Comparative Analysis of a Modified Secondary Healing Protocol for Fingertip Amputations and Non-microsurgical Reconstruction Techniques.

Objective  To describe and compare the results obtained with a secondary healing protocol for fingertip amputations and their relationship to injury severity according to the Allen classification. Methods  Medical records of 127 fingertip injuries were revised, and a retrospective, comparative, analytical study the amputations treated conservatively was performed. Injury characteristics, healing time, and complications were described and analyzed. Results  Between April 2017 and May 2019, 127 fingertip injuries were treated conservatively. The average age of the sample was of 28.33 years. The average healing time was of 4.31 weeks. The complications during the follow-up were observed in 18.9% ( n  = 24) of the cases, but none require revision treatment. A statistically significant relationship between the development of complications and treatment revision according to the Allen classification was not found ( p ≥ 0.05). Conclusion  The proposed secondary healing protocol has shown to be safe and effective in types 1 to 3 fingertip amputations in the Allen classification, and it should be included as a therapeutic option even in injuries of greater extension than those that have traditionally been limited to. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Fingertip injuries are among the most common injuries of the hand, resulting in ∼ 4.8 million annual visits to emergency services. 1 The wide variety of surgical techniques described can be confusing, and the clinical evolution and final results are affected by the chosen method. The needs of the patient necessity and the experience of the specialist must be taken into consideration to make a decision. 2 Some objective considerations in order to choose the appropiate technique are: the angle of tissue loss, bone exposure, the condition of the amputated portion, injuries to the adjacent fingers, the affected finger, and the extension of the defect. Although there is no strict treatment algorithm, the objectives should be minimization of pain, optimization of the healing time, preservation of sensitivity and function, limitation of deformities in the nail plate, reduction of the time until return to work and, if possible, fostering of cosmetic results, highlighting the preservation of the greatest possible length. Although there are different surgical techniques for the reconstruction of the defects, the conservative treatment by secondary wound healing yields favorable results. 3 4 5 6 7

In our center there was no experience related to the conservative treatment. Fingertip amputations were previously treated with conventional surgical techniques (VY flaps or free skin graft), until conservative techniques became the standard for these injuries as part of the initial management and, most of the time, as the definitive treatment. The objective of the present study is to analyze the evolution, the final results, and the incidence of complications among patients treated by secondary healing and to compare the results obtained through four different types of injuries according to the Allen classification.

Methods

The present study was approved by the research and ethics committees of the institution. This is an observational, retrospective, comparative, analytical study performed in patients with traumatic fingertip amputations between April 2017 and May 2019. The amputated tips were reviewed and categorized into four types according to the Allen classification. The initial management was performed in the emergency room, following aseptic techniques and under local anesthesia. All patients included were followed up for a minimum period of six months. Patients injured by animal or human bites, and those with initial management in another institution or with incomplete follow-up, were excluded. The extent of the injuries was determined according to Allen's classification. 8 General characteristics of the study population and the duration of the treatment are described. Early and late complications in each treatment group are also described, and the need for revision treatment and preservation of the initial length were evaluated. The relation between these variables and the mechanism and extent of injury were analyzed.

Statistical Analysis

The resulting information was analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, United States) software, version 25.0. For the statistical analysis, the Chi-squared test and the Kruskal-Wallis test were used. The level of significance was established as p ≤ 0.05.

Secondary Healing Protocol

In the emergency room, the affected finger is put under regional anesthesia with the conventional technique, with 2% simple lidocaine. The wound is irrigated with sterile saline solution and gently debrided with sterile gauze. Amputations with exposure of the distal phalanx were remodeled with gouge and rasp at the level of the edge of the pulp. Ketanserin gel (Sufrexal, Janssen-Cilag, Beerse, Belgium) was applied throughout the extent of the amputation; then, a semipermeable adhesive membrane (Tegaderm, 3M, Saint Paul, MN, United States) was applied to cover the defect. Finally, the entire finger circumference from the distal interphalangeal to the metacarpophalangeal joints was covered with sterile gauze and fixed with surgical tape (Micropore, 3M), and a tubular elastic net was fixed to the base of the affected finger. Every patient received prophylactic oral antibiotic and tetanus toxoid reinforcement vaccination. The patients were evaluated after 3 to 5 days in an outpatient clinic, where they underwent wound cleaning by irrigation with sterile saline solution without debridement; then, ketanserin gel was reaplied, and the wound was covered again with a new semipermeable adhesive membrane, a procedure repeated weekly until epithelialization of the defect was achieved.

Results

Between April 2017 and May 2019, 127 fingertip injuries were treated in the emergency room by the trauma service ( Table 1 ). The average age of the patients was of 28.33 years (range: 1 to 76 years), with a predominance of male subjects (82.7%; n=105). The most commonly affected finger was the middle finger (31.5%; n  = 40), and the most common mechanism of injury was crushing (70.9%; n  = 90). Most injuries were classified as Allen type 2 (42.5%; n  = 54) ( Fig. 1 ). The overall average duration of treatment was 4.3 weeks, and was found to be directly proportional to injury severity according to Allen's Classification ( p <0.001). From the total amount of fingertips treated, 18.9% (n=24) presented a complication, the 3 most frequent being hyperalgesia (10.2%; n  = 13), persistent phalanx exposure (5.5%; n  = 7), and seroma (2.4%; n  = 3). Wound infection was only present in one patient, and it was resolved with the use of short-course oral antibiotics ( Fig. 2 ). These complications had a higher incidence in patients classified as Allen type 2 (45.8%; n=11), followed by type 1 (25%; n=6), 4 (16.6%; n=4) and 3 (12.5%; n=3). The amount of patients classified as Allen type 2 might explain the higher incidence of complications found when compared with those classified as Allen type 3. The Allen classification was significantly related to the development of complications ( p ≤ 0.05) ( Table 2 ).

Table 1

Characteristics of the population and results

Mean age (years)	28.33
Gender: % ( n )
Male	82.7 (105)
Female	17.3 (22)
Diabetes mellitus: % ( n )	0.8 (1)
Smoking: % ( n )	12.6 (12)
Mechanism of injury: % ( n )
Crushing	70.9 (90)
Cutting	29.1 (37)
Allen classification: % ( n )
Type 1	32.3 (41)
Type 2	42.5 (54)
Type 3	17.3 (22)
Type 4	7.9 (10)
Complications: % ( n )
Wound infection	0.8 (1)
Seroma	2.4 (3)
Persistent bone exposure	5.5 (7)
Painfull fingertip	10.2 (13)
Fingertip necrosis	–
Pain related to nail deformity	–
Revision treatment: % ( n )	6.3 (8)
Lenght shortening after failure: % ( n )	1.6 (2)
Average healing time (weeks)	4.31

Fig. 1

A 68-year-old male patient with an Allen type 2 injury compromising the third and fourth fingers. ( A ) Acute presentation. ( B ) After five weeks under the secondary healing protocol.

Fig. 2

A 49-year-old female patient with an Allen type 3 injury on the thumb. ( A-C ) Acute presentation. ( D-F ) After six weeks under the secondary healing protocol. An asymptomatic nail deformity is shown.

Table 2

Different factors and their involvement in the development of any complication

	Complications ( n )		p -value
	Yes	No
Diabetes mellitus ( n  = 1)	1	0	< 0.05
Smoking ( n  = 16)	2	14	> 0.05
Mechanism of injury ( n  = 127)
Cutting ( n  = 37)	6	31	> 0.05
Crushing ( n  = 90)	18	72
Allen Classification ( n  = 127)
Type 1 ( n  = 41)	6	35	< 0.05
Type 2 ( n  = 54)	11	43
Type 3 ( n  = 22)	3	19
Type 4 ( n  = 10)	4	6

Finally, we also found a statistically significant ( p ≤ 0.0001) relationship between the Allen classification and the preservation of the maximum length of the fingertip; the need to shorten the initial length to achieve closure was reported in 2 patients (1.6%) classified as Allen type 2.

Discussion

Fingertips amputations are among the most commonly treated work accidents worldwide, although there is no consensus regarding their treatment. In developed countries, the management is reported to be increasingly in favor of microsurgery techniques; however, in the United States, only 15% of hospitals perform reimplantation surgeries. Less than 10 surgeries per year are reported, that is, only 14% of fingertip injuries are treated with this method, while, in Japan, 29% of the cases are treated microsurgically. 9 Another alternative is amputation or remodeling. In the cases revised in the present study, remodeling as a primary treatment, that is, surgical shortening to achieve secondary healing, was only offered to 22.7% (n=45) of the patients. The remaining 77.3% (n=155) were submitted to some form of reconstructive treatment, either conservative or surgical, therefore enebaling the preservation of as much length as possible, and, consequently, obtaining both a better functional and cosmetic result in those patients with no clinical restrictions. This surgical shortening is still the initial treatment in many centers, since it enables a prompt return to work. Its indications and technique show the heterogeneity observed in the management of hand injuries. In a study 10 conducted among 592 members of the American Society for Surgery of the Hand, 56% showed a preference for disarticulation over trans-bone amputation, and only 7% preferred to adjust the level of amputation according to the closure, in an attempt to preserve as much as possible the length of the finger. The demographics of the subjects of the present study is similar to to those reported in other series 7 11 12 with a predominance of young men with crushing injuries, and the second and third fingers being the most commonly affected, as reported by Torres- Fuentes et al. 12 The diversity of studies with different treatment proposals for the management of these injuries demonstrates the variability in opinion of hand surgeons, plastic surgeons, and orthopedic surgeons. Likewise, the diversity of classifications described in recent years only complicates the unification of criteria. 13 14 According to the Allen classification, most of the injuries were type 2, a group in which the treatment with advancement flaps has traditionally been considered suitable, particularly Atasoy VY flaps; however, skin borders are frequently irregular or very damaged, and resection must be done before advancing the flap. Type-1 Allen lesions are traditionally considered as irrefutable candidates for the conservative management with secondary healing, but not types 3 and 4. In the present study, 25.3% of fingertip amputations treated by secondary healing were classified as types 3 and 4. If we consider the total of amputations treated conservatively, only 6.3% (n=5) required additional interventions due to complications. Therefore we can assert that injuries of greater extension than Allen's 1 and 2, may be safely managed with this modality of treatment. The noteworthy benefits observed include: simplicity, low cost, reproducibility, availability of material resources, adequate attachment; it can be used safely in diabetic patients and in those with a history of smoking.In the case of pediatric or apprehensive patients, it does not require painful procedures or procedures performed in the operating room, avoiding the risks of anesthesia. On the other hand, the main disadvantage is the long duration of treatment, which results in a relatively long period of inability to return to work, this is similar to the periods reported by van den Berg et al. 7 Some patients were initially anxious about the smell and exudate produced within the first weeks; however, after an explanation, they were satisfied. Psychological factors have already been related to negative impacts on the functional perception after the treatment, greater pain intensity, and an increase in the period until the return to work. Therefore, the identification and treatment of symptoms of depression will contribute to facilitate the recovery. 15

The protocol used for secondary healing has demonstrated effectiveness and safety in the population studied, and allowed us to demonstrate the capacity of tissue regeneration at least in this portion of the human body, a controversial and current issue. 16

It is important to declare that the decision to use ketanserin gel is based on its wide commercial availability in our country and on the experience obtained in the treatment of vascular and diabetic ulcers; however, a recent Cochrane meta-analysis 17 showed inconclusive results regarding its effectiveness compared to that of other substances. Since other topical agents, such as petroleum jelly and silver sulphadiazine, have also been described for the conservative management of fingertip amputations, 6 we believe the results shown in the present study cannot be directly related to ketanserin, but to a microenvironment rich with the proper growth factor, humidity control, and hygiene obtained through a close follow-up and early interventions, as needed.

To demonstrate the superiority of this method over the surgical approach, studies with a randomized, prospective design are necessary to objectively assess the results at the end of each treatment. Meanwhile, and given the limitation in material and human resources for the application of microsurgery techniques worldwide, any treatment option that demonstrates acceptable cosmetic results, a prompt reintegration into work activity, and good functional results should be considered an alternative by the surgeon.

Conclusion

Secondary healing with the described protocol has demonstrated to be effective and safe in the management of Allen types 1 and 2 fingertip amputations, and satisfactory results were obtained in some cases of Allen type lesions; therefore, it should be considered as a therapeutic option even in lesions with great extentions.

Introdução

As lesões nas pontas dos dedos das mãos estão entre as mais comuns, e resultam em aproximadamente 4,8 milhões de comparecimentos anuais aos hospitais. 1 A variedade de diferentes técnicas cirúrgicas descritas para reparar pode gerar confusão, e a evolução clínica e o resultado final são afetados pelo método escolhido. As necessidades do paciente e a experiência do cirurgião devem ser levadas em consideração na tomada de decisão. 2 Algumas considerações objetivas para a escolha da técnica adequada são: o ângulo de perda do tecido, a exposição óssea, a condição da parte amputada, as lesões nos dedos adjacentes, o dedo acometido, e a extensão do defeito. Embora não exista um algoritmo de tratamento preciso, os objetivos devem ser a redução da dor, a otimização do tempo de cicatrização, a preservação da sensibilidade e da função, a limitação das deformidades na lâmina ungueal, a redução do tempo de volta à atividade laboral, e, se possível, o favorecimento dos resultados estéticos, destacando-se a preservação do maior comprimento possível. Embora existam diferentes técnicas cirúrgicas para a reconstrução dos defeitos, o tratamento conservador por cicatrização secundária da ferida apresenta resultados favoráveis. 3 4 5 6 7

Em nosso centro hospitalar, não havia experiência relacionada ao tratamento conservador. Anteriormente, as amputações das pontas dos dedos eram tratadas com técnicas cirúrgicas convencionais (retalhos tipo V-Y, ou enxerto livre de pele), até que as técnicas conservadoras se tornassem o padrão para essas lesões, como parte de um tratamento inicial e, na maioria das vezes, como um tratamento definitivo. O objetivo deste estudo é analisar a evolução, os resultados finais e a incidência de complicações em pacientes tratados por cicatrização secundária, e comparar os resultados alcançados com os quatro tipos diferentes de lesões, segundo a classificação de Allen.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa da instituição. Este é um estudo observacional, retrospectivo, comparativo e analítico, realizado em pacientes com amputações traumáticas das pontas dos dedos entre abril de 2017 e maio de 2019. As pontas amputadas foram revisadas e classificadas em quatro grupos, de acordo com a classificação de Allen. O tratamento inicial foi realizado no pronto-socorro, mediante técnicas assépticas e anestesia local. Todos os pacientes incluídos tiveram um período de acompanhamento de pelo menos 6 meses. Foram excluídos os pacientes que foram feridos por mordidas de animais ou seres humanos, aqueles cujo tratamento inicial foi realizado em outra instituição, e aqueles com acompanhamento incompleto. A classificação de Allen 8 foi utilizada para definir a extensão das lesões. Foram descritas as características gerais da população do estudo e a duração do tratamento. As complicações precoces e tardias em cada grupo de tratamento também foram descritas, bem como foram avaliadas a necessidade de tratamento de revisão e a preservação do comprimento inicial. Foram analisadas as relações entre essas variáveis quanto ao mecanismo e as extensões das lesões, segundo a classificação de Allen e o grupo de tratamento.

Análise Estatística

As informações resultantes foram registradas no programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 25.0. Para fins de análise estatística, foram usados os testes do Qui-quadrado e de Kruskal-Wallis. O nível de significância estabelecido foi valores de p ≤ 0,05.

Protocolo de Cicatrização Secundária

No pronto-socorro, o dedo afetado é submetido a anestesia regional pela técnica convencional com lidocaína simples a 2%. A ferida é irrigada com soro fidiológico estéril e suavemente desbridada com gaze estéril. As amputações com exposição da falange distal foram remodeladas com cinzel e lima no nível da borda da polpa. Aplicou-se o gel de ketanserina (Sufrexal, Janssen-Cilag, Beerse, Bélgica) em toda a extensão da amputação, e, em seguida, uma membrana adesiva semipermeável (Tegaderm, 3M, Saint Paiul, MN, Estados Unidos) para cobrir o defeito. Por fim, toda a circunferência do dedo, da articulação interfalangeana distal até a metacarpofalangeana, foi coberta com gaze estéril fixada com fita médica (Micropore, 3M), e uma rede elástica tubular foi fixada na base do dedo acometido. Todos os pacientes receberam antibióticos orais de forma profilática e vacinação de reforço preventiva contra o tétano. Os pacientes foram avaliados após 3 a 5 dias em ambulatório, onde realizaram a limpeza da ferida por irrigação com soro fisiológico estéril sem desbridamento; em seguida, reaplicou-se o gel de ketanserina e recobriu-se a ferida com nova membrana adesiva semipermeável, procedimento repetido semanalmente até que fosse alcançada a epitelização do defeito.

Resultados

Entre abril de 2017 e maio de 2019, 127 lesões das pontas dos dedos foram tratadas no pronto-socorro pelo serviço de trauma ( Tabela 1 ). Os pacientes tinham idade média de 28,33 anos (variação: 1 a 76 anos), com predominância do sexo masculino (82,7%; n  = 105). O dedo mais comumente afetado foi o dedo médio (31,5%; n  = 40), e o mecanismo de lesão mais comum foi por esmagamento (70,9%; n  = 90). A maioria das lesões foi classificada como Allen tipo 2 (42,5%; n  = 54) ( Fig. 1 ). A duração média geral do tratamento foi de 4,3 semanas, e demonstrou-se que havia uma relação estatisticamente singnificativa em proporção com a gravidade da lesão de acordo com a classificação de Allen ( p ≤ 0,001). Do total de pontas dos dedos tratadas, 18,9% ( n  = 24) apresentaram complicações. As 3 complicações mais frequentes foram hiperalgesia (10,2%; n  = 13), exposição persistente da falange (5,5%; n  = 7), e seroma (2,4%; n  = 3). Apenas um paciente apresentou infecção da ferida, que foi sendo resolvida com antibioticoterapia oral de curta duração ( Fig. 2 ). Essas complicações apresentaram uma maior incidência nos pacientes classificados como Allen tipos 2 (45,8%; n  = 11), seguido pelos tipos 1 (25%; n  = 6), 4 (16,6%; n  = 4) e 3 (12,5%; n  = 3). O número de pacientes classificados como Allen tipo 2 pode explicar a maior incidência de complicações encontradas em comparação com os pacientes Allen tipo 3. Identificou-se uma relação estatisticamente significativa ( p ≤ 0,05) entre a classificação de Allen e o desenvolvimento de complicações ( Tabela 2 ).

Tabela 1

Características da população e resultados

Idade média (anos)	28,33
Sexo: % ( n )
Masculino	82,7 (105)
Feminino	17,3 (22)
Diabetes mellitus: % ( n )	0,8 (1)
Tabagismo: % ( n )	12,6 (12)
Mecanismo da lesão: % ( n )
Esmagamento	70,9 (90)
Cortes	29,1 (37)
Classificação de Allen: % ( n )
Tipo 1	32,3 (41)
Tipo 2	42,5 (54)
Tipo 3	17,3 (22)
Tipo 4	7,9 (10)
Complicações: % ( n )
Infecção da ferida	0,8 (1)
Seroma	2,4 (3)
Exposição óssea persistente	5,5 (7)
Ponta do dedo dolorida	10,2 (13)
Necrose da ponta do dedo	–
Dor relacionada à deformidade ungueal	–
Revisão de tratamento: % ( n )	6,3 (8)
Encurtamento do comprimento após a falha: % (n)	1,6 (2)
Tempo médio de cicatrização (semanas)	4,31

Fig. 1

Paciente do sexo masculino, de 68 anos, com lesão Allen tipo 2, com comprometimento do terceiro e quarto dedos. ( A ) Apresentação aguda. ( B ) Após cinco semanas, mediante um protocolo de cicatrização secundária.

Fig. 2

Paciente do sexo feminino, de 49 anos, com lesão Allen tipo III no polegar. ( A-C ) Apresentação aguda. ( D-F ) Após seis semanas, mediante um protocolo de cicatrização secundária. Mostra-se uma deformidade ungueal assintomática.

Tabela 2

Diferentes fatores e sua relação no desenvolvimento de qualquer complicação

	Complicações ( n )		Valor de p
	Sim	Não
Diabetes mellitus ( n  = 1)	1	0	< 0,05
Tabagismo ( n  = 16)	2	14	> 0,05
Mecanismo da lesão ( n  = 127)
Cortes ( n  = 37)	6	31	> 0,05
Esmagamento ( n  = 90)	18	72
Classificação de Allen ( n  = 127)
Tipo 1 ( n  = 41)	6	35	< 0,05
Tipo 2 ( n  = 54)	11	43
Tipo 3 ( n  = 22)	3	19
Tipo 4 ( n  = 10)	4	6

Por fim, encontrou-se uma relação estatisticamente significativa ( p ≤ 0,001) entre a classificação de Allen e a preservação do comprimento máximo da ponta do dedo; a necessidade de encurtar o comprimento inicial a fim de conseguir o fechamento somente foi relatada em 2 pacientes (1,6%) classificados como Allen tipo 2.

Discussão

As amputações das pontas dos dedos estão entre os acidentes de trabalho mais comumente tratados em todo o mundo, embora não exista um consenso quanto ao tratamento. Nos países desenvolvidos, o tratamento é cada vez mais favorável às técnicas de microcirurgia; porém, nos Estados Unidos, apenas 15% dos hospitais realizam cirurgias de reimplante. São relatadas menos de 10 cirurgias por ano, ou seja, apenas 14% das lesões nas pontas dos dedos são tratadas com esse método, ao passo que, no Japão, 29% dos casos são tratados microcirurgicamente. 9 Outra alternativa é a amputação ou a remodelação. Na série revisada neste estudo, apenas 22,7% ( n  = 45) dos pacientes foram submetidos a remodelação como tratamento primário, ou seja, encurtamento cirúrgico para a obtenção da cicatrização secundária. Já os 77,3% ( n  = 155) restantes foram submetidos a algum tipo de tratamento reconstrutivo conservador ou cirúrgico, que, portanto, permitiu preservar o maior comprimento possível, consequentemente obtendo-se um melhor resultado funcional e estético nos pacientes sem restrições clínicas. Esse encurtamento cirúrgico ainda é o tratamento inicial em muitos hospitais, pois permite o retorno rápido ao trabalho. Suas indicações e técnica mostram a heterogeneidade observada no tratamento das lesões nas mãos. Em um estudo 10 realizado com 592 membros da American Society for Surgery of the Hand (“Sociedade Americana de Cirurgia da Mão”), 56% mostraram preferir a desarticulação à amputação transóssea, e apenas 7% preferiam ajustar o nível de amputação de acordo com o fechamento, na tentativa de preservar o máximo possível do comprimento do dedo. As características demográficas da amostra do presente estudo correspondem às das amostras de outros estudos, 7 11 12 com predominância de homens jovens, com lesões por esmagamento, em que os dedos mais comumente afetados foram o segundo e o terceiro, conforme relatado por Torres-Fuentes et al. 12 A diversidade de estudos com diferentes propostas de tratamento para o manejo dessas lesões demonstra a variedade de opiniões dos cirurgiões de mão, e dos cirurgiões plásticos e ortopédicos. Da mesma forma, a diversidade de classificações descritas nos últimos anos apenas complica a unificação dos critérios. 13 14 Segundo a classificação de Allen, a maioria das lesões era do tipo 2, grupo em que tradicionalmente é considerado adequado o tratamento com retalhos de avanço, particularmente retalhos tipo V-Y de Atasoy, mas a irregularidade das bordas e as lesões comumente associadas limitam sua utilidade. As lesões de tipo 1 de Allen são tradicionalmente consideradas candidatas irrefutáveis para o tratamento conservador com a cicatrização seciundária, mas não os tipos 3 e 4. No presente estudo, 25,3% das amputações das pontas dos dedos tratadas por cicatrização secundária foram classificadas como 3 e 4. Se considerarmos o total de amputações tratadas de forma conservadora, apenas 6,3% ( n  = 5) necessitaram de intervenções cirúrgicas adicionais em virtude de complicações. Portanto, podemos afirmar que as lesões de maior extensão, às quais esse tratamento foi limitado, podem ser suscetíveis a essa modalidade técnica com preservação do comprimento. Os benefícios dignos de nota observados incluem: simplicidade, baixo custo, reprodutibilidade, disponibilidade de recursos materiais, fixação adequada, podendo a técnica ser usada com segurança em pacientes diabéticos e com história de tabagismo. No caso de pacientes pediátricos ou inquietos, não requer procedimentos dolorosos, nem a necessidade de realização em centro cirúrgico, evitando assim que o paciente seja submetido a riscos anestésicos. Por outro lado, a principal desvantagem é a longa duração do tratamento, que se traduz em um período relativamente longo de incapacidade para o trabalho, semelhante aos períodos relatados por van den Berg et al. 7 Alguns pacientes ficaram inicialmente ansiosos com o odor e o exsudato produzidos nas primeiras semanas, mas ficaram satisfeitos após uma explicação. Fatores psicológicos já foram relacionados a impactos negativos na percepção funcional após o tratamento, maior intensidade da dor, e aumento dos dias de incapacidade para o trabalho. Desse modo, a identificação dos sintomas depressivos e o seu tratamento contribuirão para facilitar a recuperação. 15

O protocolo utilizado para cicatrização secundária demonstrou eficácia e segurança na população estudada, e permitiu que se demonstrasse a capacidade de regeneração tecidual, pelo menos nesta porção do corpo humano, questão polêmica e contemporânea. 16

É importante salientar que a decisão de usar o gel de ketanserina é baseada na ampla disponibilidade comercial em nosso país e na experiência obtida no tratamento de úlceras vasculares e diabéticas. Entretanto, uma recente metanálise da Cochrane 17 apresentou resultados inconclusivos sobre sua eficácia em comparação com outras substâncias. Uma vez que outros agentes tópicos, como a vaselina e a sulfadiazina de prata, também foram descritos para o tratamento conservador da amputação da ponta do dedo, 6 acreditamos que os resultados demonstrados no presente estudo não podem depender diretamente da ketanserina, mas de um microambiente rico em fator de crescimento adequado, controle de umidade e higiene, obtidos por meio de um acompanhamento atento e de intervenções precoces, quando necessário.

Com o objetivo de demonstrar a superioridade desse método, em relação à abordagem cirúrgica, são necessários estudos de desenho prospectivo e randomizado, a fim de avaliar objetivamente os resultados ao final de cada tratamento. Entretanto, em virtude da limitação de recursos humanos e materiais para a aplicação das técnicas de microcirurgia em todo o mundo, deve ser considerada como alternativa pelo cirurgião qualquer opção de tratamento que demonstre resultados estéticos aceitáveis, uma reintegração imediata à atividade laboral, e bons resultados funcionais.

Conclusão

A cicatrização secundária com o protocolo descrito demonstrou ser eficaz e segura no tratamento de amputações das pontas dos dedos classificadas como Allen tipos 1 e 2, e resultados satisfatórios foram obtidos em algumas lesões classificadas como Allen tipo 3; portanto, a cicatrização secundária deve ser considerada uma opção terapêutica até mesmo nas lesões de maior extensão.