Treatment of Hip Wave Lesion Using Reverse Microfracture: A Retrospective Clinical Study.

Objective  The present study aims to evaluate the treatment of hip wave lesion using reverse microfracture, which is a simple and cheap surgical procedure. Methods  We retrospectively analyzed 19 patients with acetabular wave lesion treated with reverse microfracture. The patients were assessed by magnetic nuclear resonance imaging (MRI) at the time of diagnosis and 6 months after the surgery and functionally evaluated using the Harris Hip Score (HHS) and the visual analogue scale (VAS) for pain in the preoperative period, and 3 and 6 months after the surgery. Results  The statistical data showed a significant improvement in HHS and VAS 6 months after the surgery. Six months after the surgery, the MRI revealed that the area subjected to reverse microfracture presented cartilage with the same visual characteristics observed in areas with no chondral injury. Conclusion  We conclude that the reverse microfracture proved to be an effective, reproducible method for the treatment of wave lesion. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The wave lesion is a predelamination or deep delamination of the articular cartilage or chondrolabral complex with no intra-articular extension. 1 This type of injury is difficult to diagnose preoperatively, and it is often recognized during surgery. 1 As an articular cartilage injury, it can cause serious hip joint problems, including arthralgia, synovitis, and free bodies formation and/or result in osteoarthritis. 2 For surgeons, the challenge is the correct surgical indication associated with a clinical treatment for injury resolution.

A therapeutic option for wave lesions is the arthroscopic technique described as reverse microfracture. 3 This technique is performed with a proximal accessory anterolateral portal, which allows the adequate angulation and positioning to microfracture the acetabular bone sparing the chondrolabral cartilage, thus reducing the pressure of the bubbles formed by the wave lesion and inducing a clot that, associated with the bone healing reaction, can act as a natural adhesive to join the cartilage to the bone. 3

The present study aimed to evaluate the clinical and radiological results in 19 patients with wave lesions treated using the reverse microfracture technique.

Materials and Methods

The current study was carried out after approval by the Ethics and Research Council of Hospitals São Lucas and Ribeirânia, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. This research was developed as recommended by the Brazilian National Health Council ( Conselho Nacional de Saúde ), Resolution #466/12.

This was a retrospective, descriptive, quantitative study using data collected after analysis and review of medical records from patients with a wave lesion who were treated using the reverse microfracture technique from May 2016 to October 2017.

The arthroscopic technique described as reverse microfracture, which was used in this study, was performed with the patient in supine position on a traction table. 3 Aided by radioscopy, the affected lower limb was pulled until a joint space of 2 centimeters was obtained. After surgical fields placement, the anterolateral and anterior portals were used to visualize the intra-articular compartment and diagnose the wave lesion at the acetabular cartilage. For lesion treatment, a proximal accessory anterolateral portal (ACP) was created with an angle of 30° to 45° proximal and anterior to the anterolateral portal and halfway between the anterosuperior iliac spine and a perpendicular line to the top of the greater trochanter. 3

Using the ACP portal, the reverse microfracture technique was performed under direct visualization with a low rotation drill, making as many microfractures as required for treatment, at 3 to 4-mm intervals 4 ( Figure 1 ).

Fig. 1

( A ) Image showing the cannulated introducer and the desired position to place the 2.3-mm drill. ( B ) Image showing the drill, and the beginning of the drilling process. ( C ) Image of the wave lesion ( red ellipse ) and subchondral bone drilling sparing the cartilage ( arrow ).

Nineteen medical records from a total of 28 operated patients were selected and included in the study. The following data were evaluated: gender, age, laterality, date of surgery, type of femoroacetabular impingement (FAI), magnetic resonance imaging (MRI) findings at the time of diagnosis and 6 months after surgery, and functional assessment using the Harris Hip Score (HHS) and visual analog scale (VAS) for pain preoperatively, and 3 and 6 months after surgery. For the VAS, scores from 0 to 2 indicated mild pain, from 3 to 7, moderate pain, and from 8 to 9, severe pain ( Table 1 ).

Table 1

Patient data

	SURGERY DATE	GENDER	SIDE	FAI TYPE	PREOP HHS	PREOP VAS	HHS AT 3 M	VAS AT 3 M	HHS AT 6 M	VAS AT 6 M	MRI AT 6 M
1	January 27, 2017	FEMALE	LEFT	MIXED	76	7	86	3	100	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
2	September 02, 2016	MALE	RIGHT	CAM	56	8	70	5	81	3	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
3	March 10, 2017	MALE	LEFT	CAM	74	7	85	3	95	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
4	September 28, 2016	FEMALE	RIGHT	MIXED	70	7	85	4	91	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
5	May 9, 2016	FEMALE	LEFT	MIXED	70	6	75	4	85	2	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
6	April 8, 2017	MALE	RIGHT	MIXED	74	6	88	2	91	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
7	June 23, 2017	FEMALE	RIGHT	CAM	81	4	90	1	100	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
8	September 30, 2016	FEMALE	LEFT	CAM	56	9	70	4	79	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
9	January 26, 2017	FEMALE	RIGHT	CAM	68	8	75	5	90	2	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
10	October 05, 2016	FEMALE	RIGHT	MIXED	81	6	91	2	100	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
11	October 05, 2017	FEMALE	RIGHT	MIXED	70	7	91	5	95	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
12	April 19, 2017	FEMALE	RIGHT	MIXED	61	7	79	3	100	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
13	September 10, 2016	FEMALE	LEFT	CAM	56	8	79	3	91	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
14	September 29, 2017	FEMALE	LEFT	CAM	56	8	75	4	91	2	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
15	August 02, 2017	MALE	RIGHT	CAM	86	7	91	1	100	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
16	August 19, 2016	FEMALE	RIGHT	MIXED	70	7	85	3	91	1	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
17	October 25, 2016	FEMALE	RIGHT	CAM	41	8	75	3	91	2	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability
18	November 14, 2016	FEMALE	LEFT	MIXED	56	8	75	4	79	3	Cyst at surgical site
19	July 25, 2016	FEMALE	LEFT	MIXED	81	5	91	1	100	0	Cartilage similar to non-injured area and with signs of viability

Abbreviations: FAI, femoroacetabular impingement; HHS, Harris hip score; M, months; MRI, magnetic resonance imaging; PREOP, preoperative; POSTOP, postoperative; VAS, visual analog scale.

Nine patients were excluded from the study due to lack of necessary documentation or loss at follow-up.

The inclusion criteria were mixed or cam-type FAI, wave lesion alone or associated with labral injury, assisted physical therapy, 5 and patients operated on by the same surgeon. The exclusion criteria were lack of HHS or MRI at the pre or postoperative period, cleavage-type chondral injury, subchondral bone delamination or exposure associated with wave lesion, acetabular dysplasia, incarcerated hip or excessive hip overcoverage, deep or protruding thigh, arthroscopy revision, hip instability, and joint hypermobility per the Beighton criteria. 6

Statistical Analysis

The data were evaluated using descriptive statistics for sample characterization.

A Fisher exact test verified any association between qualitative variables. 7

Student t-tests were used to compare two mean values from unpaired samples. This test aims to verify whether variances from both groups are statistically equal, and if the data follow a normal distribution.

All statistical analyses were performed using the SAS statistical software (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). P-values were considered significant when lower than 0.05.

For the statistical analysis, HHSs were considered poor if lower than 70 points, regular when ranging from 70 to 80 points, good when ranging from 80 to 90 points, and excellent if greater than 90 points. 8

Results

Nineteen patients were evaluated, including 15 (78.95%) females and four (21.05%) males. Eleven (57.89%) patients were operated on the right side, while 8 (42.11%) were operated on the left side.

Nine (47.37%) patients presented cam-type FAI, whereas the remaining 10 (52.63%) had mixed-type FAI. Three (75%) men and 6 (40%) women had cam-type FAI. No patient presented exclusive pincer-type FAI.

Only one patient (5.26%) had a postoperative complication, a cyst formed in the region of the microfracture.

At the temporal statistical evaluation, preoperatively, HHS was poor in 42.11% of the patients, regular in 36.84%, and good in 21.05% of the patients. Three months after surgery, 47.37% of the patients had regular scores, 26.32% had good scores, and 26.32%, excellent scores. Six months after surgery, 10.53% of the patients had regular scores, 10.53%, good, and 78.95%, excellent scores ( p  < 0.05) ( Tables 2 and 3 and Figure 2 ).

Table 2

Mean Harris hip score before surgery (T0), and at 3 months (T3) and 6 months (T6) after surgery

HHS X Time
Time	N	Mean value	Standard deviation	Minimum value	Median	Maximum value
T0	19	67.53	11.73	41.00	70.00	86.00
T3	19	81.89	7.52	70.00	85.00	91.00
T6	19	92.11	7.15	79.00	91.00	100.00

Table 3

Significant difference in Harris hip scores before surgery (T0), and at 3 months (T3) and 6 months (T6) after surgery, using a p -value of 5%

Mean HHS X Time
Comparison	Estimated value	p -value*	95% confidence interval
(T0–T3)	−14.3684211	< 0.0001	−20.2495574	−8.4872847
(T0–T6)	−24.5789474	< 0.0001	−30.4600837	−18.6978111
(T3–T6)	−10.2105263	0.0010	−16.0916626	−4.3293900

Fig. 2

Graph showing the improvement of preoperative and postoperative Harris Hip Scores.

Regarding the temporal evaluation of VAS score for pain, 63.16% of the patients had moderate pain and 36.84% presented severe pain during the preoperative period. Three months after surgery, 26.32% had mild pain and 73.68% presented moderate pain, and 6 months after surgery, 89.47% had mild pain and 10.53%, moderate pain ( p  < 0.05). Data showed a significant improvement in pain according to VAS 3 and 6 months after surgery ( Table 4 and Figure 3 ).

Table 4

Visual analog scale (VAS) for pain scores analyzed using the Fisher method and with a p -value of 5%

Time X VAS
Time	VAS *			Total
	1	2	3
T0	00.00	1261.16	736.84	19100.00
T3	526.32	1473.68	00.00	19100.00
T6	1789.47	210.53	00.00	1910.00
Total	22	28	7	57

VAS 1 represents mild pain, whereas VAS 2 indicates moderate, and VAS 3, severe pain.

Fig. 3

Graph illustrating the staggered decrease in pain according to the visual analog scale (VAS) before surgery and 3 and 6 months after the procedure.

Magnetic resonance imaging scans were performed 6 months after surgery in all patients, revealing that the treated cartilage had signal intensity similar to the adjacent normal cartilage in 18 subjects ( Figure 4 ). One patient developed a cyst in the area of the microfracture ( Table 1 ).

Fig. 4

( A ) Highlighted preoperative image corresponding to wave lesion showing the altered cartilage at the chondrolabral junction. ( B ) Six months after surgery, a highlighted image shows that the cartilage submitted to microfracture presents the same signal and features from non-injured areas.

Discussion

Microfracture, 4 9 direct repair, 4 10 repair with fibrin adhesives, 11 12 autologous chondrocyte transplantation (ACT), 13 autologous membrane induced chondrogenesis (AMIC), 14 mosaicplasty, 15 osteochondral allograft transplantation, 2 and matrix stem-cells implantation 2 are successful techniques in some specific injuries but not in others.

The present study reports outcomes from an arthroscopic procedure indicated for acetabular cartilage wave lesions. As this is a new procedure, the literature has scarce data for comparisons. 12

Most (52.63%) patients had mixed-type injuries, and, among male subjects, three (75%) patients had cam-type lesions. These findings are consistent with the current literature, 1 which demonstrates the mixed type as the most common FAI and reports that isolated cam injuries are the most frequent in men. 1

The improvement in the HHS and VAS for pain is consistent with the literature, showing a progressive symptom reduction when comparing scores from the preoperative period to 3 and 6 months after surgery. Preoperative MRI revealed a darkest injured chondral region, with reduced signal in the DP FAT SAT- and GRET2 echo gradient-weighted sequences compared to the healthy acetabular cartilage. Six months after the reverse microfracture, the MRI showed that the treated cartilage had the same signal as the adjacent, uninjured cartilage in 18 patients, potentially suggesting that the cartilage is healthy and adhered to the subchondral bone, corroborating the clinical and functional improvement.

The only complication observed in this study was a cystic formation at the microfracture region in one subject. We have not found other studies in the current literature demonstrating the occurrence of this same complication. We believe that this cyst resulted from synovial fluid entering the microfracture's orifices.

The ideal method for confirming procedural success would be a new arthroscopy for lesion site biopsy. However, since this is an additional invasive procedure, ethical aspects prevented its performance.

Conclusion

The treatment of a wave lesion using reverse microfracture proved to be effective and safe during a 6-month follow-up, with significant improvement in the HHS and VAS for pain, and imaging findings similar to the adjacent healthy cartilage in MRI scans. Additional studies with a larger sample and longer follow-up periods are required to define the clinical impact of this new technique.

Introdução

A lesão em onda representa uma pré-delaminação ou delaminação profunda da cartilagem articular ou do complexo condrolabral sem extensão intraarticular. 1 Este tipo de lesão é de difícil diagnóstico pré-operatório, sendo reconhecido, geralmente, durante a cirurgia. 1 Como se trata de uma lesão da cartilagem articular pode causar graves problemas na articulação do quadril, como artralgia, sinovite, formação de corpos livres e/ou evolução para osteoartrite. 2 O desafio para os cirurgiões é a indicação cirúrgica correta associada ao tratamento clínico destinado a curar a lesão.

Uma opção para o tratamento das lesões em onda é a técnica artroscópica descrita como microfratura reversa. 3 Esta técnica é realizada com auxílio de um portal anterolateral acessório proximal, no qual se consegue a angulação e posição adequadas para microfraturas do osso acetabular sem causar lesões da cartilagem condrolabral, reduzindo assim a pressão das bolhas formadas pela lesão em onda e induzindo a formação de um coágulo que, associado à reação cicatricial óssea, pode atuar como um adesivo natural que une a cartilagem ao osso. 3

O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados clínicos e radiológicos de 19 pacientes portadores de lesão tipo onda, tratados com a técnica de microfratura reversa.

Material e Métodos

Estudo realizado após a aprovação deste estudo no Conselho de Ética e Pesquisa (CEP) do grupo dos hospitais São Lucas e Ribeirânia, Ribeirão Preto – SP, a pesquisa foi desenvolvida conforme preconiza a Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo, por meio de dados coletados após análise e revisão de prontuários de pacientes que apresentavam lesão em onda e foram tratados com a técnica de microfratura reversa no período de maio de 2016 a outubro de 2017.

A técnica artroscópica descrita como microfratura reversa, que foi usada no presente estudo, é realizada com posicionamento do paciente em uma mesa de tração, em decúbito dorsal horizontal. 3 Com auxílio de radioscopia, o membro inferior afetado é tracionado até obter-se um espaço articular de 2 centímetros. Após a montagem dos campos, são feitos os portais anterolateral e anterior para visualização do compartimento intra-articular e diagnóstico da lesão em onda na cartilagem acetabular. Para tratamento da lesão, é criado um portal anterolateral acessório proximal (ACP) com uma angulação de 30 a 45° proximal e anterior ao portal anterolateral e a meio caminho da espinha ilíaca anterosuperior e uma linha perpendicular ao topo do trocânter maior. 3

Por meio deste portal (ACP), é realizada a técnica da microfratura reversa sob visão direta com uma broca de baixa rotação, podendo-se realizar quantas microfraturas forem necessárias para tratamento da lesão, com uma distância de 3 a 4 mm entre elas 4 ( Figura 1 ).

Fig. 1

( A ) imagem mostrando o introdutor canulado e a posição desejada para a introdução da broca de 2,3 mm. ( B ) imagem mostrando a broca, e o início da perfuração. ( C ) imagem da lesão em onda (elipse vermelha) e a perfuração do osso subcondral, sem romper a cartilagem (seta).

Foram selecionados e incluídos 19 prontuários de um total de 28 pacientes operados, dentre os quais tiveram os seguintes dados avaliados: gênero, idade, lateralidade, data da cirurgia, tipo de impacto femoroacetabular (IFA), ressonância nuclear magnética (RNM) no momento do diagnóstico e seis meses após a cirurgia, avaliação funcional pelo Harris Hip Score (HHS) e escala visual e analógica (EVA) da dor no pré-operatório, com 3 e 6 meses de cirurgia. Na EVA foi considerado como dor leve a graduação de 0 a 2, moderada de 3 a 7 e intensa de 8 a 9 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Tabela mostrando os dados dos pacientes envolvidos no trabalho

	DATA DA CIRURGIA	GÊNERO	LATERALIDADE	TIPO DE IFA	HHS PRE OP	EVA PRE OP	HHS POS OP 3 MESES	EVA 3 MESES	HHS POS OP 6MESES	EVA 6MESES	RNM 6 MESES
1	27/01/2017	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	76	7	86	3	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
2	02/09/2016	MASCULINO	DIREITO	CAME	56	8	70	5	81	3	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
3	10/03/2017	MASCULINO	ESQUERDO	CAME	74	7	85	3	95	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
4	28/09/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	85	4	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
5	09/05/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	70	6	75	4	85	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
6	08/04/2017	MASCULINO	DIREITO	MISTO	74	6	88	2	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
7	23/06/2017	FEMININO	DIREITO	CAME	81	4	90	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
8	30/09/2016	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	9	70	4	79	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
9	26/01/2017	FEMININO	DIREITO	CAME	68	8	75	5	90	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
10	05/10/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	81	6	91	2	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
11	05/10/2017	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	91	5	95	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
12	19/04/2017	FEMININO	DIREITO	MISTO	61	7	79	3	100	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
13	10/09/2016	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	8	79	3	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
14	29/09/2017	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	8	75	4	91	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
15	02/08/2017	MASCULINO	DIREITO	CAME	86	7	91	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
16	19/08/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	85	3	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
17	25/10/2016	FEMININO	DIREITO	CAME	41	8	75	3	91	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
18	14/11/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	56	8	75	4	79	3	Cisto no local da #R
19	25/07/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	81	5	91	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade

Abreviaturas: EAV, escala visual analógica; HHS, Harris Hip Score ; IFA, impacto femoroacetabular; M, meses; PREOP, pré-operatório; POSTOP, pós-operatório; RNM, ressonância nuclear magnética.

Nove pacientes foram excluídos do presente estudo devido à falta de documentação necessária ou perda de seguimento.

Os critérios de inclusão foram: IFA tipo misto ou CAM, lesão em onda isolada ou associada a lesão labral, fisioterapia assistida, 5 pacientes operados pelo mesmo cirurgião. E os critérios de exclusão foram: falta do HHS ou RNM no pré ou pós-operatório, lesão condral tipo clivagem, delaminação ou exposição do osso subcondral associada a lesão em onda, displasia acetabular, quadril encarcerado ou sobrecobertura excessiva, coxa profunda ou protrusa, revisão de artroscopia, instabilidade coxofemoral, hiper mobilidade articular seguindo os critérios de Beighton. 6

Análise estatística

Os dados foram avaliados por meio de uma estatística descritiva, em que foi possível a caracterização da amostra quanto às variáveis coletadas.

Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas, os dados foram submetidos ao Teste Exato de Fisher. 7

Foram utilizados testes t de Student, no qual consiste em comparar duas médias provenientes de amostras não pareadas. Para a utilização deste teste é necessário testar se as variâncias dos dois grupos são estatisticamente iguais, e se os dados seguem distribuição normal.

Todas as análises estatísticas foram realizadas com a utilização do software estatístico SAS. Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.

Na análise estatística do Harris Hip Scores em relação ao tempo, foram classificados os resultados em pobre quando apresenta menos de 70 pontos, razoável quando apresenta entre 70 e 80 pontos, bom quando apresenta entre 80 e 90 pontos e excelente quando for maior que 90 pontos. 8

Resultados

Dos 19 pacientes avaliados, 15 (78,95%) são do sexo feminino, enquanto quatro (21,05%) do sexo masculino. Onze (57, 89%) pacientes operaram o lado direito e oito (42,11%) o lado esquerdo.

Em nove (47,37%) pacientes foram visualizadas IFA tipo CAM e os outros 10 (52,63%) do tipo misto. Três (75%) dos homens e 6 (40%) das mulheres apresentavam IFA tipo CAM. Nenhum paciente apresentou IFA tipo pincer exclusiva.

Somente um paciente (5,26%) apresentou complicação pós-operatória, com formação de cisto na região da microfratura.

Na avaliação estatística temporal, o HHS demonstra no pré-operatório um percentual de 42,11% dos pacientes com escore pobre, 36,84% razoável e 21,05% bom. Após 3 meses de cirurgia, 47,37% dos pacientes apresentavam escore razoável, 26,32% bom e 26,32% excelente. Após 6 meses de cirurgia, 10,53% dos pacientes apresentaram resultado razoável, 10,53% bom e 78,95% excelente ( p  < 0,05) ( Tabelas 2 e 3 e Figura 2 ).

Tabela 2

Média do Harris Hip Score antes da cirurgia (T0), e com 3 meses (T3) e 6 meses de pós operatório (T6)

HHS X Tempo
Tempo	N	Média	Desvio padrão	Mínimo	Mediana	Máxima
T0	19	67.53	11.73	41.00	70.00	86.00
T3	19	81.89	7.52	70.00	85.00	91.00
T6	19	92.11	7.15	79.00	91.00	100.00

Tabela 3

Mostra que houve diferença significativa entre o pré-operatório e o pós-operatório (T3 e T6) com relação ao Harris Hip Scor e , usando um valor de p de 5%

Média HHS X Tempo
Comparação	Estimativa	Valor de p *	Intervalo de confiança de 95%
(T0–T3)	−14.3684211	< 0.0001	−20.2495574	−8.4872847
(T0–T6)	−24.5789474	< 0.0001	−30.4600837	−18.6978111
(T3–T6)	−10.2105263	0.0010	−16.0916626	−4.3293900

Fig. 2

Gráfico mostrando a melhora dos resultados pré-operatório e pós operatório segundo o Harris Hip Score .

Em relação à avaliação temporal da EVA da dor, 63,16% dos pacientes apresentavam dor moderada e 36,84% dor intensa no pré-operatório. Após 3 meses da cirurgia, 26,32% apresentavam dor leve e 73,68% dor moderada, e após 6 meses da cirurgia, 89,47% apresentavam dor leve e 10,53% dor moderada ( p  < 0,05). Os dados mostram a melhora significa da dor segundo a tabela EVA após 3 e 6 meses da cirurgia ( Tabela 4 e Figura 3 ).

Tabela 4

Análise da escala visual analógica (EVA) da dor através do método de Fisher e com o valor de p de 5%

Tempo X EVA
Tempo	EVA *			Total
	1	2	3
T0	00.00	1261.16	736.84	19100.00
T3	526.32	1473.68	00.00	19100.00
T6	1789.47	210.53	00.00	1910.00
Total	22	28	7	57

EVA 1 representa dor leve, 2 moderada e 3 intensa.

Fig. 3

Gráfico ilustrando a diminuição escalonada da dor segunda a escala visual analógica entre os períodos pré-operatório, 3° e 6° mês.

Foi realizada uma RNM após 6 meses da cirurgia em todos os pacientes, que demonstrou que a cartilagem tratada apresentava intensidade de sinal semelhante à cartilagem normal adjacente em 18 pacientes ( Figura 4 ). Um paciente apresentou a formação de um cisto na área das microfraturas ( Tabela 1 ).

Fig. 4

( A ) Imagem destacada do pré-operatória que corresponderia a lesão em onda, é possível observar a alteração da cartilagem na junção condrolabral. ( B ) Seis meses de pós-operatório, imagem destacada mostra que a cartilagem, onde foi feita a microfratura, apresenta o mesmo sinal e as mesmas características das áreas não lesadas.

Discussão

Técnicas de microfraturas, 4 9 reparo direto, 4 10 reparo com adesivos de fibrina, 11 12 transplante de condrócitos autólogos (ACT), 13 condrôgenese induzida por matriz extracelular (AMIC, na sigla em inglês), 14 mosaicoplastia, 15 transplante de aloenxerto osteocondral 2 e implantação de células tronco na matriz 2 são técnicas que apresentaram bons resultados em algumas lesões específicas e resultados insatisfatórios em outras.

O presente estudo relata os resultados de um procedimento artroscópico indicado para lesões em onda da cartilagem acetabular. Como se trata de um procedimento novo, poucos dados foram encontrados na literatura para realizar comparações. 12

Dentre as lesões observadas, a maioria (52,63%) dos pacientes apresentavam lesão tipo mista, e quando se avalia as lesões em pacientes do sexo masculino, 3 (75%) eram do tipo CAM, o que deixa de acordo com a literatura atual, 1 a qual demonstra o tipo misto como o mais comum e o came isolado mais frequente em homens. 1

O que apresenta concordância com a literatura é que o HHS e EVA da dor apresentaram uma melhora progressiva dos sintomas quando comparadas no pré-operatório, com três meses e após seis meses da cirurgia. Na RNM pré-operatória observamos a região condral lesionada mais escura, com hipossinal nas sequencias ponderada em DP FAT SAT e gradiente-eco GRET2 em comparação com a cartilagem acetabular sadia. Na RNM após 6 meses da microfratura reversa, a área cartilaginosa tratada apresenta o mesmo sinal que a cartilagem adjacente não lesionada nos 18 pacientes avaliados, o que pode sugerir que a cartilagem está sadia e aderida ao osso subcondral, corroborando com a melhora clínica e dos escores avaliados.

A única complicação observada no presente estudo foi a formação de um cisto na região das perfurações em um paciente. Não encontramos outros estudos na literatura atual que tenha demonstrado a ocorrência desta mesma complicação. Acreditamos que tenha ocorrido a entrada de líquido sinovial pelo orifício das microfraturas com o desenvolvimento do cisto.

O ideal para confirmação de um bom resultado do procedimento seria a realização de uma nova artroscopia para biópsia do local da lesão. No entanto, isso representaria um procedimento invasivo adicional, o que envolve aspectos éticos, que, portanto, impossibilitaram sua realização.

Conclusão

O tratamento da lesão em onda através da microfratura reversa se mostrou eficaz e seguro em um seguimento de 6 meses, com melhora significativa do HHS e EVA da dor, e com achados de imagem semelhantes aos da cartilagem sadia adjacente em exames de RNM. Estudos adicionais com maior casuística e maior tempo de seguimento são necessários para definir o impacto desta nova técnica na prática clínica.