Isokinetic Evaluation of the Shoulder After Bristow/Latarjet Surgical Procedure in Athletes.

Objectives  To evaluate the muscular strength of the internal (IR) and external (ER) rotators of the shoulder after Bristow/Latarjet surgery. Methods  Cross-sectional study with 18 patients (36 shoulders). The isokinetic evaluation was performed using the Biodex 3 System Pro dynamometer (Biodex Medical System, Inc., Shirley, NY, USA). The athletic shoulder outcome rating scale (ASORS) and the visual analogue scale (VAS) were applied. Results  The values of peak torque and maximum work in concentric and eccentric mode on the non-operated shoulder were higher than on the operated side for both the IR and ER ( p  < 0.01). The conventional and functional balance between the ER and IR showed no differences between the operated and the non-operated side. When comparing patients with postoperative time < 1 year or 1 year, no differences were observed in peak torque values at 60°/s and 240°/s and maximum work at 60°/s and 240°/s of the IR to the operated shoulder. However, the peak torque values of 60°/s and 240°/s and maximum work at 60°/s and 240°/s of the ER were higher in subjects with postoperative time ≥ 1 year in all variables ( p  < 0.05). Conclusions  There was a decrease in the strength of the IR and ER in the operated shoulder compared with the healthy shoulder. However, the conventional and functional balance was maintained. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The glenohumeral joint is the one with the greatest mobility in humans. This large range of motion, together with the low bone congruence between the glenoidal cavity and the humerus head, gives it greater susceptibility to displacement. 1 2

The Bristow/Latarjet stabilization procedure is a surgical treatment described for recurrent anterior shoulder dislocation in patients with capsular and bone deficit. Both the open and arthroscopic procedures produce excellent clinical results with low recurrence rates. 3 4 5 6 7 8 9

In fact, one of the major postoperative concerns are complications, usually reported as decreased or loss of shoulder range of motion. This issue is of great relevance in current sports medicine, because the return to the sports gesture prior to the injury is paramount for the athlete. Transfer through the subscapularis muscle represents a violation of the most important active stabilizer of the glenohumeral joint. This surgical aggression can lead to atrophy and imbalance of the shoulder muscles. 10 11 12 13 14 15

In this sense, the evaluations of images and isokinetics have been reported, both in the selection of patients with better surgical indication and in the postoperative period, allowing an adequate and targeted rehabilitation program. However, a few studies have described specific problems that would affect the shoulder joint system after anterior instability surgery through the isokinetic methodology, whose evaluation can serve as a useful tool for the athlete's return to sport. 11 12 13 14 15

The objectives of the study were: to evaluate the functional result; to evaluate the muscle strength of the internal and external rotators of the shoulder after Bristow/Latarjet surgery; to analyze the association between the strength pattern and the time of surgery, and to verify whether there is an association between the loss of range of motion with the isokinetic parameters. The hypothesis is that Bristow/Latarjet surgery leads to a decrease in the strength of the IR and ER with maintenance of functional balance.

Methodology

This is an observational, cross-sectional study that analyzed patients treated from January 2013 to December 2017 at the shoulder outpatient clinic of our institution. All participants signed a free and informed consent form for participation in the research before data collection. The project was approved by Plataforma Brasil and the Research Ethics Committee with CAAE number: 89698818.5.0000.5505.

Athletes diagnosed with traumatic anterior shoulder instability with the Bristow or Latarjet postoperative time greater than 6 months were included.

The non-inclusion criteria were previous shoulder surgery, presence of associated lesions, such as rotator cuff injury or superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesions, and presence of lesions in the contralateral shoulder.

Patients who presented pain or discomfort during isokinetic evaluation were excluded.

The present study included 23 patients whose sample size was based on a series of cases operated in our institution. However, three patients who had already undergone a previous surgical procedure and two patients who presented alterations in the contralateral shoulder (anterior instability) were excluded. Thus, a total of 18 patients (36 shoulders) were evaluated.

The patients were selected according to the flowchart for surgery of anterior glenohumeral instability of the shoulder and elbow group of the discipline of sports medicine of our institution ( Figure 1 ). Surgical procedures were performed by means of general anesthesia associated with brachial plexus block with the patient positioned in a beach chair. The deltopectoral approach was performed with an incision of approximately 5 cm, followed by osteotomy of the coracoid process and fixation of the graft in the anteroinferior region of the glenoid through a longitudinal incision in the middle third of the subscapularis tendon, with one or two screws (Bristow or Latarjet). The coracoacromial ligament was not sutured. All patients participated in the same rehabilitation protocol as our institution. A velpeau-like spoy was maintained for 3 weeks full-time, starting after the 3 rd week controlled passive movements as well as scapular control exercises. After the 6 th week the active exercises were initiated and after 10 weeks strengthening and stretching exercises were introduced. The return to the sport was allowed after 4 months.

Fig. 1

The study participants answered a specific demographic questionnaire and the following scores, which were translated and previously validated to Portuguese for evaluation of the functional result: athletic shoulder outcome rating sclae (ASORS) 16 , which assesses the stability of the shoulder, range of motion and pain (poor results - 50 points; good results 75–89 points and excellent results 90–100 points), and the visual analogue scale (VAS).

Isokinetic Evaluation

The isokinetic test is characterized by the evaluation of muscle strength at a constant and prefixed speed. The isokinetic evaluation was performed using the Biodex 3 System Pro dynamometer (Biodex Medical Systems, Inc., Shirley, New York, USA) ( Figure 2 ). The patients were positioned in the dynamometer chair with the shoulder at 45° abduction (scapula plane), elbow at 90° flexion with neutral forearm. The range of motion was fixed at 90° (45° ER and 45° IR) according to Davies' methodology, which allows greater reproducibility and lower risk of seizure compared to shoulder at 90°. 14 This position has a more advantageous biomechanics because it provides maximum safety and comfort in the tests. This is due to the greater congruence of the articular surfaces, which in addition to maintaining a neutral position, relaxes the capsular structures and puts the muscles in a more advantageous position. 18

Fig. 2

Biodex 3 System Pro ® dynamometer.

The tests were performed with 1 minute of recovery between each examination. The athletes performed 4 repetitions in concentric mode at speeds of 60°/s and 240°/s and 4 repetitions in eccentric mode at 60°/s (standard protocol) ( Figure 3 ).

Fig. 3

Photo of the patient's isokinetic evaluation.

The following isokinetic variables were analyzed:

Peak torque (Newtons-meters/kg)

Maximum work (joules/kg)

Conventional Balance (concentric ER/concentric IR) 60°/s (%)

Functional Balance (eccentric ER/concentric IR) 60°/s (%)

The maximum work and maximum torque of external and internal shoulder rotators were normalized by body mass. Among the measures adopted, the maximum work is the one that most represents muscle function, because it indicates the production of force throughout the contraction amplitude, while the maximum torque measures only one point or peak force within the total amplitude. 19

The main evaluation of shoulder goniometry was performed with the patient lying down, with a shoulder in 90-degree abduction and a 90-degree elbow flexion. The internal and external rotation were evaluated in the sagittal plane with the aid of a Carci brand goniometer made of PVC, measuring 22 cm long and 0.8 mm thick, comparing the amplitude of the range of motion of the operated shoulder with that of the healthy one.

Statistical Analysis

To test the homogeneity between the proportions, the chi-squared test or Fisher exact test was used. The mean between two groups after surgery was compared through the paired Student t-test, because the data are paired, that is, when the same subject is research and control of himself. Differences were considered statistically significant if they had a significance level of 5% ( p  < 0.05).

Results

The mean age of the athletes was 26.7 years, ranging from 19 to 38 years. The mean ASORS score 16 was 91.0, 62.5% excellent and 37.5% good. The visual analog pain scale had an average lower than 1. The average return time to sport was 4.81 months, with a maximum time of 6 months and a minimum of 4 months.

In the comparison of the isokinetic evaluation of the internal rotator between the operated and non-operated side, a statistically significant difference was observed. The mean peak torque and the maximum work at 60°/s and 240°/s by the standard protocol in the non-operated shoulder was higher than the average of the operated side, presenting p  ≤ 0.01 ( Table 1 ).

Table 1

Isokinetic evaluation of internal and external rotators

		Internal rotator		External rotator
		Average/SD	P	Average/SD	P
Peak torque 60°/s (Nm/kg)	Operated	0.487 ± 0.116	< 0.001	0.252 ± 0.081	0.002
	Non-operated	0.589 ± 0.157		0.328 ± 0.094
Peak torque 240°/s (Nm/kg)	Operated	0.411 ± 0.149	0.004	0.188 ± 0.079	0.001
	Non-operated	0.471 ± 0.160		0.265 ± 0.123
Maximum work 60°/s (J/kg)	Operated	47.9 ± 11.5	< 0.001	23.0 ± 8.4	< 0.001
	Non-operated	60.0 ± 16.1		33.5 ± 10.0
Maximum work 240°/s (J/kg)	Operated	34.3 ± 13.6	<0.001	13.1 ± 7.0	0.001
	Non-operated	42.6 ± 16.7		20.1 ± 9.1

Abbreviations: SD, standard deviation; CI, confidence interval.

Student paired t-test was used considering p  < 0.05 values as statistically significant difference.

The isokinetic evaluation of the external rotators between the operated and non-operated side also showed a statistically significant difference. Like the analysis of the internal rotator, the mean values of peak torque and maximum work by the standard protocol in the non-operated shoulder were higher on the operated side, presenting p  ≤ 0.01 ( Table 1 ).

When we evaluate the conventional and functional balance between the external and internal rotators ( Table 2 ), we can verify that there are no differences between the averages found on the operated versus non-operated side.

Table 2

Isokinetic balance assessment

Balance		Average	P
Conventional (ERc/IRc) 60°/s (%)	Operated	51.9% ± 13.7%	0.199
	Non-operated	56.3% ± 12.0%
Functional (ERecc/Rc) 60°/s (%)	Operated	2.68 ± 1.86	0.568
	Non-operated	2.54 ± 1.59

Abbreviations: SD, standard deviation; CI, confidence interval.

Student paired t-test was used considering p  < 0.05 values as statistically significant difference.

In order to analyze whether the results of the isokinetic evaluation could be influenced by the time elapsed after the surgical procedure, the patients were divided between those with less than 1 year from surgery and those with 1 year or more ( Table 3 ). For the operated shoulder, it was observed that the values of peak torque and maximum work by the standard protocol of the internal rotator did not present differences. However, when considering the values of peak torque and maximum work by the standard protocol of the external rotator were higher in individuals with postsurgical time equal to or greater than 1 year in all variables, p  ≤ 0.05.

Table 3

Isokinetic evaluation of the internal and external rotators of operated shoulder in patients with postsurgical time < 1 year and 1 year

Isokinetic Time (Operated)		Average ± SD	P
Peak torque 60°/s IR (%)	< 1 year	0.469 ± 0.148	0.546
	≥1 year	0.506 ± .079
Maximum work 60°/s IR (J)	< 1 year	43.4 ± 13.0	0.123
	≥1 year	52.4 ± 8.4
Peak torque 240°/s IR (%)	< 1 year	0.382 ± 0.173	0.46
	≥1 year	0.440 ± 0.125
Maximum work 240°/s IR (J)	< 1 year	32.8 ± 17.5	0.679
	≥1 year	35.8 ± 9.3
Peak torque 60°/s ER (%)	< 1 year	0.191 ± 0.065	< 0.001
	≥1 year	0.314 ± 0.036
Maximum work 60°/s ER (J)	< 1year	16.9 ± 7.2	0.001
	≥1 year	29.0 ± 4.1
Peak torque 240°/s ER (%)	< 1year	0.147 ± 0.075	0.034
	≥1 year	0.228 ± 0.063
Maximum work 240°/s ER (J)	< 1year	9.4 ± 5.6	0.03
	≥1 year	16.8 ± 6.6
Conventional balance (ERc/IRc) 60°/s (%)	< 1year	41.2% ± 9.9%	< 0.001
	≥1 year	62.6% ± 6.4%
Functional balance (ERecc/Rc) 60°/s (%)	< 1year	2.60 ± 2.20	0.866
	≥1 year	2.77 ± 1.60

Abbreviations: SD, standard deviation; CI, confidence interval.

Student paired t-test was used considering p  < 0.05 values as statistically significant difference.

The conventional balance of 60°/s also presented statistical differences, with p  ≤ 0.001, and patients with 1 year or more since surgery had a higher mean than individuals with less than 1-year of postsurgical time. For the non-operated shoulder, no statistical difference was observed ( p  ≥ 0.05) between the isokinetic variables.

In order to ascertain whether angular loss of movement influenced isokinetic evaluation, the patients were divided into less than 10 degrees loss and greater than or equal to 10 degrees loss. For the operated shoulder ( Table 4 ), no statistical differences were observed in any of the isokinetic variables ( p  ≥ 0.05).

Table 4

Isokinetic evaluation of the internal and external rotators of operated shoulder according to angular loss of movement < 10 degrees and 10 degrees

Loss External Rotation		Average	P
Peak torque 60°/s IR (%)	<10	0.460 ± 0.123	0.359
	10	0.515 ± 0.110
Maximum work 60°/s IR (J)	<10	47.8 ± 13.5	0.959
	10	48.1 ± 10.1
Peak torque 240°/s IR (%)	<10	0.351 ± 0.110	0.109
	10	0.471 ± 0.165
Maximum work 240°/s IR (J)	< 10	30.9 ± 12.9	0.329
	10	37.7 ± 14.3
Peak torque 60°/s ER (%)	< 10	0.250 ± 0.083	0.925
	10	0.254 ± 0.085
Maximum work 60°/s ER (J)	< 10	24.4 ± 8.7	0.51
	10	21.5 ± 8.5
Peak torque 240°/s ER (%)	< 10	0.169 ± 0.069	0.35
	10	0.207 ± 0.087
Maximum work 240°/s ER (J)	< 10	11.9 ± 6.3	0.522
	10	14.3 ± 7.9
Conventional balance (ERc/IRc) 60°/s (%)	< 10	53.9% ± 11.2%	0.565
	10	49.9% ± 16.3%
Functional balance (ERecc/Rc) 60°/s (%)	< 10	2.80 ± 2.15	0.807
	10	2.56 ± 1.66

Abbreviations: SD, standard deviation; CI, confidence interval.

Student paired t-test was used considering p  < 0.05 values as statistically significant difference.

Discussion

Our study involved the isokinetic evaluation of 36 shoulders of 18 athletes submitted to Bristow-Latarjet surgery. In foreign literature, we found few articles on this evaluation after Bristow-Latarjet surgery. 10 11 12 20 21 22 In the national literature, we found only the Castropil 22 study that performed an isokinetic evaluation after repairing a Bankart lesion associated with anteroinferior capsuloplasty. This evidences the importance of this evaluation, considering the scarcity of national and international references.

There was a comparison between isokinetic measurements between the operated shoulder and the healthy contralateral shoulder after Bristow-Latarjet surgery, as well as in previous studies. 10 19 20 23 Nevertheless, other methods have been described, such as the comparison between shoulder before and after surgery. 20 21

The ASORS score 16 in our patients was good in 37.5% and excellent in 62.5%, and this score had not been evaluated previously. Meanwhile, Wredmark et al. 18 evaluated factors related to ASORS, 16 such as mobility, strength, and stability, and found good or excellent values in 42 of 44 patients (95%).

The methodology of isokinetic evaluation is not homogeneous in the literature, 18 19 20 and many studies present protocols with 30° or 0° abduction, 19 while in our study the evaluations were performed with 45° abduction. While we fixed a range of motion (ROM) of 90° (45° internal rotation and 45° external rotation) and angular velocities of 60°/s and 240°/s, Wredmark et al. 19 presented angular velocities of 30°/s and 90°/s (without demonstrating ROM), Dauty et al. 20 had angular velocities of 60°/s and 120°/s with ROM of 105° (60° internal rotation and 45° external rotation), Edouard et al. 21 presented angular velocities of 60°/s, 120°/s and 180°/s with 70° ROM (15° internal rotation and 55° external rotation) and Caubère et al. 10 had angular velocities of 60°/s, 180°/s and 240°/s with 60° ROM (30° internal rotation and 30° external rotation).

In our results, the mean peak torque and the maximum work by the standard protocol in the non-operated shoulder was higher than the mean of the operated side for the internal (IR) and external (ER) rotators, presenting p  ≤ 0.01. We observed a deficit in the peak torque of the concentric mode of 17.3% of the IR and 23.2% of the ER at 60°/s, and 12.7% of the IR and 29.1% of the ER at 240°/s. Dauty et al. 20 found an almost complete recovery of shoulder strength after 3 months of surgery. However, a deficit in peak torque was reported in the operated shoulder eccentric mode of the IR in relation to the healthy shoulder of 9 to 15%. 20 Another study showed a significant reduction of strength in the concentric mode of 13% and 10% for the IR, and 19% and 10% for the ER for peak torque at 60°/s and 240°/s, respectively, of the operated versus healthy shoulder after 1 year of surgery 10 ( Table 5 ).

Table 5

Comparison of peak torque between different studies in the literature

Author	Evaluation	Peak torque
		Internal Rotation	External Rotation
Wredmark et al., 1992	Operated x healthy shoulder	Similar	Similar
Dautya et al., 2007	Preoperative: Healthy X injured shoulder	Similar	Similar
	Postoperative: Operated x healthy shoulder	Similar	Similar
	Injured shoulder: preoperative X postoperative	Eccentric (9–15% defict)	Similar
Edouard et al., 2012	Injured shoulder: preoperative X postoperative	3M: -28% ± 20%	3M: -17% ± 17%
		6M and 21M: Similar	6M and 21M: Similar
Caubère et al., 2017	Healthy X operated shoulder	60°/S -13% // 240°/S -10%	60°/S -19% // 240°/S -10%
Ribeiro et al.	Operated x healthy shoulder	60°/S - 17.3% // 240°/S - 12.7%	60°/S - 23.2% // 240°/S - 29.1%

The analysis of the conventional and functional balance between the ER and IR showed no differences between the means found on the operated versus non-operated side. This evaluation is important to ascertain whether the shoulder is biomechanically stable. In the literature, the study by Caubère et al. 10 showed that shoulder functional balance was maintained after the Latarjet surgical procedure. The reason why there is a reduction in the strength of the ERs is not evident, and it can be conjecture that it is related to the simple process of muscle inactivation in the postoperative period.

Currently, the literature data are conflicting regarding the effects of Bristow-Latarjet surgery on isokinetic parameters. While the study by Wredmark et al. 19 showed that there is no change in muscle strength and range of motion of IR and ER after the surgical procedure, others showed a reduction in muscle strength. 10 12 22 23 Recovery time seems to be an important point, and our results associated with data from the literature have verified that function and range of motion can be restored with recovery time.

Our study presents as positive factors the homogeneity of the sample (all athletes), the follow-up of the Davies modification protocol, the unprecedented comparison of the loss of ROM amplitude with isokinetic evaluation and according to our knowledge, the present research is the first Brazilian study that addresses this theme. However, we had some limitations, such as the number of individuals is lower than that of previous studies, ranging from 20 to 44 patients; the non-investigation of the correlation with subscapular imaging on magnetic resonance imaging to evaluate whether the loss of strength was due to muscle atrophy or fatty degeneration, and the non-assessment of graft consolidation. Due to the cross-sectional design, we could not characterize the differences in isokinetic evaluation in the pre and postoperative periods.

Thus, we believe that the isokinetic dynamometer can serve as an instrument of objective analysis of the shoulder, becoming an effective and safe tool for evaluation after Bristow-Latarjet surgery, since there are few criteria for returning to sport validated by the literature.

Conclusion

There was a decrease in the strength of the IRs and ERs in the operated shoulder in relation to the healthy shoulder after Bristow/Latarjet surgery; however, the conventional and functional balance was maintained.

There was greater strength of the ERs in the group with more than 1 year of surgery and the loss of ROM in 10 degrees of external rotation did not influence in the loss of strength.

Introdução

A articulação glenoumeral é a que tem maior mobilidade no ser humano. Esta grande amplitude de movimento, juntamente com a baixa congruência óssea entre a cavidade glenoidal e a cabeça do úmero, confere-lhe maior suscetibilidade ao deslocamento. 1 2

O procedimento de estabilização Bristow/Latarjet é um tratamento cirúrgico descrito para luxação anterior recidivante do ombro em pacientes com déficit capsular e ósseo. Tanto o procedimento aberto como o artroscópico produzem excelentes resultados clínicos com baixas taxas de recidiva. 3 4 5 6 7 8 9

De fato, uma das grandes preocupações no pós-operatório são as complicações normalmente relatadas, tais como diminuição ou perda da amplitude de movimento do ombro. Esta questão é de grande relevância na medicina esportiva atual, pois o retorno ao gestual esportivo anterior à lesão é primordial para o atleta. A transferência através do músculo subescapular representa uma violação do estabilizador ativo mais importante da articulação glenoumeral. Esta agressão cirúrgica pode levar à atrofia e ao desequilíbrio da musculatura do ombro. 10 11 12 13 14 15

Neste sentido, as avaliações de imagens e isocinéticas têm sido referidas, tanto na seleção dos pacientes com melhor indicação cirúrgica quanto no pós-operatório, permitindo um programa de reabilitação adequado e direcionado. No entanto, poucos estudos descreveram problemas específicos que afetariam o sistema da articulação do ombro após cirurgia da instabilidade anterior, através da metodologia isocinética, cuja avaliação pode servir como uma ferramenta útil para o retorno do atleta ao esporte. 11 12 13 14 15

Os objetivos do estudo foram: avaliar o resultado funcional; avaliar a força muscular dos rotadores medial (RM) e lateral (RL) do ombro após cirurgia de Bristow/Latarjet; analisar a associação entre o padrão de força e o tempo de cirurgia, e verificar se existe associação entre a perda de amplitude de movimento com os parâmetros isocinéticos. A hipótese é que a cirurgua de Bristow/Latarjet leva a uma diminuição de força dos RMs e RLs, com manutenção do equilíbrio funcional.

Metodologia

Este foi um estudo observacional, transversal que analisou pacientes atendidos no período de janeiro de 2013 a dezembro 2017 no ambulatório de ombro da nossa instituição. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa antes da coleta dos dados. O projeto foi aprovado pela Plataforma Brasil e pelo Comitê de Ética em Pesquisa com número CAAE: 89698818.5.0000.5505.

Foram incluídos os atletas com diagnóstico de instabilidade anterior traumática do ombro com o tempo de pós-operatório de Bristow ou Latarjet maior que 6 meses.

Os critérios de não-inclusão foram: cirurgia prévia no ombro, presença de lesões associadas, tais como lesão do manguito rotador ou lesão do labrum superior anterior a posterior (SLAP, na sigla em inglês), e presença de lesões no ombro contralateral.

Foram excluídos pacientes que apresentaram dor ou desconforto durante a avaliação isocinética.

O presente estudo incluiu 23 pacientes, cujo tamanho amostral baseou-se em uma série de casos operados em nossa instituição. No entanto, foram excluídos três pacientes que já haviam sido submetidos a um procedimento cirúrgico prévio e dois pacientes que apresentaram alterações no ombro contralateral (instabilidade anterior). Dessa forma, um total de 18 pacientes (36 ombros) foram avaliados.

Os pacientes foram selecionados de acordo com o fluxograma para cirurgia de instabilidade glenoumeral anterior do grupo de ombro e cotovelo da disciplina de medicina esportiva da nossa instituição ( Figura 1 ). Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por meio de anestesia geral associada ao bloqueio do plexo braquial com o paciente posicionado em cadeira de praia. Foi realizada a via deltopeitoral com uma incisão de aproximadamente 5 cm, seguida pela osteotomia do processo coracoide e fixação do enxerto na região anteroinferior da glenóide através de uma incisão longitudinal no terço médio do tendão subescapular, com um ou dois parafusos (Bristow ou Latarjet). Não foi suturado o ligamento coracoacromial. Todos os pacientes participaram do mesmo protocolo de reabilitação da nossa instituição. Uma tipóia tipo velpeau foi mantida por 3 semanas em tempo integral, iniciando após a 3ª semana movimentos passivos controlados bem como exercícios de controle escapular. Após a 6ª semana os exercícios ativos foram iniciados, e após 10 semanas exercícios de fortalecimento e alongamento foram introduzidos. O retorno ao esporte foi permitido após 4 meses.

Fig. 1

Fluxograma do tratamento.

Os participantes do estudo responderam a um questionário demográfico específico e aos seguintes escores traduzidos e previamente validados para o português para avaliação do resultado funcional: escala dos resultados do tratamento cirúrgico do ombro do atleta (EROE), 16 que avalia a estabilidade do ombro, arco de movimento e dor (resultados ruins ≤ 50 pontos; resultados bons 75–89 pontos e resultados excelentes 90–100 pontos) e escala visual analógica (EVA) da dor 17 .

Avaliação Isocinética

O teste isocinético é caracterizado pela avaliação da força muscular em uma velocidade constante e prefixada. A avaliação isocinética foi realizada através do dinamômetro Biodex 3 System Pro (Biodex Medical Systems, Inc., Shirley, Nova York, EUA) ( Figura 2 ). Os pacientes foram posicionados na cadeira do dinamômetro com o ombro em 45° de abdução (plano da escápula), e cotovelo em 90° de flexão com antebraço neutro. O arco de movimento foi fixado em 90° (45° RM e 45° RL) de acordo com a metodologia de Davies, que possibilita maior reprodutibilidade e menor risco de apreensão em comparação com ombro a 90°. 14 Esta posição possui uma biomecânica mais vantajosa por proporcionar máxima segurança e conforto nos testes. Isso ocorre devido a maior congruência das superfícies articulares, que além de manter uma posição neutra, relaxa as estruturas capsulares e coloca os músculos em uma posição mais vantajosa. 18

Fig. 2

Dinamômetro Biodex 3 System Pro .

Os testes foram realizados com 1 minuto de recuperação entre cada exame. Os atletas executaram 4 repetições no modo concêntrico nas velocidades de 60°/s e 240°/s e 4 repetições no modo excêntrico a 60°/s (protocolo padrão) ( Figura 3 ).

Fig. 3

Foto da avaliação isocinética do paciente.

As seguintes variáveis isocinéticas foram analisadas:

Pico de torque (Newtons-metros/kg)

Trabalho máximo (joules/kg)

Equilíbrio convencional (RL concêntrico/ RM concêntrico) 60°/s (%)

Equilíbrio funcional (RL excêntrico / RM concêntrico) 60°/s (%)

O trabalho máximo e torque máximo de RLs e RMs do ombro foram normalizados pela massa corporal. Dentre as medidas adotadas, o trabalho máximo é a que mais representa a função muscular, pois indica a produção de força durante toda a amplitude da contração, enquanto o torque máximo mensura apenas um ponto ou pico de força dentro da amplitude total. 19

Avaliação principal da goniometria do ombro foi realizada com paciente deitado, com ombro em abdução de 90 graus e cotovelo flexão de 90 graus. A rotação medial e lateral foi avaliada no plano sagital com auxílio de um goniômetro da marca Carci (São Paulo, SP, Brasil) feito de PVC, medindo 22 cm de comprimento e 0,8 mm de espessura, comparando a amplitude do arco de movimento do ombro operado com o saudável.

Análise Estatística

Para se testar a homogeneidade entre as proporções, foi utilizado o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. A média entre dois grupos após a cirurgia foi comparada através do teste t de Student pareado, pois os dados são pareados, ou seja, quando o mesmo sujeito é pesquisa e controle dele mesmo. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas aquelas que apresentaram o nível de significância de 5% ( p  < 0.05).

Resultados

A média de idade dos atletas foi de 26,7 anos, variando de 19 a 38 anos. A média do escore de EROE 16 foi de 91,0, sendo 62,5% de excelentes e 37,5% bons. A EVA de dor teve uma média menor que 1. O tempo de retorno médio ao esporte foi de 4,81 meses, sendo o tempo máximo 6 meses e o mínimo de 4 meses.

Na comparação da avaliação isocinética do RM entre o lado operado e o não-operado, foi observada uma diferença estatisticamente significante. A média do pico de torque e o trabalho máximo em 60°/s e 240°/s pelo protocolo padrão no ombro não-operado foi maior que a média do lado operado, apresentando p  ≤ 0,01 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Avaliação isocinética dos rotadores medial e lateral

		Rotador medial		Rotador lateral
		Média/DP	P	Média/DP	P
Pico de torque 60°/s (Nm/kg)	Operado	0,487 ± 0,116	< 0,001	0,252 ± 0,081	0,002
	Não operado	0,589 ± 0,157		0,328 ± 0,094
Pico de torque 240°/s (Nm/kg)	Operado	0,411 ± 0,149	0,004	0,188 ± 0,079	0,001
	Não operado	0,471 ± 0,160		0,265 ± 0,123
Trabalho máximo 60°/s (J/kg)	Operado	47,9 ± 11,5	< 0,001	23,0 ± 8,4	< 0,001
	Não operado	60,0 ± 16,1		33,5 ± 10,0
Trabalho máximo 240°/s (J/kg)	Operado	34,3 ± 13,6	< 0,001	13,1 ± 7,0	0,001
	Não operado	42,6 ± 16,7		20,1 ± 9,1

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

Foi utilizado o teste T de Student pareado, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p  < 0,05.

A avaliação isocinética dos RLs entre o lado operado e O não-operado também apresentou uma diferença estatisticamente significativa. Semelhante à análise do RM, os valores médios do pico de torque e do trabalho máximo pelo protocolo padrão no ombro não-operado foram superiores que os do lado operado, apresentando p ≤ 0,01 ( Tabela 1 ).

Quando avaliamos o equilíbrio convencional e funcional entre os RMs e RLs( Tabela 2 ), podemos verificar que não existem diferenças entre as médias encontradas no lado operado versus o lado não operado.

Tabela 2

Avaliação isocinética do equilíbrio

Equilíbrio		Média	P
Convencional (RLc/RMc) 60°/s (%)	Operado	51,9% ± 13,7%	0,199
	Não operado	56,3% ± 12,0%
Funcional (RLecc/Rc) 60°/s (%)	Operado	2,68 ± 1,86	0,568
	Não operado	2,54 ± 1,59

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

Foi utilizado o teste T de Student pareado, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p  < 0,05.

A fim de analisar se os resultados da avaliação isocinética poderiam ser influenciados pelo tempo decorrido após a realização do procedimento cirúrgico, os pacientes foram divididos entre aqueles com menos de 1 ano de operados e aqueles com 1 ano ou mais de operados ( Tabela 3 ). Para o ombro operado, foi observado que os valores do pico de torque e do trabalho máximo pelo protocolo padrão do RM não apresentaram diferenças. No entanto, quando considerarmos os valores do pico de torque e do trabalho máximo pelo protocolo padrão do RL, esses foram superiores em indivíduos com tempo pós cirúrgico igual ou superior a 1 ano em todas as variáveis, p ≤ 0.05.

Tabela 3

Avaliação isocinética dos rotadores medial e lateral do ombro operado em pacientes com tempo pós-cirúrgico < 1 ano e ≥ 1 ano

Tempo isocinético (operado)		Média ± DP	P
Pico de torque 60°/s RM (%)	< 1 ano	0,469 ± 0,148	0,546
	≥ 1ano	0,506 ± 0,079
Trabalho máximo 60°/s RM (J)	< 1ano	43,4 ± 13,0	0,123
	≥ 1ano	52,4 ± 8,4
Pico de torque 240°/s RM (%)	< 1ano	0,382 ± 0,173	0,46
	≥ 1ano	0,440 ± 0,125
Trabalho máximo 240°/s RM (J)	< 1ano	32,8 ± 17,5	0,679
	≥ 1ano	35,8 ± 9,3
Pico de torque 60°/s RL (%)	< 1ano	0,191 ± 0,065	< 0,001
	≥ 1ano	0,314 ± 0,036
Trabalho máximo 60°/s RL (J)	< 1ano	16,9 ± 7,2	0,001
	≥ 1ano	29,0 ± 4,1
Pico de torque 240°/s RL (%)	< 1ano	0,147 ± 0,075	0,034
	≥ 1ano	0,228 ± 0,063
Trabalho máximo 240°/s RL (J)	< 1ano	9,4 ± 5,6	0,03
	≥ 1ano	16,8 ± 6,6
Equilíbrio convencional (RLc/RMc) 60°/s (%)	< 1ano	41,2% ± 9,9%	< 0,001
	≥ 1ano	62,6% ± 6,4%
Equilíbrio funcional (RLecc/Rc) 60°/s (%)	< 1ano	2,60 ± 2,20	0,866
	≥ 1ano	2,77 ± 1,60

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

Foi utilizado o teste T de Student pareado, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p  < 0,05.

O equilíbrio convencional 60°/s também apresentou diferenças estatísticas, com p ≤ 0,001, sendo que os pacientes com 1 ano ou mais de operados obtiveram média superior em relação a indivíduos com tempo pós-cirúrgico menor que 1 ano. Já para o ombro não operado, não foi observada nenhuma diferença estatística ( p ≥ 0.05) entre as variáveis isocinéticas.

Com o objetivo de averiguar se a perda angular de movimento influenciava na avaliação isocinética, os pacientes foram divididos em perda menor que 10 graus e maior ou igual a 10 graus. Para o ombro operado ( Tabela 4 ) não foram observadas diferenças estatísticas em nenhuma das variáveis isocinéticas ( p ≥ 0,05).

Tabela 4

Avaliação isocinética dos rotadores medial e lateral do ombro operado de acordo com a perda angular de movimento < 10 graus e ≥ 10 graus

Perda de rotação lateral		Média	P
Pico de torque 60°/s RM (%)	< 10	0,460 ± 0,123	0,359
	≥ 10	0,515 ± 0,110
Trabalho máximo 60°/s RM (J)	< 10	47,8 ± 13,5	0,959
	≥ 10	48,1 ± 10,1
Pico de torque 240°/s RM (%)	< 10	0,351 ± 0,110	0,109
	≥ 10	0,471 ± 0,165
Trabalho máximo 240°/s RM (J)	< 10	30,9 ± 12,9	0,329
	≥ 10	37,7 ± 14,3
Pico de torque 60°/s RL (%)	< 10	0,250 ± 0,083	0,925
	≥ 10	0,254 ± 0,085
Trabalho máximo 60°/s RL (J)	< 10	24,4 ± 8,7	0,51
	≥ 10	21,5 ± 8,5
Pico de torque 240°/s RL (%)	< 10	0,169 ± 0,069	0,35
	≥ 10	0,207 ± 0,087
Trabalho máximo 240°/s RL (J)	< 10	11,9 ± 6,3	0,522
	≥ 10	14,3 ± 7,9
Equilibrio convencional (RLc/RMc) 60°/s (%)	< 10	53,9% ± 11,2%	0,565
	≥ 10	49,9% ± 16,3%
Equilibrio funcional (RLecc/Rc) 60°/s (%)	< 10	2,80 ± 2,15	0,807
	≥ 10	2,56 ± 1,66

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança.

Foi utilizado o teste T de Student pareado, considerando como diferença estatisticamente significativa valores de p  < 0,05.

Discussão

Nosso estudo envolveu a avaliação isocinética de 36 ombros de 18 atletas submetidos a cirurgia de Bristow-Latarjet. Na literatura estrangeira, encontramos poucos artigos sobre esta avaliação após a cirurgia de Bristow-Latarjet. 10 11 12 20 21 22 Já na literatura nacional encontramos apenas o estudo de Castropil, 22 que realizou avaliação isocinética após à reparação da lesão de Bankart associada à capsuloplastia ântero-inferior. Isto evidencia a importância desta avaliação, levando-se em consideração a escassez de referencias nacionais e internacionais.

Houve comparação entre as medidas isocinéticas entre o ombro operado e ombro contralateral saudável após a cirurgia de Bristow-Latarjet, assim como em trabalhos prévios. 10 19 20 23 Apesar disso, outros métodos foram descritos, como a comparação entre ombro antes e após a cirurgia. 20 21

O escore de EROE 16 foi bom em 37,5% e excelente em 62,5% dos nossos pacientes, sendo que este escore não foi previamente avaliado. Entretanto, Wredmark et al. 18 avaliaram fatores relacionados ao EROE, 16 como mobilidade, força e estabilidade, e encontraram valores bons ou excelentes em 42 de 44 pacientes (95%).

A metodologia da avaliação isocinética não é homogênea na literatura, 18 19 20 sendo que diversos trabalhos apresentam protocolos com 30° ou 0° de abdução, 19 enquanto que no nosso estudo as avaliações foram realizadas com 45° de abdução. Enquanto fixamos um arco de movimento (ADM) de 90° (45° de rotação medial e 45° de rotação lateral) e velocidades angulares de 60°/s e 240°/s, Wredmark et al. 19 apresentaram velocidades angulares de 30°/s e 90°/s (sem demonstrar ADM), Dauty et al. 20 apresentaram velocidades angulares de 60°/s e 120°/s com ADM de 105° (60° rotação medial e 45° rotação lateral), Edouard et al. 21 apresentaram velocidades angulares de 60°/s, 120°/s e 180°/s com ADM de 70° (15° rotação medial e 55° rotação lateral), e Caubère et al. 10 apresentaram velocidades angulares de 60°/s, 180°/s e 240°/s com ADM de 60° (30° rotação medial e 30° rotação lateral).

Em nossos resultados, a média do pico de torque e o trabalho máximo pelo protocolo padrão no ombro não-operado foi maior que a média do lado operado para os RMs e RLs, apresentando p  ≤ 0,01. Observamos um déficit no pico de torque do modo concêntrico de 17,3% dos RMs e 23,2% dos RLs a 60°/s, e 12,7% dos RMs e 29,1% dos RLs a 240°/s. Dauty et al. 20 encontraram uma recuperação quase completa da força do ombro após 3 meses da cirurgia. No entanto, foi relatado um déficit no pico de torque no modo excêntrico dos RMs do ombro operado em relação ao ombro saudável de 9 a 15%. 20 Outro estudo apresentou uma redução significativa de força no modo concêntrico de 13% e 10% para os RMs, e de 19% e 10% para o RLs para o pico de torque em 60°/s e 240°/s, respectivamente, do ombro operado versus saudável após 1 ano de cirurgia. 10 ( Tabela 5 )

Tabela 5

Comparação do pico de torque entre diferentes estudos da literatura

Autor	Avaliação	Pico de torque
		Rotação medial	Rotação lateral
Wredmark et al., 1992	Ombro operado x saudável	Semelhante	Semelhante
Dautya et al., 2007	Pré-operatório: Ombro lesionado X saudável	Semelhante	Semelhante
	Pós-operatório: Ombro operado x saudável	Semelhante	Semelhante
	Ombro lesionado: pré-operatório X pós-operatório	Excêntrico (défict de 9–15%)	Semelhante
Edouard et al., 2012	Ombro lesionado: pré-operatório X pós-operatório	3m: -28% ± 20%	3m: -17% ± 17%
		6m e 21m: Semelhante	6m e 21m: Semelhante
Caubère et al., 2017	Ombro operado X saudável	60°/S -13% // 240°/S -10%	60°/S -19% // 240°/S -10%
Ribeiro et al.	Ombro operado x saudável	60°/S - 17,3% // 240°/S - 12,7%	60°/S - 23,2% // 240°/S - 29,1%

A análise do equilíbrio convencional e funcional entre os RLs e RMs, não mostrou diferenças entre as médias encontradas no lado operado versus o lado não operado. Esta avaliação é importante para averiguar se o ombro se encontra biomecanicamente estável. Na literatura, o estudo de Caubère et al. 10 mostrou que o equilíbrio funcional do ombro foi mantido após o procedimento cirúrgico de Latarjet. O motivo pelo qual existe uma redução de força dos RLs não é evidente, podendo-se conjecturar que esteja relacionado ao simples processo de inativação muscular do pós operatório.

Atualmente, os dados da literatura são conflitantes a respeito dos efeitos da cirurgia de Bristow-Latarjet nos parâmetros isocinéticos. Enquanto o estudo de Wredmark et al. 19 mostrou que não ocorre alteração da força muscular e da amplitude de movimento dos RMs e RLs após o procedimento cirúrgico, outros mostraram a redução da força muscular. 10 12 22 23 O tempo de recuperação parece ser um ponto importante, e nossos resultados associados a dados da literatura verificaram que a função e a amplitude de movimento podem se restabelecer com o tempo de recuperação.

Nosso estudo apresenta como fatores positivos a homogeneidade da amostra (todos os pacientes eram atletas), o seguimento do protocolo da modificação de Davies, a comparação inédita da perda de amplitude doADM com avaliação isocinética e de acordo com nosso conhecimento, a presente pesquisa se trata do primeiro estudo brasileiro que aborda esta temática. Entretanto, tivemos algumas limitações, tais como o número de participantes inferior aos dos estudos anteriores, que variam de 20 a 44 pacientes, a n = ão investigação da correlação com imagem do subescapular na ressonância magnética para avaliar se a perda de força foi devida a uma atrofia muscular ou degeneração gordurosa, e a não avaliação da consolidação do enxerto. Devido ao desenho transversal, não pudemos caracterizar as diferenças de avaliação isocinética no pré- e pós-operatório.

Dessa forma, acreditamos que o dinamômetro isocinético pode servir como um instrumento de análise objetiva do ombro, tornando-se uma ferramenta eficaz e segura para a avaliação após a cirurgia de Bristow-Latarjet, já que há poucos critérios de retorno ao esporte validados pela literatura.

Conclusão

Houve diminuição da força dos RMs e RLs no ombro operado em relação ao ombro saudável após cirurgia de Bristow/Latarjet; entretanto, o equilíbrio convencional e funcional foi mantido.

Houve uma maior força dos RLs no grupo com mais de 1 ano de cirurgia e a perda da ADM em 10 graus de rotação lateral não influenciou na perda de força.