Clinico-radiological particularities of common pulmonary tuberculosis among smokers in Tunisia.

INRODUCTION: Smoking and tuberculosis are two major public health issues worldwide, particularly in emerging countries. Currently, the relationship between these two scourges is well established. AIM: Describe the clinical, radiological and progressive features of common pulmonary tuberculosis in smokers.
METHODS: Comparative study, carried out at the Pneumology department of the Hédi Chaker in Sfax, Tunisia, including 120 patients hospitalized for common pulmonary tuberculosis  from January 2014 to December 2016 and who completed their follow-ups for a minimum period of 2 years . The patients were divided into 2 groups: Group1 (G1) consisting of 60 smoking patients and Group 2 (G2) consisting of 60 non-smoking patients. To assess the severity of radiological lesions, we used the International Labour Organization classification for simple pneumoconiosis and the Brouet classification.
RESULTS: The mean age of the patients was comparable in the two groups with a predominance of male for G1 (91%) and female for G2 (70%). The smokers consulted later (113 days versus 60 days (p=0.023). Dyspnea, hemoptysis and chest pain were significantly more frequent in the smokers. The radiological lesions were more serious in smoking group. Bilateral lesions were more observed in smokers (58% vs 25% p = 0.004). A positive association was noted between the extent of radiological lesions, stage 3 and 4 according to the Brouet classification, and smoking status (p <0.001). Similarly for the International Labour Organization classification for simple pneumoconiosis , the radiological lesions were more severe (scores 6 - 15) in the smokers (p <0.001).Smoking was associated with poor adherence (p <0.008), prolonged anti-tuberculosis treatment (p <0.001), delayed RBK negativation in sputum (p <0.001), and more frequent reactivation of tuberculosis (p=0.001). After the diagnosis of CPT, 83% of patients continued to smoke at the same rate and only 7% of patients had quit smoking.
CONCLUSION: Smoking worsens CPT by making the clinical picture noisier, radiological lesions more aggressive, negativation of BK in sputum later, and reactivation of CPT more frequent.

Introduction

La tuberculose demeure un problème de santé publique à l’échelle mondiale, notamment en termes d’incidence et de mortalité. De nombreux facteurs de risque socio-économiques et comportementaux sont connus pour être associés au développement de la tuberculose, dont le tabagisme, qui constitue à lui seul un problème majeur de santé publique surtout dans les pays émergents 1. L’effet du tabac sur cette maladie est en effet, bien identifié, mais les études sur les particularités radio-cliniques de la tuberculose chez les fumeurs sont peu nombreuses et les résultats sont discordants. Les objectifs de cette étude sont de décrire les particularités cliniques, bactériologiques et radiologiques de la tuberculose pulmonaire chez le tabagique, et d'étudier le profil évolutif de la tuberculose pulmonaire chez le fumeur.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, comparative réalisée au service de Pneumologie du CHU Hédi Chaker de Sfax, ayant inclus les patients hospitalisés pour une tuberculose pulmonaire commune du mois de Janvier 2014 au mois de Décembre 2016 et qui ont terminé leurs suivis au dispensaire Farhat Hached de Sfax pour une durée minimale de 2 ans. La confirmation diagnostique était apportée par la recherche de BK dans les crachats à l’examen direct ou par culture sur milieu de Lownstein Jensen. Les malades dénutris, sidéens, ayant une tuberculose extra-pulmonaire, sous immunosuppresseurs ou corticothérapie, et dont le suivi est inférieur à deux ans, ont été exclus de l'étude. Les patients ont été répartis en deux groupes groupe1(G1) comportait des patients tuberculeux tabagiques avec un tabagisme d’au moins 5 paquets/année (PA) et qui fumaient encore et groupe 2(G2) comportait des tuberculeux qui n’ont jamais fumé. La comparaison des patients s’est fondée sur des éléments anamnestiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs selon un modèle de fiche. Pour évaluer la gravité radiologique des lésions, nous avons utilisé la classification inspirée du score établi par le bureau international de travail (BIT) de 1980, permettant de chiffrer l'importance de l'étendu des lésions radiologiques et la classification de Brouet, définissant 4 stades radiologiques basés sur la taille de l’opacité et la surface globale qu’elle occupe.

La saisie et l’analyse des données se sont faites à l’aide d’un logiciel SPSS II version 20.0. Les valeurs numériques ont été exprimées en moyenne plus ou moins écart-type. L’association entre les variables qualitatives est calculée par le test de Chi2. Les comparaisons entre variables quantitatives ont été faites avec le test T de Student. La signification est acquise pour un p <0.05 pour tous les tests statistiques.

Résultats

Cent-vingt (120) patients étaient inclus. L’âge moyen des patients était comparable dans les deux groupes (49 ans versus 44 ans). Une prédominance masculine était notée dans G1 (91%) et féminine dans G2 (70%). Les patients étaient issus d’un milieu rural dans 70% et 73% des cas respectivement pour G1 et G2.

Pour G1, l’âge moyen de début du tabagisme était de 17ans, avec une consommation moyenne de tabac de 34 PA. La cigarette était le mode de consommation le plus utilisé par nos patients (78%). La moyenne de la consommation journalière était de 1.89 paquets par jour, avec des limites allant de 0.5 et 5 paquets par jour. Après le diagnostic de TPC, 83% des patients continuaient à fumer avec la même cadence et seuls 7% des patients avaient complètement arrêté de fumer.

Le délai moyen entre l’apparition des symptômes et la première consultation était de 113 jours pour G1 et 60 jours pour G2(p=0,023). Quant aux signes fonctionnels respiratoires, la dyspnée (26% versus 10% p=0.018), l’hémoptysie (30% versus 7% p=0.001) et la douleur thoracique (22% versus 3% p=0.002) étaient significativement plus fréquentes chez les tabagiques. Concernant les symptômes extra-respiratoires, aucune différence n’a été notée entre les deux groupes (Tableau I) . Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur le plan biologique. L’intradermo-réaction était positive chez tous les patients.

Tableau1 : Caractéristiques des patients tuberculeux des groupes I tabagiques et II non tabagiques

			Tabagiques		Non tabagiques		p
			Effectif	Pourcentage	Effectif	Pourcentage
Notion de contage tuberculeux			49	81	50	83	N.S
Comorbidités			18	30	35	58	N.S
1èreconsultation (<60jours)			38	63	48	80	0,023
Symptomatologie clinique	Toux		44	73	34	56	N.S
	Dyspnée		16	26	6	10	0,018
	Hémoptysie		18	30	4	7	0,001
	Douleur thoracique		13	22	2	3	0,002
	Altération de l’état général		10	16	20	33	0,035
	Fièvre		22	36	4	7	<0,001
Lésions radiologiques	Image cavitaire		44	73	36	60	N.S
	Nodules et micronodules		43	71	25	43	0,002
	Infiltrat alvéolaire		22	38	14	23	N.S
	Syndrome bronchique		35	58	6	10	<0,001
	Syndrome interstitiel		11	18	17	28	N.S
	Bilatéralité		35	58	15	25	0,004
	Score de Brouet	Score 3	39	65	12	20	<0,001
		Score 1	22	36	3	5
	Score BIT	Score 0-5	6	10	36	60	<0,001
		Score 6-15	39	65	18	30	<0,001
Prolongation du traitement antituberculeux			21	35	6	10	<0,001
Observance thérapeutique			49	81	58	96	0.008
Nettoyage radiologique			13	22	33	55	<0,001
Réactivation de la tuberculose pulmonaire			14	23	2	4	0,001
BIT : Score établi par le bureau international de travail (BIT)

A la radiographie thoracique standard, les nodules, les micronodules et le syndrome bronchique étaient significativement plus fréquents chez les tuberculeux tabagiques (Tableau I) .

Un cas de tuberculose pseudo tumorale était constaté chez un tabagique et une association cancer broncho-pulmonaire tuberculose était notée chez un autre tuberculeux tabagique.

Quant à l’agressivité des lésions, elle était traduite sur la radiographie standard par une bilatéralité des lésions statistiquement plus fréquente chez les tabagiques avec des scores de BIT et BROUET plus élevés chez les tabagiques. Cette agressivité, traduite par la fréquence des lésions bilatérales chez les tabagiques, était notée aussi au niveau des lésions scannographiques de façon statistiquement significative.

Le schéma thérapeutique était similaire pour les 2 groupes, associant Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide et Ethambutol pendant 2 mois puis Isoniazide et Rifampicine pendant 4 mois. La prolongation du traitement antituberculeux était significativement plus fréquente chez les tabagiques (35% versus 10% avec p<0,001), en présence d’un retard de négativation des RBK dans les crachats. Une résistance à la streptomycine était étiquetée chez 1 tuberculeux tabagique et à la rifampicine chez un autre.

Le tabagisme était associé à une mauvaise observance thérapeutique (19% versus 4% avec p<0,008).

L’amélioration clinique était plus rapide chez les non tabagiques (8 jours versus 20 jours avec p=0,08). La négativation des RBK dans les crachats était plus tardive pour les tabagiques (64 jours versus 37 jours avec p<0,001).

Le nettoyage radiologique total était plus fréquent chez les non tabagiques (22% versus 55% avec p<0,001). La réactivation était plus fréquente chez les tabagiques (14 versus 2 avec p=0,001).

Discussion

Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), le tabagisme multiple par deux le risque de tuberculose maladie. Il en est considéré comme un facteur de risque, indépendant 2. L’incidence de la tuberculose augmente parallèlement à la consommation de tabac. Le risque est multiplié par 4 à partir d’une consommation supérieure à 20 cigarettes par jour 3, 4. L’incidence augmente aussi en fonction de la durée du tabagisme 4.

Particularités cliniques de la tuberculose commune chez les tabagiques

Le délai de consultation est plus long chez le tabagique par apport au non-tabagique. Cette constatation pourrait être expliquée par le fait que la toux est un symptôme courant chez ces patients. Cela entraine un retard diagnostic 5, 6, 7, 8. Dans notre étude, la consultation était nettement plus tardive chez les tabagiques (p=0,023).

La symptomatologie clinique de la tuberculose est beaucoup plus bruyante en cas de tabagisme associé selon des auteurs 9, 10, 11, alors que d’autres ne trouvent pas de différence 7, 12. Dans notre série, la fièvre, l’hémoptysie, la douleur thoracique, et la dyspnée étaient significativement plus fréquentes dans le groupe G1.

Particularités radiologiques de la tuberculose pulmonaire commune chez les tabagiques

Les nodules parenchymateux sont plus fréquemment rencontrés chez les tuberculeux tabagiques par rapport aux non tabagiques aussi bien dans notre étude (p=0,002) que dans d’autres 10. Les cavités constituent un signe caractéristique de la tuberculose active avec existence d’une nécrose caséeuse 13. La fréquence des formes cavitaires chez les tabagiques a été vérifié dans plusieurs études 5, 8, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 18. Dans notre série, les images cavitaires étaient plus fréquentes chez les tabagiques mais sans différence significative sur la radiographie standard (73%vs 60% p=0.12) ainsi que sur le scanner thoracique (80% versus 65% avec p=0,28).

La constatation d’une association de plusieurs lésions radiologiques chez un patient à type de cavités, condensations, adénopathies est très évocatrice de tuberculose pulmonaire 19, 20. Dans l’étude de Racil H et al, une association lésionnelle était plus fréquemment retrouvée chez les tabagiques 12, ce qui est le cas de notre étude.

La bilatéralité des lésions radiologiques est plus fréquente chez les tuberculeux tabagiques de moins de 65 ans (23%) par rapport aux non tabagiques 9. En se basant sur le score standardisé établi par le bureau international de Travail (BIT), l’analyse des lésions a montré une gravité croissante avec une tendance vers les scores les plus élevés chez le groupe des tuberculeux tabagiques. Cela peut être expliqué par une immunité cellulaire déficiente au niveau du site inflammatoire local en rapport avec une lymphopénie, une altération de la fonction des macrophages secondaire au tabagisme 21. Dans notre étude, 81% des patients tabagiques avaient un score de gravité au-delà de 16 versus 15% pour les patients non tabagiques avec p<0.001.

En se basant sur un 2ème score radiologique, le score de Brouet, qui permet une estimation objective de l’étendu des lésions, nous avons constatés que les tabagiques avaient une tendance vers les scores les plus élevés (65% versus 20% pour le grade 3 et 19% versus 9% pour le grade 4). Cette constatation n’a pas été confirmée dans l’étude de S Ben Naser en montrant que le tabagisme n’était pas significativement plus fréquent chez les patients présentant une tuberculose étendue 22.

Particularités évolutives et thérapeutiques de la tuberculose pulmonaire chez les tabagiques

L’amélioration clinique est plus rapide chez les non tabagiques, avec un délai moyen de 22,8 jours 23, 24. Dans notre étude, le délai moyen était de 20 j pour G1 et de 8 j pour G2 sans que cela ne soit significatif.

Le schéma thérapeutique suivi pour traiter la tuberculose pulmonaire commune est le même quel que soit le statut tabagique. Il varie selon le résultat des bascilloscopies après deux mois de traitement et selon la prise antérieure d’antituberculeux. Dans notre étude, les non tabagiques étaient plus observants au traitement antituberculeux que les tabagiques (96% G2 versus 81% G1 avec p=0,008). La durée du traitement était significativement plus prolongée chez les tabagiques. Il n’y avait pas de différence quant aux effets secondaires. La résistance aux traitements était plus fréquente chez les tabagiques 25. Dans notre étude, 2 patients tabagiques ont présenté une résistance au traitement antituberculeux.

Le tabagisme était lié à un retard de négativation des recherches de BK selon notre étude (p<0,001), et plusieurs autres 26, 27. Cependant, une étude menée au Kuwait a montré que le retard de négativation était plutôt lié à l’étendue des lésions radiologiques et non pas au statut tabagique 28.

Sur le plan radiologique, les lésions radiologiques secondaires à la détersion et la clairance de la maladie tuberculeuse sont plus importantes et mutilantes chez les tabagiques 29. La fibrose et les calcifications sont caractéristiques de la tuberculose séquellaire 30. Le risque de fibrose pulmonaire liée au tabac, varie entre 1,6 et 2,9 31, 32. Ce risque augmente avec l’intensité du tabagisme cumulé 33.

La consommation de tabac expose à deux fois plus de risque de rechute de la tuberculose chez les tabagiques que chez les non tabagiques 7.

Le tabagisme actuel ou ancien est lié à une surmortalité selon plusieurs études. Ce phénomène pourrait être lié aux différentes particularités de la tuberculose chez les sujets tabagiques sus cités dans cet article, à savoir les comorbidités, la gravité de la présentation clinique, l’étendue et l’agressivité des lésions, le retard de négativation, la fréquence des résistances aux traitements et la fréquence des rechutes 34, 35, 36, 37, 38.

Dans une étude menée en Chine, chez des sujets tuberculeux sous DOTS, 54% des fumeurs arrêtaient leur tabagisme lors du diagnostic de tuberculose mais plus de 18% rechutaient au cours du suivi 39. Dans notre étude, 83% des patients tuberculeux ont continué à fumer après le diagnostic à la même cadence.

L’annonce du diagnostic de tuberculose et la mise en route du traitement représentent un moment privilégié pour la prise en charge de l’aide à l’arrêt du tabac 40. Cependant, un déficit de formation des praticiens pour assurer l’aide à l’arrêt du tabac des fumeurs tuberculeux est souvent présent 41.

Conclusion

La tuberculose pulmonaire commune chez les tabagiques est une entité particulière. Les particularités du terrain, souvent la présence de BPCO, de la présentation clinique, la gravité des lésions radiologiques et leur étendue ainsi que les particularités bactériologiques, incite à considérer ces malades comme étant à haut risque de morbi-mortalité. De ce fait, un sevrage tabagique rigoureux doit être proposé dès le début de la maladie.