Arthroscopy Limits on Anterior Shoulder Instability.

Much is discussed about the limits of the treatment of anterior shoulder instability by arthroscopy. The advance in understanding the biomechanical repercussions of bipolar lesions on shoulder stability, as well as in the identification of factors related to the higher risk of recurrence have helped us to define, more accurately, the limits of arthroscopic repair. We emphasize the importance of differentiation between glenoid bone loss due to erosion (GBLE) and glenoid edge fractures, because the prognosis of treatment differs between these forms of glenoid bone failure. In this context, we understand that there are three types of bone failure: a) bone Bankart (fracture); b) combined; and c) glenoid bone loss due to anterior erosion (GBLE), and we will address the suggested treatment options in each situation. Until recently, the choice of surgical method was basically made by the degree of bone involvement. With the evolution of knowledge, the biomechanics of bipolar lesions and the concept of glenoid track , the cutoff point of critical injury, has been altered with a downward trend. In addition to bone failures or losses, other variables were added and made the decision more complex, but a little more objective. The present update article aims to make a brief review of the anatomy with the main lesions found in instability; to address important details in arthroscopic surgical technique, especially in complex cases, and to bring current evidence on the issues of greatest divergence, seeking to guide the surgeon in decision making. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Arthroscopy is widely used in the treatment of anterior shoulder instability and has results comparable to open repair techniques. 1 The progress in understanding the biomechanical repercussions of bipolar lesions on shoulder stability, as well as in the identification of factors related to the higher risk of recurrence, 1 2 have helped us to define more accurately the limits of arthroscopic repair.

The surgeon should reason the data and the patient's expectations, as well as be trained and comfortable to use the surgical resources and techniques based on the most recent evidence. Thus, good results can be achieved with arthroscopic treatment, including in high-demand athletes. 3

The objective of the present work is to discuss the limits of arthroscopic labrum-ligament repair in the treatment of anterior shoulder instability.

Surgical anatomy and major lesions found in instability

The shoulder joint has a large range of motion (ROM) at the expense of a shallow glenoid articulating with an almost spherical humerus head. This inherently unstable configuration relies on other structures for the prevention of instability, including static stabilizers (bone architecture, glenoidal labrum, joint capsule, and glenohumeral ligaments). Additionally, the coordination of dynamic muscle forces generated by the rotator cuff and adequate control of scapular positioning are fundamental to maintain stability. 4

The structures most commonly injured in anterior dislocation are: the anterior labrum, the anterior edge of the glenoid, the joint capsule and the anterior bundle of the lower glenohumeral ligament, as well as the posterosuperior impaction of the humeral head, also known as Hill-Sachs lesion (HSL). Occasionally, there may be an associated lesion of the rotator cuff; 4 as well as chondral detachment on the articular surface of the humerus and glenoid.

Labrum-ligament complex

The glenoidal labrum is the fibrocartilaginous structure where the capsule and the upper, middle and lower glenohumeral ligaments are inserted medially. In addition, the labrum increases the surface area and depth of the glenoidal cavity, serving as a type of anterior bulkhead to the humerus head. The anteroinferior detachment of the glenoidal labrum was described by Bankart 5 as the essential lesion necessary to cause anterior instability. Bankart lesion, as it is commonly known, may be just labrum detachment or have a bony avulsion of the anterior edge of the associated glenoid (commonly called bony Bankart). An isolated Bankart lesion results in a loss of between 7 and 5% of the contact area of the joint, 6 but isolated labrum detachment may not be sufficient to produce anterior glenohumeral instability. Biomechanical studies show that stretching of the anterior capsule and its associated ligaments is necessary to create glenohumeral instability. 7

In some cases, the labrum-ligament complex may be avulsionated from the anterior edge of the glenoid along with the periosteum and heal medially in the glenoid neck, which is known as anterior labrum-ligament periosteal sleeve avulsion (ALPSA) lesion. 8 9 This lesion is distinguished from the classical Bankart lesion, as it practically only occurs in cases of chronic instability. Failure to identify this lesion, to mobilize and to restore the labrum to its original position is associated with higher recurrence rates after arthroscopic repair. 9 10

Another lesion of the labrum-ligament complex that is also distinguished from Bankart lesion is the glenoid labrum articular disruption (GLAD) injury. In this lesion, there is rupture and detachment of a fragment of articular cartilage of the glenoid near the labrum, often with elevation of a cartilaginous flap, exposing the subchondral bone. 8 The GLAD lesion is also associated with a higher rate of recurrence of instability by modifying the version of the articular surface. The loss of part of the cartilage in the anterior region of the glenoid, even with intact bone, may generate an anteversion that would facilitate recurrence. 2

The anterosuperior quadrant of the glenoid has anatomical variations (sublabral foramen and Buford complex) prevalent in up to 25% of arthroscopies for instability, 11 being very important to recognize them in order to differentiate them from pathological changes during joint inspection, thus avoiding inadequate treatment. In the presence of a sublabral foramen, the labrum is partially inserted into the anterior edge of the glenoid, while in the Buford complex the anterosuperior labrum is absent. These changes seem to predispose to the development of a superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion and the finding of a cord like medium glenohumeral ligament should draw the attention of the surgeon to these variations. 11 12

More rarely (between 1 and 9% of cases), we may encounter lower humeral avulsion of the glenohumeral ligament (HAGL). This lesion is often related to high-energy trauma, 13 and it may also be present in cases with large bone losses in the glenoid. 14 The inferior glenohumeral ligament (IGHL) is formed by the anterior and posterior bundles with the axillary recess between both. The HAGL lesion can then be classified according to the involvement of the anterior IGHL (AHAGL) or to the posterior IGHL (PHAGL). 10 13 A bipolar lesion may also occur, where a HAGL lesion and an anterior labial lesion (floating HAGL) coexist. 13

Glenoid

The glenoid is pear-shaped and measures 5 cm in its craniocaudal dimension and 2.5 cm in the anteroposterior dimension of its lower half. The glenoid is relatively shallow, with a concavity measuring 2.5 mm deep; thus, providing a limited restriction to humeral translation. The anteroinferior edge of the glenoid is very important for anterior glenohumeral stability and is compromised in 90% of cases of instability. 15 In these situations, there are bone failures that can be caused by an acute fracture (bony Bankart) or by bone erosion after numerous episodes of dislocation that we consider as an anterior glenoid bone loss due to erosion (GBLE), or even a combination of GBLE with partially reabsorbed bone fragment. It is important to highlight the difference between GBLE and glenoid edge fracture ( Figure 1 ). When there is a viable bone fragment, whether acute or chronic, we should not consider it as a GBLE itself. 16 17 Incorporating the bone fragment into arthroscopic labrum repair offers advantages in the face of an invasive and nonanatomical bone graft procedure 18 ( Figure 2 ). Sugaya et al. 16 described good results with arthroscopic repair of bone fragments that had an average of 24.8% (ranging from 11.4 to 38.6%) of the diameter of the glenoid. Functional results tend to be satisfactory with the consolidation of the fragment even in cases in which there is partial resorption in preoperative examinations. Studies have shown a potential remodeling and recovery of bone structure after repair, 17 18 with a tendency to normalize the morphology of the glenoid in the medium and long term. 18 Jiang et al. 17 demonstrated a low recurrence rate after surgery when preoperative tomographic evaluation projects the possibility of recovery of at least 80% of the area of the lower circle of the glenoid after fragment reduction. Table 1 summarizes conduct guidelines that can be considered based on the type of bone failure found in the glenoid. Bone losses (GBLE) with erosion of 20% at the anterior edge of the glenoid can significantly reduce the force required for anterior glenohumeral translation, 19 as well as produce a loss of ∼ 30% of the joint contact area. 6 In 2000, Burkhart et al. 20 observed a high rate of recurrence of instability (61%) after arthroscopic treatment in cases with significant GBLE, in which the glenoid seen by the upper portal presented the aspect of "inverted pear". Based on another study by Bigliani et al., 21 the authors defined that the critical lesion for arthroscopic treatment would be the loss of 25% of the anteroposterior diameter.

Fig. 1

Illustration representing the types of glenoid bone failure found in anterior shoulder instability. ( A ) Presence of fracture (bony Barkart) with viable bone fragment. ( B ) Combined, in which there is a partially reabsorbed bone fragment associated with glenoidal erosion. ( C ) Glenoid bone loss due to erosion (GBLE).

Fig. 2

Images of 3D tomographic reconstruction, before and after surgery, in cases of bone failure that were treated arthroscopically. ( A ) Fracture (bony Bankart) at the anterior edge of the glenoid with viable fragment. ( B ) Late postoperative arthroscopic repair of case A. ( C ) Combined bone failure in which there is erosion of the glenoid with partially reabsorbed bone fragment. ( D ) Late postoperative in the case with combined bone failure evidencing remodeling of the bone structure after repair, with the recovery of much of the lower circle of the glenoid.

Table 1

Suggested treatment according to types of bone failure found

Types of bone failure	Failure presentation	Conduct
Bony Bankart/Fracture	Viable bone fragment	Consider arthroscopic repair, especially if fragment < 25% of the anteroposterior diameter of the glenoid.
Combined	Erosion + partially reabsorbed fragment	Consider arthroscopic repair when there is a possibility of reconstruction of 80% of the area of the lower circle of the glenoid
Bone loss (GBLE)	Erosion	Consider bone graft depending on failure size and demand

This cutoff point between 20 and 25% loss of the anteroposterior diameter of the glenoid has been revised and tends to be reduced. Shaha et al. 22 analyzed a group of patients formed by military personnel with high functional demand and recommended a review of bone lesions considered "critical" to the level of 13.5%. Shin et al., 23 in a case-control study with 169 patients with anterior instability and GBLE, defined that a loss ≥ 17.3% would lead to a higher recurrence rate after isolated arthroscopic labrum repair. Other authors have indicated bone block surgeries even for bone lesions ∼ 10%. 24 In general, the current discussion about "critical injury" has revolved around a limit between 13.5 and 15% of GBLE, which may not be easy to distinguish in daily practice. For this reason, there is a tendency to establish an integer for "critical injury" (15% GBLE). 25 26

Humerus head

Postero-supero-lateral impaction of the humerus head against the anterior edge of the glenoid can lead to bone deformation. Hill-Sachs lesion occurs in between 40 and 90% of anterior shoulder dislocation events, although it is present in 100% of recurrent cases. 27 This humeral bone failure is important in the recurrence of instability, as it can fit the anterior edge of the glenoid during abduction movement with lateral rotation (engaging Hill-Sachs), 20 increasing the risk of recurrence after isolated repair of Bankart lesion. 28 29 This risk can be mitigated by associating the remplissage procedure, 28 especially in cases in which there is fit without significant GBLE. 30

Rotator cuff

The rotator cuff and the long head tendons of the biceps arm muscle play a key role in dynamic shoulder stability. The incidence of these lesions increases with age and with the number of episodes, being higher in patients with primodislocation after the age of 40 years old. 4 Lesions range from partial joint injuries that require only debridement 10 to complete lesions, in which repair is required. Complete rotator cuff lesions occur more in patients between 40 and 60 years old, are usually posterosuperior, and are strongly associated with the number of dislocations, especially when there are > 7 episodes. 31

Bipolar shoulder injury and glenoid track concept

The name of bipolar lesion is used for cases of glenohumeral instability with bone losses both in the anterior rim of the glenoid and in the posterolateral region of the humeral head (HSL). Its prevalence can vary between 62 and 84% of cases of anterior recurrent shoulder dislocation 26 32 and this percentage increases significantly according to the number of episodes of dislocation and to the type of sport. 32 Nakagawa et al. 32 observed an average prevalence of bipolar injuries in 33% of cases of primary instability against 61.8% of cases of instability recurrence. In the same study, the authors found a prevalence of 58.9% in cases of collision sports, of 53.3% in contact sports, and of 29.4% in sports that use the arm above the head; the difference between the first 2 groups (collision and contact athletes) and sports with the arm above the head group is statistically significant.

Currently, the mechanism of the dynamic relationship of these bone losses and their contribution to the episodes of shoulder dislocation and recurrence of surgical treatment are recognized as decisive for the choice of surgical technique, and should be routinely addressed during the treatment of glenohumeral instability. 3 25 26

Understanding the role of bone losses in the treatment of anterior shoulder instability continues to evolve. Historically, emphasis has been placed on bone losses in the glenoid. Although HSL was also pointed out as a risk factor for recurrence, it was not evaluated in conjunction with anterior GBLE. Only more recently, through the glenoid track concept, there has been the development of a better understanding of the role of humeral bone loss, as well as the way it interacts biomechanically with anterior bone loss in the glenoid.

The glenoid track concept emphasizes the importance of preoperative evaluation of bipolar lesions to determine the possibility of fitting the HSL during the shoulder range of motion and thus try to guide the best approach strategy. It provides us with a practical form of evaluation and has been validated by clinical and biomechanical studies as a way to help preventing poor outcomes in the treatment of instability. 1 22 33 34 35 Failure to identify the docking mechanism may result in recurrence and eventual need for surgical revision.

Yamamoto et al. 35 introduced this concept in 2007 and helped to understand the biomechanical interaction between GBLE and HSL. Their study in cadavers showed that the glenoid track is equivalent to ∼ 84% of the width of a normal glenoid, discounting 16% equivalent to the space occupied by the insertion of the rotator cuff when the arm is in 60° abduction, horizontal extension and maximum lateral rotation, simulating the apprehention test. Thus, the presence of bone defects in the anterior edge determines a reduction in the anteroposterior diameter of the glenoid, and consequently a narrower rail for excursion of the humerus head. On the other hand, the larger and/or more medial the HSL, the more likely it is to fit into the anterior edge of the glenoid, 19 and, apparently, it is unreliable to only make the isolated repair of Bankart injuries due to the great risk of continuing to fit the glenoid and, consequently, of recurrence of instability.

In 2014, in a joint study between Di Giacomo et al., 30 the concept of glenoid track has become more widely disseminated. The authors evaluated bilateral computed tomography scans of patients with anterior shoulder instability and were able to predict which HSL would generate engaging. Thus, the glenoid track concept can predict a higher risk of dislocation recurrence when HSL fits into the glenoid, known as off-track injury, and a lower risk when the HSL does not fit the glenoid, known as on-track injury. In another study, Locher et al. 1 evaluated retrospectively 100 patients and reported that off-track HSL was an important risk factor for recurrence of instability after arthroscopic repair of Bankart lesions.

Hartzler et al. 36 conducted a biomechanical study evaluating shoulder stability in the repair of Bankart lesions alone compared with the repair associated with the remplissage procedure. The results showed that, with the shoulder at 90° of abduction and 90° of lateral rotation, the isolated labrum repair prevented the fitting of the HSL in all cases of 15% of GBLE associated with an HSL of 15% (on-track). On the other hand, the isolated labrum repair did not prevent the fitting of HSL in any of the cases of 15% of GBLE associated with an off-track HSL. This study corroborates the concept of glenoid track and the dynamics of the interaction between bone failure at the anterior glenoid edge and HSL.

As mentioned above, bipolar lesions and the glenoid track concept are well established, with off-track injuries associated with higher recurrence rates after isolated Bankart repairs, since this type of ligament repair does not correct bone defects such as the Latarjet and remplissage procedures. 35 Some authors have developed algorithms to facilitate clinical decision making. In 2014, Di Giacomo et al. 30 established an algorithm for the treatment of bipolar lesions based on the concept of the glenoid track, using a 25% GBLE limit for arthroscopic labrum repair. In 2019, this algorithm was reviewed by Gowd et al., 25 reducing the GBLE limit to 15%. Both studies do not consider risk factors related to patients (age, activity level, expectations, sports contact/collision and ligament laxity), nor the possibility of incorporating bone fragments from the glenoid. As an example of situations not contemplated, we can mention the possibility of arthroscopic treatment in sedentary and low-demand patients with intermediate bone loss. On the other hand, in the same category of bone loss (intermediate), we can indicate the reconstruction of the glenoid with bone graft in patients with high demand and/or in contact/collision athletes. In 2020, Di Giacomo et al. 26 proposed a new algorithm contemplating these situations, aiming to facilitate clinical decision-making ( Figure 3 ).

Fig. 3

New algorithm proposed by Giacomo et al. 26 considering the possibility of incorporation of the bone fragment and the degree of patient activity in intermediate bone lesions.

Arthroscopic treatment

Arthroscopic shoulder stabilization is widely performed and has the advantage of evaluating the joint more effectively and reliably, and other lesions that may not be noticed on preoperative physical examination or that are not documented in imaging associated with anterior labrum detachment may be diagnosed, documented and treated. 4 37 Arthroscopy offers lower morbidity and better cosmetics, besides reducing the chance of problems in the subscapularis muscle (insufficiency and/or adhesions) because it is not necessary to highlight or to divide the tendon to expose the joint. 4

The success of the treatment depends on the selection of patients and details in the execution of the technique. There are some factors that may be associated with a higher risk of relapse from instability and that should be thoroughly evaluated by the attending physician to guide the best surgical indication. The most impacting factors for the risk of recurrence of anterior instability are bipolar injuries and the level of patient activity (contact and collision sports). 25 26 38 Other risk factors are: young patient, male, many previous episodes, ligament hyperlaxity, HSL, bone failures in the glenoid, ALPSA lesion, and GLAD lesion. 1 2 26 37 39

Following the criteria of indication and selection of patients, as well as performing the arthroscopic technique based on current evidence, we can obtain good and excellent results even in collision and/or contact athletes, 3 especially when operated after the first episode. 40 Leroux et al., 3 in a systematic review, evaluated the results of arthroscopic treatment of anterior instability in collision and contact athletes. They found an overall failure rate of ∼ 18%. However, when filtering only the studies that excluded athletes with significant bone losses, surgery performed in lateral decubitus and using a minimum of 3 anchors, the failure rate dropped to 8%. 3

Arthroscopic technique

Some details can make a big difference to improve arthroscopic technique results in the treatment of anterior shoulder instability. We have summed up some tips ( Table 2 ) that we consider important because they can help in daily practice, which will be addressed below.

Table 2

Tips and tricks for advancing the limits of arthroscopic technique

Tips and tricks	Possible advantages
Preference for lateral decubitus.	It allows a better visualization of bone injury as well as of secondary lesions in the other quadrants of the glenoid and facilitates implant insertion and balanced capsuloligamentar tensioning.
Use 3 cannulas.	Facilitates switching between portals, decreases tissue infiltration.
Liberal use of anchors (at least 3 to 4).	Decrease the risk of relapse.
Use delicate suture needles.	Prevents tissue straining, decreases surgical time and allows a more accurate stitch passage.
Mastering of the technique of using accessory portals (in particular the transubscapular or 5-hour portal and the accessory rear portal).	Allows the positioning of anchors with a better angle of attack.
In the preparation of the posterior portal, enter the stitch that is 2 cm posterior and 1 cm medial to the posterolateral angle of the achromial.	Thus, it is possible to have a better view of labrum repair, as it allows a broader view, from lateral to medial.
Remplissage	- Positioning of the anchor in the deep region of the bone defect.- Pass stitches at the beginning of the procedure when there is still no infiltration and tie after previous labrum repair- Be careful not to pass the suture stitched too medially, as this restricts movement.

Patient position

Good results can be obtained regardless of positioning, although lateral decubitus may offer some advantages. 3 The vision through the anterosuperior portal, as well as the easy alternation between the portals allows simultaneous access to the anterior and posterior part of the shoulder, facilitating joint inspection, the observation of possible anterior, inferior and posterior capsular redundancy to evaluate tissue quality, besides facilitating implant insertion and balanced capsuloligamentar tensioning.

Portals and cannulas

Arthroscopic portals should be established with care as they are of paramount importance for the success of the procedure. Poorly positioned portals create difficulties such as cannula conflict and exaggerated infiltration of the shoulder, hindering instrumentation, bone bed preparation, and the precise passage of suture points, as well as impairing the angle of attack for anchor placement. The surgeon should be prepared to perform the most diverse portals, safely accessing all quadrants of the glenoid, since some lesions of the posterior and superior labrum are only evidenced in the intraoperative period. 37 41 42 All these portals can be safely performed in the outside-in shape using a needle or percutaneous guide. 42 In addition to the posterior, anterior, and anterosuperior portals, we must also master the execution of the posterior accessory (which provides access to the posteroinferior quadrant) portal, of the trans-subscapular or 5-hour portal (which provides access to the anteroinferior quadrant), and to the Wilmington and Rothmann portals (which provide access to the posterosuperior quadrant). 43

In 2008, Simmer Filho et al. 44 showed the safety and reproducibility of the routine use of the trans-subscapular portal (5-hour portal) used in a series of 126 cases of arthroscopic labrum repair, in which they did not observe any neurovascular alteration.

The placement of three cannulas (two anterior through the anterior and anterosuperior portals and one by the posterior portal) facilitates instrumentation and visualization changes during surgery, maintains stable serum pressure within the joint, and reduces tissue infiltration throughout the procedure.

Anchors

For good repair, it is recommended to have an adequate number of anchors available, since the labral lesion is often more extensive than it appears in imaging. 37 In previous dislocations, it is recommended to use at least three or four anchors to reduce the chance of recurrence. 45 Preferably, these anchors should be made from a material that integrates into the bone to avoid future complications. 46 More recently, "knotless" implants have been suggested for use as a way to avoid chondral lesions caused by suture threads. This seems to be a valid alternative especially in panlabral lesions in which many implants and upper labrum lesions are used to avoid the abrasion of the node against the humerus head during abduction and lateral rotation. 47

After adequate labrum mobilization and opening of the bone bed, the anchors should be inserted into the articular face of the glenoid. 48 Its medial positioning, towards the glenoid neck, constitutes a technical error that predisposes the recurrence of instability. When the surgeon deems it necessary, the 2 lower anchors in the glenoid can be inserted through a percutaneous trans-subcapular portal (5-hour portal), because a lower position is achieved in the glenoid this way, with an orthogonal angle of insertion, thus improving the quality of implant fixation in the bone. 49 50 In addition, in cases in which the lesion extends to the lower or to the posteroinferior region, the positioning of an even lower anchor facilitates labrum-ligament plication at the level of the axillary recess.

Labral repair and capsular plicature

The suture points should always be positioned distally to the implants and ∼ 0.5 to 1.0 cm lateral to the labral edge, so that we can perform a capsular tension and plication with superior traction, thus reducing the anteroinferior capsular volume. In cases with a multidirectional component, there is a large capsular volume in the axillary recess and in the posteroinferior region. This volume should be reduced by capsular plication. In these cases, even if there is no labral lesion, the plication with anchors presents better biomechanical and clinical results. 51 52

Remplissage

Remplissage is a procedure consisting of capsulomyodesis, using the tendon and infraspinal muscle to fill the HSL. 28 29 53 It reduces the anterior translation of the humerus head dynamically by prevent engaging. It is indicated for the treatment of off-track injuries, with a potential restriction of lateral rotation with the shoulder in abduction. 54

In the general population, repair of the anterior labrum associated with remplissage promotes clinical results similar to Latarjet surgery, but with less chance of complications. However, when assessing collision and contact athletes more objectively or patients undergoing revision surgery who have intermediate and large GBLE, Latarjet surgery seems to offer better results. 26 55

Remplissage can be performed with one or two anchors depending on the size of the bone failure. The anchors should be inserted early in the surgery and positioned preferably in the deeper region of the bone defect to improve tissue contact with bone and to increase the chance of healing. 29 55 Also, at the beginning of the procedure, when there is no joint swelling and we have better vision, the suture points are placed through the capsule and infraspinal. It is important to keep in mind that if the suture points become medial, it is possible to restrict the lateral rotation movement of the shoulder in abduction excessively, causing pain and functional loss. 56 57

Final considerations

Arthroscopy is an important weapon in the treatment of anterior shoulder instability. The success of the procedure depends on a good indication, on the selection of patients, and on the appropriate surgical technique. We emphasize the importance of differentiating GBLE and fractures of the glenoid edge, because the prognosis of treatment differs between these forms of glenoid bone failure.

Until recently, the choice of surgical method was basically based on the degree of bone involvement, and bone block was indicated for bone failures in the glenoid above between 20 and 25% (critical bone loss). With the evolution of knowledge, the biomechanics of bipolar lesions and the concept of glenoid track, the cut-off point of critical injury, has been altered with a downward trend (15%). In addition to bone failures or losses, other variables were added and made the decision more complex, but a little more objective.

The careful evaluation of the existence or not of bone lesions, as well as their type and magnitude is paramount, but we should also make use of the current evidence and include in our decision-making analysis the association of other risk factors for recurrence, as well as the individual characteristics of each patient. Following these principles, it is possible to expand the limits of arthroscopic treatment and achieve better results.

Introdução

A artroscopia é amplamente utilizada no tratamento da instabilidade anterior do ombro e possui resultados comparáveis às técnicas de reparo por via aberta. 1 O avanço no entendimento das repercussões biomecânicas das lesões bipolares sobre a estabilidade do ombro, bem como na identificação de fatores relacionados ao maior risco de recidiva, 1 2 têm nos ajudado a definir, de forma mais apurada, os limites do reparo por via artroscópica.

O cirurgião deve raciocinar diante desses dados e das expectativas do paciente, assim como estar treinado e confortável para utilizar os recursos e técnicas cirúrgicas baseadas nas evidências mais recentes. Dessa forma, pode-se atingir bons resultados com o tratamento artroscópico, inclusive em atletas de alta demanda. 3

O objetivo do presente trabalho é discutir os limites do reparo lábio-ligamentar artroscópico no tratamento da instabilidade anterior do ombro.

Anatomia cirúrgica e principais lesões encontradas na instabilidade

A articulação do ombro tem um grande arco de movimento (ADM) às custas de uma glenoide rasa articulando-se com uma cabeça do úmero quase esférica. Esta configuração, inerentemente instável, se apoia em outras estruturas para a prevenção da instabilidade, incluindo os estabilizadores estáticos (arquitetura óssea, lábio glenoidal, cápsula articular e os ligamentos glenoumerais). Adicionalmente, a coordenação das forças musculares dinâmicas geradas pelo manguito rotador e o controle adequado do posicionamento escapular são fundamentais para manter a estabilidade. 4

As estruturas mais comumente lesadas na luxação anterior são: o labrum anterior, a borda anterior da glenoide, a cápsula articular e o feixe anterior do ligamento glenoumeral inferior, assim como frequentemente ocorre impacção póstero-superior da cabeça do úmero, também conhecido como lesão de Hill-Sachs (LHS). Eventualmente, pode haver lesão associada do manguito rotador, 4 assim como o destacamento condral na superfície articular do úmero e da glenoide.

Complexo lábio-ligamentar

O lábio glenoidal é a estrutura fibrocartilaginosa onde a cápsula e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior se inserem medialmente. Além disso, o lábio aumenta a área da superfície e a profundidade da cavidade glenoidal, servindo como um tipo de anteparo anterior para a cabeça do úmero. O destacamento anteroinferior do lábio glenoidal foi descrito por Bankart 5 como a lesão essencial necessária para causar instabilidade anterior. A lesão de Bankart, como é comumente conhecida, pode ser apenas o destacamento labial ou ter uma avulsão óssea da borda anterior da glenoide associada (comumente chamado de Bankart ósseo). Uma lesão isolada de Bankart resulta em perda de entre 7 e 15% da área de contato articular; 6 contudo, o destacamento labial isolado pode não ser suficiente para produzir instabilidade glenoumeral anterior. Estudos biomecânicos demonstram que é necessário o alongamento da cápsula anterior e dos ligamentos associados para criar instabilidade glenoumeral. 7

Em alguns casos, o complexo lábio-ligamentar pode ser avulsionado da borda anterior da glenoide junto com o periósteo e cicatrizar medialmente no colo da glenoide: lesão anterior labrum ligamentous periosteal sleeve avultion (ALPSA, na sigla em inglês). 8 9 Essa lesão se distingue da lesão de Bankart clássica, pois ela praticamente só ocorre em casos de instabilidade crônica. A falha em identificar essa lesão, mobilizar e restaurar o labrum para sua posição original está associada a maiores índices de recidiva após o reparo artroscópico. 9 10

Outra lesão do complexo lábio-ligamentar que também se distingue da lesão de Bankart é a lesão glenoid labrum articular dsruption (GLAD, na sigla em inglês). Nesta lesão existe uma ruptura e o destacamento de fragmento de cartilagem articular da glenoide junto ao labrum , muitas vezes com elevação de um “flap” cartilaginoso, expondo o osso subcondal. 8 A lesão GLAD também está associada a um maior índice de recidiva da instabilidade por modificar a versão da superfície articular. A perda de parte da cartilagem na região anterior da glenoide, mesmo com o osso intacto, pode gerar uma anteversão que facilitaria a recorrência. 2

O quadrante anterosuperior da glenoide possui variações anatômicas (forame sublabial e complexo de Buford) prevalentes em até 25% das artroscopias para instabilidade, 11 sendo muito importante reconhecê-las para diferenciá-las das alterações patológicas durante a inspeção articular, evitando assim o tratamento inadequado. Na presença de um forame sublabial, o labrum está parcialmente inserido na borda anterior da glenoide, enquanto o labrum anterossuperior está ausente no complexo de Buford. Essas alterações parecem predispor ao desenvolvimento de uma lesão superior labrum anterior and posterior (SLAP, na sigla em inglês), e o achado de um ligamento glenoumeral médio “tipo corda” deve chamar a atenção do cirurgião para essas variações. 11 12

Mais raramente (entre 1 a 9% dos casos), podemos nos deparar com a avulsão umeral do ligamento gleno-umeral inferior (lesão humeral avulsion of the glenohumeral ligament [HAGL]). Essa lesão está frequentemente relacionada a traumas de alta energia, 13 assim como pode estar presente em casos com grandes perdas ósseas na glenoide. 14 O ligamento glenoumeral inferior (LGUI) é formado pelos feixes anterior e posterior com o recesso axilar entre ambos. A lesão HAGL pode então ser classificada de acordo com o envolvimento do LGUI em anterior (AHAGL) ou posterior (PHAGH). 10 13 Pode ainda ocorrer uma lesão bipolar, onde coexiste uma lesão HAGL e uma lesão labial anterior (HAGL flutuante). 13

Glenoide

A glenoide tem forma de pera, e mede 5 cm em sua dimensão craniocaudal e 2,5 cm na dimensão anteroposterior da sua metade inferior. A glenoide é relativamente rasa, com uma concavidade medindo 2,5 mm de profundidade; fornecendo, assim, uma restrição limitada à translação umeral. A borda anteroinferior da glenoide é muito importante para a estabilidade glenoumeral anterior e está comprometida em 90% dos casos de instabilidade. 15 Nestas situações, existem falhas ósseas que podem ser causadas por uma fratura aguda (Bankart ósseo) ou por erosão óssea após inúmeros episódios de luxação que consideramos como uma perda óssea anterior da glenoide (POAG), ou ainda uma combinação de POAG com fragmento ósseo parcialmente reabsorvido. É importante ressaltar a diferença entre POAG e fratura da borda da glenoide ( Figura 1 ). Quando há um fragmento ósseo viável, seja agudo ou crônico, não devemos considerar como uma POAG propriamente dita. 16 17 Incorporar o fragmento ósseo ao reparo labial artroscópico oferece vantagens frente a um procedimento de enxerto ósseo invasivo e não anatômico 18 ( Figura 2 ). Sugaya et al. 16 descreveram bons resultados com o reparo artroscópico de fragmentos ósseos que possuíam uma média de 24,8% (variando de 11,4 a 38,6%) do diâmetro da glenoide. Os resultados funcionais tendem a ser satisfatórios com a consolidação do fragmento mesmo em casos nos quais há sua reabsorção parcial nos exames pré-operatórios. Estudos evidenciaram uma potencial remodelação e recuperação da estrutura óssea após o reparo, 17 18 havendo uma tendência de normalização da morfologia da glenoide a médio e longo prazo. 18 Jiang et al. 17 demonstraram baixo índice de recidiva após a cirurgia quando a avaliação tomográfica pré-operatória projeta a possibilidade de recuperação de pelo menos 80% da área do círculo inferior da glenoide após redução do fragmento. A Tabela 1 resume orientações de conduta que podem ser consideradas baseando-se no tipo de falha óssea encontrada na glenoide. Perdas ósseas (POAG) com erosão de 20% na borda anterior da glenoide podem reduzir significativamente a força necessária para a translação glenoumeral anterior, 19 assim como produzir uma perda de ∼ 30% da área de contato articular. 6 Em 2000, Burkhart et al. 20 observaram uma alta taxa de recidiva da instabilidade (61%) após o tratamento artroscópico em casos com POAG significativa, nos quais a glenoide vista pelo portal superior apresentava o aspecto de “pera invertida”. Com base em outro estudo de Bigliani et al., 21 os autores definiram que a lesão crítica para o tratamento artroscópico seria a perda de 25% do diâmetro anteroposterior.

Fig. 1

Ilustração representando os tipos de falha óssea da glenoide encontradas na instabilidade anterior do ombro. ( A ) Presença de fratura (Barkart ósseo) com fragmento ósseo viável. ( B ) Combinada, onde há um fragmento ósseo parcialmente reabsorvido associado com erosão glenoidal. ( C ) Perda óssea por erosão da glenoide (POAG).

Fig. 2

Imagens de reconstrução tomográfica em 3D, no pré- e pós-operatório, em casos de falha óssea que foram tratados por via artroscópica. ( A ) Fratura (Bankart ósseo) na borda anterior da glenoide com fragmento viável. ( B ) pós-operatório tardio do reparo artroscópico do caso a. ( C ) falha óssea combinada onde há erosão da glenoide com fragmento ósseo parcialmente reabsorvido. ( D ) pós-operatório tardio do caso com falha óssea combinada evidenciando remodelação da estrutura óssea após o reparo, com a recuperação de grande parte do círculo inferior da glenoide.

Tabela 1

Tratamento sugerido conforme tipos de falha óssea encontrada

Tipos de falha óssea	Apresentação da falha	Conduta
Bankart ósseo/fratura	Fragmento ósseo viável	Considerar o reparo artroscópico, sobretudo se fragmento < 25% do diâmetro anteroposterior da glenoide.
Combinada	Erosão + fragmento parcialmente reabsorvido	Considerar o reparo artroscópico quando houver uma possibilidade de reconstrução de 80% da área do círculo inferior da glenoide
Perda óssea (POAG)	Erosão	Considerar enxerto ósseo a depender do tamanho da falha e da demanda

Este ponto de corte entre 20 e 25% de perda do diâmetro anteroposterior da glenoide tem sido revisado e possui tendência de redução. Shaha et al. 22 analisaram um grupo de pacientes formado por militares com alta demanda funcional e recomendaram uma revisão das lesões ósseas consideradas “críticas” para o patamar de 13,5%. Shin et al., 23 em um estudo do tipo caso-controle com 169 pacientes portadores de instabilidade anterior e POAG, definiram que uma perda ≥ 17,3% levaria a um maior índice de recidiva após o reparo labial artroscópico isolado. Outros autores têm indicado as cirurgias de bloqueio ósseo mesmo para lesões ósseas em torno de 10%. 24 De forma geral, a discussão atual sobre a “lesão crítica” tem girado em torno de um limite entre 13,5 e 15% de POAG, o qual pode não ser fácil de distinguir na prática diária. Por essa razão, existe uma tendência de estabelecer um número inteiro para a “lesão crítica” (15% de POAG). 25 26

Cabeça do úmero

A impacção posterossuperolateral da cabeça do úmero contra a borda anterior da glenoide pode levar a uma deformação óssea. A Lesão de Hill-Sachs (LHS) ocorre em entre 40 e 90% dos eventos de luxação anterior do ombro, embora esteja presente em 100% dos casos recorrentes. 27 Essa falha óssea umeral tem importância na recidiva da instabilidade, pois ela pode se encaixar na borda anterior da glenoide durante movimento de abdução com rotação lateral ( Engaging Hill-Sachs ), 20 aumentando assim o risco de recidiva após o reparo isolado da lesão de Bankart. 28 29 Tal risco pode ser atenuado associando o procedimento de Remplissage, 28 sobretudo nos casos onde há encaixe sem uma POAG significativa. 30

Manguito rotador

Os tendões do manguito rotador e a da cabeça longa do músculo bíceps do braço desempenham um papel fundamental na estabilidade dinâmica do ombro. A incidência dessas lesões aumenta com a idade e o número de episódios, sendo maior nos pacientes com primoluxação após os 40 anos. 4 As lesões variam desde lesões parciais articulares que necessitam apenas de desbridamento, 10 até lesões completas, cuja reparação é necessária. As lesões completas do manguito rotador ocorrem mais em pacientes entre 40 e 60 anos de idade, normalmente são posterossuperiores, e estão fortemente associadas ao número de luxações, sobretudo quando há > 7 episódios. 31

Lesão bipolar do ombro e o conceito do glenoid track

A denominação de lesão bipolar é utilizada para os casos de instabilidade glenoumeral que possuem perdas ósseas tanto na borda anterior da glenoide quanto na região posterolateral da cabeça umeral (LHS). Sua prevalência pode variar entre 62 e 84% dos casos de luxação recidivante anterior do ombro, 26 32 e esse percentual aumenta significativamente conforme o número de episódios de luxação e o tipo de esporte. 32 Nakagawa et al. 32 observaram uma prevalência média de lesões bipolares em 33% dos casos de instabilidade primária contra 61,8% dos casos de recidiva da instabilidade. No mesmo estudo, os autores encontraram uma prevalência de 58,9% em casos de esporte de colisão, 53,3% em esportes de contato e 29,4% em esportes que utilizam o braço acima da cabeça; sendo estatisticamente significativa a diferença entre os 2 primeiros grupos (atletas de colisão e contato) e o grupo de esportes com o braço acima da cabeça.

Atualmente, o mecanismo da relação dinâmica dessas perdas ósseas e sua contribuição para os episódios de luxação do ombro e recidiva do tratamento cirúrgico são reconhecidos como decisivos para a escolha da técnica cirúrgica, devendo ser rotineiramente abordados durante o tratamento de instabilidade glenoumeral. 3 25 26

O entendimento do papel das perdas ósseas no tratamento da instabilidade anterior do ombro continua evoluindo. Historicamente, a ênfase foi dada às perdas ósseas na glenoide. Embora a LHS também fosse apontada como um fator de risco para recidiva, ela não era avaliada de forma conjunta com a POAG. Somente mais recentemente, através do conceito glenoid track (trilho da glenoide) houve o desenvolvimento de um melhor entendimento do papel da perda óssea umeral, assim como da forma que ela interage biomecanicamente com a perda óssea anterior na glenoide.

O conceito do glenoid track (trilho da glenoide) enfatiza a importância da avaliação pré-operatória das lesões bipolares para determinar a possibilidade do encaixe da LHS durante o arco de movimento do ombro e, assim, tentar orientar a melhor estratégia de abordagem. Ele nos proporciona uma forma prática de avaliação e tem sido validado por estudos clínicos e biomecânicos como uma forma de ajudar a prevenir maus resultados no tratamento da instabilidade. 1 22 33 34 35 A falha em identificar o mecanismo de encaixe pode resultar em uma recidiva e eventual necessidade de revisão cirúrgica.

Yamamoto et al. 35 introduziram esse conceito em 2007 e ajudaram a entender a interação biomecânica entre a POAG e a LHS. Seu estudo em cadáveres demonstrou que o glenoid track equivale a ∼ 84% da largura de uma glenoide normal, descontando-se 16% que equivalem ao espaço ocupado pela inserção do manguito rotador quando o braço se encontra em 60 ° de abdução, extensão horizontal e rotação lateral máxima, simulando o teste de apreensão. Sendo assim, a presença de defeitos ósseos na borda anterior determina uma redução no diâmetro anteroposterior da glenoide, e consequentemente um trilho mais estreito para excursão da cabeça úmero. Por outro lado, quanto maior e/ou mais medial for a LHS, mais provável será seu encaixe na borda anterior da glenoide, 19 parecendo ser pouco confiável fazer apenas o reparo isolado da lesão de Bankart devido ao grande risco de continuar ocorrendo o encaixe na glenoide ( engaging) e consequentemente recidiva da instabilidade.

Em 2014, em um estudo conjunto de Di Giacomo et al., 30 o conceito do glenoid track se tornou mais amplamente difundido. Os autores avaliaram tomografias computadorizadas (TCs) bilaterais de pacientes com instabilidade anterior do ombro e conseguiram prever quais LHS que iriam gerar engaging. Dessa forma, o conceito glenoid track consegue prever um maior risco de recidiva da luxação quando a LHS encaixa na glenoide, lesão off-track (fora do trilho), e um menor risco quando a LHS não encaixa na glenoide, lesão on-track (no trilho). Em um outro estudo, Locher et al. 1 avaliaram retrospectivamente 100 pacientes e relataram que a LHS off-track foi um fator de risco importante para a recidiva da instabilidade após reparo artroscópico da lesão de Bankart.

Hartzler et al. 36 realizaram um estudo biomecânico avaliando a estabilidade do ombro no reparo da lesão de Bankart isoladamente comparando com o reparo associado ao procedimento de remplissage. Os resultados mostraram que, com o ombro em 90° de abdução e 90° de rotação lateral, o reparo labial isolado preveniu o encaixe da LHS em todos os casos de 15% de POAG associados a uma LHS de 15% ( on-track ). Por outro lado, o reparo labial isolado não preveniu o encaixe da LHS em nenhum dos casos de 15% de POAG associados a uma LHS de 30% ( off-track ) . Esse estudo corrobora com o conceito do glenoid track e a dinâmica da interação entre a falha óssea na borda anterior da glenoide e a LHS.

Como mencionado acima, as lesões bipolares e o conceito do glenoid track estão bem estabelecidos, estando as lesões off track associadas a maiores índices de recidiva após reparos isolados de Bankart, uma vez que esse tipo de reparo ligamentar não corrige defeitos ósseos tal como os procedimentos de Latarjet e remplissage . 35 Alguns autores têm desenvolvido algoritmos visando facilitar a decisão clínica. Em 2014, Di Giacomo et al. 30 estabeleceram um algoritmo de tratamento das lesões bipolares baseado no conceito do glenoid track , utilizando um limite de 25% de POAG para o reparo labial artroscópico. Em 2019, esse algoritmo foi revisto por Gowd et al., 25 reduzindo o limite de POAG para 15%. Ambos os trabalhos não levam em consideração fatores de risco relacionados aos pacientes (idade, nível de atividade, expectativas, esportes de contato/colisão e frouxidão ligamentar), nem a possibilidade de incorporação de fragmentos ósseos da glenoide. Como exemplo de situações não contempladas, podemos citar a possibilidade do tratamento artroscópico em pacientes sedentários e de baixa demanda que possuem perda óssea intermediária. Por outro lado, na mesma categoria de perda óssea (intermediária), podemos indicar a reconstrução da glenoide com enxerto ósseo em pacientes com grande demanda e/ou atletas de contato/colisão. Di Giacomo et al. 26 em 2020 propuseram um novo algoritmo contemplando essas situações, visando facilitar a tomada de decisão clínica ( Figura 3 ).

Fig. 3

Novo algoritmo proposto por Giacomo et al. 26 contemplando a possibilidade de incorporação do fragmento ósseo e o grau de atividade do paciente nas lesões ósseas intermediárias.

Tratamento artroscópico

A estabilização do ombro por via artroscópica é amplamente realizada e tem a vantagem de avaliar a articulação de maneira mais efetiva e confiável, podendo-se diagnosticar, documentar e tratar outras lesões associadas ao destacamento labial anterior que porventura não sejam notadas no exame físico pré-operatório ou que não sejam documentadas nos exames de imagem. 4 37 A artroscopia oferece menor morbidade e melhor cosmética, além de reduzir a chance de problemas no músculo subescapular (insuficiência e/ou aderências) pelo fato de não ser necessário destacar ou dividir seu tendão para expor a articulação. 4

O sucesso do tratamento depende da seleção dos pacientes e de detalhes na execução da técnica. Existem alguns fatores que podem estar associados a um maior risco de recidiva da instabilidade e devem ser meticulosamente avaliados pelo médico assistente para nortear a melhor indicação cirúrgica. Os fatores mais impactantes para o risco de recidiva da instabilidade anterior são as lesões bipolares e o nível de atividade do paciente (esportes de contato e colisão). 25 26 38 Outros fatores de risco são: paciente jovens, sexo masculino, muitos episódios prévios, hiperfrouxidão ligamentar, LHS, falhas ósseas na glenoide, lesão ALPSA e lesão GLAD. 1 2 26 37 39

Seguindo critérios de indicação e seleção dos pacientes, assim como de execução da técnica artroscópica baseando-se nas evidências atuais, podemos obter bons e excelentes resultados mesmo em atletas de colisão e/ou contato, 3 sobretudo quando operados após o primeiro episódio. 40 Leroux et al., 3 em uma revisão sistemática, avaliaram os resultados do tratamento artroscópico da instabilidade anterior em atletas de colisão e contato. Eles encontraram um número geral de falha em torno de 18%. Porém, ao filtrarem somente os trabalhos que excluíam atletas com perdas ósseas significativas, fizeram cirurgia em decúbito lateral e utilizaram um mínimo de 3 âncoras; o índice de falha caiu para 8%. 3

Técnica artroscópica

Alguns detalhes podem fazer grande diferença para melhorar os resultados da técnica artroscópica no tratamento da instabilidade anterior do ombro. Resumimos algumas dicas ( Tabela 2 ) que consideramos importantes pois podem auxiliar na prática diária, as quais serão abordadas adiante.

Tabela 2

Dicas e truques para avançar nos limites da técnica artroscópica

Dicas e truques	Possíveis vantagens
Preferência pelo decúbito lateral.	Permite uma melhor visualização da lesão óssea bem como de lesões secundárias nos demais quadrantes da glenoide e facilita a inserção de implantes e o tensionamento capsuloligamentar equilibrado.
Utilização de 3 cânulas.	Facilita a alternância entre os portais, diminui a infiltração tecidual.
Uso liberal de âncoras (pelo menos de 3 a 4).	Diminui o risco de recidiva.
Utilização de agulhas de sutura delicadas.	Evita o esgarçamento do tecido, diminui o tempo cirúrgico e permite a passagem do ponto de maneira mais precisa.
Domínio da técnica de utilização de portais acessórios (em especial o portal transubescapular ou “de 5 horas” e o portal posterior acessório).	Permitem o posicionamento das âncoras com um melhor ângulo de ataque.
Na confecção do portal posterior, entrar no ponto que fica 2 cm posterior e 1 cm medial ao ângulo posterolateral do acrômio.	Dessa forma, é possível ter uma melhor visão do reparo labial, pois permite uma visão mais ampla, de lateral para medial.
Remplissage	- Posicionamento da âncora na região profunda do defeito ósseo.- Passagem dos pontos no início do procedimento quando ainda não há infiltração e amarrar após reparo labial anterior- Cuidado para não passar os pontos de sutura muito medialmente, pois isso restringe o movimento.

Posição do paciente

Bons resultados podem ser obtidos independentemente do posicionamento, embora o decúbito lateral talvez ofereça algumas vantagens. 3 A visão através do portal anterossuperior, assim como a fácil alternância entre os portais permite simultaneamente acessar a parte anterior e posterior do ombro, facilitando a inspeção articular, a observação da eventual redundância capsular anterior, inferior e posterior, avaliar a qualidade tecidual, além de facilitar a inserção de implantes e o tensionamento capsuloligamentar equilibrado.

Portais e cânulas

Os portais artroscópicos devem ser estabelecidos com cuidado, pois são de suma importância para o sucesso do procedimento. Portais mal posicionados criam dificuldades como conflito de cânulas e infiltração exagerada do ombro, dificultando a instrumentação, a preparação do leito ósseo e a passagem precisa dos pontos de sutura, prejudicando o ângulo de ataque para a colocação de âncoras. O cirurgião deve estar preparado para realizar os mais diversos portais, acessando com segurança todos os quadrantes da glenoide, já que algumas lesões do labrum posterior e superior só são evidenciadas no intraoperatório. 37 41 42 Todos esses portais podem ser realizados com segurança da forma outside-in (de fora para dentro) utilizando uma agulha ou um guia percutâneo. 42 Além dos portais posterior, anterior e anterossuperior, devemos também dominar a execução do posterior acessório (que fornece o acesso ao quadrante posteroinferior), do trans-subescapular ou “5 horas” (que fornece o acesso ao quadrante anteroinferior) e os de Wilmington e Rothmann (que fornecem o acesso ao quadrante posterossuperior). 43

Em 2008, Simmer Filho et al. 44 demostraram a segurança e reprodutibilidade do uso rotineiro do portal trans-subescapular (“portal 5 horas”) utilizado em 126 casos reparo labial artroscópico nos quais não observaram qualquer alteração neurovascular em sua série.

A colocação de 3 cânulas (2 anteriores através dos portais anterior e anterossuperior e 1 pelo portal posterior) facilita a instrumentação e as mudanças de visualização durante a cirurgia, mantém estável a pressão de soro dentro da articulação e reduz a infiltração tecidual ao longo do procedimento.

Âncoras

Para uma boa reparação, é recomendável que se tenha à disposição um adequado número de âncoras, pois muitas vezes a lesão labial apresenta-se mais extensa do que aparenta nos exames de imagem. 37 Na luxação anterior, recomenda-se o uso de ao menos 3 a 4 âncoras para reduzir a chance de recidiva. 45 Preferencialmente, essas âncoras devem ser de material que se integre ao osso para evitar complicações futuras. 46 Mais recentemente, implantes knotless (sem nó) têm sido sugeridos para o uso como forma de evitar lesões condrais ocasionadas por fios de sutura. Isso parece ser uma alternativa válida sobretudo nas lesões panlabiais nas quais se utiliza muitos implantes e nas lesões do labrum superior para evitar a abrasão do nó contra a cabeça do úmero durante a abdução e rotação lateral. 47

Após a adequada mobilização labial e cruentização do seu leito ósseo, as âncoras devem ser inseridas na face articular da glenoide. 48 Seu posicionamento medial, mais para o colo da glenoide, constitui um erro técnico que predispõe a recidiva da instabilidade. Quando o cirurgião julga necessário, as 2 âncoras mais inferiores na glenoide podem ser inseridas através de um portal trans-subscapular percutâneo (portal “5 horas”), pois dessa forma consegue-se uma posição mais inferior na glenoide, com ângulo ortogonal de inserção, melhorando assim a qualidade da fixação do implante no osso. 49 50 Além disso, em casos nos quais a lesão se estende para a região inferior ou posteroinferior, o posicionamento de uma âncora bem inferior facilita a plicatura lábio-ligamentar ao nível do recesso axilar.

Sutura labial e plicatura capsular

Os pontos de sutura devem ser sempre posicionados distalmente aos implantes e ∼ 0,5 a 1,0 cm laterais à borda labial, de forma que possamos realizar uma tensionamento e plicatura capsular com tração superior, reduzindo assim o volume capsular anteroinferior. Em casos com componente multidirecional, existe um grande volume capsular no recesso axilar e na região posteroinferior. Tal volume deve ser reduzido através de plicatura capsular. Nesses casos, mesmo não havendo lesão labial, a plicatura com âncoras apresenta melhores resultados biomecânicos e clínicos. 51 52

Procedimento que consiste na capsulomiodese, utilizando o tendão e o músculo infraespinais para preencher a lesão de Hill-Sachs. 28 29 53 Ele reduz dinamicamente a translação anterior da cabeça do úmero impedindo o engaging. Tal procedimento está indicado para o tratamento de lesões off-track , tendo como inconveniente uma potencial restrição da rotação lateral com o ombro em abdução. 54

Na população geral, a reparação do labrum anterior associada ao remplissage promove resultados clínicos semelhantes à cirurgia de Latarjet, porém com menos chance de complicações. No entanto, quando se avalia mais objetivamente atletas de colisão e contato ou pacientes submetidos à cirurgia de revisão que possuem POAG intermediárias e grandes, a cirurgia de Latarjet parece oferecer melhores resultados. 26 55

O remplissage pode ser executado com 1 ou 2 âncoras a depender do tamanho da falha óssea, as quais devem ser inseridas logo no começo da cirurgia e posicionadas preferencialmente na região mais profunda do defeito ósseo para melhorar o contato do tecido com o osso e aumentar a chance de cicatrização. 29 55 Também no início do procedimento, quando ainda não há infiltrado articular e possuímos melhor visão, colocamos os pontos de sutura através da cápsula e do infraespinal. É importante ter em mente que, se os pontos de sutura ficarem mediais, poderemos restringir exageradamente o movimento de rotação lateral do ombro em abdução, causando dor e perda funcional. 56 57

Considerações finais

A artroscopia é uma arma importante no tratamento da instabilidade anterior do ombro. O sucesso do procedimento depende de uma boa indicação, da seleção de pacientes e da técnica cirúrgica adequada. Ressaltamos a importância de diferenciar POAG e fraturas da borda da glenoide, pois o prognóstico do tratamento diverge entre essas formas de falha óssea da glenoide.

Até há pouco tempo, a escolha do método cirúrgico era norteada basicamente pelo grau de acometimento ósseo, sendo que o bloqueio ósseo era indicado para falhas ósseas na glenoide > 20 a 25% (lesão crítica). Com a evolução do conhecimento, da biomecânica das lesões bipolares e do conceito do glenoid track , o ponto de corte da lesão crítica vem sendo alterado com tendência de queda (15%). Além das falhas ou perdas ósseas, outras variáveis foram adicionadas e tornaram a decisão mais complexa, porém um pouco mais objetiva.

A avaliação cuidadosa da existência ou não de lesões ósseas e de seu tipo e magnitude é primordial, mas também devemos lançar mão das evidências atuais e incluir em nossa análise decisória a associação de outros fatores de risco para recidiva assim como as características individuais de cada paciente. Seguindo esses princípios, torna-se possível expandir os limites do tratamento artroscópico e alcançar melhores resultados.