Damage control in orthopaedical and traumatology.

In Orthopedics, damage control is indicated in patients with pelvic and/or long bone fractures associated with hemodynamic instability. It is inappropriate to perform a complex definitive reduction and fixation surgery for severely injured trauma patients with hemodynamic instability. In these cases, it is recommended to perform minimally invasive procedures that temporarily stabilize the fractures and bleeding control. Closed or open fractures of the long bones such as femur, tibia, humerus, and pelvis can lead to hemodynamic instability and shock. Thus, orthopedic damage control becomes a priority. However, if the patient is hemodynamically stable, it is recommended to stabilize all fractures with an early permanent internal fixation. These patients will have a shorter hospital length of stay and a reduction in mechanical ventilation, blood components transfusions and complications. Therefore, the concept of orthopedic damage control should be individualized according to the hemodynamic status and the severity of the injuries. Open fractures, dislocations, and vascular injuries could lead to permanent sequelae and complications if a correct management and approach are not performed.

Remark

Introduction

Damage control in Orthopedics and Traumatology is indicated in severely injured trauma patients with long bones and/or pelvis fractures. Definitive treatment of these orthopedic injuries is performed via open or closed reduction and stable internal fixation. However, early definitive fracture fixation is not recommended for patients with persistent hemodynamic instability despite resuscitation efforts , . In these cases, it is indicated to perform prompt and provisional fracture fixation under the principles of orthopedic damage control with temporary external fixators - . Then, a second surgery should be performed to place permanent osteosynthesis. Injury severity should be estimated according to the Injury Severity Score (ISS) and/or the New ISS (NISS) to decide whether the patient is a candidate for early definitive fixation or orthopedic damage control - . Early definitive stabilization is indicated in patients with an ISS less than 36 points or a NISS less than 40 points , .

On the contrary, patients with a higher score should undergo orthopedic damage control. After the index surgery, the patient should be transferred to the intensive care unit to continue metabolic resuscitation, and then definitive fixation of all fractures should be performed. This article aims to expose the principles of orthopedic damage control.

Epidemiology

Polytrauma is one of the leading causes of death in patients younger than 40 years , . Worldwide, road traffic accidents are the main mechanism of trauma associated with polytrauma in patients aged 5 to 30 years , . Local studies had reported an incidence of 80-100 patients per year with polytrauma, of these 55% present long bones or pelvis fracture and 12% had indication for amputation due to severe lower extremity injury. The most frequent fractures were tibia diaphysis, femur diaphysis, and pelvis. Bilateral femur fractures were associated with a poor prognosis, increased mortality rate, and fat embolism syndrome . These patients had an ISS higher than 18 points and required treatment in the Intensive Care Unit . Orthopedic damage control was performed at index surgery in 31% of the patients and early definitive fixation in 61% (Figure 1). The mean intensive care unit length of stay was 8 days, and the mean hospital length of stay was 17 days. Sixty percent required mechanical ventilation with a mean duration of 5.6 days , . The overall complication rate was 44%. Patients with early definitive stabilization generally have lower ISS and NISS with less complications, morbidity and mortality rates .

Figure 1

Polytrauma with humerus fracture. A.Admission X-ray of right humerus fractureB. X-ray of the humerus after damage control with external fixatorC.Definitive fixation after a second surgical time.

Pathophysiological considerations

Polytrauma is defined as a trauma that affects three or more systems and has an ISS greater than 18 . Polytrauma is caused by high-energy mechanisms that generate significant injuries. When high-energy trauma affects more than one system, an exaggerated inflammatory response occurs with the activation of cytokines, macrophages, leukocytes, and other inflammatory cells. Cell migration is activated by interleukin-8 (IL-8) and other components of the complement system such as C5a and C3a , . This organic response produces local (on the fracture site) and Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Depending on the severity of the trauma and the individual response of the patient, the SIRS can last several days until the anti-inflammatory events and Systemic Anti-inflammatory Compensatory Response Syndrome (CARS) come into action .

Both the immune response markers and the inflammatory reactants peak within the first 24 -72 hours of trauma , . This is the reason why the most critical hours are the first 72 hours. The markers are divided into three groups: a) acute phase reactants, b) mediator activity and c) cellular activity. The most important for orthopedic trauma are TNF-α, IL-1, and IL-10 (Table 1).

Table 1

Main markers of inflammation in the polytrauma patient

Phase	Marker	Principal function	Peak
Acute phase reactants	Protein-bound lipopolysaccharide (LPB)	Activation of macrophages to release IL-6 and IL-1	48 -72 hours
	C-reactive protein (CRP)	Low specificity in trauma since it is increased in the presence of infections, cancer, and autoimmune diseases	Levels up to 500 mg in 8 hours
	Procalcitonin (PCT)	Produced by stimulation of IL-6. Low specificity in trauma, indicates more presence of infection	48-72 hours
Mediator activity markers	Tumor Necrosis Factor α (TNF- α)	It is one of the central regulators since it is required for leukocyte chemotaxis. If persist elevated, it is an indicator of a poor prognosis.	24-48 hours
	IL- 1 and IL- 8	Its presence is essential in the initial phase for adequate inflammatory activation. If persist elevated, it is an indicator of a poor prognosis and mortality.	24-48 hours
	IL-6	The appearance of (LPB) occurs secondary.	4 hours (indicates the severity of trauma 24 hours
	IL -10	Powerful anti-inflammatory in response to increased TNF-α. In homeostasis with TNF-α improves prognosis.	> 72 hours
Cell activity markers	Cytokine receptors	They are a good indicators of inflammatory response severity because of their specificity for TNF-α and interleukins. Specific for interleukin inhibit cell transduction.	> 72 hours
	Elastase	Released by neutrophils. Its elevation is associated with increased mortality and multiple organ failure.
	Human leukocyte antigen (HLA-DR)	It is the marker with the highest validity to correlate with morbidity and mortality

Diagnosis

According to Berlin’s definition, a polytrauma patient presents injuries in three or more systems or in two or more different anatomical regions . The hemodynamic status of the patient should be defined and the severity of trauma should be estimated. The most recommended score is the ISS proposed by Baker . The ISS evaluates six systems: the head (including the cervical spine), face, thorax (including the thoracic spine), abdomen (including the lumbar spine), extremities (including the pelvis), and external skin injuries. This score is based on the Abbreviated Injury Score (AIS), which estimates a degree of severity per injured organ (Table 2).

Table 2

Abbreviated Trauma Index (AIS)

Overall Abbreviated Trauma Index Score	Pelvic and Extremity Trauma Scoring
1. Minor	1. Contusion in the absence of fracture
2. Moderate	2. Short Bone Fracture
3. Serious	3. Multiple Short Bone Fracture or single long bone fracture
4. Severe	4. An open fracture, fractures in more than one long bone, or traumatic amputation
5. Critical	5. Unstable pelvic fracture or multiple open long bone fractures
6. Maximal	6. Impossible to survive

Osler proposed a modification of the scores considering that some patients have several fractures in the extremities and pelvis and not so important injuries in other systems. Thus, the New Injury Severity Score (NISS) is an alternative score, in which one system can provide two scores if the injuries are more severe than those in other systems , . For example, a polytraumatized patient with a rib fracture (+2), closed fracture of the femur (+3), unstable pelvic fracture (+4), and mild trauma to the abdominal wall (+1). Considering the three injured systems, the thorax, abdomen, and extremities/pelvis, the ISS score (the sum of the squares of the three most compromised systems = 42+ 22+ 12) is 21 points. Otherwise, if we take the most compromised locations (thorax, femur, and pelvis) as the NISS scale suggests, the total is 29 points (42+ 32+ 22). Even though the score does not vary in other patients the score does not varythe score does not vary because no system has more than one injury in other patients, the ISS scale could minimize the severity of the trauma (See the example in Figure 2).

Figure 2

Differences between NISS and ISS calculation in polytraumatized patients. Patients with polytrauma of the chest, abdomen, extremities, pelvis, and spine. Bilateral open femur fracture (5 points), unstable pelvic and radius fracture (4 points), chest trauma and thoracic spine fracture (4 points), and abdominal trauma with stable pneumoperitoneum (2 points). ISS = 52+ 42+ 22= 45 points. NISS = 52+ 42+ 42= 57 points.

Initial treatment will be defined according to the hemodynamical stability of the patient and the severity of trauma. According to the classification, some actions could be taken. For example, open fractures, vascular injuries, joint dislocations and/or femoral neck fractures should always be prioritized and early definitive stabilization or a temporal stabilization with external fixators under the concept of damage control could be performed.

Treatment

The definitive stabilization of long bone fractures in the first 24 hours positively impacts survival , - . Hemodynamically stable patients should undergo definitive fixation of fractures during the first surgery (Figura 3). However, prolonged interventions (over 90 minutes) in hemodynamically unstable patients are associated with unfavorable outcomes. Furthermore, major surgery can trigger and increase immune response resulting in a clinical condition called “Second Trauma” , , . Therefore, delayed definitive stabilization has been implemented in hemodynamically unstable patients to reduce the effect of the second trauma , . These patients should undergo damage control with a temporary fixation, followed by physiologic stabilization and a deferred definitive fixation in a second surgical time 5 to 10 days after damage control (Figura 4) , , , .

Figure 3

Orthopedic management of a hemodynamically stable patient with polytrauma. A 30-year-old male was admitted for a traffic accident as a motorcycle driver. ISS 30 NISS 32 upon admissionA.Admission X-ray femur shaft fracture + tibial plateau and fibula fractureB.First stage postsurgical result after definitive early stabilization of the fractures

Figure 4

Orthopedic management of a hemodynamically unstable patient with polytrauma. A 30-year-old patient who was involved in a motorcycle accident, upon admission ISS 37 NISS 45 A. Admission radiograph of the left femur with open diaphyseal fracture B. After damage control radiography with external fixator C. Second surgical time 10 days later to admission with retrograde cephalic medullary nail D. 2 years after internal fixation in which adequate consolidation is observed.

But where are the borderline patients in this approach? Currently, the literature has not established whether borderline patients should undergo damage control or initial definitive fixation. The recommendation is to have the technical tools that allow to define if the patient is a candidate for damage control , . The proposed orthopedic approach and management is depicted in the algorithm shown in Figure 5 and Table 3).

Figure 5

Orthopedic Trauma Management Algorithm

Table 3

Classification of the polytraumatized patient.

	Parameters	Stable	Limit	Unstable	In extremis
Hypovolemic state	Blood pressure (mmHg)	> 100	80-100	60-90	<50-60
	Units of blood	0-2	3-8	5-15	> 15
	Lactate level	Normal	2.5	> 2.5	Severe acidosis
	Base deficit	Normal	No data	No data	> 6-8
	ATLS	I	II-III	III-IV	IV
Coagulation	Platelets	> 110,000	90,000-110,000	70,000-90,000	<70,000
	Facto II, V (%)	> 1	70-80	50-70	<50
	Fibrinogen	Normal	1.0	<1 (abnormal)	Coagulopathy
Temperature	Degree centigrade (° C)	> 34	33-35	30-32	<30
Soft tissue injury	Pulmonary function***	350-400	300 - 350	200-300	<200
	Chest trauma (AIS)	I or II	> II	> II	> III
	Pelvic fracture classification	Type A fracture: Stable	Type B fractures: unstable	Type C fracture: Unstable	Type C fracture: Unstable
Surgical strategy	Damage control	No	±	Yes	Yes
	Definitive surgery	Yes	±	No	No

Stable patients and some in a borderline state are generally able to perform damage control with definitive early stabilization of all their fractures

Conclusion

Orthopedic damage control is based on early physiological stabilization and temporary maneuvers such as external fixators and damage control resuscitation. This strategy is indicated in hemodynamically unstable trauma patients with long bone fractures, unstable pelvic fractures and/or massive hemorrhage.

Contribución del estudio

Introducción

El control del daño en Ortopedia y Traumatología está indicado en pacientes con politrauma asociado a fracturas de huesos largos y/o pelvis. El tratamiento definitivo de este tipo de fracturas se realiza con reducción abierta o cerrada y fijación interna estable. Sin embargo, un grupo importante de estos pacientes después de la reanimación en urgencias, no logran una estabilidad hemodinámica para realizar una cirugía de fijación definitiva de todas sus lesiones ,. En estos casos está indicado realizar una fijación temprana y provisional de las fracturas bajo el concepto de control del daño en ortopedia con fijadores externos -. Pasados algunos días y con un paciente estable se realizan las osteosíntesis definitivas. Para tomar la decisión de cuales pacientes requieren una fijación temprana definitiva y cuales control del daño debemos estratificar, de forma objetiva, la gravedad de cada paciente de acuerdo con las escalas ISS (Injury Severity Score) y/o Nuevo ISS (New Injury Severity Score) -.

La estabilización temprana y definitiva está indicado para pacientes con ISS inferior a 36 y NISS inferior a 40 ,. Está indicado realizar el control del daño con fijadores externos y posteriormente realizar la fijación definitiva de todas las fracturas en todos los pacientes con índices superiores a estos. El objetivo es presentar los principios generales del control de daños ortopédico.

Epidemiología

A nivel mundial, el politrauma es una de las principales causas de muerte en pacientes menores de 40 años ,. El principal mecanismo de trauma asociado con politraumatismo a nivel mundial en pacientes de 5-30 años son los accidentes de tránsito ,. Estudios locales han reportado una incidencia de 80 a 100 pacientes con politrauma al año. Las fracturas de huesos largos y/o pelvis se presentó en el 55% de los pacientes con politrauma y el 12% tenían indicación de amputación, generalmente por lesión severa de la extremidad inferior. Las fracturas de la diáfisis de la tibia, diáfisis del fémur y de la pelvis fueron los tipos de fracturas más comunes. Las fracturas bilaterales de fémur se asocian al peor pronóstico, con una alta tasa de mortalidad y de síndrome de embolia grasa . Estos pacientes tuvieron un índice de severidad de trauma (ISS) superior a 18 puntos requiriendo manejo en unidad de cuidados intensivos. Se realizaron medidas de control de daños en el primer tiempo quirúrgico en el 31% de los pacientes con posterior fijación definitiva (Figura 1) . La estabilización definitiva temprana se pudo lograr en el 61% de los pacientes con politrauma. Las necesidades de cuidado de estos pacientes fue un promedio de estancia en unidad de cuidados intensivos de 8 días y hospitalaria de 17 días. El 60% de los pacientes requirieron ventilación mecánica durante un promedio de 5.6 días ,. La frecuencia global de complicaciones fue del 44%. Los pacientes con estabilización temprana definitiva generalmente presentan una menor morbimortalidad y menor número de complicaciones ya que estos pacientes presentan un menor compromiso .

Figura 1

Paciente con politrauma con fractura de humero. A) Radiografía de ingreso fractura humero derecho B) Radiografía post-control de daños humero con fijador externo C) Fijación definitiva en segundo tiempo quirúrgico.

Consideraciones fisiopatológicas

El paciente con politrauma o trauma múltiple por definición presenta compromiso de más de 2 sistemas y tiene un ISS mayor a 18 . Cuando esto ocurre, la cinética del trauma debió ser elevada y, por lo tanto, en la gran mayoría de los traumas como consecuencia el paciente presenta fracturas múltiples asociadas a lesiones de otros sistemas. El trauma de alta energía que afecta más de un sistema genera una respuesta inflamatoria exagerada con activación de citoquinas, macrófagos, leucocitos y demás células inflamatorias que migran por acción y producción de la primera interleucina (IL-8), y los componentes del complemento C5a y C3a -. Esta cadena de eventos produce reacciones inflamatorias tanto locales, en el sitio de las fracturas, como sistémica. Lo anterior desencadena el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, según la severidad del trauma y la respuesta individual del paciente el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica puede durar varios días hasta presentarse los eventos antiinflamatorios que constituyen el llamado Síndrome de Respuesta Compensatoria Antinflamatoria Sistémica que se conoce con el nombre de CARS (Compensatory Anti-inflamatory Response Syndrome).

Tanto los marcadores de la respuesta inmune, como los reactantes inflamatorios tienen un pico dentro de las primeras 24 -72 horas del trauma ,. Siendo estas las horas más críticas para determinar mortalidad y pronóstico del paciente. Los marcadores se dividen en tres grupos: a) Reactantes en la fase aguda, b) Marcadores de actividad mediadora y c) Marcadores de actividad celular. Los de mayor importancia para el trauma ortopédico son el TNF-α, la IL-1 e IL-10, dependiendo del aumento, el descenso y la relación entre ellos, se presentará la posibilidad de que una fractura termine en pseudoartrosis o en no-unión (Tabla 1).

Tabla 1

Principales marcadores de inflamación en el paciente politraumatizado

Fase	Marcador	Función principal	Pico
Reactantes de fase aguda	Lipopolisacaridasa unida a la proteína (LPB)	Activación de macrófagos para liberación de la IL-6 e IL-1	48 -72 horas
	Proteína C reactiva (PCR)	Baja especificidad en trauma ya que se aumenta en presencia de infecciones, cáncer y enfermedades autoinmunes	Niveles de hasta 500 mg en 8 horas
	Procalcitonina (PCT)	Producida por estimulo de IL-6. Baja especificidad en trauma, indica más presencia de infección	48-72 horas
Marcadores de actividad mediadora	Factor de Necrosis tumoral α (TNF- α)	Es uno de los reguladores centrales, ya que se requiere para quimiotaxis de los leucocitos. Su aumento persistente es indicador de mal pronóstico.	24-48 horas
	IL- 1 e IL- 8	Su presencia es esencial en la fase inicial para la adecuada activación inflamatoria. Sin embargo, su aumento persistente es indicador de mal pronóstico y de mortalidad.	24-48 horas
	IL-6	Se produce secundaria la aparición de la (LPB)	4 horas ( indica severidad del trauma 24 horas
	IL -10	Potente anti-inflamatorio en respuesta al incremento de TNF-α. En homeostasis con TNF-α mejora el pronostico	>72 horas
Marcadores de actividad celular	Receptores de citoquinas	Son un buen indicador de la severidad de la respuesta inflamatoria dada su especificidad para TNF-α e interleucinas. Los específicos para interleucinas inhiben la transducción celular.	> 72 horas
	Elastasa	Liberada por neutrófilos. Su elevación se asocia con aumento de la mortalidad y falla multiorgánica.
	Antígeno humano de los leucocitos (HLA-DR)	Es el marcador con mayor validez para correlacionar con la morbilidad y mortalidad

Diagnóstico

El diagnóstico del paciente con politrauma se define en el consenso de la Declaración de Berlín como aquel paciente que presenta lesiones traumáticas en tres o más sistemas o en dos o más diferentes regiones anatómicas . Es fundamental poder cuantificar con un índice o escala la severidad del trauma y relacionarla con las condiciones generales hemodinámicas del paciente para ofrecer el mejor tratamiento al paciente . El índice más utilizado en los últimos años es el Indice de Severidad del Trauma - ISS (Injury Severity Score) descrito por Baker . Este índice valora seis sistemas: cabeza (que incluye la columna cervical), cara, tórax (que incluye la columna torácica), abdomen (que incluye la columna lumbar), extremidades (que incluye la pelvis) y lesiones externas en piel. Este sistema está basado en la valoración por cada órgano y sistema de acuerdo con el índice abreviado de trauma - AIS (Abbreviated Injury Score). Este sistema da una valoración de la severidad del trauma (Tabla 2).

Tabla 2

Índice Abreviado del Trauma -AIS

Valoración Global del Índice Abreviado del Trauma	Valoración de Pelvis y Extremidades del Índice Abreviado del Trauma
1. Menor	1 Contusión en ausencia de fractura
2. Moderado	2. Fractura de Huesos cortos
3. Severo sin amenazar la vida del paciente	3. Fractura en múltiples huesos cortos o fractura única de huesos largos
4. Severo amenazando la vida del paciente	4. Fractura abierta, fractura en más de un hueso largo o amputación traumática
5. Estado Critico	5. Fractura inestable de pelvis o múltiples fracturas abiertas de huesos largos
6. Fatal	6. Imposible sobrevivir

Osler presentó una modificación, considerando que algunos pacientes presentan varias fracturas en las extremidades, pelvis y lesiones no significativas en otros sistemas. El propuso un cambio al ISS por el nuevo índice de severidad de trauma (NISS) donde un mismo sistema puede aportar dos puntajes si sus lesiones son más graves que las de otros sistemas ,. Veamos un ejemplo: un paciente politraumatizado con fractura de costilla (+2), fractura cerrada de fémur (+3), fractura inestable de pelvis (+4) y traumatismo leve en la pared abdominal (+1). Si consideramos los tres sistemas lesionados, tórax, abdomen y extremidades/pelvis, el puntaje del ISS (la suma de los cuadrados de los tres sistemas más comprometidos = 42+ 22+ 12 es 21 puntos. Caso contrario si tomamos el tórax, el fémur y la pelvis, las partes más comprometidas, como sugiere la escala de NISS, el puntaje del NISS (42+ 32+ 22) es 29 puntos, una diferencia importante para este caso. Si bien también puede ocurrir que el puntaje no varíe porque ningún sistema tiene más de una lesión, la escala del ISS podría minimizar la severidad del trauma en algunos pacientes (Ver el ejemplo de la Figura 2).

Figura 2

Diferencia del cálculo del ISS vs NISS en paciente con politrauma. Paciente con traumatismo múltiple en tórax, abdomen, extremidades, pelvis y columna. Fractura bilateral de fémur abierta (5 puntos), fractura inestable de pelvis y radio (4 puntos), traumatismo de tórax y fractura de columna torácica (4 puntos) y traumatismo abdominal con neumoperitoneo estable (2 puntos). ISS = 52+ 42+ 22= 45 puntos. NISS = 52+ 42+ 42= 57 puntos.

De acuerdo con el grado de estabilidad del paciente, dado por el índice de severidad del trauma se define el tratamiento inicial. En la Tabla 3 se puede observar cómo se clasifican estos pacientes y cuál es la conducta según su clasificación: una estabilización definitiva temprana o la estabilización provisional con fijadores externos bajo el concepto de control de los daños. El tratamiento definitivo de las fracturas abiertas, lesiones vasculares, luxaciones articulares y/o fracturas de cuello femoral deben ser priorizadas, porque diferir el tratamiento de estas lesiones incrementa la morbilidad y disminuye la viabilidad de la extremidad.

Tabla 3

Clasificación del paciente politraumatizado.

	Parámetros	Estable	Limite	Inestable	Extrema gravedad
Estado de Hipovolemia	Tensión arterial (mmHg)	>100	80-100	60-90	<50-60
	Unidades de sangre	0-2	3-8	5-15	>15
	Nivel de lactato	Normal	2.5	>2.5	Acidosis severa
	Déficit de base	Normal	Sin dato	Sin dato	>6-8
	ATLS	I	II-III	III-IV	IV
Coagulación	Plaquetas	>110,000	90,000-110,000	70,000-90,000	<70,000
	Facto II, V (%)	>1	70-80	50-70	<50
	Fibrinógeno	Normal	1.0	< 1 (anormal)	Coagulopatía
Temperatura	Grados centígrados (°C)	>34	33-35	30-32	<30
Lesión de partes blandas	Función pulmonar***	350-400	300 - 350	200-300	<200
	Trauma de tórax (AIS)	I o II	>II	>II	>III
	Clasificación Fractura de pelvis	Fractura tipo A: Estable	Fracturas tipo B: inestable	Fractura tipo C: Inestable	Fractura tipo C: Inestable
Estrategia quirúrgica	Control del daño	No	±	Si	Si
	Cirugía definitiva	Si	±	No	No

Los pacientes estables y algunos en estado limítrofe generalmente están en condiciones para realizar el control del daño con estabilización temprana definitiva de todas sus fracturas.

Tratamiento

La estabilización definitiva de las fracturas de huesos largos en las primeras 24 horas aumenta la probabilidad de supervivencia ,-. Los pacientes hemodinámicamente estables deben ser sometidos a fijación inicial de las fracturas durante la primera cirugía (Figura 3). Sin embargo, intervenciones prolongadas (más de 90 minutos) se asocia con resultados desfavorables en el paciente hemodinámicamente inestable ya que se genera una respuesta inmune aumentada que se ha denominado “segundo trauma” ,,. Por lo tanto, la estabilización inicial o temporal de la lesión para un manejo definitivo tardío como estrategia de control de daños reduce los efectos adversos asociados al segundo trauma ,.

Figura 3

Manejo ortopédico de paciente hemodinámicamente estable con politrauma. Paciente de 30 años accidente de tránsito en calidad de conductor de moto. ISS 30 NISS 32 al ingreso A. Radiografía de ingreso fractura diafisaria de fémur + fractura de platillos tibiales y fíbula B. Resultado postquirúrgico de primer tiempo posterior a una estabilización temprana definitiva de las fracturas

Estos pacientes deben ser sometidos a una cirugía de control de daños con una fijación temporal, seguido por una recuperación fisiológica y un manejo definitivo diferido en 5 a 10 días posterior a la realización de la cirugía de control de daños inicial (Figura 4) ,,,. Sin embargo, los pacientes que son respondedores transitorios, ¿Cómo se deben abordar? Actualmente, la literatura no ha establecido si estos pacientes deben ser sometidos a cirugía de control de daños o a un manejo definitivo. La recomendación es tener las herramientas técnicas que permitan definir si el paciente es candidato para cirugía de control de daños ,. El abordaje ortopédico propuesto y su manejo esta descrito en el algoritmo de la Figura 5 y Tabla 3.

Figura 4

Manejo ortopédico de paciente hemodinámicamente inestable con politrauma. Paciente de 30 años accidente de moto en calidad de conductor al ingreso ISS 37 NISS 45 A. Radiografía de ingreso de fémur izquierdo con fractura abierta diafisaria B. Radiografía post control de daños con fijador externo C. Segundo tiempo quirúrgico 10 días posterior a ingreso con clavo céfalo medular retrogrado D. 2 años posterior a fijación interna en el que se observa adecuada consolidación

Figura 5

Algoritmo de manejo del paciente con trauma ortopédico

Conclusión

El control de daños en ortopedia se basa en la estabilización precoz, rápida y provisional con fijadores externos que está indicado en pacientes inestables o in extremis en situaciones como fracturas de huesos largos, fractura inestable de pelvis con hemorragia masiva o politrauma.

1) Why was this study conducted?

In Orthopedics, damage control is indicated in patients with pelvic and/or long bone fractures associated with hemodynamic instability. It is not appropriate to perform a complex definitive reduction and fixation surgery for severely injured trauma patients with hemodynamic instability. In these cases, it is recommended to perform minimally invasive procedures which provide temporary stabilization of the fractures and bleeding control.

2) What were the most relevant results of the study?

Closed or open fractures of the long bones such as femur, tibia, humerus, and pelvis can lead to hemodynamic instability and shock, thus, orthopedic damage control becomes a priority. However, if the patient is hemodynamically stable it is recommended to stabilize all fractures with an early permanent internal fixation.

3) What do these results contribute?

Orthopedic damage control is based on early physiological stabilization and temporary maneuvers such as external fixators and damage control resuscitation. This strategy is indicated in hemodynamically unstable trauma patients with long bone fractures, unstable pelvic fractures and/or massive hemorrhage.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

En Ortopedia se indica control del daño en pacientes que presentan fracturas de pelvis y/o huesos largos asociado a condiciones generales inestables. Dada la severidad del trauma asociada a inestabilidad hemodinámica no es adecuado realizar una cirugía definitiva compleja de reducción y fijación de todas sus fracturas. En estos casos se recomienda realizar procedimientos poco invasivos que permitan estabilizar provisionalmente las fracturas, para; disminuir el dolor, controlar la hemorragia de las fracturas, obtener una alineación adecuada de los huesos fracturados y reducir las luxaciones.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las fracturas de los huesos largos fémur, tibia, húmero y pelvis cerradas o abiertas pueden llevar a una inestabilidad y estado de shock. Mientras que el paciente no tenga alteración hemodinámica, se recomienda estabilizar todas sus fracturas precozmente con una fijación interna que controle esta forma el daño y la necesidad de tiempo de hospitalización.

3¿Qué aportan estos resultados?

El control de daños en ortopedia se basa en la estabilización precoz, rápida y provisional con fijadores externos que está indicado en pacientes inestables o in extremis en situaciones como fracturas de huesos largos, fractura inestable de pelvis con hemorragia masiva o politrauma.