Clinical Outcome of Partial Repair of Irreparable Rotator Cuff Tears.

Objective  To evaluate the functional outcome of patients who underwent partial arthroscopic repair of massive rotator cuff tears. Methods  Retrospective case series evaluating patients with massive rotator cuff tears who underwent partial arthroscopic repair. The primary outcome was the American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) at 24 months. The secondary outcomes were the Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), and the following subdomains: satisfaction, active forward flexion and strength of forward flexion subdomains. Results  We evaluated 33 patients. The ASES scale evolved from 39.7 ± 19.6 to 77.6 ± 17.4 ( p  < 0.001). The UCLA scale evolved from 13.3 ± 5.5 to 27.9 ± 5.6 ( p  < 0.001). The satisfaction rate was 97%. The number of patients with active forward flexion > 150° increased from 12 (36.4%) to 25 (75.8%) ( p  = 0.002). The number of patients with normal or good strength of forward flexion increased from 9 (27.3%) to 22 (66.7%) (p = 0.015). Conclusion  Partial repair of irreparable rotator cuff tears leads to significant improvement according to the ASES and UCLA scales. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Rotator cuff tears affect 20% of the population and up to 50% of patients > 80 years old; 1 it accounts for 23% of the visits to a shoulder surgeon. 2 The number of rotator cuff repair surgeries in Brazil increased 238% from 2003 to 2015. 3

The treatment of irreparable rotator cuff tears is challenging and controversial, with no consensus in the medical literature. Several surgical techniques are described, such as debridement, subacromial balloon, biceps tenotomy or tenodesis, partial repair, interposition grafting, upper capsule reconstruction, tendon transfer, and reverse arthroplasty .4

In 1994, Burkhart 5 described the concept of functional rotator cuff tear characterized by anatomical failure with intact biomechanics. In the same year, Burkhart et al. 6 reported a series of 14 patients submitted to the partial repair of the rotator cuff. In this technique, the authors repaired lesion margins, restoring the force balance and the shoulder “suspension bridge” system, but not completely closing the defect. Active elevation increased from 91° to 150° and the Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA) score increased from 10 to 28 points.

In a systematic review, Malahias et al. 7 demonstrated that the partial repair significantly improves strength and functional scores. Maillot et al., 8 in a meta-analysis, found no difference between partial repair, complete repair, and reverse arthroplasty.

Although the arthroscopic partial repair technique was described 25 years ago, few papers discuss it. A systematic review from 2019 found only 11 studies with a minimum follow-up period of 12 months and functional assessment using standardized scales. 7

The present study aimed to evaluate functional outcomes in patients submitted to the partial arthroscopic repair of extensive rotator cuff tears.

Methods

This is a retrospective case series with prospective data collection. Patients were operated on by 4 surgeons from the same institution, all effective members of the Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery and with > 10 years of experience. The procedures were performed from 2013 to 2017.

The study included patients submitted to a partial repair of the rotator cuff using an arthroscopic approach. Subjects with glenohumeral arthrosis, instability or adhesive capsulitis were not included in the radiographic evaluation. Patients who were not submitted to pre- or postoperative clinical evaluation were excluded.

The present study was approved by the institutional Ethics Committee under the number 1142.

Outcomes

Outcomes included the American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) 9 score (primary outcome) and the UCLA 10 score (secondary outcome) 1 week prior to surgery and 6, 12 and 24 months after the procedure.

Both scales were applied by a research assistant who did not take part in the study.

Analyzed variables

The following variables were analyzed:

Patient-related variables: age, gender, dominant side involvement, smoking status, diabetes, systemic arterial hypertension, hypothyroidism, rheumatoid arthritis, chronic use of corticosteroids, previous surgery and infiltration, work issues.

Lesion-related variables: the Fuchs et al. 11 classification for the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis muscles was determined at a preoperative magnetic resonance imaging (MRI) scan. Other variables (retraction and extension of rotator cuff tear; tear and instability of the long head of the biceps; and presence of glenohumeral arthrosis) were determined at an intraoperative inspection. Retraction at the coronal plane was measured according to Boileau et al. 12 and classified as following: stage I (minimal retraction, lesion border lateral to the joint surface, usually with < 10 mm of retraction); stage II (moderate retraction, exposing the humeral head but not the glenoid cavity, usually with 10 to 30 mm of retraction); stage III (severe retraction, exposing the glenoid cavity, usually between 30 and 50 mm) and stage IV (massive tear, with medial retraction to the glenoid cavity).

Procedural variables: number of anchors used, acromioplasty and instrumentation at the long head of the biceps.

Intervention

The procedures were performed under general anesthesia with interscalene block. The patients were positioned in the beach chair position or in lateral recumbency at the surgeon's discretion. Conventional (posterior, anterior and lateral) portals were used, along with any additional required portals.

After detailed inspection and extensive bursectomy, lesion borders were pulled towards the bone bed with a grasper. If a complete repair was deemed impossible, tendon mobilization techniques, such as capsulotomy and rotator interval release, were employed. Margins were converged when required. Then, the tendon was repaired using a single row technique, including the subscapularis, when injured, and the posterosuperior portion of the rotator cuff (infraspinatus and supraspinatus muscles). The procedure was considered a partial repair when complete lesion repair was not feasible, and part of the exposed footprint remained. Figure 1 shows a schematic representation of a partial repair, and Figure 2 details one surgery from our case series.

Fig. 1

Partial repair of the rotator cuff.

Fig. 2

Partial repair of the rotator cuff, arthroscopic view. (A) Before to the procedure; (B) After the procedure; (C) anterior margin (subscapularis) suture; (D) posterior margin (infraspinatus) suture.

Patients with partial tear or instability of the long head of the biceps were submitted to a tenodesis if they were < 65 years old or to a tenotomy if they were older. Acromioplasty was performed at the surgeon's discretion.

Rehabilitation

Patients were instructed to use a sling with an abdominal pad for 6 weeks, removing it only for bathing, and to perform elbow movements 3 times a day. Passive and active movements started 6 weeks after the procedure. Exercises to strengthen the rotator cuff and scapular stabilizing muscles started 12 weeks after the surgery. All patients were followed-up by a physiotherapist at the institution in presential visits twice a week, and oriented to perform daily exercises at home.

Statistical analysis

Continuous variables were assessed for normality using the Kolmogorov-Smirnov test and for homogeneity using the Levene test. Continuous variables are presented as mean, standard deviation (SD), median and interquartile range (IQR) and categorical variables are shown as absolute and percentage values. Functional outcomes according to the ASES and UCLA scores over different evaluation times were compared by the Friedman test with post-hoc Bonferroni adjustment. The UCLA subdomains (active anterior flexion and active anterior flexion strength) at the preoperative period and 24 months after surgery were compared using the Fisher test.

Data were analyzed using IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA), with a 5% significance level.

Results

During the evaluated period, 439 patients underwent surgery due to rotator cuff conditions. Those submitted to a complete repair of the rotator cuff (n = 385) or debridement (n = 12) were not included. Forty-two patients underwent a partial repair, but 9 were excluded due to the lack of a pre- or postoperative clinical evaluation; as such, the final sample for data analysis consisted of 33 patients.

The patients had, on average, 61.4 ± 7.3 years old at the time of surgery. Other general characteristics of the sample are shown in Table 1 .

Table 1

General characteristics of the sample (patient-related variables)

	n	%
Gender
Male	16	48.5
Female	17	51.5
Dominant side
Yes	25	75.8
No	8	24.2
Smoking
Smoker	2	6.1
Former smoker	6	18.2
No	25	75.8
Diabetes
Yes	7	21.2
No	27	81.8
Systemic arterial hypertension
Yes	14	42.4
No	19	57.6
Hypothyroidism
Yes	4	12.1
No	29	87.9
Rheumatoid arthritis
Yes	5	15.2
No	28	84.8
Chronic corticosteroid use
Yes	1	3.0
No	32	97.0
Previous surgery
Yes	2	6.1
No	31	93.9
Previous infiltration
Yes	3	9.1
No	30	90.9
Work-related issues
Yes	5	15.2
No	28	84.8

All patients presented a full-thickness tear in the entire length of the supraspinatus, mostly (54.5%) with retraction to the glenoid cavity. Infraspinatus tears affected 94% of the subjects, and 51% of the patients had a subscapularis full-thickness tear. Fatty degeneration was classified as Fuchs grade III in 33.3% of the patients for the supraspinatus, 27.3% for the infraspinatus and 6.1% for the subscapularis ( Table 2 ). Table 3 shows the number of anchors used for the repair and additional procedures performed.

Table 2

General characteristics of the sample (lesion-related variables)

	n	%
Supraspinatus tear – Retraction
Stage III	15	45.5
Stage IV	18	54.5
Fuchs classification (supraspinatus)
Grade I	11	33.3
Grade II	11	33.3
Grade III	11	33.3
Infraspinatus tear – Extension
Intact	2	6.1
Superior half	25	75.8
The entire tendon	6	18.2
Infraspinatus tear – Retraction
Stage I	10	30.3
Stage II	6	18.2
Stage III	14	42.4
Stage IV	3	9.1
Fuchs classification (infraspinatus)
Grade I	14	42.4
Grade II	10	30.3
Grade III	9	27.3
Subscapularis tear
Intact	9	27.3
Partial, superior 1/3	7	21.2
Full-thickness, superior 1/3	6	18.2
Full-thickness, superior 2/3	8	24.2
The entire tendon	3	9.1
Fuchs classification (subscapularis)
Grade I	23	69.7
Grade II	8	24.2
Grade III	2	6.1
Long head of the biceps tear
Intact	15	45.5
Partial tear	14	42.4
Complete tear	4	12.1
Instability at the long head of the biceps
Stable	11	33.3
Instable	9	27.3
Dislocation	10	30.3
Not applicable	3	9.1
Mild glenohumeral arthrosis
Yes	5	15.2
No	28	84.8

Table 3

General characteristics of the sample (procedural variables)

	n	%
Supraspinatus or infraspinatus anchors
1	10	30.3
2	17	51.5
≥ 3	6	18.2
Subscapularis anchors
0	11	33.3
1	20	60.6
2	2	6.1
Acromioplasty
Yes	9	27.3
No	24	72.7
Long head of the biceps procedure
None	9	27.3
Tenotomy	12	36.4
Tenodesis	12	36.4

The ASES scores increased from 39.7 ± 19.6 in the preoperative period to 77.6 ± 17.4 at 24 months ( p  < 0.001). The UCLA scores also evolved favorably, increasing from 13.3 ± 5.5 to 27.9 ± 5.6 ( p  < 0.001). Both scores presented statistically significant improvements 6 months after surgery, as shown in Table 4 .

Table 4

Pre- and postoperative functional evaluation

	Mean	Standard deviation	Median	IQR	p-value
UCLA
Preoperative	13.3	5.5	12.7	7.5	p  < 0.001 *
6 months	27.2	5.8	28.0	6.5
12 months	28.1	6.4	29.0	7.0
24 months	27.9	5.6	29.0	10.5
ASES
Preoperative	39.7	19.6	37.0	22.9	p  < 0.001 *
6 months	69.6	21.2	73.3	31.5
12 months	75.7	20.5	80.0	30.0
24 months	77,6	17,4	83,8	27,6

Abbreviations: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form score; IQR, Interquartile range; UCLA, Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

values from the Friedman test.

Post-hoc and Bonferroni analyses:

According to the UCLA scale, preoperative values differed from those obtained at 6, 12 and 24 months ( p  < 0.001). Further comparisons (6 × 12 months, 6 × 24 months, and 12 × 24 months) revealed no statistically significant difference ( p  = 0.408, 0.588, and 0.945, respectively).

According to the ASES score, preoperative values differed from those obtained at 6, 12 and 24 months ( p  < 0.001) and between 6 and 24 months ( p  = 0.028). Further comparisons (6 × 12 months, and 12 × 24 months) revealed no statistically significant difference ( p  = 0.150 and 0.426, respectively).

Analysis of UCLA subdomains showed that 31 (94%), 31 (94%) and 32 (97%) of the patients were satisfied at 6, 12, and 24 months of follow-up, respectively. Active anterior flexion increased from an average of 2.8 to 3.9 points, and the number of patients with flexion > 150° increased from 12 (36.4%) to 25 (75.8%), with a statistically significant difference ( p  = 0.002) ( Table 5 ). Range of motion improved in 18 patients, worsened in 6 and was unaltered in 9. The average active anterior flexion strength increased from 3.9 to 4.5 points, and the number of patients with normal or good strength increased from 9 (27.3%) to 22 (66.7%), with a statistically significant difference ( p  = 0.015) ( Table 6 ).

Table 5

Pre- and postoperative active anterior flexion

	Active anterior flexion
	Preoperative		24 months		p-value
	n	%	n	%
≥ 150°	12	36.4	25	75.8	0.002
120°-150°	11	33.3	1	3.0
90°-120°	7	21.2	5	15.2
45-90°	1	3.0	1	3.0
<45°	2	6.1	1	3.0

Table 6

Pre- and postoperative active anterior flexion force

	Active anterior flexion force
	Preoperative		24 months		p-value
	n	%	n	%
Grade 5 (Normal)	3	9.1	12	36.4	0.015
Grade 4 (Good)	6	18.2	10	30.3
Grade 3 (Regular)	12	36.4	7	21.2
Grade 2 (Poor)	6	18.2	3	9.1
Grade 1 (Muscle contraction)	6	18.2	1	3.0

Discussion

Our study revealed significant improvements in clinical scores. The ASES score increased from 39.7 to 77.6 points ( p  < 0.001) at 24 months, while the UCLA score increased from 13.3 to 27.9 points ( p  < 0.001), both with statistical significance and clinical relevance. 13 These outcomes are consistent with other papers evaluating the partial repair of the rotator cuff. Using the ASES score, Cuff et al. 14 observed an increase from 46.6 to 79.3 points, while Holtby et al. 15 detected an increase from 42.7 to 71.4 points. For the UCLA score, Burkhart et al. 6 demonstrated an increase from 9.8 to 27.6, whereas Franceschi et al. 16 reported an increase from 8.6 to 28.8. and Iagulli et al. 17 from 12.1 to 29.5. Authors using the Constant score reported preoperative values ranging from 36.3 to 45.9, and postoperative values ranging from 69.9 to 75.3. 15 18 19 20 21

So far, there are no randomized studies comparing the main methods for irreparable rotator cuff tears treatment. In the absence of these studies, the comparison of case series using different therapeutic techniques is all that remains. An important caveat in this type of comparison is that populations may not be similar, resulting in selection bias. Compared with studies evaluating upper capsule reconstruction, our outcomes were inferior than those reported by Mihata et al. 22 and Burkhart et al., 23 with ASES scores of 92.9 and 89 points, respectively. However, Pennington et al., 24 Denard et al., 25 and Hirahara et al. 26 reported ASES scores of 82, 77.5 and 70.7 points, respectively; such scores are similar to those obtained in our series. Reverse arthroplasty, another option for irreparable rotator cuff tears treatment, resulted in an average ASES score of 72.2 points and in a UCLA score of 26.9 points according to a systematic review by Petrillo et al.; 27 these data are also similar to those observed in our study. However, this review included patients with irreparable tears and rotator cuff arthropathy, who were also older when compared to our subjects. Maillot et al., 8 in a meta-analysis involving 20 studies and 1,233 patients, compared different forms of treatment for large or extensive rotator cuff tears (conservative treatment, debridement, partial repair, complete repair, latissimus dorsi transfer, patches, platelet-rich plasma, and reverse arthroplasty). Latissimus dorsi transfer was the only treatment showing superiority over the others. Conservative treatment, partial repair, complete repair, and reverse arthroplasty had similar clinical outcomes.

In our series, 97% of the patients reported satisfaction with the procedure, a value higher than those reported by Cuff et al. 14 (82%) and Heuberer et al. 28 (86%). However, this value derived from a subdomain of the UCLA scale, and not from a specific question about satisfaction, which may justify the difference.

Active anterior flexion improved significantly in our series, and the percentage of patients with a range of motion ≥150° increased from 36.4 to 75.8%. This improvement is consistent with other reports. 6 16 21 Likewise, active anterior flexion strength showed a statistically significant improvement, with 66.7% of the patients with normal or good strength after the procedure, compared to 27.3% before surgery. Other authors have also demonstrated a strength improvement after partial repair of the rotator cuff. 6 15 16 19 20 It is worth mentioning that the arthroscopic repair of the rotator cuff is effective in reversing shoulder pseudoparalysis 29 and that the good outcomes from extensive tear repairs are sustained in the medium and long term. 30 However, it is important to highlight that these outcomes are not excellent, and 24.2% of the subjects could not raise their arms > 150°, and 33.3% still presented important weakness at the end of the follow-up period.

Our study has some limitations. It was retrospective and noncomparative. However, data were collected prospectively, which reduces measurement bias. In addition, a recent systematic review has shown that most studies on this topic are indeed retrospective. 7 The sample of 33 patients may be considered small, but similar studies reported 14 to 73 partial repairs. 6 7 Anterior flexion strength does not reflect the whole biomechanics of the shoulder, and the measurement of abduction, lateral and medial rotation forces could add important information to the pre- and postoperative functional analysis. Strength, range of motion and satisfaction were assessed using subdomains from the UCLA scale, and not in a more detailed, objective manner, which can be a reason for bias. Finally, patients were not submitted to imaging tests after the repair. Malahias et al. 7 demonstrated that 49% of patients undergoing a partial repair have re-tears.

Our data show that the partial repair of the rotator cuff is successful in the treatment of extensive rotator cuff tears. The decision between different surgical options must consider the surgeons' experience and individual patient characteristics. Randomized studies are required to elucidate the best form of treatment for extensive and irreparable rotator cuff tears.

Conclusion

Partial repair of irreparable rotator cuff tears leads to significant improvement according to the ASES and UCLA scores, both in a statistically significant and clinically relevant way.

Introdução

A rotura do manguito rotador acomete 20% da população e até 50% dos pacientes > 80 anos, 1 e é responsável por 23% dos atendimentos realizados por um especialista em cirurgia do ombro. 2 Entre 2003 e 2015, houve no Brasil um aumento de 238% no número de cirurgias para o reparo do manguito rotador. 3

O tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador é desafiador e controverso, e a literatura médica ainda não aponta para um consenso. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas, como desbridamento, balão subacromial, tenotomia ou tenodese do bíceps, reparo parcial, interposição com enxerto, reconstrução da cápsula superior, transferência tendinosa e artroplastia reversa. 4

Burkhart, 5 em 1994, descreveu o conceito de rotura funcional do manguito rotador. Esta é uma rotura que apresenta deficiência anatômica com biomecânica intacta. No mesmo ano, Burkhart et al., 6 relataram os resultados de uma série de 14 pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador. Nesta técnica, os autores reparam as margens da lesão, restaurando o balanço de forças e o sistema de "ponte pênsil" do ombro, sem, no entanto fechar totalmente o defeito. A elevação ativa dos pacientes evoluiu de 91° para 150°, enquanto a escala da Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA, na sigla em inglês) evoluiu de 10 para 28.

Malahias et al., 7 numa revisão sistemática, demonstraram que o reparo parcial melhora significativamente a força e a pontuação das escalas funcionais. Maillot et al, 8 numa metanálise, não observaram diferença entre o reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa.

Embora a técnica de reparo parcial por via artroscópica tenha sido descrita há 25 anos, o número de artigos sobre o tema é limitado. Uma revisão sistemática publicada em 2019 encontrou apenas 11 estudos com mínimo de 12 meses de seguimento e avaliação funcional com escalas padronizadas. 7

O objetivo do presente estudo foi avaliar o resultado funcional de pacientes submetidos ao reparo parcial por via artroscópica de roturas extensas do manguito rotador.

Métodos

Realizamos uma série de casos retrospectiva, com dados colhidos prospectivamente. Os pacientes foram operados por quatro médicos pertencentes a uma mesma instituição, todos membros efetivos da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, com experiência superior a 10 anos. Os procedimentos foram realizados entre os anos de 2013 e 2017.

Foram incluídos pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador por via artroscópica. Não foram incluídos pacientes com artrose glenoumeral na avaliação radiográfica, ou acometidos de instabilidade ou capsulite adesiva. Foram excluídos os pacientes sem avaliação clínica pré- ou pós-operatória.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 1142.

Desfechos

Os desfechos avaliados foram a Escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES, na sigla em inglês) 9 (desfecho primário) e a Escala UCLA 10 (desfecho secundário), realizadas uma semana antes da cirurgia e após 6, 12 e 24 meses.

As escalas foram aplicadas por uma auxiliar de pesquisa não participante do estudo.

Variáveis analisadas

Foram avaliadas as seguintes variáveis:

Referentes aos pacientes: idade, sexo, acometimento do lado dominante, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, artrite reumatoide, uso crônico de corticosteroides, cirurgia e infiltração prévias e problemas trabalhistas.

Referentes à lesão: a classificação de Fuchs et al. 11 para o supraespinal, infraespinal e subescapular foi determinada pela ressonância magnética (RM) pré-operatória. As demais variáveis (retração e extensão da rotura dos tendões do manguito rotador, rotura e instabilidade da cabeça longa do bíceps e presença de artrose glenoumeral) foram determinadas pela inspeção intraoperatória. A retração no plano coronal foi aferida de acordo com a classificação proposta por Boileau et al. 12 : estádio I (retração mínima, borda da lesão lateral à superfície articular, usualmente com < 10 mm de retração); estádio II (retração moderada, expondo a cabeça umeral mas não a cavidade glenoidal, usualmente entre 10 e 30 mm de retração); estádio III (retração grave, expondo a cavidade glenoidal, usualmente entre 30 e 50 mm) e estádio IV (rotura extensa, retraídas medialmente à cavidade glenoidal).

Referentes ao procedimento: número de âncoras utilizadas, realização de acromioplastia e procedimento realizado na cabeça longa do bíceps.

Intervenção

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral associada ao bloqueio interescalênico. Posicionamos os pacientes em cadeira de praia ou decúbito lateral, de acordo com a preferência do cirurgião. Utilizamos os portais convencionais (posterior, anterior e lateral) e quantos mais fossem necessários.

Após inspeção detalhada e bursectomia ampla, realizamos a tração das bordas da lesão em direção ao leito ósseo, utilizando um grasper. Ao se verificar a impossibilidade de reparo completo, técnicas de mobilização tendínea foram empregadas, como capsulotomia e liberação do intervalo dos rotadores. Quando necessário, convergência de margens foi realizada. Em seguida, realizou-se o reparo tendíneo, com técnica de fileira simples, tanto do subescapular, quando lesionado, como da porção posterosuperior do manguito rotador (infraespinal e supraespinal). Consideramos o procedimento como reparo parcial quando a lesão não fosse totalmente reparável, persistindo uma parte do footprint exposto. A Figura 1 apresenta uma visão esquemática de um reparo parcial, enquanto a Figura 2 detalha uma das cirurgias da casuística.

Fig. 1

Reparo parcial do manguito rotador.

Fig. 2

Reparo parcial do manguito rotador, visão artroscópica. (A) Antes do reparo; (B) Após o reparo; (C) Sutura da região anterior (subescapular); (D) sutura da região posterior (infraespinal).

Caso a cabeça longa do bíceps apresentasse rotura parcial ou instabilidade, era realizada a tenotomia nos pacientes > 65 anos ou tenodese nos demais. Acromioplastia era realizada conforme decisão do cirurgião.

Reabilitação

Os pacientes foram orientados a permanecer com tipoia com almofada abdominal por 6 semanas, retirando a mesma apenas para o banho e para a realização de movimentos com cotovelo, 3 vezes ao dia. Após 6 semanas, foi iniciada movimentação passiva e ativa. Doze semanas após a cirurgia, foram iniciados exercícios para fortalecer o manguito rotador e a musculatura estabilizadora da escápula. Todos os pacientes foram acompanhados por um fisioterapeuta da instituição, realizando sessões presenciais duas vezes por semana, e orientados aos exercícios domiciliares diários.

Análise estatística

Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normalidade, por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e da homogeneidade, por meio do teste de Levene. Apresentamos as variáveis contínuas em média, desvio padrão (DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ), e as categóricas em valor absoluto e percentual. A comparação entre os resultados funcionais, de acordo com as escalas da ASES e UCLA, ao longo dos diversos tempos de avaliação, foi realizada pelo teste de Friedman com ajuste de Bonferroni post-hoc. A comparação entre os subdomínios da escala da UCLA (flexão anterior ativa e força de flexão anterior ativa) entre o pré-operatório e os 24 meses foi realizada pelo teste de Fisher.

Utilizamos para análise dos dados o programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e nível de significância de 5%.

Resultados

Durante o período avaliado, 439 pacientes foram submetidos a cirurgias devido a afecções do manguito rotador. Não foram incluídos aqueles submetidos ao reparo completo do manguito rotador (385) ou ao desbridamento. (12) Identificamos 42 pacientes submetidos ao reparo parcial, dos quais 9 foram excluídos por não possuírem avaliação clínica pré- ou pós-operatória, totalizando 33 pacientes para a análise dos dados.

Os pacientes apresentavam uma média de 61,4 ± 7,3 anos na ocasião da cirurgia. As demais características gerais da amostra estão expostas na Tabela 1 .

Tabela 1

Características gerais da amostra (variáveis referentes aos pacientes)

	n	%
Sexo
Masculino	16	48,5
Feminino	17	51,5
Lado dominante
Sim	25	75,8
Não	8	24,2
Tabagismo
Tabagista	2	6,1
Ex-tabagista	6	18,2
Não	25	75,8
Diabetes
Sim	7	21,2
Não	27	81,8
Hipertensão arterial sistêmica
Sim	14	42,4
Não	19	57,6
Hipotireoidismo
Sim	4	12,1
Não	29	87,9
Artrite reumatoide
Sim	5	15,2
Não	28	84,8
Uso crônico de corticoides
Sim	1	3,0
Não	32	97,0
Cirurgia prévia
Sim	2	6,1
Não	31	93,9
Infiltração prévia
Sim	3	9,1
Não	30	90,9
Problemas trabalhistas
Sim	5	15,2
Não	28	84,8

Todos os pacientes apresentavam rotura transfixante em toda a extensão do supraespinal, e na maioria (54,5%) retraídas até a cavidade glenoidal. Rotura do infraespinal acometia 94% da amostra, e 51% apresentavam rotura transfixante do subescapular. A degeneração gordurosa foi classificada como grau III de Fuchs em 33,3% dos pacientes para o supraespinal, 27,3% para o infraespinal e 6,1% para o subescapular ( Tabela 2 ). A Tabela 3 demonstra o número de âncoras utilizadas para o reparo e os procedimentos adicionais realizados.

Tabela 2

Características gerais da amostra (variáveis referentes à lesão)

	n	%
Rotura do supraespinal - Retração
Estádio III	15	45,5
Estádio IV	18	54,5
Classificação de Fuchs (supraespinal)
Grau I	11	33,3
Grau II	11	33,3
Grau III	11	33,3
Rotura do infraespinal - Extensão
Íntegro	2	6,1
Metade superior	25	75,8
Todo o tendão	6	18,2
Rotura do infraespinal - Retração
Estádio I	10	30,3
Estádio II	6	18,2
Estádio III	14	42,4
Estádio IV	3	9,1
Classificação de Fuchs (infraespinal)
Grau I	14	42,4
Grau II	10	30,3
Grau III	9	27,3
Rotura do subescapular
Íntegro	9	27,3
Parcial do 1/3 superior	7	21,2
Transfixante do 1/3 superior	6	18,2
Transfixante dos 2/3 superiores	8	24,2
Todo o tendão	3	9,1
Classificação de Fuchs (subescapular)
Grau I	23	69,7
Grau II	8	24,2
Grau III	2	6,1
Rotura da cabeça longa do bíceps
Íntegro	15	45,5
Rotura parcial	14	42,4
Rotura completa	4	12,1
Instabilidade da cabeça longa do bíceps
Estável	11	33,3
Instável	9	27,3
Luxado	10	30,3
NA	3	9,1
Artrose glenoumeral leve
Sim	5	15,2
Não	28	84,8

Tabela 3

Características gerais da amostra (variáveis referentes aos procedimentos)

	n	%
Âncoras no supraespinal ou infraespinal
1	10	30,3
2	17	51,5
≥ 3	6	18,2
Âncoras no subescapular
0	11	33,3
1	20	60,6
2	2	6,1
Acromioplastia
Sim	9	27,3
Não	24	72,7
Procedimento na cabeça longa do bíceps
Nenhum	9	27,3
Tenotomia	12	36,4
Tenodese	12	36,4

A escala da ASES evoluiu de 39,7 ± 19,6 no pré-operatório para 77,6 ± 17,4 aos 24 meses ( p  < 0,001). A escala da UCLA também apresentou evolução favorável, passando de 13,3 ± 5,5 para 27,9 ± 5,6 ( p  < 0,001). Em ambas as escalas, aos 6 meses já era observada melhora estatisticamente significativa. Os dados estão expostos na Tabela 4 .

Tabela 4

Avaliação funcional pré- e pós-operatória

	Média	DP	Mediana	IIQ	valor -p
UCLA
Pré-operatório	13,3	5,5	12,7	7,5	p  < 0,001 *
6 meses	27,2	5,8	28,0	6,5
12 meses	28,1	6,4	29,0	7,0
24 meses	27,9	5,6	29,0	10,5
ASES
Pré-operatório	39,7	19,6	37,0	22,9	p  < 0,001 *
6 meses	69,6	21,2	73,3	31,5
12 meses	75,7	20,5	80,0	30,0
24 meses	77,6	17,4	83,8	27,6

Abreviações: ASE, Escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form; DP, Desvio Padrão IIQ, Intervalo Interquartil; UCLA: Escala Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

valores referentes ao teste de Friedman.

Análise post-hoc e Bonferroni:

De acordo com a escala da UCLA, os valores pré-operatórios diferiram dos obtidos aos 6, 12 e 24 meses ( p  < 0,001). As demais comparações (6 × 12 meses, 6 × 24 meses e 12 × 24 meses) não apresentaram diferença estatisticamente significante ( p  = 0,408, 0,588 e 0,945, respectivamente).

De acordo com a escala da ASES, os valores pré-operatórios diferiram dos obtidos aos 6, 12 e 24 meses ( p  < 0,001) e entre 6 e 24 meses ( p  = 0,028). As demais comparações (6 × 12 meses e 12 × 24 meses) não apresentaram diferença estatisticamente significante ( p  = 0,150 e 0,426, respectivamente).

A análise dos subdomínios da escala da UCLA demonstrou que 31 pacientes (94%) estavam satisfeitos aos 6 e 12 meses e 32 pacientes (97%) aos 24 meses de seguimento. A flexão anterior ativa evoluiu de uma média de 2,8 para 3,9 pontos, e o número de pacientes com flexão > 150° passou de 12 (36,4%) para 25 (75,8%), diferença estatisticamente significante ( p  = 0,002). Os dados estão expostos na Tabela 5 . Dentre os pacientes, 18 melhoraram o arco de movimento, 6 pioraram e 9 não tiveram alteração. A força de flexão anterior ativa evoluiu de 3,9 para 4,5 pontos em média, e o número de pacientes com força normal ou boa passou de 9 (27,3%) para 22 (66,7%), também com diferença estatisticamente significante ( p  = 0,015). Os dados podem ser observados na Tabela 6 .

Tabela 5

Flexão anterior ativa pré- e pós-operatória

	Flexão anterior ativa
	Pré-operatório		24 meses		valor-p
	n	%	n	%
≥ 150°	12	36,4	25	75,8	0,002
120°-150°	11	33,3	1	3,0
90°-120°	7	21,2	5	15,2
45-90°	1	3,0	1	3,0
<45°	2	6,1	1	3,0

Tabela 6

Força de flexão anterior ativa pré- e pós-operatória

	Força de flexão anterior ativa
	Pré-operatório		24 meses		valor-p
	n	%	n	%
Grau 5 (Normal)	3	9,1	12	36,4	0,015
Grau 4 (Boa)	6	18,2	10	30,3
Grau 3 (Regular)	12	36,4	7	21,2
Grau 2 (Fraco)	6	18,2	3	9,1
Grau 1 (Contração muscular)	6	18,2	1	3,0

Discussão

Nosso estudo demonstrou uma melhora significativa de acordo com as escalas clínicas avaliadas. A escala da ASES evoluiu de 39,7 para 77,6 ( p  < 0,001) aos 24 meses, enquanto a da UCLA evoluiu de 13,3 para 27,9 ( p  < 0,001), demonstrando significância estatística e relevância clínica. 13 Os resultados estão de acordo com outros artigos que avaliam o reparo parcial do manguito rotador. De acordo com a escala da ASES, Cuff et al. 14 demonstraram progresso de 46,6 para 79,3, enquanto Holtby et al. 15 de 42,7 para 71,4. De acordo com a escala da UCLA, Burkhart et al 6 demonstraram evolução de 9,8 para 27,6, Franceschi et al. 16 de 8,6 para 28,8 e Iagulli et al. 17 de 12,1 para 29,5. Autores que utilizam a escala de Constant reportam valores pré-operatórios variando de 36,3 a 45,9, e pós-operatórios de 69,9 a 75,3. 15 18 19 20 21

Até o momento, não existem estudos comparativos randomizados entre os principais métodos de tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador. Na ausência desses estudos, resta a comparação entre séries de casos tratadas por técnicas diferentes. Uma ressalva importante ao se realizar esse tipo de comparação é que as populações podem não ser semelhantes, levando a viés de seleção. Ao comparamos nossa série com estudos que avaliam a reconstrução da cápsula superior, observamos resultados inferiores aos reportados por Mihata et al. 22 e Burkhart et al., 23 com respectivamente 92,9 e 89 pontos pela escala da ASES. Entretanto, Pennington et al. 24 reportam 82 pontos, Denard et al. 25 77,5 pontos e Hirahara et al. 26 70,7 pontos pela mesma escala clínica, valores que se assemelham aos nossos. A artroplastia reversa, outra opção para o tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador, leva a uma média de 72,2 pontos pela escala da ASES e de 26,9 pela UCLA, de acordo com a revisão sistemática de Petrillo et al., 27 resultados também próximos aos nossos. Entretanto, este estudo inclui tanto pacientes com roturas irreparáveis como aqueles com artropatia do manguito rotador, além de utilizar uma amostra de pacientes com idade mais avançada. Maillot et al., 8 em uma metanálise envolvendo 20 estudos e 1.233 pacientes, compararam as diferentes formas de tratamento para as roturas grandes ou extensas do manguito rotador (tratamento conservador, desbridamento, reparo parcial, reparo completo, transferência do grande dorsal, uso de "patches", plasma rico em plaquetas e artroplastia reversa). Observaram que o único tratamento que demonstrou superioridade frente aos demais foi a transferência do grande dorsal. Tratamento conservador, reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa não diferiram nos resultados clínicos.

Observamos que 97% dos pacientes de nossa série referem estar satisfeitos com o procedimento, valor superior ao reportado por Cuff et al. 14 (82%) e Heuberer et al. 28 (86%). Entretanto, em nosso estudo, o dado foi obtido por um subdomínio da escala da UCLA, e não por uma pergunta específica sobre satisfação, o que talvez justifique a diferença.

A flexão anterior ativa maior melhorou de maneira significativa em nossa série, e os pacientes com arco de movimento ≥ 150° passaram de 36,4 para 75,8% da amostra. Esta melhora é compatível com os resultados de outros autores. 6 16 21 Da mesma maneira, a força de flexão anterior ativa apresentou melhora estatisticamente significante, com 66,7% dos pacientes apresentando força normal ou boa após o procedimento, contra 27,3% antes dele. Outros autores já demonstraram a melhora da força após o reparo parcial do manguito rotador. 6 15 16 19 20 Cabe ressaltar que o reparo artroscópico do manguito rotador é efetivo em reverter quadro de pseudoparalisia do ombro, 29 e que os bons resultados obtidos após o reparo de roturas extensas são mantidos no médio e longo prazo. 30 Entretanto, é importante destacar que os resultados não são excelentes, e que 24,2% da amostra não consegue elevar > 150°, e 33,3% mantêm fraqueza importante ao final do seguimento clínico.

Nosso estudo possui algumas limitações. O desenho utilizado foi retrospectivo e não comparativo. Entretanto, os dados foram colhidos de maneira prospectiva, o que diminui o viés de aferição. Além disso, uma revisão sistemática recente demonstrou que a maioria dos estudos sobre o tema são retrospectivos. 7 A casuística de 33 pacientes também pode ser considerada pequena, mas estudos sobre o mesmo tema lidam com amostras de 14 a 73 reparos parciais. 6 7 A força de flexão anterior, avaliada por nós, também não reflete toda a biomecânica do ombro, e a mensuração das forças de abdução, rotação lateral e medial poderia acrescentar informações importantes na análise funcional pré- e pós-operatória. As avaliações referentes a força, amplitude de movimento e satisfação foram realizadas por meio de subdomínios da escala da UCLA, e não de maneira mais detalhada e objetiva, o que também pode ser motivo de viés. Por fim, não avaliamos os pacientes com métodos de imagem após o reparo. Malahias et al. 7 demonstraram que 49% dos pacientes submetidos ao reparo parcial apresentam rerrotura.

Os dados apresentados por nós mostram que o reparo parcial do manguito rotador é um procedimento eficaz no tratamento das roturas extensas do manguito rotador. A decisão entre as diferentes opções cirúrgicas deve levar em consideração a experiência do cirurgião e características individuais dos pacientes. Estudos randomizados são necessários para elucidar qual a melhor forma de tratamento para as roturas extensas e irreparáveis do manguito rotador.

Conclusão

O reparo parcial nas roturas irreparáveis do manguito rotador leva a melhora significativa de acordo com as escalas da ASES e UCLA, de modo estatisticamente significante e clinicamente relevante.