilité des techniques d'imagerie traditionnelle pour la détection de ces lésions intracrâniennes infra-cliniques.

Le développement des moyens d'imagerie cérébrale a mis en évidence également l'existence de certaines particularités anatomiques de ces ischémies concernant leur origine, leur nombre et leur distribution. Dans ce contexte, Sugioka et al.(25) ont conclu que la majorité des lésions ischémiques cérébrales associées à la FA étaient multiples (61%) et de petite taille (<15mm) (84%).

Par ailleurs, plusieurs études ont démontré que ces lacunes ischémiques étaient de localisation diffuse, bilatérale, superficielle corticale ou sous-corticale au niveau du lobe frontal ou pariétal (20, 26, 27).

Ces infarctus cérébraux silencieux ne s'accompagnant pas de déficit neurologique évident suggérant un AVC, doubleraient le risque d'AVC (7). En tenant compte de la prévalence élevée des ischémies silencieuses et de leur localisation au cours de la FA, plusieurs études étaient suggestives du rôle de la FA dans la genèse de troubles cognitifs en rapport avec ces lésions ischémiques silencieuses (7, 20, 21, 22, 26) Néanmoins, le mécanisme par lequel les AVC silencieux et le déclin cognitif sont liés n’est pas totalement élucidé.

Certaines études ont essayé d’identifier des facteurs cliniques simples prédictifs des AVC silencieux chez les patients en FA vu leur association puissante et leur impact pronostique péjoratif.

Dans notre travail, nous avons constaté qu’un âge≥72 ans était associé à une augmentation significative de la prévalence des lacunes ischémiques chez les patients en FA non valvulaire (p=0,004, OR=10,5 ; IC95% : 1,75-62,8) avec une sensibilité de 77,8% et une spécificité de 78,6 %. Plusieurs facteurs de risque associés ont été rapportés dans la littérature tels que l’âge, l’HTA, le syndrome métabolique et les maladies rénales chroniques ( 28, 29).

L'âge et l'HTA ont été considérés comme les deux principaux facteurs de risque d'infarctus silencieux dans la littérature (28). Cela a suggéré une contribution importante des pathologies des petites artères dans la physiopathologie des infarctus silencieux, tout comme la fréquente association à la leucoaraïose. En revanche, l'absence de données convaincantes pour les autres facteurs de risque vasculaires est sans doute expliquéepar les petits effectifs étudiés.

Nous avons noté également que la FA persistante était plus associée aux AVC silencieux que la FA paroxystique suggérant ainsi une relation dose-effet de la FA mais la différence n'était pas significative.

Certaines études ont montré que des scores CHA2DS2 et CHA2DS2-VASc plus élevés prédisaient la survenue des ischémies silencieuses et de démence chez les patients en FA(30,31). Ce constat n'est pas surprenant, étant donné que ces scores intègrent plusieurs facteurs de risque communs, particulièrement l'âge qui constitue le facteur de risque le plus puissant des ischémies silencieuses et des altérations cognitives.

Sugioka et al. (25) ont également étudié les facteurs prédictifs d'AVC silencieux dans la population en FA en LA TUNISIE MEDICALE -2021 ; Vol 99 (n°04)421se basant sur l'échographie transoesophagienne et ont trouvé que les patients en FA avec ischémie cérébrale silencieuse avaient des thrombi intra-atriales, un contraste spontané et des plaques compliquées au niveau de l'arc aortique.

Nous n'avons pas constaté de relation entre AVC silencieux et prescription des anticoagulants qui constituent le traitement de référence de la FA pour prévenir le risque des AVC thrombo-emboliques (10). Bien que l'efficacité de ces thérapies pour réduire le risque d'AVC a fait l'objet d'essais contrôlés randomisés, leur effet sur les ischémies cérébrales silencieuses n'est pas encore établi.

Limites de l'étude:

La principale limite de ce travail était représentée par le faible effectif de la population d'étude (n=37) qui était lié à la difficulté de l'accessibilité à l'IRM cérébrale. Notre étude n'a pas inclus des témoins avec une exploration neuroradiologique pour évaluer l'association indépendante entre FA et AVC silencieux. Par ailleurs, nous n'avons pas réalisé d'exploration neuropsychologique pour étudier l'impact des ces ischémies silencieuses sur la fonction cognitive.

CONCLUSIONS

A travers cette étude, nous avons constaté que les AVC silencieux constituent une complication fréquente de la FA non valvulaire.

Le dépistage systématique de ces ischémies silencieuses chez les patients en FA, se présente ainsi comme une approche pertinente vu une incidence qui peut atteindre 50% et leur impact pronostique péjoratif. Néanmoins le problème de coût de l'IRM cérébrale comme moyen de détection performant se pose en plus de l'absence de scores cliniques fiables pouvant trier les patients qui doivent en bénéficier.

En se basant sur les résultats de notre étude, ces scores pourraient avoir comme critères la présence d'un âge supérieure à 72 ans ainsi qu'un score CHA2DS2VASc ≥4. D'autres études à grande échelle, puissantes sur le plan épidémiologique sont nécessaires pour confirmer ces hypothèses.