External Delta Fixator in the Postoperative Management of Microsurgical Flaps in the Lower Limb: Experience of a Tertiary Hospital.

Objective  To evaluate the use of external fixators in the delta-type kickstand configuration as an adjuvant method in the postoperative period of patients submitted to free flaps in the lower limbs. Methods  A total of 17 external delta fixators were used in patients submitted to free flaps in the lower limbs. The surgical technique was performed in a standardized manner, with the distal pin located 6 cm proximally to the anastomosis, and the proximal pin, 6 cm distally to the anterior tuberosity of the tibia. Results  The mean age of the sample was of 34.76 years (range: 15 to 66 years). In total, 11 men and 6 women were selected. The posterior tibial artery was used in 14 cases, and the anterior tibial artery, in 3 cases. The mean time of use of the external fixators was of 3.88 weeks. The rate of reoperation was of 17.64%; that of retail loss was of 11.76%; that of success rate was of 88.23%; and the rate of infection was of 5.9%. Conclusion  The use of delta-type fixators as an adjunct method in the postoperative period is reliable; however, more studies are needed to evaluate its true role in the postoperative period. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Advances in microsurgical techniques have enabled the management of lower limb coverage failure, reducing amputation rates, and providing better functionality of the affected limb. 1 2 Most causes of lower limb coverage failure are: traumatic, oncological, infectious, or vascular. The ultimate goal of reconstructive surgery of the lower limbs is functional restoration of the limb, and bone stabilization, adequate soft tissue coverage, absence of pain, and protective sensitivity of the limb are necessary. 2 3

Despite the technical evolution and improvements in the microsurgical practice, complications are still reported. Retrospective studies 4 5 demonstrate case series with high variability in success rates and complications. A meta-analysis by Xiong et al. 5 (2016), demonstrated complication rates of 6% of loss of free flaps, 6% of vascular thrombosis and partial necrosis of the skin, 4% of hematoma formation, and 4% of surgical wound dehiscence. Therefore, adjuvant techniques to microsurgical flap management are essential for the success of limb salvage reconstructive surgery. 6

The use of external fixation methods to elevate the limb and avoid compressive effects on the flap is a concept that has already been described. However, different configurations of the external fixator were developed to facilitate its applicability, offer greater stability to the limb, enable concomitant bone procedures, and relieve additional external compressions on the flap. 6 7 Moreover, the use of external fixators facilitates the access to the flap to monitor postoperative viability and subsequent surgical reapproaches, as needed, in addition to facilitating dressing changes, decubitus changes, clothing changes, and providing more comfortable postures to patients. 7 8

The aim of the present study was to evaluate the use of external delta-type fixators as an adjunct method in the postoperative period of patients submitted to free flaps for coverage failures in the lower limbs.

Materials and Methods

A retrospective study was carried out by reviewing the medical records of patients who underwent the use of the delta-type external fixator after the preparation of the free microsurgical flap for limb coverage failure, between March 2018 and March 2019. The study was approved by the ethics committee under CAAE number 14510719.4.0000.5440.

The variables gender, age, and previous comorbidities were evaluated, as well as the site of the lesion and its etiology. Lesions of traumatic origin were differentiated by the degree of soft-tissue injury, while lesions of tumoral origin were evaluated by the histological degree of the tumor. The variables related to the procedures were the type of microsurgical flap performed and the recipient vessel for anastomosis. The need for bed rescue intervention and its procedure, as well as the need for a reapproach in the operating room, have been documented. The total external fixation time was also evaluated.

The inclusion criteria were patients with coverage failure in the distal third of the leg using an external delta fixator for the maintenance of free microsurgical flaps. Patients who did not agree to participate and those who underwent pedicled flap coverage were excluded.

Surgical Technique

The patient underwent spinal anesthesia with sedation and was placed in supine position in a radiotransparent surgical table. The procedure for the installation of the external fixator began after the completion of the microsurgical flap. The limb was positioned in extension, and fluoroscopy was used to aid the installation of the external fixator.

A modular external tibia fixator containing 2 long-length (400 mm) carbon rods, 2 medium-length (300 mm) carbon rods, 2 schanz self-threading pins of 5.0 mm in diameter, 2 tube-pin connectors, and 4 tube-to-tube connectors was placed.

We decided to position the Schanz pins perpendicularly to the anteromedial part of the tibia for the placement of the external fixator, respecting the leg safety zone, and using the vascular anastomosis site as a reference point. The first schanz pin (distal pin) was placed 6 cm proximally to the microsurgical vascular anastomosis site, and the second pin (proximal pin) was placed 6 cm distally to the anterior tuberosity of the tibia, as observed in Figure 1 . A tube-pin connector was placed on each Schanz pin, and the pins were interconnected by a medium-length rod, oriented longitudinally in the anteromedial region of the leg, forming a uniplanar linear system.

Fig. 1

External fixator in the delta-type kickstand configuration.

Two tube-to-tube connectors were coupled in the linear system, and two long-length rods were directed to the distal portion of the limb. One rod was positioned on the medial side, and another, on the lateral side, maintaining a distance between the bars and the distal portion of the limb of approximately 6 cm. At the end, the posterior medium-length rod was placed, with two tube-to-tube connectors at the ends, connecting the medial and lateral rods, respecting the height of 6 cm away from the limb, and providing the final aspect to the delta-type external fixator with a circumferential distance of 6 cm between the microsurgical flap and the bars ( Figure 2 ).

Fig. 2

Delta-type external fixator placed in a patient, with good skin healing.

Results

The sample consisted of 15 patients submitted to 17 microsurgical procedures using the delta external fixator. In two patients, two microsurgical flaps were required due to extensive coverage failures. The 17 procedures were analyzed separately.

Regarding these procedures, eleven were performed in male patients, and six, in female patients. The mean age of the sample was of 34.76 years (range: 15 to 66 years). In total, 5 of the patients had comorbidities. Patient comorbidities and epidemiological data are available in Table 1 .

Table 1

Characteristics of the patients and epidemiological aspects

Case	Age	Gender	Comorbidities	Trauma	Location of failure	Fracture	Classification of the exposed fracture
1	25	F	No	No	Posterior	Tumoral	−
2	60	F	SAH, DP	Yes	Medial	Lisfranc	IIIB
3	60	F	SAH, DP	Yes	Lateral	Lisfranc	IIIA
4	20	M	No	Yes	Lateral	Talus-cuboid	IIIA
5	48	M	No	Yes	Calcaneus	Calcaneus	IIIA
6	37	M	No	Yes	PL	Ankle	IIIA
7	38	M	No	Yes	PL	Ankle	IIIA
8	24	M	No	Yes	Lateral	Pilon-calcaneus	IIIA
9	15	M	No	Yes	PL + calcaneus	Pilon-calcaneus	IIIB
10	42	F	SAH, TBG	Yes	PL	Ankle	IIIB
11	66	F	SAH, DL, HP	Yes	Lateral	Ankle	IIIB
12	32	M	TBG	Yes	Posterior	Ankle	IIIB
13	23	M	No	Yes	Posterior	Ankle	IIIB
14	41	M	No	Yes	Medial + calcaneus	Calcaneus	IIIA
15	21	F	No	Yes	Medial	Pilon-calcaneus	IIIA
16	19	M	No	Yes	Lateral	Pilon	IIIA
17	20	M	No	Yes	PL	Pilon	IIIA

Abbreviations: DL, dyslipidemia; DP, depression; F, female; SAH, systemic arterial hypertension; HP, hypothyroidism; M, male; PL, posterolateral.

Only one patient did not have a traumatic coverage failure. Regarding the traumatic cases, 10 were for type-IIIA open fractures, and 6 were for type-IIIB open fractures. The pattern of the fractures and the topographic location of the cover failures are available in Table 2 .

Table 2

Flaps and receptor vessels

Case	Flap type	Receptor vessel
1	ALT	PT
2	ALT	PT
3	ALT	AT
4	ALT	PT
5	ALT	PT
6	GD	PT
7	ALT	PT
8	ALT	PT
9	ALT	PT
10	Chinese	PT
11	ALT	PT
12	ALT	PT
13	GD	PT
14	ALT	AT
15	ALT	PT
16	ALT	PT
17	Chinese	AT

Abbreviations: ALT, anterolateral thigh; GD, great dorsal; AT, anterior tibial artery; PT, posterior tibial artery.

In relation to the free flaps used, thirteen were thigh anterolateral, two were great dorsal, and two were of the Chinese type (from the forearm, based on the radial artery). The recipient vessels were the posterior tibial artery in 14 cases, and the anterior tibial artery in 3 cases.

Three cases required bed intervention to loosen the dressing. In three other cases, there was need for an emergency reapproach in the operating room, one for hematoma drainage and two for pedicle approach. The causes of pedicle reapproach were arterial thrombosis, which was secondary to infection in one case. The patient with arterial thrombosis secondary to infection was managed with flap debridement, intravenous antibiotics, and submitted to a new free microsurgical flap, obtaining good results. In the other case of arterial thrombosis, we opted for the new flap of the large dorsal type, obtaining adequate coverage. Both remained with the use of the external fixator as an adjuvant method of postoperative management. These data are available in Table 3 .

Table 3

Results and complications

Case	Bed intervention	Type of intervention	Reapproach	Cause of reapproach	Flap loss	Reason for loss	EF time (weeks)	Additional procedure
1	No	No	No	No	No	No	4	No
2	No	No	No	No	No	No	4	No
3	No	No	No	No	No	No	5	No
4	No	No	Yes	Bleeding	No	No	7	Graining
5	No	No	Yes	Infection	Yes	Infection	1	New flap
6	No	No	Yes	Arterial insufficiency	Yes	Arterial thrombosis	1	New flap
7	Yes	Loosen dressing	No	No	No	No	4	Ilizarov (transportation)
8	No	No	No	No	No	No	4	Skin graft
9	No	No	No	No	No	No	3	No
10	No	No	No	No	No	No	5	Skin graft
11	No	No	No	No	No	No	3	No
12	No	No	No	No	No	No	4	No
13	No	No	No	No	No	No	4	No
14	Yes	Loosen dressing	No	No	No	No	3	No
15	Yes	Loosen dressing	No	No	No	No	5	Skin graft
16	No	No	No	No	No	No	4	Skin graft
17	No	No	No	No	No	No	5	Skin graft

Abbreviation: EF, external fixator.

The mean length of stay of the external fixator was of 3.88 weeks (range: 1 to 7). Some of these patients required late skin grafting or waited for final granulation of small portions of skin adjacent to the flap. The rate of reoperation was of 17.64%; that of retail loss, 11.76%; that of infection, 5.9%. and the rate of success of the flap was of 88.23%.

Discussion

Postoperative immobilization is indispensable in reconstructive surgeries for coverage failures in the lower limbs; however, continuous visualization and monitoring of the flap should be allowed. The use of splints offers advantages in terms of practicality and cost; however, the numerous disadvantages routinely limit their use. 9

Buford and Trzeciak 9 described the use of the Hoffman external fixator for ankle immobilization and free flap handling in three patients, without reporting complications. Emphasis was added to the ease in monitoring the flap, as well as the elimination of the compressive effect, of odor, and the absence of bacterial colonization. In contrast to the present study, the authors demonstrate extended fixation to the metatarsals to maintain the ankle joint in dorsiflexion, and prevention of the equine in the hindfoot. In the present study, no complications such as ankle or equine stiffness were observed, because the patients underwent motor physiotherapy for the range of motion of the ankle and foot during the period in which they used the external fixator. The external delta-type kickstand configuration fixators used in the present study were placed after osteosynthesis and the management of fractures and bone lesions, and were not used for bone management.

The technique described in the present study is of simple execution and has good reproducibility. In addition to the benefits mentioned, the use of an external fixator presents an important advantage as an adjuvant method in the treatment of complex fractures, often present in conjunction with skin coverage defects. Its assembly is the same, regardless of the specific manufacturer. The objective of the external fixator is to avoid compressive points, vascular stasis, edema control measures, besides assisting in the postoperative care of polytraumatized patients. 10 The final aspect of the flap and limb after removal of the external fixator can be seen in Figure 3 .

Fig. 3

Postoperative outcome after withdrawal. (A) Case #2, with anterolateral flap of the thigh due to failure of coverage in the lateral region. ( B ) Case #3, with anterolateral flap of the thigh due to failure of coverage in the medial region.

The support with an external fixator eliminated the compressive factor and was able to maintain adequate limb elevation during the postoperative period, and rescue measures in the bed were dispensable. In addition, the addition of an external fixator was able to remove the shear forces on the flap, being one of the main success factors in postoperative management. 11

Castro-Aragon, Rapley and Trevino 10 used the kickstand-type external fixator in 11 coverage failures, explaining that in all cases there were no skin changes; however, they did not report the possible complications of the method. Other studies 11 12 13 have described its use and modifications in assemblies, but with smaller series, such as of the study by Kachare et al., 11 who describe the success in healing in a series of 4 patients, without reporting complications.

Previous studies 6 10 11 12 13 have portrayed the benefits of the use of external fixators in the management of flaps or lesions in the posterior region of the hindfoot and its timely applicability in this group of patients. This is justified by the significant need for postoperative care in the monitoring of flaps. 14 15 16 17 18 19

Postoperative positioning has also been an important factor in the prognosis of flaps, considering that pedicle compression can lead to complications, including flap loss. 20 21 22 Overall, the rate of non-survival of free flaps in the acute trauma scenario can reach 12%. Lower rates of flap loss, such as 4%, have also been observed, which shows us the need for specific postoperative care. 23 24 25 26 27 28

Maruccia et al. 29 described a series of 14 patients, in which they reported infection as a complication in 2 patients, with an average time of 3.79 weeks (range: 3 to 5 weeks) in the use of the external fixator. They did not report stiffness or equine deformity in the ankles. Most studies did not record the viability rate of the flaps, although they reported a lower number of procedures than in our study, and used the kickstand-type external fixator for wound management by the use of vacuum dressing, pedicled flaps, as well as free flaps. 9 10 11 12 13 29

The limitations of the present study are the small group of patients, the few variables available, as well as the lack of a control group or comparisons with other studies.

Conclusion

The present study demonstrated a series of cases in which the use of the external fixator, as an adjuvant method in the postoperative care of microsurgical flaps for lower limb coverage failures, proved to be an efficient method. However, we cannot affirm that its use is correlated specifically with the success of the microsurgical procedure, since other variables were not measured and considered in the study. Further studies are needed, with a larger series of flaps and with a control group to define the applicability and advantage of the use of external fixators as an adjuvant method of postoperative management.

Introdução

Os avanços nas técnicas microcirúrgicas permitiram o manejo das falhas de cobertura nos membros inferiores, o que provocou uma diminuição das taxas de amputação e proporcionou melhor funcionalidade do membro afetado. 1 2 A maioria das causas de falhas de cobertura nos membros inferiores são: traumáticas, oncológicas, infecciosas ou vasculares. O objetivo final da cirurgia reconstrutiva dos membros inferiores é a restauração funcional do membro, sendo necessárias estabilização óssea, cobertura adequada das partes moles, ausência de dor, e uma sensibilidade protetora do membro. 2 3

Apesar da evolução técnica e do aperfeiçoamento da prática microcirúrgica, complicações ainda são relatadas. Estudos retrospectivos 4 5 demonstram séries de casos com alta variabilidade nas taxas de sucesso e complicações. Uma metanálise de Xiong et al. 5 (2016) demonstrou taxas de complicações de 6% de perda do retalho livre, 6% de trombose vascular e necrose parcial da pele, 4% de formação de hematoma, e 4% de deiscência da ferida operatória. Por esta razão, técnicas adjuvantes ao manejo do retalho microcirúrgico são essenciais para o sucesso da cirurgia reconstrutiva de salvamento do membro. 6

A utilização dos métodos de fixação externa para elevar o membro e evitar os efeitos compressivos sobre o retalho é um conceito já descrito. Entretanto, diferentes configurações do fixador externo foram desenvolvidas para facilitar sua aplicabilidade, oferecer maior estabilidade ao membro, permitir procedimentos ósseos concomitantes, e aliviar compressões externas adicionais sobre o retalho. 6 7 Outrossim, o uso de fixadores externos facilita o acesso ao retalho para a monitorização da viabilidade pós-operatória e de reabordagens cirúrgicas posteriores, conforme necessidade, além de facilitar trocas de curativos, mudanças de decúbito, trocas de vestimenta, e proporcionar posturas mais confortáveis aos pacientes. 7 8

O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de fixadores externos do tipo delta como método adjuvante no período pós-operatório de pacientes submetidos a retalhos livres para falhas de cobertura nos membros inferiores.

Materiais e Métodos

Estudo retrospectivo realizado pela revisão de prontuários de pacientes que foram submetidos ao uso do fixador externo tipo delta após a confecção do retalho microcirúrgico livre para falha de cobertura nos membros, entre março de 2018 e março de 2019. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética sob o número CAAE 14510719.4.0000.5440.

As variáveis sexo, idade e comorbidades prévias foram avaliadas, assim como o local da lesão e sua etiologia. Lesões de origem traumática foram diferenciadas pelo grau da lesão de partes moles, ao passo que lesões de origem tumoral foram avaliadas pelo grau histológico do tumor. As variáveis referentes aos procedimentos foram o tipo de retalho microcirúrgico realizado e o vaso receptor para a anastomose. A necessidade de intervenção de salvamento no leito e seu procedimento, bem como a necessidade de reabordagem no centro cirúrgico, foram documentadas. O tempo total de fixação externa também foi avaliado.

Os critérios de inclusão foram pacientes com falha de cobertura no terço distal da perna em uso de fixador externo do tipo delta para a manutenção de retalhos microcirúrgicos livres. Foram excluídos pacientes que não concordaram em participar e pacientes submetidos a cobertura por retalhos pediculados.

Técnica Cirúrgica

O paciente foi submetido a raquianestesia com sedação e posicionado em decúbito dorsal em mesa cirúrgica radiotransparente. O procedimento de instalação do fixador externo iniciou-se após a conclusão do retalho microcirúrgico. O membro foi posicionado em extensão, e a fluoroscopia foi utilizada para auxiliar na instalação do fixador externo.

Instalou-se um fixador externo modular de tíbia que continha 2 hastes de carbono de comprimento grande (400 mm), 2 hastes de carbono de comprimento médio (300 mm), 2 pinos Schanz autorrosqueantes de 5,0 mm de diâmetro, 2 conectores tubo-pino, e 4 conectores tubo a tubo.

Optou-se pelo posicionamento dos pinos de Schanz perpendiculares à porção anteromedial da tíbia para a instalação do fixador externo, respeitando a zona de segurança da perna, e utilizando o local da anastomose vascular como ponto de referência. O primeiro pino de schanz (pino distal) foi instalado 6 cm proximal ao sítio da anastomose vascular microcirúrgica, e o segundo pino (pino proximal) foi colocado 6 cm distal à tuberosidade anterior da tíbia, conforme observado na Figura 1 . Um conector do tipo tubo-pino foi colocado em cada pino de Schanz, e os pinos foram interligados por uma haste de comprimento médio, orientada longitudinalmente na região anteromedial da perna, configurando um sistema linear uniplanar.

Fig. 1

Fixador externo do tipo delta, na configuração kickstand .

Dois conectores do tipo tubo a tubo foram acoplados no sistema linear, e duas hastes de comprimento grande foram direcionadas para a porção distal do membro. Uma haste foi posicionada no lado medial, e a outra, no lado lateral, mantendo-se uma distância entre as barras e a porção distal do membro de aproximadamente 6 cm. Ao final, foi instalada a haste posterior, de tamanho médio, com dois conectores tubo a tubo nas extremidades, conectando as hastes medial e lateral, respeitando a altura de 6 cm de distância do membro, e dando aspecto final ao fixador externo tipo delta com uma distância circunferencial de 6cm entre o retalho microcirúrgico e as barras ( Figura 2 ).

Fig. 2

Fixador externo do tipo delta instalado em paciente, com boa cicatrização da pele.

Resultados

A amostra foi composta por 15 pacientes submetidos a 17 procedimentos microcirúrgicos com utilização do fixador externo tipo delta. Em dois pacientes, foi necessária a realização de dois retalhos microcirúrgicos, devido a extensas falhas de cobertura. Os 17 procedimentos foram analisados separadamente.

Destes procedimentos, 11 foram realizados em pacientes do sexo masculino, e 6, em pacientes do sexo feminino. A faixa etária média da amostra foi de 34,76 anos (variação: 15 a 66 anos). Ao todo, 5 pacientes apresentavam comorbidades. As comorbidades dos pacientes e os dados epidemiológicos encontram-se disponíveis na Tabela 1 .

Tabela 1

Características dos pacientes e aspectos epidemiológicos

Caso	Idade (anos)	Sexo	Comorbidades	Trauma	Local da falha	Fratura	Classificação da fratura exposta
1	25	F	Não	Não	Posterior	Tumoral	−
2	60	F	HAS, DP	Sim	Medial	Lisfranc	IIIB
3	60	F	HAS, DP	Sim	Lateral	Lisfranc	IIIA
4	20	M	Não	Sim	Lateral	Tálus-cuboide	IIIA
5	48	M	Não	Sim	Calcâneo	Calcâneo	IIIA
6	37	M	Não	Sim	PL	Tornozelo	IIIA
7	38	M	Não	Sim	PL	Tornozelo	IIIA
8	24	M	Não	Sim	Lateral	Pilão-calcâneo	IIIA
9	15	M	Não	Sim	PL + calcâneo	Pilão-calcâneo	IIIB
10	42	F	HAS, TBG	Sim	PL	Tornozelo	IIIB
11	66	F	HAS, DL, HP	Sim	Lateral	Tornozelo	IIIB
12	32	M	TBG	Sim	Posterior	Tornozelo	IIIB
13	23	M	Não	Sim	Posterior	Tornozelo	IIIB
14	41	M	Não	Sim	Medial + calcâneo	Calcâneo	IIIA
15	21	F	Não	Sim	Medial	Pilão-calcâneo	IIIA
16	19	M	Não	Sim	Lateral	Pilão	IIIA
17	20	M	Não	Sim	PL	Pilão	IIIA

Abreviaturas: DL, dislipidemia; DP, depressão; F, feminino; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HP, hipotireoidismo; M, masculino; PL, posterolateral.

Apenas um caso não tinha falha de cobertura de origem traumática. Nos casos traumáticos, 10 foram por fraturas expostas do tipo IIIA, e 6, por fraturas expostas do tipo IIIB. O padrão das fraturas e a localização topográfica das falhas de cobertura encontram-se disponíveis na Tabela 2 .

Tabela 2

Retalhos e vasos receptores

Caso	Tipo de retalho	Vaso receptor
1	ALT	TP
2	ALT	TP
3	ALT	TA
4	ALT	TP
5	ALT	TP
6	GD	TP
7	ALT	TP
8	ALT	TP
9	ALT	TP
10	Chinês	TP
11	ALT	TP
12	ALT	TP
13	GD	TP
14	ALT	TA
15	ALT	TP
16	ALT	TP
17	Chinês	TA

Abreviaturas: ALT, anterolateral da coxa; GD, grande dorsal; TA, artéria tibial anterior; TP, artéria tibial posterior.

Em relação aos retalhos livres utilizados, foram treze anterolaterais da coxa, dois grandes dorsais, e dois do tipo chinês (do antebraço baseado na artéria radial). Os vasos receptores foram a artéria tibial posterior em 14 casos, e a tibial anterior em 3 casos.

Três casos necessitaram de intervenção no leito para afrouxamento de curativo. Já em três outros casos, houve a necessidade de reabordagem de emergência no centro cirúrgico, sendo um para drenagem de hematoma, e os outros dois para abordagem do pedículo. As causas de reabordagem do pedículo foram trombose arterial, secundária a infecção em um caso. O paciente com trombose arterial secundária a infecção foi manejado com desbridamento do retalho, antibióticos endovenosos, submetido a um novo retalho microcirúrgico livre, e obteve bom resultado. No outro caso de trombose arterial, optou-se pelo novo retalho do tipo grande dorsal, sendo obtida a cobertura adequada. Ambos permaneceram com o uso do fixador externo como método adjuvante de manejo pós-operatório. Estes dados estão disponíveis na Tabela 3 .

Tabela 3

Resultados e complicações

Caso	Intervenção no leito	Tipo de intervenção	Reabordagem	Causa da reabordagem	Perda do retalho	Motivo da perda	Tempo de FE (semanas)	Procedimento adicional
1	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
2	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
3	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Não
4	Não	Não	Sim	Sangramento	Não	Não	7	Granulação
5	Não	Não	Sim	Infecção	Sim	Infecção	1	Novo retalho
6	Não	Não	Sim	Insuficiência arterial	Sim	Trombose arterial	1	Novo retalho
7	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	4	Ilizarov (transporte)
8	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Enxerto de pele
9	Não	Não	Não	Não	Não	Não	3	Não
10	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele
11	Não	Não	Não	Não	Não	Não	3	Não
12	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
13	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Não
14	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	3	Não
15	Sim	Afrouxar curativo	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele
16	Não	Não	Não	Não	Não	Não	4	Enxerto de pele
17	Não	Não	Não	Não	Não	Não	5	Enxerto de pele

Abreviatura: FE, fixador externo.

O tempo médio de permanência do fixador externo foi de 3,88 semanas (variação: 1 a 7 semanas). Alguns destes pacientes necessitaram de enxertia de pele tardia ou aguardaram granulação final de pequenas porções de pele adjacente ao retalho. A taxa de reoperação foi de 17,64%; a de perda do retalho, de 11,76%; a de infecção, de 5,9%; e a taxa de sucesso do retalho foi de 88,23%.

Discussão

A imobilização pós-operatória é indispensável em cirurgias reconstrutivas para falhas de cobertura nos membros inferiores; entretanto, deve-se permitir a visualização e o monitoramento contínuo do retalho. O uso de talas oferece vantagens quanto à praticidade e ao custo; todavia, as inúmeras desvantagens limitam o seu uso rotineiro. 9

Buford e Trzeciak 9 descreveram o uso de fixadores externos de Hoffman para a imobilização do tornozelo e manuseio de retalhos livres em três pacientes, sem relatar complicações. Ênfase foi dada à facilidade de monitorização do retalho, bem como à eliminação do efeito compressivo, de odor, e à ausência de colonização bacteriana. Em contraste a este estudo, os autores demonstram a fixação estendida aos metatarsianos para a manutenção da articulação do tornozelo em dorsiflexão e a prevenção do equino no retropé. Neste estudo, não foram observadas complicações como rigidez do tornozelo ou equino, pois os pacientes realizaram fisioterapia motora para a amplitude de movimento do tornozelo e do pé durante o período no qual utilizaram o fixador externo. Fixadores externos do tipo delta na configuração kickstand foram instalados após a osteossíntese e o manejo das fraturas e lesões ósseas, não tendo sido utilizados para o manejo ósseo.

A técnica descrita neste estudo é de simples execução e com boa reprodutibilidade. Além dos benefícios citados, o uso do fixador externo apresenta importante vantagem como método adjuvante no tratamento de fraturas complexas, muitas vezes presentes em concomitância com falhas de cobertura cutânea. Sua montagem é a mesma, independentemente do fabricante específico. O objetivo do fixador externo é evitar pontos compressivos, estase vascular, medidas de controle do edema, além de auxiliar nos cuidados pós-operatórios em pacientes politraumatizados. 10 O aspecto final do retalho e do membro após a retirada do fixador externo pode ser observado na Figura 3 .

Fig. 3

Resultado pós-operatório após a retirada. ( A ) Caso n o 2, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região lateral. ( B ) Caso n o 3, com retalho anterolateral da coxa para falha de cobertura na região medial.

O suporte com fixador externo eliminou o fator compressivo e foi capaz de manter a elevação adequada do membro no pós-operatório, sendo dispensáveis as medidas de resgate no leito. O incremento de um sítio seguro para evitar forças de cisalhamento sobre o retalho é a chave no manejo pós-operatório. 11

Castro-Aragon, Rapley e Trevino 10 utilizaram o fixador externo do tipo kickstand em 11 falhas de cobertura, e explicaram que em todos os casos não houve alterações na pele; porém, não relataram as possíveis complicações do método. Outros estudos 11 12 13 descreveram o seu uso e as modificações nas montagens, mas com séries menores, como o estudo de Kachare et al., 11 que descreve o sucesso na obtenção da cicatrização em uma série de quatro pacientes, sem relatar complicações.

Estudos anteriores 6 10 11 12 13 retrataram os benefícios do emprego de fixadores externos no manejo de retalhos ou lesões na região posterior do retropé e sua oportuna aplicabilidade neste grupo de pacientes. Isto justifica-se pela ampla necessidade de cuidados pós-operatórios na monitoração dos retalhos. 14 15 16 17 18 19

O posicionamento pós-operatório também tem se mostrado um fator importante no prognóstico dos retalhos, tendo em vista que a compressão do pedículo pode acarretar complicações, inclusive a perda do retalho. 20 21 22 De forma geral, a taxa de não sobrevivência dos retalhos livres no cenário agudo do trauma pode chegar a 12%. Taxas mais baixas de perda do retalho, como 4%, também foram observadas, o que nos mostra a necessidade de cuidados pós-operatórios específicos. 23 24 25 26 27 28

Maruccia et al. 29 descreveram uma série de 14 pacientes, na qual relataram como complicação apenas a infecção em 2 pacientes, e com um tempo médio de 3,79 semanas (variação: 3 a 5 semanas) de uso do fixador externo. Os autores não replataram rigidez ou deformidade em equino nos tornozelos. A maioria dos estudos não registraram a taxa de viabilidade dos retalhos, apesar de relatarem um número de procedimentos menor ao apresentado neste estudo, e utilizarem o fixador externo do tipo kickstand para o manejo de feridas pelo uso de curativo a vácuo, retalhos pediculados, e também retalhos livres. 9 10 11 12 13 29

As limitações deste estudo são o pequeno grupo de pacientes, as poucas variáveis disponíveis, bem como a falta de grupo de controle e de comparações com outros estudos.

Conclusão

Este estudo demonstrou uma série de casos na qual o emprego do fixador externo, como método adjuvante nos cuidados pós-operatórios dos retalhos microcirúrgicos para falhas de coberturas dos membros inferiores, demonstrou ser um método eficiente. Entretanto, não podemos afirmar que a sua utilização está correlacionada de forma pontual com o sucesso do procedimento microcirúrgico, visto que outras variáveis não foram mensuradas e ponderadas neste estudo. Mais estudos são necessários, com uma série maior de retalhos e com um grupo de controle para definir a aplicabilidade e a vantagem do uso de fixadores externos como método adjuvante de manejo pós-operatório.