Impact of the COVID-19 Pandemic in the Prevalence of Burnout among Residents in Orthopedics.

Objective  The primary objective of the present study is to assess the impact of the COVID-19 pandemic on the prevalence of burnout syndrome among residents in orthopedic surgery. As a secondary objective, characteristics associated with the risk of developing the severe form of the syndrome were assessed. Method  In the present cross-sectional study, graduating orthopedic residents were evaluated before and during the COVID-19 pandemic. Medical students formed a control group. The participants answered a sociodemographic questionnaire, the Maslach Burnout Inventory, and the Brazilian validated version of the 36-item short-form health survey questionnaire (SF-36). Fifty-two residents were appraised before the pandemic and 19 during the pandemic. Results  Forty-four (84.6%) residents fulfilled the criteria for burnout syndrome, and the severe form of the syndrome was present in 16 (30.7%). There was no significant change in the evaluated scores after the beginning of the COVID-19 pandemic. There was also no increase in the prevalence of burnout syndrome or of the severe form of the syndrome. A negative correlation was observed between SF-36 items and the development of the severe form of burnout syndrome. Conclusion  The prevalence of burnout syndrome and of the severe form of the disease was very high among residents in orthopedic surgery. The COVID-19 outbreak does not increase burnout in the residents. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Occupational burnout is a syndrome composed of emotional exhaustion, depersonalization, and a low sense of fulfillment secondary to chronic occupational stress. 1 The syndrome affects negatively personal life and professional performance, and is a growing concern among healthcare professionals. 1 Orthopedic surgeons frequently manage complex cases and need to master a wide range of surgical techniques. Their practice usually involves heavy workload, night shifts, and long surgeries. 2 As a result, the orthopedic training program is notoriously difficult. 3 4

The emergence of a highly contagious virus in December 2019 has dramatically altered social interactions around the world. 5 As COVID-19 rapidly spread, it was declared a pandemic, and it caused profound changes in healthcare systems, dramatically altering medical training programs. 6 Healthcare professionals are the first line of defense against COVID-19, and they are under a high risk of infection. Initial reports showed infection rates that range from 1.5 to 20.7% between orthopedic surgeons at the early stage of the outbreak. 5 This new reality may result in increased anxiety among healthcare professionals not only as a result of work but also as a result of profound changes in lifestyle imposed by quarantine. 7

The primary objective of the present study is to assess the impact of the COVID-19 pandemic on the prevalence of burnout syndrome among graduating orthopedic residents. As a secondary objective, the correlation between sociodemographic and health characteristics with the risk of developing the severe form of burnout syndrome was assessed.

Method

In the present cross-sectional study, the prevalence of burnout syndrome in orthopedic residents who underwent residency at a reference hospital in orthopedics was evaluated. The present study was approved by the ethics in research committee and was performed from September 2019 to June 2020. The present study was designed to determine risk factors for the development of burnout syndrome. However, with the emergence of the COVID-19 outbreak during the study, it was possible to expand its scope. Information regarding the COVID period was collected between March and June 2020, a period in which the epidemic spread rapidly in Brazil.

Graduating orthopedic residents were included in the study. As the hospital is a reference unit for the local public health network, the institution also serves as a practice field for orthopedic residents from other programs. They are admitted as visiting residents and were also included in the study. Usually, visiting residents stay for periods that vary from 1 to 3 months per year and follow the same routine of the residents of the institution. A control group formed by medical students from the 4 th to the 6 th year of graduation who underwent a medical internship in orthopedics was also created. After the beginning of the COVID-19 pandemic, the hospital adopted social distance measures, which included a reduction in the number of residents and medical students. Thus, most of the residents assessed during the pandemic period were residents of the institution residency program.

After signing the free informed consent form, the participants answered a sociodemographic questionnaire, the Maslach Burnout Inventory (MBI) 8 9 and the Brazilian validated version of the 36-Item Short-form health survey questionnaire (SF-36). 10 11 12 13 The forms were delivered together in the following order: sociodemographic questionnaire, MBI, and SF-36. The participants responded to the study in a reserved and quiet place. They were instructed not to identify themselves and, after filling the forms, they deposited them in a ballot box.

The data collected were: age, gender, birthplace, marital status, if they had children, characteristics related to habitation, years of medical practice, work hours per week, if they work at night, if they had another college degree, study hours per week, hours devoted to recreational activities per week, if they had already considered giving up medical residency, and if they had already considered giving up the medical profession.

The MBI is a widely used tool for the characterization of burnout syndrome, and it assesses the three components of the syndrome: emotional exhaustion (MBI_EE), depersonalization (MBI_DP), and personal accomplishment (MBI_PA). Scores were used to characterize burnout syndrome when: MBI_EE > 27 points, MBI_DP > 10 points, and MBI_PA < 40 points. 9 14 15 16 Participants with altered values in any of the components were considered to be affected by the syndrome. The combination of a high MBI_EE, high MBI_DP, and a low MBI_PA was used to define the severe form of the burnout syndrome. 15 17

The SF-36 is a generic instrument to evaluate general health and quality of life. It consists of a multidimensional questionnaire with eight domains: functional capacity, limitation due to physical aspects, pain, general health, vitality, social aspects, emotional aspects, and mental health. Each domain has a final score from 0 to 100, where 0 corresponds to the worst and 100 to the best state. 10 11 12 13

Statistical Analysis

The data were described as mean, standard deviation (SD), and interval for continuous variables. Normality was tested with the Shapiro-Wilk test. Comparison between groups or associations between variables was made with the t -test, the Wilcoxon-Mann-Whitney test, or the Fisher test. The MBI values, as well as its three components, were tested with the unpaired t -test. Considering the criteria for defining burnout, the MBI components were also analyzed as categorical variables. The SF-36 domains were analyzed as continuous variables. The internal consistency of responses to the MBI and the SF-36 was assessed using Cronbach's α coefficient, and a value of 0.70 is considered sufficient. The correlation between the SF-36 and the severe form of the burnout syndrome was determined using the Spearman's rank correlation coefficient. Multivariate logistic regression was used to assess the effect of nonmodifiable variables (age and gender) on the MBI components. The data were analyzed in the Stata version 16 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) software, and the level of significance was set at α = 0.05.

Results

Fifty-two residents participated in the study before the COVID-19 pandemic, and 19 during the pandemic period ( Table 1 ).

Table 1

Study participants by year of medical residency or graduation

	n (%)	Training year	n (%)
Before the pandemic	75 (80%)
Medical student			23 (31%)
		4 th	21
		6 th	2
Residents from the hospital training program			33 (44%)
		1 st	15
		2 nd	7
		3 rd	11
Visiting residents			19 (25%)
		1 st	10
		2 nd	8
		3 rd	1
During the pandemic	19 (20%)
Residents from the hospital training program			17 (89%)
		1 st	7
		2 nd	5
		3 rd	5
Visiting residents			2 (11%)
		2 nd	1
		3 rd	1

Prevalence of burnout before the COVID-19 pandemic

The comparison between residents and medical students showed significant differences in terms of sociodemographic characteristics (age, gender, birthplace, marital status, housing conditions, hours of work per week, night shifts, hours of study per week, and hours of recreation per week ( Supplementary Material 1, Table ). Despite these contrasts, the values of the MBI categories showed a statistical difference only for the MBI_DE ( p  = 0.00). There was a difference only in the SF-36 functional capacity domain between medical students and residents ( p  = 0.02) ( Supplementary Material 2, Graph ).

Thirty-six (69.2%) residents presented values for MBI_EE > 27. Twenty-four (46.1%) had values for MBI_DE > 10, and 34 (65.4%) had values for MBI_PA < 40. Again, these values were significant concerning academics only for MBI_DE ( p  = 0.02). Thus, 44 (84.6%) residents had definite criteria for burnout syndrome against 18 (78.2%) of the students, and this difference was not statistically significant. The severe form of burnout syndrome was present in 16 (30.7%) residents and in none of the students ( p  = 0.00).

The analysis of risk factors showed that being a resident ( p  = 0.00), working night shifts ( p  = 0.05), and having already considered changing career ( p  = 0.05) were risk factors for developing severe burnout. The logistic regression showed no relationship between age and gender with high values on the MBI_EE scale (r = 0.04; p  = 0.23), but these characteristics were correlated with an increase in MBI_DE (r = 0.12; p  = 0.00).

Impact of COVID-19 on the Prevalence of Resident's Burnout

Comparing only residents in the prepandemic period with residents during the pandemic, a reduction in the proportion of men ( p  = 0.00), a significant increase in working hours ( p  = 0.00), and a decrease in study time were observed ( p  = 0.05). The sociodemographic characteristics of the residents are described in Table 2 and did not vary after the beginning of the COVID-19 pandemic. There was also no significant change in the MBI or SF-36 categories after the beginning of the COVID-19 pandemic, and the values are shown in Figures 1 and 2 . Besides, there was also no increase in the prevalence of burnout syndrome or of the severe form of the syndrome, as demonstrated by the values shown in Table 3 .

Table 2

Sociodemographic characteristics of the residents before and during the COVID-19 outbreak

Study group	Residents PreMean ± SD (range)n (%)	Residents duringMean ± SD (range)n (%)	p - value
Participants	52 (73.2%)	19 (26.7%)
Age (years old)	29.8 ± 3.5 (24–38)	31 ± 4.6 (26–46)	0.36 a
Gender (male)	49 (94.2%)	13 (68.4%)	0.00 b
Birthplace (local)	34 (65.3%)	12 (63.1%)	1.00 b
Marital status (single)	37 (71.1%)	11 (57.8%)	0.39 b
Children (no)	44 (84.6%)	15 (78.9%)	0.72 b
Training year (1 st )	25 (48%)	7 (36.8%)	0.69 b
Work hours (> 120h/week)	43 (82.6%)	9 (50%)	0.00 b
Night shift (yes)	34 (65.3%)	14 (73.6%)	0.57 b
Other graduation (no)	43 (82.6%)	14 (73.8%)	0.50 b
Habitation (with parents)	21 (40.3%)	7 (38.8%)	0.06 b
Give up (no)	31 (59.6%)	11 (57.8%)	1.00 b
Study hours (> 6h/week)	28 (53.8%)	5 (26.3%)	0.05 b
Recreation hours (> 6h/week)	16 (30.7%)	3 (15.7%)	0.24 b
Change career (no)	42 (80.7%)	16 (88.8%)	0.71 b

Abbreviation: SD, standard deviation.

Wilcoxon Mann-Whitney test.

Ficher's exact.

Fig. 1

Maslach Burnout Inventory components before and during the COVID-19 outbreak. MBI_EE, Maslach Burnout Inventory emotional exhaustion component; MBI_DP, Maslach Burnout Inventory depersonalization component; MBI_PA, Maslach Burnout Inventory personal fulfillment component; Alpha, Cronbach's α,

Fig. 2

SF-36 domains before and during the COVID-19 outbreak. Alpha, Cronbach's α,

Table 3

Burnout prevalence of the residents before and during the COVID-19 outbreak

Study group	Residents Pren (%)	Residents postn (%)	p - value
MBI_EE > 27	36 (69.2%)	10 (52.6%)	0.26 a
MBI_DE > 10	24 (46.1%)	9 (47.3%)	1.00 a
MBI_PA < 40	34 (65.3%)	14 (73.6%)	0.57 a
Prevalence burnout	44 (84.6%)	17 (89.4%)	0.71 a
Severe burnout	16 (30.7%)	6 (31.5%)	1.00 a

Abbreviations: BI_DP, Maslach Burnout Inventory depersonalization component; MBI_EE, Maslach Burnout Inventory emotional exhaustion component; MMBI_PA, Maslach Burnout Inventory personal fulfillment component.

Ficher's exact test.

An analysis excluding visiting residents did not change the findings, except for reductions in hours of study that were no longer significant ( p  = 0.07). The analysis of risk factors for severe burnout showed that residents with a stable union had a higher risk of presenting the severe form of the syndrome during the COVID-19 pandemic ( p  = 0.04).

Considering that there was a minimal variation in the prevalence of burnout before and during the COVID-19 pandemic, risk factors for the severe form of burnout syndrome were assessed among all residents. Only the fact of having already considered changing careers was associated with the development of severe burnout among residents ( p  = 0.04). A negative correlation was observed between SF-36 items and the development of the severe form of burnout syndrome ( Fig. 3 ), as well as lower values in almost all SF-36 items ( Table 4 ). The logistic regression showed no relationship between age, gender, and high values on the MBI_EE and MBI_DE scales among residents.

Fig. 3.

SF-36 domains according to the presence or not of severe burnout within residents. r, Spearman's rank correlation coefficient

Table 4

Mean values in the SF-36 domains according to the presence of severe burnout

SF-36 domains	No severe burnoutMean ± SD	Severe burnoutMean ± SD	p - value
Physical functioning	91.2 ± 11.1	81.1 ± 20.1	0.04 a
Role physical	64.7 ± 37.1	40.9 ± 38.2	0.01 a
Body pain	74.4 ± 20.5	63  +  21.2	0.02 a
General health	76.1 ± 18.2	55.5 ± 18.8	0.00 a
Vitality	55.6 ± 20.5	38.4 ± 17.2	0.00 a
Social functioning	67.3 ± 25.5	50.3 ± 18.1	0.00 a
Role emotional	57.7 ± 38.4	40.8 ± 39.7	0.09 a
Mental health	69.7 ± 17.8	53.2 ± 17.8	0.00 a

Abbreviation: SD, standard deviation.

Wilcoxon Mann-Whitney test.

Discussion

Stress causes low quality of life, a drop in productivity, absenteeism, considerable expenses with medical care, and personal dissatisfaction. Burnout is the response to a prolonged state of stress, occurring by its chronification when coping methods have failed or were insufficient. 18 19 20 21 The syndrome is usually accompanied by a series of symptoms such as feelings of helplessness and hopelessness, lack of enthusiasm at work and in life in general, disillusionment, negative self-concept, negative attitudes toward work and partners, among others. 18 19 20 21

The most used instrument to assess job burnout is the MBI, and the scale has been validated in multiple physician and nonphysician populations. 15 22 The three dimensions of the MBI generate scores, and there is a considerable variability in how researchers define burnout. 15 According to Maslach et al., 9 a high degree of burnout is reflected in high scores in the MBI_EE and MBI_DP subscales and low scores in the MBI_PA subscale. Doulougeri et al. identified that the combination of high MBI_EE, high MBI_DP, and low MBI_PA or high MBI_EE and/or high MBI_DP is the most used in published papers. However, in some studies, the cutoff scores differed from the ones defined by Maslach et al.; 9 in > 79% of the studies, a high MBI_EE was defined as ≥ 27. Regarding data management, the MBI can be analyzed as continuous data. Alternatively, each area can be classified according to the cutoff scores and, finally, a dichotomy of burnout/no burnout is also possible. 15 In the present study, the values of the MBI categories were analyzed as continuous variables and as categorical variables, with no difference in results regardless of the method of analysis used. Also, to analyze risk factors for severe burnout, a dichotomized approach was used.

Healthcare workers are believed to be particularly susceptible to burnout compared with the general public. 16 22 Amongst orthopedic surgeons, the prevalence of burnout ranges from 50 to 60%, with severe burnout been present in up to 10% of orthopedic surgeons. 1 16 17 The prevalence of burnout was higher in early career orthopedic surgeons. 1 4 Sargent et al. 4 showed that they are more emotionally exhausted, more depersonalized, and have less personal accomplishment than their faculty members. Similar results were reported in other studies. 23 24 25 In the present study, a high prevalence of burnout syndrome was observed among residents. Even though the residents showed values that were always higher than those of medical students, these values were significant only for the MBI_DP. A possible interpretation of these findings is that there was no deliberate intention on the part of the residents to overestimate the effects of stress at work.

Acute health crises put healthcare services under pressure, making the environment even more stressful. Data from previous epidemics show that health care professionals can experience a broad range of psychological morbidities. 26 The COVID-19 pandemic has a tremendous impact on healthcare systems around the world. As a result, attention to the safety of healthcare professionals has become a concern. 27 Surprisingly, the stress related to the pandemic does not necessarily increase burnout prevalence. Wu et al. reported that the frequency of burnout was reduced in frontline workers. They hypothesized that by directly addressing the virus, they could have a greater sense of situation control that decreases the chances of burnout. 27 28 In the present study, the COVID-19 pandemic does not increase the prevalence of burnout in residents. Orthopedic surgeons are not the front line in the management of COVID-19, but many orthopedic patients may be carriers of the virus. Residents in the present study were mostly young and, therefore, less susceptible to severe cases of COVID-19. This fact might have reduced the stress related to the risk of been infected.

In the present study, sociodemographic characteristics and risk factors among residents were evaluated for the development of the severe form of burnout syndrome, which was present in 30% of the residents. We identified that low values in almost all the SF-36 domains might be a predictor of the severe form of burnout syndrome. The SF-36 is a widespread quality of life assessment tool. Many online tools allow obtaining individual SF-36 results in a few minutes. Thus, the SF-36 might be a more accessible tool for screening and monitoring resident medical groups regarding the risk of burnout. Residency programs vary widely between countries or specialties, which should be considered when analyzing our results. In Brazil, medical residency in orthopedics has a minimum duration of 3 years, with a workload regulated by the law of a maximum of 60 hours per week. Additional years of fellowship are optional.

The COVID-19 pandemic caused a reduction in the number of elective surgeries, which may have generated anxiety among residents due to the loss of training time. Measures of social distancing also restricted clinical activities severely, causing an impact on learning. However, the use of technological tools has allowed a large part of teaching activities to be moved to the virtual space, reducing the damage to theory. This fact may have reduced the stress associated with the fear of losing training time at the medical residency.

The present study has as limitations a small sample size and the fact that it is restricted to residents who were training at the same hospital. However, the addition of a control group formed by medical students allowed to establish parameters to assess whether residents did not overestimate the effects of stress at work. There are many concerns related to the interpretation of MBI results. The use of a second assessment tool allowed us to control the results and confirm the relationship between quality of life and burnout. Finally, the possibility of carrying out assessments before and after a drastic change in the work environment caused by the pandemic suggests that burnout syndrome is mainly the result of chronic stress.

Conclusion

The prevalence of burnout syndrome and of the severe form of the disease was high among residents in orthopedic surgery. Low values in the SF-36 domains might be a predictor of the severe form of burnout syndrome. The prevalence of burnout does not change as a result of the COVID-19 outbreak.

Introdução

O burnout ocupacional é uma síndrome composta de exaustão emocional, despersonalização e baixo senso de realização secundária ao estresse ocupacional crônico. 1 A síndrome afeta negativamente a vida pessoal e o desempenho profissional e é uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde. 1 Cirurgiões ortopédicos frequentemente gerenciam casos complexos e precisam dominar uma ampla gama de técnicas cirúrgicas. Sua prática geralmente envolve carga de trabalho pesada, turnos noturnos e cirurgias longas. 2 Como resultado, o programa de treinamento em ortopedia é notoriamente difícil. 3 4

O surgimento de um vírus altamente contagioso em dezembro de 2019 alterou drasticamente as interações sociais em todo o mundo. 5 À medida que o COVID-19 se espalhou rapidamente, foi declarada uma pandemia, o que causou profundas mudanças nos sistemas de saúde, alterando drasticamente os programas de treinamento médico. 6 Os profissionais de saúde são a primeira linha de defesa contra o COVID-19 e estão sob alto risco de infecção. Os relatórios iniciais mostraram taxas de infecção que variam de 1,5 a 20,7% entre cirurgiões ortopédicos no estágio inicial do surto. 5 Esta nova realidade pode resultar em aumento da ansiedade entre os profissionais de saúde não apenas como resultado do trabalho, mas como resultado de profundas mudanças no estilo de vida impostas pela quarentena. 7

O objetivo principal do presente estudo é avaliar o impacto da pandemia de COVID-19 na prevalência da síndrome de burnout entre residentes de ortopedia. Como objetivo secundário, foi avaliada a correlação entre características sociodemográficas e de saúde com o risco de desenvolver a forma grave da síndrome de burnout.

Método

No presente estudo transversal, foi avaliada a prevalência de síndrome de burnout em residentes realizando a residência em hospital de referência em ortopedia. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa e foi realizado de setembro de 2019 a junho de 2020. O estudo foi projetado para determinar fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de burnout. No entanto, com o surgimento do surto de COVID-19 no decorrer do estudo, foi possível expandir seu escopo. Foram coletadas informações referentes ao período COVID-19 entre março e junho de 2020, período em que a pandemia se espalhou rapidamente no Brasil.

Residentes em ortopedia foram incluídos no estudo. Como o hospital é uma unidade de referência para a rede pública local de saúde, a instituição também atua como campo de prática para residentes de ortopedia de outros programas. Eles são admitidos como residentes visitantes, e também foram incluídos no estudo. Normalmente, os residentes visitantes ficam por períodos que variam de 1 a 3 meses por ano e seguem a mesma rotina dos residentes da instituição. Também foi criado um grupo controle formado por estudantes de medicina do 4° ao 6° ano de graduação que passaram por estágio médico em ortopedia. Após o início da pandemia de COVID-19, o hospital adotou medidas de distanciamento social, que incluíram redução no número de residentes e de estudantes de medicina. Assim, a maioria dos residentes avaliados durante o período de pandemia eram residentes do programa da instituição.

Após a assinatura do termo de consentimento, os participantes responderam a um questionário sociodemográfico, ao Inventário de Burnout Maslach (MBI, na sigla em inglês) 8 9 e à versão validada brasileira do questionário Short Form Health Survey 36 (SF-36). 10 11 12 13 Os formulários foram entregues em conjunto na seguinte ordem: questionário sociodemográfico, MBI e SF-36. Os participantes responderam ao estudo em local reservado e tranquilo. Eles foram instruídos a não se identificarem e, após o preenchimento, depositaram os formulários em uma urna.

Os dados coletados foram: idade, gênero, local de nascimento, estado civil, se tinham filhos, características relacionadas à habitação, anos de prática médica, horas de trabalho por semana, se trabalhavam à noite, se tinham outro diploma universitário, horas de estudo por semana, horas dedicadas a atividades recreativas por semana, se já haviam considerado desistir da residência médica e se já haviam considerado desistir da profissão médica.

O MBI é uma ferramenta amplamente utilizada para a caracterização da síndrome de burnout e avalia os três componentes da síndrome: exaustão emocional (MBI_EE), despersonalização (MBI_DP) e realização pessoal (MBI_PA). Foram utilizados escores para caracterizar a síndrome de burnout quando: MBI_EE > 27 pontos, MBI_DP > 10 pontos e MBI_PA < 40 pontos. 9 14 15 16 Os participantes com valores alterados em qualquer um dos componentes foram considerados afetados pela síndrome. A combinação de um alto MBI_EE, alta MBI_DP e um baixo MBI_PA foi usada para definir a forma grave da síndrome de burnout. 15 17

O SF-36 é um instrumento genérico para avaliar a saúde geral e a qualidade de vida. Ele consiste em um questionário multidimensional com oito domínios: capacidade funcional, limitação devido a aspectos físicos, dor, saúde geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Cada domínio tem uma pontuação final de 0 a 100, onde 0 corresponde ao pior e 100 ao melhor estado. 10 11 12 13

Análise Estatística

Os dados foram descritos como média, desvio-padrão (DP) e intervalo para variáveis contínuas. A normalidade foi testada com o teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre grupos ou associações entre variáveis foi feita com o teste t , o teste Wilcoxon-Mann-Whitney ou o teste de Fisher. Os valores do MBI, bem como seus três componentes, foram testados com o teste t não pareado. Considerando os critérios para definição do burnout, os componentes do MBI também foram analisados como variáveis categóricas. Os domínios do SF-36 foram analisados como variáveis contínuas. A consistência interna das respostas ao MBI e ao SF-36 foi avaliada utilizando-se o coeficiente α de Cronbach, sendo um valor acima de 0,70 considerado satisfatório. A correlação entre o SF-36 e a forma grave da síndrome de burnout foi determinada utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman. A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar o efeito de variáveis não modificáveis (idade e gênero) nos componentes do MBI. Os dados foram analisados com o software Stata versão 16 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA), e o nível de significância foi fixado em α = 0,05.

Resultados

Cinquenta e dois residentes participaram do estudo antes da pandemia de COVID-19, e 19 durante o período pandemia ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Participantes do estudo por ano de residência médica ou graduação

	n (%)	Ano de treinamento	n (%)
Antes da pandemia	75 (80%)
Estudante de medicina			23 (31%)
		4°	21
		6°	2
Residentes do programa de treinamento hospitalar			33 (44%)
		1°	15
		2°	7
		3°	11
Residentes visitantes			19 (25%)
		1°	10
		2°	8
		3°	1
Durante a pandemia	19 (20%)
Residentes do programa de treinamento hospitalar			17 (89%)
		1°	7
		2°	5
		3°	5
Residentes visitantes			2 (11%)
		2°	1
		3°	1

Prevalência de burnout antes da pandemia COVID-19

A comparação entre residentes e estudantes de medicina mostrou diferenças significativas em termos de características sociodemográficas (idade, gênero, local de nascimento, estado civil, condições de moradia, horas de trabalho por semana, turnos noturnos, horas de estudo por semana e horas de recreação por semana ( Material Suplementar 1, Tabela ). Apesar desses contrastes, os valores das categorias do MBI apresentaram diferença estatística apenas para o MBI_DE ( p  = 0,00). Houve diferença apenas no domínio de capacidade funcional do SF-36 entre estudantes de medicina e residentes ( p  = 0,02) ( Material Suplementar 2, Gráfico ).

Trinta e seis (69,2%) residentes apresentaram valores para MBI_EE > 27. Vinte e quatro (46,1%) apresentaram valores para MBI_DE > 10, e 34 (65,4%) tinham valores para MBI_PA < 40. Mais uma vez, esses valores foram significativos em relação aos acadêmicos apenas para MBI_DE ( p  = 0,02). Assim, 44 (84,6%) residentes tinham critérios definidos para síndrome de burnout contra 18 (78,2%) alunos, e essa diferença não foi significativa. A forma grave da síndrome de burnout esteve presente em 16 (30,7%) residentes, e em nenhum dos alunos ( p  = 0,00).

A análise dos fatores de risco mostrou que ser residente ( p  = 0,00), realizar turnos noturnos ( p  = 0,05), e já ter considerado mudar de carreira ( p  = 0,05) foram fatores de risco para o desenvolvimento de burnout grave. A regressão logística não mostrou relação entre idade e gênero com valores elevados na escala MBI_EE (r = 0,04; p  = 0,23), mas essas características foram correlacionadas com o aumento da MBI_DE (r = 0,12; p  = 0,00).

Impacto do COVID-19 na prevalência de burnout em residentes

Comparando-se apenas os residentes no período pré-pandemia com os residentes durante a pandemia, observou-se redução na proporção de homens ( p  = 0,00), aumento significativo da jornada de trabalho ( p  = 0,00) e diminuição do tempo de estudo (p  = 0,05). As características sociodemográficas dos residentes estão descritas na Tabela 2 e não variam após o início da pandemia de COVID-19. Também não houve alteração significativa nas categorias MBI ou SF-36 após o início da pandemia de COVID-19, e os valores são mostrados nas Figuras 1 e 2 . Além disso, também não houve aumento na prevalência da síndrome de burnout ou da forma grave da síndrome, como demonstrado pelos valores apresentados na Tabela 3 .

Tabela 2

Características sociodemográficas dos residentes antes e durante o surto de COVID-19

Grupo de estudos	Residentes Prémédia ± DP (intervalo)n (%)	Residentes durantemédia ± DP (intervalo)n (%)	valor-p
Participantes	52 (73,2%)	19 (26,7%)
Idade (anos)	29,8 ± 3,5 (24–38)	31 ± 4,6 (26–46)	0,36 a
Gênero (masculino)	49 (94,2%)	13 (68,4%)	0,00 b
Local de nascimento (local)	34 (65,3%)	12 (63,1%)	1,00 b
Estado civil (solteiro)	37 (71,1%)	11 (57,8%)	0,39 b
Filhos (não)	44 (84,6%)	15 (78,9%)	0,72 b
Ano de treinamento	25 (48%)	7 (36,8%)	0,69 b
Horas de trabalho (> 120h/semana)	43 (82,6%)	9 (50%)	0,00 b
Turno da noite (sim)	34 (65,3%)	14 (73,6%)	0,57 b
Outra graduação (não)	43 (82,6%)	14 (73,8%)	0,50 b
Habitação (com os pais)	21 (40,3%)	7 (38,8%)	0,06 b
Considerou desistir (não)	31 (59,6%)	11 (57,8%)	1,00 b
Horas de estudo (> 6h/semana)	28 (53,8%)	5 (26,3%)	0,05 b
Horas de recreação (> 6h/semana)	16 (30,7%)	3 (15,7%)	0,24 b
Considerou mudar de carreira (não)	42 (80,7%)	16 (88,8%)	0,71 b

Teste Wilcoxon Mann-Whitney

Teste exato de Fischer.

Fig. 1

Componentes do Inventário Maslach Burnout antes e durante o surto de COVID-19. MBI_EE, componente de exaustão emocional do Inventário Maslach Burnout; MBI_DP, componente de despersonalização do Inventário Maslach Burnout; MBI_PA, componente de realização pessoal do Inventário Maslach Burnout; Alfa, α de Cronbach.

Fig. 2

Domínios do SF-36 antes e durante o surto de COVID-19. Alfa, α de Cronbach.

Tabela 3

Prevalência de burnout dos residentes antes e durante o surto de COVID-19

Grupo de estudos	Residentes prén (%)	Residentes pósn (%)	p -valor
MBI_EE > 27	36 (69,2%)	10 (52,6%)	0,26 a
MBI_DE > 10	24 (46,1%)	9 (47,3%)	1,00 a
MBI_PA < 40	34 (65,3%)	14 (73,6%)	0,57 a
Burnout por prevalência	44 (84,6%)	17 (89,4%)	0,71 a
Burnout grave	16 (30,7%)	6 (31,5%)	1,00 a

Abreviações: DP, desvio padrão; MBI_DP, componente de despersonalização do Inventário Maslach Burnout; MBI_EE, componente de exaustão emocional do Inventário Maslach Burnout; MBI_PA, componente de realização pessoal do Inventário Maslach Burnout.

Teste exato de Fischer

Uma análise excluindo os residentes visitantes não alterou os achados, exceto para reduções nas horas de estudo, que não foi mais estatisticamente significante ( p  = 0,07). A análise dos fatores de risco para burnout grave mostrou que os residentes com união estável apresentaram maior risco de apresentar a forma grave da síndrome durante a pandemia COVID-19 ( p  = 0,04).

Considerando que houve variação mínima na prevalência de burnout antes e durante a pandemia de COVID-19, foram avaliados fatores de risco para a forma grave da síndrome de burnout. Apenas o fato de já ter considerado mudar de carreira esteve associado ao desenvolvimento de burnout grave entre os residentes ( p  = 0,04). Observou-se correlação negativa entre os itens SF-36 e o desenvolvimento da forma grave da síndrome de burnout ( Fig. 3) assim como valores mais baixos em quase todos os itens do SF-36 ( Tabela 4 ). A regressão logística não mostrou relação entre idade, gênero, e altos valores nas escalas MBI_EE e MBI_DE entre os residentes.

Fig. 3.

Domínios do SF-36 de acordo com a presença ou não de burnout grave entre os residentes. r, coeficiente de correlação de grau de Spearman

Tabela 4

Valores médios nos domínios do SF-36 de acordo com a presença de burnout grave

Domínios do SF-36	Sem burnout severomédia ± DP	Burnout severomédia ± DP	valor-p
Capacidade funcional	91,2 ± 11,1	81,1 ± 20,1	0,04 a
Limitação física	64,7 ± 37,1	40,9 ± 38,2	0,01 a
Dor	74,4 ± 20,5	63  +  21,2	0,02 a
Saúde geral	76,1 ± 18,2	55,5 ± 18,8	0,00 a
Vitalidade	55,6 ± 20,5	38,4 ± 17,2	0,00 a
Aspectos sociais	67,3 ± 25,5	50,3 ± 18,1	0,00 a
Aspectos emocionais	57,7 ± 38,4	40,8 ± 39,7	0,09 a
Saúde mental	69,7 ± 17,8	53,2 ± 17,8	0,00 a

Teste Wilcoxon Mann-Whitney.

Discussão

O estresse causa baixa qualidade de vida, queda na produtividade, absenteísmo, gastos consideráveis com assistência médica, e insatisfação pessoal. Burnout é a resposta a um estado prolongado de estresse, ocorrendo por sua cronificação quando os métodos de enfrentamento falharam ou foram insuficientes. 18 19 20 21 A síndrome é geralmente acompanhada por uma série de sintomas como sentimentos de desamparo e desesperança, falta de entusiasmo no trabalho e na vida em geral, desilusão, autoconceito negativo, atitudes negativas em relação ao trabalho e parceiros, entre outros. 18 19 20 21

O instrumento mais utilizado para avaliar o burnout no trabalho é o MBI, e a escala foi validada em múltiplas populações médicas e não médicas. 15 22 As três dimensões do MBI geram escores, e há uma variabilidade considerável na forma como os pesquisadores definem o burnout. 15 De acordo com Maslach et al., 9 um alto grau de burnout é refletido em altas pontuações nas subescalas MBI_EE e MBI_DP e pontuações baixas na subescala MBI_PA. Doulougeri et al. 15 identificaram que a combinação de alta MBI_EE, alta MBI_DP e baixa MBI_PA ou alta MBI_EE e/ou alta MBI_DP é a mais utilizada em artigos publicados. Embora, em alguns estudos, os escores de corte difiram dos de Maslach et al. 9 em > 79% dos estudos, uma alta MBI_EE foi definida como ≥ 27. Em relação à análise dos dados, o MBI pode ser analisado como variável continua. Alternativamente, cada área pode ser classificada de acordo com as pontuações de corte e, finalmente, uma dicotomia de com burnout/sem burnout também é possível. 15 No presente estudo, os valores das categorias de MBI foram analisados como variáveis contínuas e categóricas, sem diferença de resultados independentemente do método de análise utilizado. Além disso, para analisar os fatores de risco para burnout grave, utilizou-se uma abordagem dicotomizada.

Acredita-se que os profissionais de saúde sejam particularmente suscetíveis ao burnout em comparação com o público em geral. 16 22 Entre os cirurgiões ortopédicos, a prevalência de burnout varia de 50 a 60%, com burnout grave em até 10%. 1 16 17 A prevalência de burnout é maior no início da carreira dos cirurgiões ortopédicos. 1 4 Sargent et al. 4 mostraram que estes estão mais exaustos emocionalmente, mais despersonalizados e têm menos realização pessoal do que seus docentes. Resultados semelhantes foram relatados em outros estudos. 23 24 25 No presente estudo, observou-se alta prevalência de síndrome de burnout entre os residentes. Embora os residentes tenham apresentado valores sempre superiores aos dos estudantes de medicina, estes valores foram significativos apenas para o MBI_DP. Uma possível interpretação destes achados é que não houve intenção deliberada por parte dos residentes de superestimar os efeitos do estresse no trabalho.

Crises agudas de saúde colocam os serviços de saúde sob pressão, tornando o ambiente ainda mais estressante. Dados de epidemias anteriores mostram que os profissionais de saúde podem experimentar uma ampla gama de morbidades psicológicas. 26 A pandemia de COVID-19 causou um tremendo impacto nos sistemas de saúde em todo o mundo. Como resultado, a atenção à segurança dos profissionais de saúde tornou-se uma preocupação. 27 Surpreendentemente, o estresse relacionado à pandemia não necessariamente aumenta a prevalência de burnout. Wu et al. reportaram que a frequência de burnout foi reduzida nos trabalhadores da linha de frente. Eles propuseram que, ao abordar diretamente o vírus, eles poderiam ter uma maior sensação de controle de situação, a qual diminui as chances de burnout. 28 No presente estudo, a pandemia de COVID-19 não aumentou a prevalência de burnout nos residentes. Cirurgiões ortopédicos não são a linha de frente no gerenciamento do COVID-19, mas muitos pacientes ortopédicos podem ser portadores do vírus. Os residentes no presente estudo eram em sua maioria jovens e, portanto, menos suscetíveis a casos graves de COVID-19. Este fato pode ter reduzido o estresse relacionado ao risco de infecção.

No presente estudo, foram avaliadas características sociodemográficas e fatores de risco entre os residentes para o desenvolvimento da forma grave da síndrome de burnout, presente em 30% dos residentes. Identificamos que valores baixos em quase todos os domínios SF-36 podem ser um preditor da forma grave da síndrome de burnout. O SF-36 é um instrumento de avaliação de qualidade de vida. Muitas ferramentas online permitem obter resultados individuais do SF-36 em poucos minutos. Assim, o SF-36 pode ser mais acessível para triagem e monitoramento de médicos residentes em risco de burnout. Os programas de residência variam amplamente entre países ou especialidades, o que deve ser levado em conta ao analisar nossos resultados. No Brasil, a residência médica em ortopedia tem duração mínima de 3 anos, com carga horária regulamentada pela lei de no máximo 60 horas semanais. Anos adicionais de treinamento são opcionais.

A pandemia de COVID-19 causou uma redução no número de cirurgias eletivas, o que pode ter gerado ansiedade entre os residentes devido à perda do tempo de treinamento. Medidas de distanciamento social também restringiram severamente as atividades clínicas, causando impacto na aprendizagem. No entanto, o uso de ferramentas tecnológicas permitiu que grande parte das atividades de ensino fosse transferida para o espaço virtual, reduzindo os danos à teoria. Este fato pode ter reduzido o estresse associado ao medo de perder tempo de treinamento na residência médica.

O presente estudo tem como limitações um pequeno tamanho amostral e o fato de ser restrito aos residentes que estavam treinando no mesmo hospital. No entanto, a adição de um grupo de controle formado por estudantes de medicina permitiu estabelecer parâmetros para avaliar se os residentes não superestimaram os efeitos do estresse no trabalho. Há muitas preocupações relacionadas com a interpretação dos resultados do MBI. O uso de uma segunda ferramenta de avaliação nos permitiu controlar os resultados e confirmar a relação entre qualidade de vida e burnout. Por fim, a possibilidade de realizar avaliações antes e depois de uma mudança drástica no ambiente de trabalho causada pela pandemia sugere que a síndrome de burnout é principalmente resultado do estresse crônico.

Conclusão

A prevalência de síndrome de burnout e da forma grave da doença foi elevada entre os residentes em cirurgia ortopédica. Valores baixos nos domínios SF-36 podem ser um preditor da forma grave da síndrome de burnout. A prevalência de burnout não mudou como resultado da pandemia de COVID-19.