Damage control in abdominal vascular trauma.

In patients with abdominal trauma who require laparotomy, up to a quarter or a third will have a vascular injury. The venous structures mainly injured are the vena cava (29%) and the iliac veins (20%), and arterial vessels are the iliac arteries (16%) and the aorta (14%). The initial approach is performed following the ATLS principles. This manuscript aims to present the surgical approach to abdominal vascular trauma following damage control principles. The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. Hemorrhages of intraperitoneal origin are controlled by applying pressure, clamping, packing, and retroperitoneal with selective pressure. After the temporary bleeding control is achieved, the compromised vascular structure must be identified, according to the location of the hematomas. The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with a postponement of the definitive management. Their management of vascular injuries includes ligation, transient bypass, and packing of selected low-pressure vessels and bleeding surfaces. Subsequently, the unconventional closure of the abdominal cavity should be performed, preferably with negative pressure systems, to reoperate once the hemodynamic alterations and coagulopathy have been corrected to carry out the definitive management.

Remark

Introduction

Abdominal vascular trauma occurs in a small proportion of patients admitted to trauma centers. However, a third or a quarter of the patients who require a laparotomy will have a vascular injury. Unfortunately, preoperative identification is impossible in most cases. Therefore, surgeons must be prepared for its early intraoperative recognition to allow appropriate management. This includes temporary bleeding control techniques, identification of the probably injured vessel and the specific approach and management.

Often, recognition of exsanguinating intra-abdominal hemorrhage will lead to immediate surgical indication, with activation of damage control protocols and consideration of early aortic occlusion.

This paper illustrates the applications of damage control in the management of patients with abdominal vascular trauma. This article is a consensus that synthesizes the experience acquired during the last 30 years in the management of trauma, general surgery and critical care of the Trauma and Emergency Surgery (CTE) group of Cali, Colombia, made up of experts from Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" and the Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, with the Universidad del Valle and the Universidad Icesi, in collaboration with the Colombian Association of Surgery and the Panamerican Trauma Society, in conjunction with international specialists from the US, Europe, Japan, South Africa and Latin America.

Epidemiology

Branco et al. analyzed 7,191,025 patients registered in the United States national trauma database (NTDB) between 2002 and 2014 and identified 165,393 (2.7%) with vascular trauma. Of these, 5287 (3.2%) had an inferior vena cava injury, and 4157 (2.5%) had an abdominal aortic injury . The proportion of patients with abdominal vascular injuries compared to all vascular injuries has increased over the years and appears higher in the civilian series compared to the military series. For example, de Debakey et al and Rich et al. , reported 1.9% and 2.9% in World War II and Vietnam, respectively. Patel reported 11.6% in Afghanistan . Mattox, meanwhile, reported 33.8% in Houston and Morales 21% in Medellín .

The finding of vascular injuries in laparotomy is common in patients with penetrating trauma compared to blunt trauma. Nicholas and colleagues reported the experience with laparotomy for gunshot wounds at the Grady Memorial Hospital in Atlanta and compared them with the one published in previous years by the Ben Taub General Hospital in Houston . Abdominal vascular lesions were present in 30% and 25% of the patients operated on in each hospital. In two series of abdominal trauma caused by firearms at the Hospital Universitario del Valle, abdominal vascular injuries were found in 12% of 381 patients ,.

In the grouped series analysis of selected civilian trauma, 4,890 injuries were identified in 3,599 patients ,-).. When the group of patients requiring surgical management was considered, systemic venous lesions accounted for 48% of all lesions, portal system lesions 11%, and arterial lesions 41% (Table 1).

Table 1

Abdominal vascular trauma. Percentage of injured vessels in selected civilian series

Author	Kashuk13	Adkins10	Mattox5	Khoury14	García24	Asensio11	Tyburski16	Paul15	Weale17	Total n (%)
City	Denver	Nashville	Houston	Beirut	Cali	L. A.	Detroit	Milwaukee	Pietermaritzburg
Year	1982	1985	1989	1996	1997	2000	2001	2010	2018
Patients, n	123	93	1947	107	205	302	470	242	110	3,599
Penetrating trauma (%)	108 (88)	75 (81)	1,719 (88)	101 (94)	198 (97)	266 (88)	419 (89)	167 (69%)	98 (89)	3151 (88)
Arteries (%)
Aorta	15	5	13	8	14	21	15	10	7	554 (14)
Iliac	15	26	12	18	20	20	22	16	13	623 (16)
Renal	7	11	8	0	4	5	6	7	19	285 (7)
Mesenteric	5	3	11	0	2	9	5	9	15	336 (9)
Celiac trunk/branches	5	8	0	0	2	10	7	14	9	139 (4)
Others	0	3	1	0	0	13	3	2	10	98 (3)
Veins (%)
Cava	41	31	27	47	34	29	31	23	15	1,128 (29)
Iliac	17	31	15	53	23	17	25	15	19	770 (20)
Renal	7	6	0	3	13	11	7	5	19	175 (4)
Hepatic	0	6	3	3	2	0	6	5	1	117 (3)
Others	0	0	3	3	0	8	4	17	3	144 (4)
Portal system (%)
Portal V.	7	3	10	0	4	5	8	7	2	294 (8)
Splenic V.	1	1	0	0	1	4	2	4	0	43 (1)
SMV	8	8	0	0	7	11	7	9	4	142 (4)
IMV	2	6	0	0	3	3	1	2	3	42 (1)

L.A. Los Ángeles. SMV Superior Mesenteric Vein. IMV Inferior Mesenteric Vein

The venous structures most frequently injured were the vena cava in 29% of the cases, the iliac veins in 20% and the portal vein in 8%. Regarding the arterial vessels, the iliac arteries were compromised in 16% of the patients, the aorta in 14%, and the superior mesenteric in 9% (Table 1).

The proportion of patients with vascular lesions managed with laparotomy, who require damage control procedures, fluctuates between 24% and 82%, depending on whether it is a general series or if it refers to a specific vessel and the specific characteristics from the hospital where the report comes from ,,,,,-. Branco et al. published the analysis of the cases of vena cava or aortic trauma cases registered in the American College of Surgeons' national trauma database between 2002 and 2014. Damage control laparotomy was reported in 28% of the 3,061 cases operated with trauma to the inferior vena cava and 24% of the 1,178 cases to the abdominal aorta .

Indications

Identifying patients who benefit from damage control is often expeditious. The indication is evident when the patient exhibits signs of exsanguination (profound hypotension that does not respond to resuscitation with fluids and blood components) or an agonizing state with indication for resuscitative thoracotomy .

Identifying cases in which the hemodynamic status on admission is stable or the patient responds to resuscitation requires a little more acuity. In a multivariate analysis performed at our center, gunshot wounds, shock index, and altered Glasgow coma scale were identified as preoperative variables associated with a greater probability of requiring a damage control laparotomy (DCL). . On the other hand, to identify intraoperative predictors, metabolic acidosis with a base deficit ≥8, hypothermia with a temperature <35° C, hemoperitoneum of >1.5 L and a NISS >35 were found as variables associated with the requirement of damage control resuscitation . Injury of specific anatomical structures such as the suprarenal abdominal aorta, the retrohepatic vena cava, the portal vein and the injury of two or more vessels are more likely associated with the need for a DCL . Intraoperative persistent hypothermia, persistent need for vasopressors, or clinical coagulopathy are also indications for DCL (Table 2).

Table 2

Indications for damage control laparotomy

Indication	Value
Physiological Parameter
Glasgow	<14
Temperature	<35o C at the beginning of surgery
Arterial pH	<7.2
Base Déficit	>8 mmol/L
Lactate	>5 mmol/L
Clinical pattern - Surgical finding
Procedures	Requirement of resuscitative thoracotomy
Hemoperitoneum	>1.5 L
NISS	>35
Vascular Injury	Retrohepatic Cava Lesion
	Suprarrenal Abdominal aortic injury
	Portal vein injury
	Injury of two or more vessel
Clinical Coagulopathy	INR >1.5

Initial approach and diagnosis

The initial approach is carried out in an organized and prioritized manner, following the ATLS principles. Identifying the need for a laparotomy is easier in cases of penetrating trauma, in which the presence of shock or an acute abdomen allows the identification of most surgical candidates. Patients with injury to multiple body segments present some difficulty when deciding the surgical approach. In these, ultrasound will allow the abdomen to be identified as the main source of bleeding.

In blunt trauma cases, the systematic search for occult bleeding sites, supported by imaging methods, will provide the opportunity to identify the abdomen as the cause of the bleeding and, in most cases, the surgical indication. The surgical indication in more than two-thirds of cases is hemorrhagic shock ,,. Signs suggesting intra-abdominal vascular structure involvement as the cause of shock occurs in less than 5% of patients .

Patients with surgical indication should continue resuscitation in the operating room to avoid unnecessary blood loss and delayed bleeding control resulting from attempts to achieve hemodynamic stability preoperatively . Laparotomy and expedited bleeding control are part of the resuscitation in these cases.

Subjects in an agonizing condition should undergo resuscitative thoracotomy. Refractory hypotension should consider performing an aortic occlusion, which can be done simultaneously with the initiation of a laparotomy through the insertion of a REBOA, or with instrumental clamping of the abdominal aorta . Recognition of the risk of massive bleeding and activation of the massive transfusion protocol is essential.

If the patient is hemodynamically stable, an abdominal computed tomography (CT) with arterial and venous phases should be performed to determine the extent of vascular lesions in the abdomen and any associated lesions it may have . The lesions identified in this group of patients are more likely to be susceptible to endovascular treatment or nonoperative management.

Surgical management (Figure 1)

Step 0

Profound hypotension, defined as a systolic blood pressure <70 mm Hg, identifies the patient who benefits from therapeutic aortic occlusion . If the management group has implemented the use of the REBOA, it can be inserted by a parallel team while the main surgeon prepares and performs the laparotomy and control of the bleeding. However, delaying the bleeding control procedure due to insertion of the intravascular device may be associated with an increased likelihood of death .

Performing a thoracotomy before a laparotomy , for clamping the descending aorta was not associated with better outcomes and, on the contrary, causes additional trauma and creates an additional source of bleeding, so its routine use is not recommended ,.

Abdominal aortic occlusion in the diaphragmatic hiatus immediately after entering to the abdomen is preferable.

Step 1

When preparing for the management of severely traumatized patients, the hospital must have an available operating room that allows temperature regulation, has the elements for hemodynamic monitoring, the prevention and management of hypothermia, rapid infusion of warm fluids and blood components, as well as the surgical instrumentation required to access the different cavities, the management of vascular structures and the insertion of intravascular devices. In addition, prompt access to laboratory tests is essential to assess metabolic status and coagulation. Ideally, a cell salver device should be available.

In all cases, the patient is placed in the supine position and is prepared from the edge of the jaws to the knees and from side to side of the table. The abdomen is accessed through a xipho-pubic midline laparotomy. The cavity is quickly evacuated with the help of aspiration and laparotomy pads. The recovered blood can be transferred to the cell saver device. The presence of hollow viscera injury does not contraindicate the use of recovered blood for autotransfusion ,.

Loose pad placement in all four quadrants allows rapid identification of the bleeding source.

Step 2: Transitory control of bleeding

The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. It should be considered that a vascular injury is not the only cause of exsanguinating abdominal bleeding, nor is it the most common. In a series of 60 patients with abdominal trauma from firearms and systolic pressure <70 mm Hg, major vascular injuries were the third leading cause of bleeding (20%), after liver (47%), and renal injuries (21%) .

Intraperitoneal hemorrhage is controlled by applying pressure, clamping, or packing. Retroperitoneal bleeding is temporarily controlled by applying pressure, which should be as selective as possible to allow exposure and management of the lesion (Figure 2). In addition to providing transient hemodynamic support, Aortic occlusion contributes to the reduction of distal bleeding to the site of occlusion (Figure 3).

Figure 2

Penetrating trauma to the right iliac artery. A) Transient bleeding control with local pressure. B) Definitive vascular control with atraumatic clamps

Figure 3

Clamping of the supraceliac aorta. A) Entering the lesser sac. The left hepatic lobe has been pushed back, the gastrohepatic ligament (Ghl) has been divided with a blunt maneuver with the index finger. The body of the pancreas (Pa) and the fibers of the diaphragmatic hiatus (DC) are observed. Li Liver. St stomach B) Guided by the pulsations of the aorta, the surgeon longitudinally dissects the fibers of the diaphragm at the hiatus (D). He surrounds the vessel on each side and clamps it between his index and middle fingers. Occasionally, some diaphragm fibers must be separated with an electrosurgical device. It is not recommended to completely surround the aorta during this maneuver. Ao Supraceliac Aorta. C) Aortic clamp placement. The surgeon keeps his fingers embracing the aorta. He advances the aortic clamp until he feels the resistance of the prevertebral fascia. D) Without removing the fingers, the clamp is closed, and the complete occlusion of the vessel is verified.

Step 3: Exposure of the injured vessel

After temporary bleeding control is achieved, the surgeon proceeds to identify the compromised vascular structure. This determines the specific approach to the definitive management. The location of the hematoma or site of active bleeding and involvement of other organs suggests the possible damaged structure . In penetrating trauma, the topographic location of the wound provides an additional hint.

The graph illustrates the location of the hematomas (Figure 4) and Table 3 lists the potentially injured structures in each location and their approaches.

Figure 4

Location of retroperitoneal hematomas. 1. Central Medial 1A. Central supra-mesocolic.1 B. Central infra-mesocolic. 2. Flank. 2A. Peri-renal flank. 2B. Flank, pericolic. 3. Pelvic. 4. Portal. 5. Retro-hepatic

Table 3

Classification of retroperitoneal hematomas, probable associated vascular structures, and recommended approaches.

Location of the hematoma	Injured structure	Approach
1A. Central supra-mesocolic	Suprarenal abdominal aorta	Medial mobilization of the viscera on the left side (Mattox maneuver)
	Celiac trunk and branches
	Superior mesenteric artery
	Superior mesenteric vein
	Proximal renal vessels
1B. Central infra-mesocolic	Infrarenal aorta	Midline approach
	Infrarenal cava	Mobilization of the viscera on the right side (Catell- Braash maneuver)
	Proximal iliac vessels	Mobilization of the left colon and the right colon
2A. Peri-renal, flank	Kidney	Cattell-Braasch maneuver
	Distal renal vessels	Mobilization of the left colon and the right colon
	Supra-renal gland
2B. Flank, pericolic	Infra-hepatic Cava	Cattell-Braasch maneuver
	Juxta-renal Cava	Mobilization of the left colon and the right colon
	Infra-renal Cava
3. Pelvic	Iliac vessels	Mobilization of the left colon and the right colon
4. Portal	Portal Vein	Examination of the hepatic hilum
	Common hepatic artery	Cattell-Braasch maneuver
5. Retro-hepatic	Retro-hepatic Vena Cava	Formal liver isolation
	Hepatic veins	Intra-aortic (REBOA) and intracaval (REBOC) balloon catheters

In relation to the classification popularized since the 1980s, some distinctions are added that are clear in the management of retroperitoneal vascular injuries in the context of penetrating trauma . Central hematomas are divided into supra and infra mesocolic due to the difficulties in exposure and the high lethality of the lesions of the suprarenal abdominal aorta and its visceral branches. Flank hematomas are differentiated into perirenal and pericolic, as stable perirenal hematomas should not be explored. Hematomas of the portal area and the retro-hepatic area are added, due to their particularities in terms of prognosis and surgical exposure. Table 3 relates the location of the hematomas, the vessels most frequently associated with each location, and the maneuvers suggested according to the suspected injury.

Asensio et al. , reported the presence of retroperitoneal hematomas in 91% of patients with abdominal vascular trauma managed at their institution. The location was central in 50% of the cases (supramesocolic 20%, infra mesocolic 30%), the flanks in 18% and pelvic in 32%. Additionally, 13% of patients had multiple zones of involvement.

The surgeon must select an approach that allows proximal and distal control to the injury, without compromising bleeding control, to perform the surgical repair after the proximal and distal occlusion (Figure 2) attempting to repair a vascular injury without achieving control results in unnecessary blood loss, which is unacceptable in a critically hypovolemic patient.

Step 4: Management of vascular injury

The prompt decision to perform damage control in patients who is indicated is of crucial importance. Prolonging surgery unnecessarily, attempting the definitive management of the lesions in an individual with depletion of its physiological reserve, is associated with a higher probability of death .

Frequent communication with the anesthesiologist will allow the surgeon to identify and follow the alterations that reveal the profound metabolic, hemodynamic, or coagulation alteration that forces the conversion towards a damage control procedure if the decision has not been taken previously.

The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with the postponement of definitive management. Their management includes ligation, transient bypass, and packing of selected low-pressure vessels and bleeding surfaces regarding vascular injuries. In general terms, grade I to III injuries should be ligated, while IV and V injuries should be considered for repair (Table 4).

Table 4

Organic Injury Severity Scale (OIS) of the American Association for Trauma Surgery (AAST)

Grade	Vessel
I	Innominate branches of superior mesenteric artery or superior mesenteric vein
	Innominate branches of inferior mesenteric artery or inferior mesenteric vein
	Phrenic artery or vein
	Lumbar artery or vein
	Gonadal Artery or Vein
	Ovarian Artery or Vein
	Other small arterial vessels or innominate venous structures that require ligation
II	Common hepatic artery, right or left
	Splenic artery or vein
	Right or left gastric arteries
	Gastroduodenal Artery
	Trunk of the Inferior Mesenteric Artery or Superior Mesenteric Vein
	Named primary branches of the mesenteric artery (for example, ileocolic artery) or mesenteric vein
	Other abdominal vessels requiring ligation or repair
III	Trunk of the superior mesenteric vein
	Renal Artery or Vein
	Iliac Artery or Vein
	Hypogastric artery or vein
	Infrarenal Vena Cava
IV	Trunk of the Superior Mesenteric Artery
	Celiac trunk
	Vena Cava, suprarenal and infrahepatic
	Infrarenal Aorta
V	Portal Vein
	Extra Parenchymal Hepatic Vein
	Vena Cava, retrohepatic or suprahepatic
	Suprarenal aorta, subdiaphragmatic

* Applies to extra parenchymal vessels. If the wound is located 2 cm proximal to the organ, the injury belongs to the organ. ** A point is added for Grade III and IV wounds if the injury involves more than 50% of the vessel. *** One point is subtracted for Grade IV and V wounds if the injury is less than 25% of the vessel circumference

The specific management of the most important vascular lesions is discussed below.

Aorta: Wounds to the suprarenal abdominal aorta and its visceral branches are usually presented by intra-abdominal exsanguination, with an operative finding of a central supramesocolic hematoma. Given this finding, proximal control should be carried out by performing a left medial visceral rotation (Mattox maneuver) , (Figure 5). Approaching the injury directly through the hematoma through the lesser sac or the transverse mesocolon is not very productive and is associated with prohibitive mortality. In some cases, when the hematoma is extremely voluminous or the patient is In Extremis, a left thoracotomy may be performed to clamp the aorta. Occasionally, proximal control may be performed with a REBOA deployed in zone I, which greatly facilitates exposure and reduces surgical trauma. In any case, it must be taken into consideration that occlusion of the supra-celiac aorta for more than 30 minutes causes severe ischemia and reperfusion, which is unlikely to survive. In these cases, the surgeon must consider partial or intermittent occlusion strategies and implement the most selective control in lesions of the visceral branches of the aorta. Exposure of the aorta to this level is completed by severing the fibers of the cross of the diaphragm and dissecting and ligating the lymphatic and nerve plexuses, which are very firm and surround it completely. Distal control is performed by dissection and clamping of the iliac vessels. After identifying the anatomical location of the wound, a more selective control and clamping is carried out. The repair to be made will depend on the clinical condition of the patient and the anatomical damage . Aortic injury caused by sharps weapons or low-velocity projectiles can be directly repaired by suturing. Other wounds will need to be repaired with a synthetic patch or graft (Figure 6A).

Figure 5

Mattox maneuver. A) Identification of the peritoneal reflection line of the descending colon, where the avascular plane that allows access to the retroperitoneum will be dissected. B) Identification of the peritoneal reflection line of the splenic flexure of the colon, spleen and stomach, to perform the medial rotation of these organs. C) By sharp and blunt dissection, the descending colon, the splenic flexure of the colon (Co), the spleen, and the stomach are mobilized medially. As it is advanced posteriorly in the retroperitoneum (R), the pancreas and kidney are mobilized. D) The lesion was located between the celiac trunk (CT) and the superior mesenteric artery. In addition to medial rotation of the viscera, the exposure required sectioning the fibers of the diaphragm and completely dissecting the firm plexus surrounding the aorta and the origin of its branches. Ao Aorta, St stomach, Spl spleen. E) Lesion located in the aorta (Ao) above the left renal artery (Re). SM superior mesenteric artery, K Kidney, Ur ureter. F) Exposure of the supraceliac and visceral aorta (Ao). A lesion of the celiac trunk (CT) has been managed with ligation. The remnants of the plexus surrounding the aorta can be seen. MS superior mesenteric artery, Re left renal artery.

Figure 6

Injury to the suprarenal aorta and its branches. A) Injury between the inferior mesenteric artery and the renal artery. Note the medial rotation of the viscera on the left side. The injured segment has been replaced by a dacron graft. B) Celiac trunk injury. Note the medial rotation of the viscera on the left side. The injured vessel was handled with ligature (yellow arrow).

The celiac trunk and its branches can be ligated with a low risk of ischemic complications (Figure 6B). In extreme situations, the superior mesenteric artery or vein can be ligated since the probability of survival depends more on the hemodynamic status of the patient than on the ligation or repair of the vessel (Table 5). Under extreme conditions, if circumstances permit, vascular continuity can be maintained with a transient bypass in the aorta or superior mesenteric artery .

Table 5

Vessels that can be ligated in the management of abdominal trauma

Low risk of complications

Veins

Infra-renal cava

Iliacs

Left kidney

Inferior mesenteric

Splenic

Arteries

Celiac trunk

Liver

Inferior mesenteric

Internal Iliaca

In special circumstances

Portal Vein

Infra-hepatic vein cava

Superior mesenteric artery

Superior mesenteric vein

Infrarenal aortic wounds present as a midline hematoma. Depending on the specific location of the lesion and the size of the hematoma, proximal control may be performed with a more limited mobilization of the viscera on the left side (Figure 7), through the midline or utilizing a Catell-Braasch maneuver. Repair of the injury follows the principles mentioned ,.

Figure 7

Exposure and control of an infrarenal aortic injury with medial mobilization of the left colon.

Inferior Vena Cava (IVC): Wounds to the infra-hepatic, juxta-renal, and infra-renal segments of the vena cava present as a central or right lateral hematoma or hemorrhage -.

Proximal control of the vessel is performed with medial mobilization of the viscera on the right side (Catell-Braash maneuver) (Figure 8), while maintaining digital compression on the injury site, thereby achieving temporary hemorrhage control. The extent of exposure is determined by the location of the wound and the size of the hematoma. Proximal and distal controls can be accomplished with forceps, swabs or even with the assistant's own fingers. Juxtarenal injuries will often require dissection and occlusion of the renal veins. Lateral clamping with Satinsky forceps will allow repair of the lesion in selected cases.

Figure 8

Catell Braasch maneuver. A) Hematoma in zones 2 and 3 on the right side. The arrows indicate the peritoneal reflection, where the incision would be made to access the retroperitoneum. The possibility of surrounding the cecum and directing the incision at the base of the mesentery is indicated, allowing the elevation of the right colon and the small intestine, to expose in addition to the vena cava, the right iliac vessels and the infra-renal aorta. B) Identification of the peritoneal reflection line of the ascending colon. C) The surgeon has mobilized the hepatic flexure of the colon (Co) and is entering the retroperitoneum posterior to the duodenum (Du). St Stomach D) Mobilization of the hepatic flexure of the colon (Co) and exposure of the first three duodenal portions (Du) and the head of the pancreas (Pa). Li liver, Gb gallbladder, St stomach. E) Mobilization of the duodenum (Du) and the head of the pancreas (Pa), to expose the suprarenal vein cava (Ca). Li liver, Gb gallbladder, St stomach. F) Mobilization of the right colon (Co) and duodenum (Du), to expose the entire vena cava (Ca). Li liver, Gb gallbladder, Ap caecal appendix.

The existence of a posterior (mirror) injury will force the surgeon to broaden the anterior wound to repair it from the inside or to carefully rotate the vessel to expose it from behind without injuring the lumbar tributaries. Medial rotation of the right kidney will expose the posterior side of the juxtarenal cava. Other treatment methods include reconstruction with a venous or peritoneal patch and, rarely, anastomosis or insertion of a graft. In the damage control setting, ligation can expeditiously resolve the injury (Figure 9).

Figure 9

Trauma of the infrarenal vena cava. A) Exposure of the vein with medial mobilization of the right colon. B) Infrarenal vena cava ligation.

Its use has been reported in percentages as low as 5% and as high as 63%. For example, in an analysis of 1,316 patients with IVC injuries registered in the United States National Trauma Database (NTDB), ligation was reported in 34% of cases .

Matsumoto et al., compared 310 patients with injury to the IVC in which ligation was performed, with an equal number of repaired cases, matched for the probability of being ligated, identified in the NTBD. Patients treated with ligation had greater severity of trauma and greater physiological deterioration. After matching, they found mortality to be similar, with increased risk of extremities compartment syndrome, thromboembolic events, pneumonia, and longer ICU and hospital stay in those with ligation . Byerly et al., selected the isolated IVC trauma cases from the NTDB and compared 104 ligated patients with 339 repaired patients. The multivariate analysis found that ligation was not associated with a higher risk of death or amputation but with a higher probability of acute kidney injury, venous thrombosis, and fasciotomy . The usual recommendation in wounds of the infrahepatic segment is to avoid its ligation. There are isolated reports of survival after ligation ,. This is preferable to death due to prolonged repair attempts.

The decision to ligate the vessel, resembling the decision to perform damage control, should be made promptly. When taken as a last resort, loss of time and blood occur, with greater physiological derangement and a considerable increase in the risk of death.

Injury to the suprahepatic vessels or the retrohepatic vena cava presents as a severe hemorrhage in the suprahepatic location or as a hepatic wound with dark bleeding that persists despite clamping of the hilum . When a stable hematoma is present or bleeding is controlled with packing, the surgeon should avoid any effort to mobilize the liver to expose and repair the injured vessel . In a second stage, a surgical team that includes a hepatic surgeon returns to the operating room after the patient has been stabilized and the perfusion, hypothermia and coagulopathy alterations have been corrected. Occasionally the removal of the packing is performed in several sequential procedures, allowing the healing of the vascular lesion without a surgical repair (Figure 10). In these cases, imaging of the patient and endovascular treatment is also possible.

Figure 10

Patient with exsanguinating suprahepatic hemorrhage and injury to the right lower lobe. Wound in the suprahepatic area (segment IV) with hemorrhage that was not controlled with clamping of the hepatic hilum. Due to the need to resolve the intrathoracic bleeding, the surgeon packed the liver injury achieving control of the hemorrhage. A) Chest X-ray, Day 1. Laparotomy pads are observed on the chest and abdomen. B) Chest X-ray, Day 3, After chest unpacking and closure and partial abdominal unpacking. C) Chest X-ray, Day 10, after completing abdominal unpacking and closing the fascia.

If perihepatic packing is unsuccessful, one group member applies pressure to the injury to temporarily achieve bleeding control, while the rest of the team performs hepatic vascular exclusion as vascular control. This can be carried out by placing a REBOA in zone I and an intra-cava balloon (REBOC), inserted through the right femoral vein, taking it to the retrohepatic vena cava and make the total isolation by endovascular methods ,. If this resource is not available, liver isolation is performed with a Pringle maneuver, occlusion of the supra celiac aorta, occlusion of the infrahepatic inferior vena cava, and control of the inferior intrathoracic cava through a sternotomy or thoracotomy. Only under these conditions is possible to perform a repair with suture of the retrohepatic vena cava, or proximal and distal ligation of the vessel or a transfixing suture of a suprahepatic vein (Figure 11).

Figure 11

Wound on the medial area of the retrohepatic cava. Hepatic exclusion was performed by intravascular occlusion of the aorta in zone 1, of the vena cava in its retrohepatic portion, and clamping of the hepatic hilum. The left liver lobe has been mobilized to the right and the surgeon's finger controls the bleeding, in preparation for its suture (arrow)

The use of atrio-cava or cavo-atrial shunts is successful in the hands of some groups -. However, its execution is time-consuming and, in the experience of most surgeons, mortality does not change. Therefore, the approach with hepatic exclusion as described is preferred . The use of a centrifugal pump to preserve the venous return of the lower half of the body while the injury is being repaired has been reported, but the availability of these devices is limited ,.

Iliac vessels: Iliac vessel trauma usually presents as a lateral pelvic hematoma. Less frequently as a flank hematoma. Proximal vascular control requires mobilization of the right or left colon, and occasionally distal repair requires dissection of the common femoral vessels in the thigh . Injuries to the internal iliac are almost always managed with ligation, whereas injuries to the common iliac and external iliac are preferred to preserve blood flow to the lower extremity, which in damage control situations, temporary shunts are usually used , (Figure 12).

Figure 12

Placement of a temporary shunt in a lesion of the right iliac artery. A). Proximally and distally repaired artery. B) The graft (LeVin 16 Fr probe segment) has been installed sideways. C) The graft has been completely installed. Notice the firm ties that fix it. Courtesy Dr. Diego Rivera.

Porta Vein: Porta vein injuries may manifest as bleeding in the area of the hepatic hilum or as a hematoma in right zone II . In the first scenario, the clamping of the hepatic hilum achieves control of the hemorrhage. In the second, the Catell-Braasch maneuver with medial rotation of the duodenum and the head of the pancreas may be insufficient. Therefore, the section of the neck of the pancreas may be necessary. Lateral repair is reserved for small injuries in stable patients. However, ligation, when it is not left as a last resource, can be life-saving in unstable subjects. Stone et al. reported a reduction in mortality from 87% to 20% when they changed their decision to ligate the portal vein as the last choice procedure after failed attempts, to a first-line procedure in the group of unstable patients and Pachter reported a low incidence of portal hypertension after vessel ligation for traumatic injuries . More recently, Sabat et al. , compared 103 patients with traumatic portal vein injuries managed with ligation with 304 individuals treated with a repair. The treatment method was not associated with higher mortality, while race, the severity of the trauma, presence of coma on admission, and coexistence of another vascular lesion were associated with a higher risk of death. Bowel complications and hospital stay were similar in both groups.

The principles of management of superior mesenteric vein injuries are similar to those described for the portal vein (Figure 13, Table 5).

Figure 13

Blunt trauma with multiple intestinal and mesentery injuries. Severe instability requiring aortic clamping. A). Ligated distal end of the superior mesenteric vein. B) Proximal stump ligated. C) Day 5. Six reoperations were require due to progressive necrosis of the small intestine. Massively swollen and congestive intestine. D) A mesenteric-caval bypass was performed. After this the intestinal congestion resolved and the intestine could be anastomosed in subsequent procedures.

Step 5. Temporary cavity closure

After managing the vascular lesion and controlling the sources of contamination, the surgeon verifies the absence of active bleeding and readjusts the laparotomy pads. He then proceeds to perform the unconventional closure of the abdominal cavity.

Closure of the fascia or skin with sutures or towel clamps is not recommended as it increases the risk of abdominal hypertension and compartment syndrome . The suggested method is one that allows to increase the volume of the abdominal cavity and, if possible, that uses the principle of negative pressure because it simplifies nursing care, allows monitoring of persistent bleeding and potentially favors closure of the fascia ,.

There are doubts about exacerbation of bleeding with negative pressure systems. The authors' observations demonstrate that pressure is not transmitted beyond the site where the pads or foams are placed . In addition, the experience of those who handle a certain volume of trauma patients allows to safely suggest the use of negative pressure devices from the first procedure.

Step 6. Reoperations and vascular reconstruction

The group of patients with vascular injuries treated with damage control procedures often require emergency reoperations due to persistent bleeding or ischemic complications.

If this is not the case, patients should be reoperated as soon as hypothermia, coagulopathy and hemodynamic alterations have been restored to reconstruct the arterial vessel if a temporary bypass was used and to verify intestinal viability in the patients managed with ligation of the portal vein or superior mesenteric vessels.

Prognosis

The prognosis of patients with abdominal vascular trauma depends mainly on the injured structure. It is also affected by the number of vessels involved and by the presentation of the lesion as a contained hematoma or as an active hemorrhage . Different series show that the suprarenal abdominal aorta and the retrohepatic cava segments have the highest mortality, which exceeds 70% in most reports ,,,,,,.

Vessel injury with an AAST 3 or 4 classification have intermediate mortality, whereas group 1 and 2 lesions have low mortality that depends on the involvement of other structures ,,. Mortality increased in proportion to the number of injured vessels and compromised organs ,,. Indicators of the severity of the physiological derangement caused by the hemorrhage and the higher transfusion requirement were also associated with a higher probability of death.

The type of repair performed was not associated in general terms with the probability of death. However, some procedures such as inferior vena cava ligation were more likely to have compartment syndrome of the extremities, venous thrombosis, pulmonary embolism, and pneumonia ,.

The early decision to perform damage control and the frequent use of techniques to abbreviate the surgical procedure were associated with a drastic reduction in mortality in patients with damage control for abdominal vascular trauma managed by the authors . In addition, early use of REBOA, placed by a parallel group to those performing the procedures to achieve bleeding control, was associated with a better chance of survival in critically ill patients with penetrating torso trauma .

Discussion

Mortality from abdominal vascular trauma has not changed in the last 40 years. Consideration of strategies such as damage control resuscitation, reduction of preoperative time intervals, resuscitation of the patient in the operating room, expeditious implementation of endovascular management techniques such as REBOA and REBOC, and the incorporation of hybrid therapies should allow for the survival of patients otherwise sentenced to death. The surgeon must be prepared to decide early damage control that results in a determinant of improved survival and reduced morbidity. The preparation of the team in charge of treating the patient, aimed at preventing complications such as hypothermia and coagulopathy, intraoperative monitoring, not only of the hemodynamic variables but also of the metabolic and coagulation status, will also contribute to improving the results. The intraoperative performance of the surgeon should include the automation of the recognition of the abdominal vascular injury and the implementation of the sequence that should include the transitory bleeding control, the specific approach according to the suspected injury and the appropriate repair regarding the physiological status will also contribute to optimizing the result.

Without wasting time on non-essential maneuvers, an exit from the abdominal cavity is also part of optimal surgical care. Postoperative management aimed at restoring the patient's physiological variables and detecting complications to receive immediate treatment is the essential complement to a well-performed surgical treatment.

Conclusion

Abdominal vascular trauma challenges and tests the trauma care team. During the surgical procedure, immediate bleeding control must be achieved and maintained throughout the procedure. In addition, the specific approach to the injured vessel and treatment should be carried out according to the physiological status.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma vascular abdominal ocurre en una pequeña proporción de los pacientes que ingresan a los centros de trauma. Sin embargo, hasta una tercera o cuarta parte de los pacientes que requieren una laparotomía serán portadores de una lesión vascular. La identificación preoperatoria es imposible en la mayoría de los casos, de tal manera que el cirujano debe estar preparado para su pronto reconocimiento intraoperatorio que permita efectuar el manejo apropiado. Éste incluye las medidas de control transitorio de la hemorragia, la identificación del probable vaso lesionado y el abordaje y el manejo específicos.

A menudo, el reconocimiento del cuadro de hemorragia intraabdominal exanguinante dará lugar a la indicación quirúrgica inmediata, con activación de los protocolos de control de daños y la consideración de la oclusión aórtica temprana.

El presente escrito muestra las aplicaciones del control de daños en el manejo de pacientes con traumatismos vasculares abdominales. Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia lograda durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

Branco et al. (, analizaron 7,191,025 pacientes registrados en la base de datos nacional de trauma de Estados Unidos entre 2002 y 2014 e identificaron 165,393 (2.7%) con trauma vascular. De ellos 5287(3.2%) tenían lesión de la vena cava inferior y 4,157 (2.5%) herida de la aorta abdominal.

La proporción de pacientes con lesiones vasculares abdominales en relación con todas las lesiones vasculares ha incrementado a lo largo de los años y parece mayor en las series civiles comparadas con las militares. De Bakey et al. , y Rich et al. , reportaron 1.9% y 2.9% en la Segunda Guerra Mundial y la guerra de Vietnam, respectivamente. Patel reportó 11.6% en Afganistán . Mattox et al. ( , entretanto, publicó 33.8% en Houston y Morales et al. , 21% en Medellín.

El hallazgo de una lesión vascular en la laparotomía es más frecuente en pacientes con traumas penetrantes en comparación con los traumatismos cerrados. Nicholas et al. ( , reportaron la experiencia con laparotomía por trauma por armas de fuego del Grady memorial Hospital de Atlanta y la compararon con la publicada años atrás por el Ben Taub General Hospital de Houston. Las lesiones vasculares abdominales estuvieron presentes en el 30% y el 25% de los pacientes intervenidos en cada uno de los hospitales.

En dos series de trauma abdominal por heridas de proyectil de arma de fuego del hospital Universitario del Valle se encontraron lesiones vasculares abdominales en 12% de 381 pacientes ,.

En el análisis agrupado de series seleccionadas de trauma civil se identificaron 4,890 lesiones en 3,599 pacientes ,-. Cuando se consideró el grupo de pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico, las lesiones venosas sistémicas representaron el 48% de todas las lesiones, las del sistema porta el 11% y las arteriales el 41% (Tabla 1).

Tabla 1

Trauma Vascular Abdominal. Porcentaje de lesiones vasculares en series civiles

Autor	Kashuk13	Adkins10	Mattox5	Khoury14	García24	Asensio11	Tyburski16	Paul15	Weale17	Total n (%)
Ciudad	Denver	Nashville	Houston	Beirut	Cali	L. A.	Detroit	Milwaukee	Pietermaritzburg
Año	1982	1985	1989	1996	1997	2000	2001	2010	2018
Pacientes, n	123	93	1947	107	205	302	470	242	110	3,599
Trauma Penetrante (%)	108 (88)	75 (81)	1719 (88)	101 (94)	198 (97)	266 (88)	419 (89)	167 (69)	98 (89)	3,151 (88)
Arterias (%)
Aorta	15	5	13	8	14	21	15	10	7	554 (14)
Iliaca	15	26	12	18	20	20	22	16	13	623 (16)
Renal	7	11	8	0	4	5	6	7	19	285 (7)
Mesentérica	5	3	11	0	2	9	5	9	15	336 (9)
Tronco Celiaco /Ramas	5	8	0	0	2	10	7	14	9	139 (4)
Otros	0	3	1	0	0	13	3	2	10	98 (3)
Venas (%)
Cava	41	31	27	47	34	29	31	23	15	1,128 (29)
Iliaca	17	31	15	53	23	17	25	15	19	770 (20)
Renal	7	6	0	3	13	11	7	5	19	175 (4)
Hepática	0	6	3	3	2	0	6	5	1	117 (3)
Otras	0	0	3	3	0	8	4	17	3	144 (4)
Sistema Porta (%)
Vena Porta	7	3	10	0	4	5	8	7	2	294 (8)
Vena Esplénica	1	1	0	0	1	4	2	4	0	43 (1)
VMS	8	8	0	0	7	11	7	9	4	142 (4)
VMI	2	6	0	0	3	3	1	2	3	42 (1)

L.A. Los Ángeles. VMS: Vena Mesentérica Superior VMI: Vena Mesentérica Inferior

Las estructuras venosas lesionadas con más frecuencia fueron la vena Cava en 29% de los casos, las venas Iliacas en 20% y la vena porta en 8%. Las arterias iliacas estaban comprometidas en 16% de los pacientes, la aorta en 14% y la mesentérica superior en 9% (Tabla 1).

La proporción de pacientes con lesiones vasculares abdominales que son atendidos con procedimientos de control de daños fluctúa entre 24% y 82%, dependiendo de si se trata de una serie general o si se refiere a un vaso específico y de las características específicas del hospital de donde proviene el reporte ,,,-. En el año 2018, Branco et al. , publicaron el análisis de en los casos de trauma de la vena cava y la aorta registrados en la base de datos nacional de trauma del Colegio Americano de Cirujanos, entre 2002 y 2014. La laparotomía de control de daños se reportó en el 28% de los 3061 casos intervenidos con trauma de la vena cava inferior y en el 24% de los 1,178 casos de trauma de la aorta abdominal.

Indicaciones

La identificación de los pacientes que se benefician un procedimiento de control de daños a menudo es inmediata. Cuando el paciente exhibe manifestaciones de exanguinación tales como hipotensión profunda que no responde la reanimación con líquidos y hemocomponentes o estado agónico con indicación de toracotomía de resucitación .

Requiere un poco más de agudeza la identificación de los casos en los que el estado hemodinámico al ingreso es normal o el paciente responde a la reanimación. En un análisis multivariado realizado en nuestra institución se identificaron las heridas por proyectil de arma de fuego, el índice de shock, y la alteración del puntaje de coma de Glasgow como variables preoperatorias asociadas con una mayor probabilidad de recibir una laparotomía de control de daños. Otras variables asociadas al requerimiento de cirugía de control de daños durante el acto quirúrgico son la acidosis metabólica con un déficit de bases ≥8, la hipotermia con una temperatura <35° C, el hemoperitoneo >1.5 Litros y un NISS (New Injury Severity Score) >35 . La lesión de estructuras anatómicas como la aorta suprarrenal, la vena cava retrohepática, la vena Porta, o la lesión de dos o más vasos se asocian más probablemente con la necesidad de una laparotomía de control de daños .

La hipotermia, la necesidad persistente de vasopresores intraoperatorio o la coagulopatía clínica, también suelen ser indicación de laparotomía de control de daños (Tabla 2).

Tabla 2

Indicaciones de laparotomía de control de daños

Indicación	Valor
Parámetro fisiológico
Escala de Coma de Glasgow	<14
Temperatura	<35o C al inicio de la cirugía
PH arterial	<7.2
Déficit de base	>8 mmol/L
Lactato	>5 mmol/L
Patrón clínico-hallazgo quirúrgico
Procedimientos	Necesidad de toracotomía de resuscitación
Hemoperitoneo	> 1.5 L
NISS	> 35
Lesión Vascular	Lesión de cava retrohepática
	Lesión de Aorta suprarrenal
	Lesión de Vena Porta
	Compromiso de más de un vaso
Coagulopatía clínica	INR > 1.5

Abordaje inicial y diagnóstico

El abordaje inicial se realiza de manera organizada y por prioridades, siguiendo los principios del ATLS (Advanced Trauma Life Support). La identificación de la necesidad de realizar una laparotomía es más sencilla en los casos de trauma penetrante, en quienes la presencia de shock o abdomen agudo permiten identificar a la mayoría de los candidatos quirúrgicos. Los pacientes con heridas en múltiples segmentos corporales presentan alguna dificultad al momento de decidir el abordaje quirúrgico, y la ecografía permitirá identificar el abdomen como la fuente principal de la hemorragia.

Los métodos de imagen son útiles para buscar sistemáticamente los sitios de hemorragia oculta e identificar el abdomen como la causa del sangrado en los casos de trauma cerrado y, en la mayoría de los casos, la indicación quirúrgica.

La indicación quirúrgica en más de las dos terceras partes de los casos es el shock hemorrágico ,,. Los signos que sugieren el compromiso de alguna estructura vascular intraabdominal como la causa del shock ocurren en menos del 5% de los pacientes . Los pacientes que presentan indicación quirúrgica deben continuar su reanimación en el quirófano, con el fin de evitar pérdida sanguínea innecesaria y retraso del control de la hemorragia, resultantes del intento de conseguir la normalidad hemodinámica en el preoperatorio . La laparotomía y el control expedito del sangrado forman parte de la reanimación en estos casos.

Los sujetos en condición agónica deben ser sometidos a toracotomía de reanimación. La hipotensión refractaria debe poner en consideración la necesidad de realizar una oclusión aórtica, que puede hacerse simultánea con el inicio de la laparotomía mediante la inserción de un REBOA, o con el pinzamiento instrumental de la aorta abdominal . Es esencial el reconocimiento del riesgo de transfusión masiva y la activación del protocolo de transfusión del paquete de trauma.

Si el paciente está hemodinámicamente estable, una tomografía computarizada abdominal con fase arterial y venosa debe ser realizada para determinar la extensión de las lesiones vasculares en el abdomen y las lesiones asociadas que pueda tener . Las lesiones identificadas en este grupo de pacientes pueden ser susceptibles de tratamiento endovascular o de manejo no operatorio.

Manejo quirúrgico (Figura 1)

Paso 0:

La hipotensión profunda, definida como una presión arterial sistólica menor a 70 mm Hg, identifica al paciente que se beneficia de la oclusión terapéutica de la aorta .

Si el grupo que está efectuando el manejo tiene implementado el uso del REBOA, éste puede insertarse por un equipo que trabaja en paralelo, mientras el cirujano principal prepara y efectúa la laparotomía y el control de la hemorragia. Aplazar el procedimiento para el control de sangrado debido a la inserción del dispositivo intravascular puede asociarse a mayor probabilidad de muerte .

La toracotomía antes de la laparotomía para el pinzamiento de la aorta descendente no se asoció con mejores desenlaces . Por el contrario, provoca trauma adicional y crea una fuente adicional de sangrado, por lo que su uso rutinario no se recomienda ,.

Resulta preferible la oclusión de la aorta abdominal en el hiato diafragmático inmediatamente después de ingresar al abdomen.

Paso 1:

Para la atención de pacientes traumatizados graves, el hospital debe tener dispuesto un quirófano que permita la regulación de la temperatura ambiental, que disponga de los elementos para la monitoria hemodinámica, la prevención y el manejo de la hipotermia, la infusión rápida de líquidos y hemocomponentes calientes; así como el instrumental que se requiere para acceder a cualquier cavidad, el manejo de las estructuras vasculares y la inserción de dispositivos intravasculares. Es indispensable el acceso expedito a las pruebas de laboratorio para evaluar el estado metabólico y la coagulación. Idealmente debe disponerse de un dispositivo para auto transfusión (Cell Saver).

En todos los casos, el paciente se ubica en decúbito supino y se prepara desde el borde de las mandíbulas hasta las rodillas y de lado a lado de la mesa. Al abdomen se accede a través de una laparotomía mediana xifo-pública. La cavidad es evacuada rápidamente con la ayuda de un aspirador y de compresas. La sangre recuperada puede ser transferida al dispositivo de auto transfusión. La presencia de lesiones de víscera hueca no contraindica el uso de la sangre recuperada para autotransfusión ,. La ubicación laxa de compresas en los cuatro cuadrantes permite orientar rápidamente el origen de la hemorragia.

Paso 2: Control transitorio del sangrado

La primera prioridad en una laparotomía indicada por trauma es el control de la hemorragia. Se debe tener en cuenta que la lesión vascular no es la única causa de hemorragia abdominal exanguinante, ni la más frecuente. En una serie de 60 pacientes con trauma abdominal por herida de proyectil de arma de fuego y presión sistólica menor de 70 mm Hg, las lesiones vasculares mayores fueron la tercera causa de sangrado (20%), después de las heridas hepáticas (47%), y las renales (21%) .

Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento. El sangrado de origen retroperitoneal se controla transitoriamente con compresión, la cual debe ser tan selectiva como sea posible para permitir la exposición y el manejo de la lesión (Figura 2). La oclusión aórtica, además de la contención hemodinámica transitoria, contribuye a la disminución del sangrado distal al sitio de oclusión (Figura 3).

Figura 2

Trauma penetrante de arteria iliaca derecha. A) Control transitorio de la hemorragia con compresión local. B) Control vascular definitivo con pinzas atraumáticas

Figura 3

Pinzamiento de la aorta supraceliaca. A) Ingreso a la transcavidad de los epiplones. El lóbulo hepático izquierdo ha sido rechazado hacia arriba, el ligamento gastrohepático (LGH) ha sido seccionado con una maniobra roma con el dedo índice. Se observan el cuerpo del páncreas (Pa) y las fibras del hiato diafragmático (HD). Hi Hígado. Es Estómago. B) Orientado por la pulsación aórtica el cirujano diseca longitudinalmente las fibras del diafragma en el hiato (D). Rodea el vaso en cada uno de sus lados y lo aprisiona entre sus dedos índice y medio. Ocasionalmente deben seleccionarse algunas fibras del diafragma con electro bisturí. No se recomienda rodear completamente la aorta durante esta maniobra. Ao Aorta supraceliaca. C. Colocación de la pinza aórtica. El cirujano mantiene sus dedos abrazando la aorta. Avanza las ramas de la pinza aórtica hasta sentir la resistencia de la fascia prevertebral. D) Sin retirar los dedos se cierra la pinza y se verifica la oclusión completa del vaso.

Paso 3: Exposición del vaso lesionado

Después de conseguir el control transitorio de la hemorragia, el cirujano procede a identificar la estructura vascular comprometida. Esto determina el abordaje específico para el manejo definitivo.

La ubicación del hematoma o del sitio de hemorragia activa, y el compromiso de otros órganos sugiere una posible estructura lesionada . En trauma penetrante, la localización topográfica de la herida dará una pista adicional.

En la gráfica se ilustra la localización de los hematomas (Figura 4) y la Tabla 3 relaciona las estructuras potencialmente lesionadas en cada localización y los abordajes empleados en cada una de ellas. Se agregan unas modificaciones en el manejo de lesiones vasculares retroperitoneales a la clasificación propuesta por Feliciano hace tres décadas (. Los hematomas centrales se dividen en supra e infra mesocólicos por las dificultades en la exposición y la alta letalidad de las lesiones de la aorta suprarrenal y sus ramas viscerales. Los hematomas de los flancos se diferencian en perirrenales y pericólico dado que los hematomas perirrenales estables no deben ser explorados. Se agregan los hematomas del área portal y del área retro hepática, por sus particularidades en el pronóstico y la exposición quirúrgica.

Figura 4

Localización de los hematomas retroperitoneales. 1. Centro Medial 1A. Central supramesocólico. 1B. Central inframesocólico 2. Flanco 2A. Flanco peri-renal. 2B. Flanco pericólico. 3. Pélvico. 4. Portal. 5. Retro hepático

Tabla 3

Clasificación de la localización del hematoma retroperitoneal con probables estructuras vasculares asociadas y abordajes recomendados

Localización del Hematoma	Estructura Lesionada	Abordaje
1A. Central Supra-mesocolico	Aorta Abdominal Suprarrenal	Movilización medial de la víscera sobre el lado izquierdo (Maniobra de Mattox)
	Tronco Celiaco y Ramas
	Arteria Mesentérica Superior
	Vena Mesentérica Superior
	Vasos Renales Proximales
1B. Central Infra-Meso cólico	Aorta Infrarrenal	Abordaje sobre línea media.
	Vena Cava Infrarrenal	Movilización de la víscera sobre el lado derecha (Maniobra de Catell-Braash)
	Vasos Proximales Iliacos	Movilización del colon izquierdo y el colon derecho
2A. Flanco Perirrenal	Riñón	Maniobra de Catell-Braash
	Vasos renales distales	Movilización del colon izquierdo y derecho
	Glándula Suprarrenal
2B. Flanco Peri cólico	Vena Cava infra hepática	Maniobra de Cattell- Braasch
	Vena Cava Juxta-renal	Movilización del colon izquierdo y el colon derecho
	Vena Cava Infrarrenal
3. Pélvico	Vasos Iliacos	Movilización del colon izquierdo y el colon derecho
4. Portal	Vena Porta	Examinar el hilio hepático
	Arteria Hepática Común	Maniobra de Cattell-Braasch
5. Retro hepático	Vena Cava Retro hepática	Aislamiento hepático formal
	Venas Hepáticas	Aislamiento hepático abierto y endovascular (Maniobra de Pringle, REBOA y REBOVC)

Asensio et al. , reportaron la presencia de hematoma retroperitoneal en 91% de los pacientes con trauma vascular abdominal manejados en su institución. La localización fue central en 50% de los casos, (supramesocólico 20%, infra mesocólico 30%), en flancos en 18%, en pelvis 32% y en múltiples zonas en 14%.

El cirujano debe elegir una exposición que le permita hacer el control proximal y distal a la lesión, sin perder el control de la hemorragia, para realizar el manejo después de efectuar los pinzamientos proximal y distal. El intento de reparar una lesión vascular sin efectuar estos controles resulta en pérdida sanguínea innecesaria e inaceptable en un paciente críticamente hipovolémico.

Paso 4: Manejo de la lesión vascular

La decisión temprana de realizar el procedimiento de control de daños en quién está indicado es de crucial importancia. Prolongar innecesariamente la cirugía intentando el manejo definitivo de las lesiones en un individuo con agotamiento de su reserva fisiológica, se asocia con mayor probabilidad de muerte .

La comunicación frecuente con el anestesiólogo le permitirá al cirujano conocer y seguir las alteraciones que revelan la profunda alteración metabólica, hemodinámica o de la coagulación que obliguen al cambio hacia un procedimiento de control de daños, en caso de que la decisión no haya sido tomada previamente. El manejo de todas las lesiones debe orientarse a la terminación expedita de la laparotomía, centrando los esfuerzos al control de la hemorragia y la contaminación, con el aplazamiento del manejo definitivo.

Lo pertinente al tratamiento de las lesiones vasculares incluyen la ligadura, la derivación transitoria y el empaquetamiento de vasos seleccionados de baja presión y de superficies sangrantes. En términos generales, las lesiones AAST grado I a III pueden ser susceptibles de ligadura. En cambio, lesiones AAST grado IV y V deben ser consideradas para reparación (Tabla 4).

Tabla 4

Clasificación del trauma vascular abdominal según la American Association for the Surgery of Trauma

Grado	Lesión vascular asociada
I	Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o vena mesentérica superior.
	Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o vena mesentérica inferior
	Arteria o Vena Frénica
	Arteria o Vena Lumbar
	Arteria o Vena Gonadal
	Arteria o Vena Ovárica
	Otros vasos arteriales pequeños o estructuras venosas innominadas que requieran ligadura
II	Arteria hepática común, derecha o izquierda
	Arteria o Vena Esplénica
	Arterias Gástricas derecha o izquierda
	Arteria Gastroduodenal
	Tronco de la Arteria Mesentérica Inferior o Vena Mesentérica Superior
	Ramas primarias de la Arteria Mesentérica Superior (por ejemplo: Arteria
	Ileocolica) o Vena Mesentérica
	Otros vasos abdominales que requieran ligadura o reparo
III	Tronco de la Vena Mesentérica Superior
	Arterial o Vena Renal
	Arteria o Vena Iliaca
	Arteria o Vena Hipogástrica
	Vena Cava Infrarrenal
IV	Tronco de la Arteria Mesentérica Superior
	Tronco celiaco
	Vena Cava, Suprarrenal o Intrahepática
	Aorta Infrarrenal
V	Vena Porta
	Vena Hepática Extra parenquimatosa
	Vena Cava, Retrohepática o Suprahepática
	Aorta Suprarrenal o Subdiafragmatica

* Aplica para los vasos extra parenquimatosos. Si la herida esta localizada a 2 cm proximal al órgano, la lesión pertenece a ese órgano. * Un grado es agregado para las heridas grado III y IV si la lesión compromete más allá del 50% de la circunferencia del vaso. * Un grado es restado para las heridas grado IV o V si la lesión es menor del 25% de la circunferencia del vaso.

A continuación, se discute el manejo específico de las lesiones vasculares más importantes.

Arteria Aorta. Las heridas de la aorta suprarrenal y sus ramas viscerales suelen presentarse como un cuadro de exanguinación intraabdominal, con hallazgo operatorio de un hematoma central supramesocólico.

Ante este hallazgo debe efectuar el control proximal mediante la movilización de las vísceras del lado izquierdo (maniobra de Mattox) , (Figura 5). El abordaje de la lesión directamente a través del hematoma por la transcavidad de los epiplones o por el mesocolon transverso es poco productivo y se asocia con una mortalidad prohibitiva.

Figura 5

Maniobra de Mattox. A) Identificación de la línea de reflexión peritoneal del colon descendente, donde se ingresará al plano avascular que permite acceder al retroperitoneo. B) Identificación de la línea reflexión peritoneal del ángulo esplénico del colon, el bazo y el estómago, para realizar la rotación medial de estos órganos. C) Mediante disección aguda y roma se movilizan medialmente el colon descendente, el ángulo esplénico del colon (Co), el bazo y el estómago. En la medida en que se avanza posteriormente en el retroperitoneo (R) se movilizan el páncreas y el riñón. D) La lesión se ubicaba entre el tronco celíaco (Tc) y la arteria mesentérica superior. Además de la rotación medial de las vísceras, la exposición exigió seccionar las fibras del diafragma y disecar completamente el plexo firme que rodea la aorta y el origen de sus ramas. Ao Aorta, Es estómago, Ba bazo. E) Lesión localizada en la aorta (Ao) arriba de la arteria renal izquierda (Re). MS arteria mesentérica superior, Ri riñón, Ur uréter. F) Exposición de la aorta supracelíaca y visceral (Ao). Una lesión del tronco celíaco (TC)ha sido controlada manejada con ligadura. Pueden observarse los remanentes del plexo que rodea la aorta. MS arteria mesentérica superior, Re Arteria renal izquierda.

En algunos casos, cuándo el hematoma es muy voluminoso o el paciente se encuentra In Extremis, puede hacerse una toracotomía izquierda para pinzamiento de la aorta. Ocasionalmente, el control proximal podrá efectuarse con un REBOA desplegado en la zona 1, lo cual facilita notablemente la exposición y reduce el trauma quirúrgico. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la oclusión de la aorta supra celíaca durante más de 30 minutos ocasiona isquemia y reperfusión muy severas, a las cuales es improbable sobrevivir. En estos casos el cirujano debe considerar estrategias de oclusión parcial o intermitente e implementar el control más selectivo en las lesiones de las ramas viscerales de la aorta.

La exposición de la aorta a este nivel se completa seccionando las fibras de la cruz del diafragma y disecando y ligando los plexos linfáticos y nerviosos que son muy firmes y los rodean completamente. El control distal se realiza mediante la disección y el pinzamiento de los vasos ilíacos. Después de identificar la localización anatómica de la herida se procede a un control y pinzamiento más selectivos. El reparo a efectuar dependerá del estado clínico del paciente y del daño anatómico . Las heridas aórticas ocasionadas por armas cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad podrán ser reparadas directamente mediante sutura. Otras heridas deberán ser reparadas con un parche sintético o con un injerto (Figura 6A).

Figura 6

Lesión de la arteria aorta suprarrenal y sus ramas. A) Lesión entre la arteria mesentérica inferior y la renal. Se observa la rotación medial de las vísceras del lado izquierdo. El segmento lesionado ha sido reemplazado por un injerto de dacrón. B) Lesión del tronco celiaco. Se observa la rotación medial de las vísceras del lado izquierdo. El vaso lesionado fue manejado con ligadura (flecha amarilla)

El tronco celíaco y sus ramas pueden ser ligados con bajo riesgo de complicaciones isquémicas (Figura 6B). En situaciones extremas la arteria o la vena mesentérica superiores pueden ser ligadas, dado que la probabilidad de sobrevida depende más del estado hemodinámico del paciente que de la ligadura o el reparo del vaso (Tabla 5).

Tabla 5

Vasos que pueden ser ligados en el manejo del trauma vascular abdominal

Bajo Riesgo de Complicaciones

Venas

Vena Cava Infrarrenal

Venas Iliacas

Vena Renal Izquierda

Vena Mesentérica Inferior

Vena Esplénica

Arterias

Tronco Celiaco

Arteria Hepática

Arteria Mesentérica Inferior

Arteria Iliaca Interna

En circunstancias especiales

Vena Porta

Vena Cava Infrahepática

Arteria Mesentérica Superior

Vena Mesentérica Superior

En condiciones extremas, si las condiciones lo permiten, la continuidad vascular podrá mantenerse con una derivación transitoria en la aorta o en la arteria mesentérica superior .

Las heridas de la aorta infrarrenal se presentan como un hematoma en la línea media. Dependiendo de la localización específica de la lesión y del tamaño del hematoma, el control proximal podrá efectuarse con una movilización más limitada de las vísceras del lado izquierdo (Figura 7), a través de la línea media o mediante una maniobra de Catell-Braash. El reparo de la lesión sigue los principios mencionados ,.

Figura 7

Exposición y control de una herida de la aorta infrarrenal con movilización medial del colon izquierdo

Vena Cava Inferior. Las heridas de los segmentos infra hepático, yuxta-renal e infra renal de la vena cava se presentan como un hematoma o una hemorragia de localización central o lateral derecho -.

El control proximal del vaso se efectúa con la movilización medial de las vísceras del lado derecho (Maniobra de Catell-Braash - Figura 8), mientras se mantiene la compresión digital sobre el sitio de la lesión, con lo que se logra el control transitorio de la hemorragia. La extensión de la exposición está determinada por la localización de la herida y el tamaño del hematoma. Los controles proximal y distal pueden llevarse a cabo con pinzas torundas o con compresión digital. Las lesiones juxtarrenales requerirán a menudo la disección y la oclusión de las venas renales. El pinzamiento lateral con pinzas de Satinsky permitirá reparar la lesión en casos seleccionados.

Figura 8

Maniobra de Catell Braash. A) Hematoma en zonas 2 y 3 en lateral derecho. Las flechas señalan la reflexión peritoneal, donde se practicaría la incisión para acceder al retroperitoneo. Se indica la posibilidad de rodear el ciego y dirigir la incisión en la base del mesenterio, permitiendo la elevación del colon derecho y el intestino delgado, para exponer además de la vena Cava, los vasos ilíacos derechos y la aorta infra renal. B) Identificación de la línea de reflexión peritoneal del colon ascendente. C) El cirujano ha movilizado el ángulo hepático del colon (Co) y está ingresando al retroperitoneo posterior al duodeno (Du). D) Movilización del ángulo hepático del colon (Co) y exposición de las tres primeras porciones duodenales (Du) y la cabeza del páncreas (Pa). Hi hígado, Vb vesícula biliar, Es estómago. E) Movilización del duodeno (Du) y la cabeza del páncreas (Pa), para exponer la vena Cava suprarrenal (Ca). Hi hígado, Vb vesícula biliar, Es estómago. F) Movilización de el colon derecho (Co) y el duodeno (Du), para exponer a la cava en su totalidad (Ca). Hi hígado, Vb vesícula biliar, Ap apéndice cecal.

La existencia de una herida posterior, en espejo, obligará al cirujano a ampliar la herida anterior para repararla desde adentro, o a rotar cuidadosamente el vaso para exponerlo desde atrás, sin lesionar las afluentes lumbares. La rotación medial del riñón derecho permitirá exponer la cara posterior de la vena cava juxtarrenal. Otros métodos de tratamiento incluyen la reconstrucción con un parche venoso o de peritoneo y en pocas ocasiones la anastomosis o la interposición de un injerto. En el escenario del control de daños, la ligadura puede resolver de manera expedita la lesión (Figura 9).

Figura 9

Trauma de la vena cava infrarrenal. A) Exposición de la vena con movilización medial del colon derecho. B) Ligadura de la vena cava infrarrenal

Su uso ha sido reportado en proporciones tan bajas como 5% y tan altas como 63%. En un análisis de 1,316 pacientes con herida de la Vena Cava Inferior tratados quirúrgicamente, registrados en la base de datos nacional de trauma de Estados Unidos, se reportó ligadura de 34% de los casos .

Matsumoto et al. , compararon 310 pacientes con heridas de la Vena Cava Inferior tratados con ligadura, con igual número de casos reparados, emparejados por la probabilidad de ser tratados con ligadura. Los pacientes tratados con ligadura tenían mayor severidad de trauma y mayor deterioro fisiológico. Después del emparejamiento encontraron que la mortalidad fue semejante, con mayor riesgo de síndrome compartimental de la extremidad, eventos tromboembólicos, neumonía, estancia en UCI y hospitalaria más prolongadas. Byerly et al. (, extrajeron los casos de trauma aislado de la vena cava inferior comparando 104 pacientes ligados con 339 pacientes reparados. En el análisis multivariado comprobaron que la ligadura no se asoció con mayor riesgo de muerte o amputación, pero si con mayor probabilidad de lesión renal aguda, trombosis venosa o necesidad de fasciotomía.

La recomendación usual en las heridas del segmento infrahepático es evitar su ligadura. Existen reportes aislados de sobrevida después de ligadura ,. Esto es preferible a la muerte durante intentos prolongados de reparación.

La decisión de ligar la vena, igual que la decisión de realizar control de daños debe tomarse temprano. Cuando se toman como último recurso, se favorecen la pérdida de tiempo y de sangre, con mayor deterioro fisiológico y aumento considerable del riesgo de morir.

Las lesiones de los vasos suprahepáticos o de la vena cava retrohepática se presentan como una hemorragia masiva en la localización suprahepática, o como una herida hepática con sangrado oscuro que persiste a pesar del pinzamiento del hilio .

Cuando se trata de un hematoma estable o el sangrado se controla con empaquetamiento, el cirujano debe evitar cualquier esfuerzo por movilizar el hígado para exponer y reparar el vaso lesionado . En un segundo tiempo, un equipo quirúrgico que incluya al cirujano de hígado regresa al quirófano después de que el paciente ha sido reanimado y las alteraciones de la perfusión, la hipotermia y la coagulopatía hayan sido corregidas. Ocasionalmente el retiro de las compresas se realiza en varios procedimientos secuenciales, permitiendo la cicatrización de la lesión vascular sin un reparo quirúrgico (Figura 10).

Figura 10

Paciente con hemorragia suprahepática exanguinante y herida del lóbulo pulmonar inferior derecho. Herida en área suprahepática (segmento IV) con hemorragia que no controló con pinzamiento del hilio hepático. Debido a la necesidad de resolver el sangrado intratorácico el cirujano empaquetó la lesión hepática con control de la hemorragia. A) Radiografía de tórax, día 1. Se observan las compresas en el tórax y el abdomen. B) Radiografía de tórax, día 3, después de desempaquetamiento y cierre del tórax y desempaquetamiento parcial del abdomen. C) Radiografía de tórax, día 10, después de completar el desempaquetamiento abdominal y cerrar la fascia

En estos casos, también es posible el estudio del paciente con imágenes y el tratamiento endovascular.

Si el empaquetamiento perihepático es fallido, un integrante del grupo comprime la lesión para controlar temporalmente la hemorragia, mientras el resto del equipo ejecuta el aislamiento hepático como control vascular. Este puede llevarse a cabo mediante la colocación de un REBOA en zona 1 y un balón intracava (REBOC), insertado por la vena femoral derecha, para llevarlo a la vena cava retrohepática y hacer el aislamiento total por vía endovascular ,. Si no se cuenta con este recurso, se realiza el aislamiento hepático de forma abierta, con maniobra de Pringle, oclusión de la aorta supraceliaca, oclusión de la vena cava inferior intrahepática y control de la cava inferior intratorácica a través de una esternotomía o toracotomía. Solo en estas condiciones es posible efectuar el reparo con sutura de la vena cava retrohepática, o ligadura proximal y distal del vaso o un punto de transfixión de una vena suprahepática (Figura 11).

Figura 11

Herida de la cara medial de la cava retrohepática. Se practicó la exclusión hepática mediante la oclusión intravascular de la Aorta en la zona 1, de la vena Cava en su porción retrohepática y el pinzamiento del hilio hepático. El lóbulo hepático izquierdo ha sido movilizado hacia la derecha y el dedo del cirujano controla la herida, en preparación para su sutura (flecha).

El uso de derivaciones atrio-cava o cavo-atriales, es exitoso en manos de algunos grupos -. Sin embargo, su ejecución es dispendiosa y, en la experiencia de la mayoría de los cirujanos la mortalidad no cambia, por lo que se prefiere el abordaje con la exclusión hepática descrita .

El empleo de una bomba centrífuga para preservar el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo mientras se repara la lesión, ha sido reportado. La disponibilidad de estos dispositivos es limitada ,.

Vasos iliacos. El trauma de vasos ilíacos suele presentarse como un hematoma pélvico lateral y con menos frecuencia como un hematoma en el flanco. El control vascular proximal requiere la movilización del colon derecho o izquierdo y ocasionalmente el reparo distal exige la disección de los vasos femorales comunes en el muslo . Las lesiones de la ilíaca interna se manejan casi siempre con ligadura en tanto que en las heridas de la ilíaca común y la ilíaca externa se prefiere preservar el flujo sanguíneo a la extremidad inferior, lo cual en situaciones de control de daños se emplean las derivaciones transitorias , (Figura 12).

Figura 12

Colocación de una derivación transitoria en una lesión de la arteria iliaca derecha. A) Arteria reparada proximal y distalmente. B) El puente (segmento de sonda LeVin 16 Fr) ha sido instalado completamente. Observe las ligaduras firmes que lo fijan. Cortesía Dr. Diego Rivera

Vena Porta: Las lesiones de la Vena Porta pueden manifestarse como un sangrado en el área del hilio hepático o como un hematoma en la zona 2 derecha .

En el primer caso, el pinzamiento del hilio hepático consigue el control de la hemorragia. En el segundo, la maniobra de Cattell Braasch con rotación medial del duodeno y la cabeza del páncreas puede ser insuficiente, por lo que puede ser necesaria la sección del cuello del páncreas.

El reparo lateral se reserva para lesiones pequeñas, en pacientes estables. La ligadura, cuando no se deja como última alternativa, puede resultar salvadora en sujetos inestables.

Stone et al. ( , reportaron una reducción de la mortalidad de 87% a 20% cuando cambiaron la decisión de ligadura de la Porta de un procedimiento de última elección después de intentos fallidos a procedimiento de primera elección en el grupo de los pacientes inestables y Pachter et al. (, reportaron una baja incidencia de hipertensión portal después de la ligadura del vaso por lesiones traumáticas. Más recientemente, Sabat et al. , compararon 103 pacientes con lesiones traumáticas de la vena Porta manejados con ligadura con 304 individuos tratados con reparo. El método de tratamiento no se asoció con mayor mortalidad, en tanto que la raza, la severidad del trauma, la presencia de coma al ingreso y la coexistencia de otra lesión vascular se asociaron con mayor riesgo de morir. Las complicaciones intestinales y la estancia hospitalaria fueron semejantes en ambos grupos.

Los principios del manejo de las lesiones de la vena mesentérica superior son semejantes a los descritos para la vena porta (Figura 13, Tabla 5).

Figura 13

Trauma cerrado con múltiples lesiones intestinales y en el mesenterio. Inestabilidad grave con requerimiento de pinzamiento aórtico. A) Cabo distal de la vena mesentérica superior ligada. B) Cabo proximal ligado. C) Día 5. Ha requerido 6 reintervenciones por necrosis progresiva del intestino delgado. Intestino masivamente edematizado y congestivo. D) Se practicó una derivación mesentérico-cava. Después de esto la congestión intestinal se resolvió y el intestino pudo ser anastomosado en procedimientos posteriores

Paso 5. Cierre temporal de la cavidad

Después de realizar el manejo de la lesión vascular y de controlar los focos de contaminación, el cirujano verifica la ausencia de sangrados activos y reajusta las compresas. Procede posteriormente a realizar el cierre no convencional de la cavidad abdominal.

El cierre de la fascia o de la piel con suturas o con pinzas de campo no se recomienda, dado que aumenta el riesgo de hipertensión y síndrome compartimental abdominal .

Se sugiere un método que permita aumentar el volumen de la cavidad y, de ser posible, que use el principio de presión negativa, debido a que simplifica los cuidados de enfermería, permite la vigilancia de la hemorragia persistente y potencialmente favorece el cierre de la fascia ,.

Existe el temor acerca de la exacerbación del sangrado con los sistemas de presión negativa. Las observaciones de los autores demuestran que la presión no se transmite más allá del sitio donde están instaladas las compresas o las espumas . Además, la experiencia de quienes manejan cierto volumen de pacientes permite sugerir el uso de dispositivos de presión negativa desde el primer procedimiento.

Paso 6. Reoperaciones y reconstrucción vascular

El grupo de pacientes con lesiones vasculares tratados con procedimientos de control de daños requiere a menudo reintervenciones de urgencia por persistencia de la hemorragia o por complicaciones isquémicas.

De no ser el caso, los pacientes deben ser reoperados tan pronto hayan sido corregidas la hipotermia, la coagulopatía y las alteraciones de perfusión, con el propósito de reconstruir el vaso arterial si se empleó una derivación transitoria y de verificar la viabilidad intestinal en los pacientes manejados con ligaduras de la vena porta o los vasos mesentéricos superiores.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con trauma vascular abdominal depende principalmente de la estructura lesionada; también, por el número de vasos comprometidos y por la presentación de la lesión como un hematoma contenido o como una hemorragia activa .

Algunas series muestran que la mortalidad de los segmentos de la aorta suprarrenal y la cava retrohepática cursan con la mayor mortalidad, la cual excede el 70% en la mayoría de los reportes,,,,,,.

Las lesiones de los vasos con una clasificación AAST 3 o 4 tienen una mortalidad intermedia, en tanto que las lesiones de los grupos 1 y 2 tienen una mortalidad baja que depende del compromiso de otras estructuras ,,. La mortalidad se incrementó en proporción al número de vasos lesionados y el número de órganos comprometidos ,,.

Los indicadores de la severidad del deterioro fisiológico ocasionado por la hemorragia, así como la mayor necesidad de transfusiones también se asociaron con mayor probabilidad de morir.

El tipo de reparo practicado no se asoció en términos generales con la probabilidad de muerte. Sin embargo, algunos manejos como la ligadura de la vena cava inferior cursaron con mayor probabilidad de síndrome compartimental de las extremidades, trombosis venosa, embolismo pulmonar y neumonía ,.

La decisión temprana de realizar el control de daños y el uso más frecuente de técnicas para abreviar el procedimiento quirúrgico se relacionaron con una reducción drástica en la mortalidad en los pacientes con control de daños por trauma vascular abdominal manejados por los autores . El uso temprano del REBOA, colocado por un grupo que trabaja en paralelo con quienes están realizando el procedimiento para el control de la hemorragia, se asoció con una mejor probabilidad de sobrevida en los pacientes graves con trauma penetrante del torso .

Discusión

La mortalidad por trauma vascular abdominal no ha cambiado en los últimos 40 años. La consideración de estrategias como la reanimación de control de daños, la reducción de los tiempos preoperatorios, la reanimación del paciente en el quirófano, la implementación expedita de técnicas de manejo endovascular como el REBOA y el REBOC y la incorporación de terapias híbridas deberían permitir la sobrevida de pacientes condenados de otra manera en la muerte.

El cirujano debe estar preparado para la decisión temprana de control de daños que resulta en un determinante de aumento de la sobrevida y reducción de la morbilidad.

La preparación del equipo encargado del tratamiento del paciente, orientada a prevenir complicaciones como la hipotermia y la coagulopatía, el monitoreo intraoperatorio de las variables hemodinámica, del estado metabólico y de la coagulación también contribuirá a mejorar el resultado.

El desempeño intraoperatorio del cirujano debe tener la automatización del reconocimiento de la lesión vascular abdominal y la implementación de la secuencia del control transitorio del sangrado, el abordaje específico de acuerdo con la lesión que se sospeche y el reparo adecuado al estado fisiológico.

El cierre expedito de la cavidad abdominal, sin desperdiciar tiempo en maniobras que no sean indispensables, también forman parte del cuidado quirúrgico óptimo. El manejo postoperatorio dirigido a restaurar las variables fisiológicas del paciente y a detectar las complicaciones es el complemento esencial del tratamiento quirúrgico bien realizado.

Conclusión

El trauma vascular abdominal desafía y pone a prueba al equipo encargado del tratamiento de los pacientes traumatizados. Durante el procedimiento quirúrgico el control inmediato de la hemorragia el cual se debe mantener a lo largo de todo el procedimiento. El abordaje específico del vaso lesionado y el tratamiento deben ser manejados de acuerdo con el estado fisiológico del paciente.

1) Why was this study conducted?

This manuscript aims to present the surgical approach to abdominal vascular trauma following damage control principles.

2) What were the most relevant results of the study?

The priority in a trauma laparotomy is bleeding control. Hemorrhages of intraperitoneal origin are controlled by applying pressure, clamping, packing, and retroperitoneal with selective pressure. After the temporary bleeding control is achieved, the compromised vascular structure must be identified, according to the location of the hematomas to perform the specific approach. The management of all lesions should be oriented towards the expeditious conclusion of the laparotomy, focusing efforts on the bleeding control and contamination, with the postponement of the definitive management.

3) What do these results contribute?

Abdominal vascular trauma is a challenge for the trauma care team. During the surgical procedure, immediate bleeding control must be achieved and maintained throughout the procedure. The specific approach to the injured vessel and treatment should be carried out according to the physiological status.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El abordaje de las heridas vasculares abdominales puede ser difícil en el contexto de un paciente hemodinámicamente inestable ya que requiera medidas rápidas que permita controlar la exanguinación del paciente. El objetivo de este manuscrito es presentar el abordaje del trauma vascular abdominal de acuerdo con la filosofía de cirugía de control de daños.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

La primera prioridad en una laparotomía por trauma es el control de la hemorragia. Las hemorragias de origen intraperitoneal se controlan con compresión, pinzamiento o empaquetamiento, y las retroperitoneales con compresión selectiva. Posterior al control transitorio de la hemorragia, se debe identificar la estructura vascular comprometida, de acuerdo con la localización de los hematomas para efectuar el abordaje específico. El manejo de las lesiones debe orientarse a la finalización expedita de la laparotomía, enfocado en el control de la hemorragia y contaminación, con aplazamiento del manejo definitivo.

3¿Qué aportan estos resultados?

el trauma vascular abdominal es un desafío para el grupo encargado del manejo del paciente. El artículo proporciona un método organizado para obtener tempranamente el control de la hemorragia y mantenerlo mientras se lleva a cabo la exposición específica y el manejo de la estructura lesionada. Se enfatiza orientar el manejo de acuerdo con el estado fisiológico del paciente.