[Kingella kingae endocarditis in an adult pacient].

Estimado Editor:

Kingella kingae es un cocobacilo gramnegativo, beta-hemolítico, de crecimiento lento y cultivo exigente que pertenece al grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella). Forma parte de la microbiota orofaríngea, fundamentalmente en niños y se transmite de persona a persona por contacto directo [1-3].

En niños o pacientes inmunocomprometidos, se asocia especialmente a artritis séptica y bacteriemias, que normalmente cursan de forma benigna. La endocarditis infecciosa puede observarse a cualquier edad afectando tanto a válvulas nativas como protésicas [4].

Presentamos el caso de un paciente de 43 años con Síndrome de Marfan e insuficiencia renal crónica en estadío 3A debido a nefropatía por IgA, en tratamiento con inmunosupresores. En 2004 se interviene para la sustitución de la aorta ascendente y la válvula aórtica (Cirugía de Bentall modificado) y la reintervención para corrección de pseudoaneurisma aórtico con mediastinitis. Es portador de marcapasos definitivo por bloqueo post-quirúrgico, que precisa recambio también en 2004 por endocarditis infecciosa con cultivo negativo, e implante de dispositivo en lado contralateral.

Su hija de 18 meses asiste a guardería.

En 2020 acude al hospital por fiebre persistente de más de 39ºC, náuseas y vómitos postpandriales de 24 horas de evolución. No refiere tos, expectoración, diarrea ni síndrome miccional, apreciándose buen aspecto del bolsillo del marcapasos. Seis semanas antes, se somete a recambio de pila del marcapasos.

La analítica sanguínea al ingreso presenta: 8,500 leucocitos/μL, proteína C reactiva 11,72 mg/dL y procalcitonina 7,72 ng/mL. El diagnóstico de sospecha de endocarditis se confirma con una ecocardiografía transesofágica (ETE) que indica insuficiencia aórtica periprotésica leve posterior con imagen móvil en porción auricular alta de 9 x 3 mm, sugestiva de vegetación y electrodo de marcapasos normosituado, sin imágenes patológicas en válvulas nativas, prótesis aórtica ni tubo de dacron. Tras la extracción del primer par de hemocultivos, se inicia antibioterapia empírica con daptomicina y ceftazidima.

Pasadas 24 horas, se extrae el segundo par de hemocultivos. Ambos pares se procesan mediante el sistema BacT/ALERT® 3D (Biomerieux®), resultando positivos en 17 y 15 horas, respectivamente. En la tinción de Gram se observan cocobacilos gramnegativos y en el subcultivo, el crecimiento de colonias cremosas y brillantes en agar sangre y agar chocolate, que se identifican como K. kingae por espectrometría de masas (MALDI- TOF MS [Bruker®]).

La sensibilidad antimicrobiana se efectúa mediante prueba de epsilometría (E-test, Biomerieux®) en agar chocolate con suspensión 0,5 de McFarland resultando sensible (según los criterios del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [EUCAST]) a ampicilina (CMI = 0,03 mg/L), cefotaxima (CMI = 0,064 mg/L), meropenem (CMI = 0,012 mg/L), ciprofloxacino (CMI = 0,023 mg/L), levofloxacino (CMI = 0,032 mg/L), claritromicina (CMI = 0,75 mg/L), azitromicina (CMI = 0,25 mg/L), rifampicina (CMI = 0,38 mg/L) y tetraciclina (CMI = 0,125 mg/L).

Se confirma el diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre electrodo del marcapasos y tubo valvulado de prótesis aórtica por K. kingae, ajustándose el tratamiento a ceftriaxona.

Tras tratamiento antimicrobiano dirigido, se consigue estabilización clínica, analítica y negativización de posteriores hemocultivos. A los doce días se realiza una tomografía por emisión de positrones (PET), con resultados compatibles con endocarditis infecciosa activa en válvula aórtica, tubo de recambio en aorta ascendente y captación patológica en extremo distal del cable de marcapasos, probablemente relacionado con una vegetación (Figura 1).

Figura 1

PET-TC donde se observa captación persistente en anillo valvular y endoprótesis, indicativa de proceso infeccioso compatible con endocarditis.

A los 18 días del comienzo, la ETE sugiere vegetaciones de 9 x 3 mm en zona auricular alta y de 6 x 3 mm adheridas al cable del marcapasos engrosado, cercano a válvula tricúspide.

A los 40 días del ingreso, se realiza un segundo PET, donde se observa captación persistente indicativa de proceso infeccioso en anillo valvular y endoprótesis.

Se presenta el caso en el Comité de Endocarditis, decidién-dose no intervenir de entrada por el alto riesgo quirúrgico del paciente.

El tratamiento antibiótico se completa con ceftriaxona durante 6 semanas.

Tras 8 meses de seguimiento estrecho, el paciente sigue confirmando ausencia de fiebre o febrícula, disnea u otra sintomatología. En los 5 posteriores análisis seriados realizados hasta la fecha, los hemocultivos fueron negativos y los reactantes de fase aguda han permanecido dentro del rango de normalidad. En las siguientes ecocardiografías transesofágicas, se observan vegetaciones de menor tamaño en el electrodo (máximo 7 mm) sin afectación protésica ni de otras válvulas. La persistencia de estas vegetaciones en un paciente sin tratamiento antibiótico supresor, con hemocultivos negativos y completamente asintomático, puede sugerir que son vegetaciones estériles.

El caso descrito, es una entidad rara en adultos y presenta una gran morbimortalidad [5,6]. El crecimiento del microorganismo exigente y la evolución clínica subaguda, influye en el debut habitual con grandes vegetaciones en válvulas, que normalmente, suelen responder a tratamiento médico [7,8].