Melanoma: implications of diagnostic failure and perspectives.

Melanoma accounts for only approximately 5% of all skin cancer diagnoses worldwide, but it is very important due to its metastatic potential and the fact that it can lead to death.( In Brazil, in 2019, there were 1,978 deaths from the disease, and the estimate was 8,450 new cases for 2020.( A recently published study with Brazilian data showed that the mean incidence in men increased from 2.52 to 4.84, and in women, from 1.33 to 3.22 cases/100,000 inhabitants in the period from 2000 to 2013.(The best management for melanoma remains its early diagnosis and treatment, which is curative in 95% of cases, when located only in skin.(Failure to early diagnose a case of localized melanoma can bring many dire consequences to the patient. The longer the time lost to diagnosis, the worse the situation becomes. The impact on health care costs by the Brazilian Public Health System (SUS - Sistema Único de Saúde) increases exponentially in more advanced cases.

There is not much data on the cost of melanoma in Brazil. A study conducted in 2009 showed 95.8% of all spending in São Paulo state on melanoma was for treatment of stage III and IV patients.( This study was carried out when treatment of advanced cases involved only interferon-alpha and dacarbazine. When target therapy and immunotherapy are used, the cost certainly increases, as has been shown in recent studies in Australia and France.( However, this investment is reflected in the survival of individuals. Ten years ago, the 5-year survival rate of patients with metastatic melanoma was only 10% with chemotherapeutical agents, such as dacarbazine, paclitaxel, and carboplatin. With the new medications, this 5-year survival rate went to 52% for the combination of ipilimumab+ nivolumab (two immunotherapies).(

On the other hand, in cases where the presumptive diagnosis of skin melanoma is made and the biopsy reveals a benign lesion, such as a melanocytic nevus or seborrheic keratosis, we have a false-positive case. Thus, the individual will have undergone an unnecessary diagnostic procedure, having subjected themselves to surgical risks, scarring, stress of the procedure, loss of workdays, and cost of travel. There are also consequences for the health care system, such as the costs of biopsy and pathology examination, and the unnecessary overload of the system, among others. The number of benign lesions removed for each diagnosis of melanoma varies from 4.5 for experts to 22.3 for non-specialists.( Improving diagnostic accuracy is extremely valuable for all involved and for the healthcare system.

How should this challenge be faced? Brazil has a very large territorial extension, and dermatologists, physicians specialized in detecting melanoma early, are heterogeneously distributed throughout the country. According to the last census, 58.9% are in the Southeast, 15.8% in the South, 13.8% in the Northeast, 8% in the Midwest, and 3.5% in the North.( Only 9.1% of Brazilian municipalities have dermatologists. This means that people living far from large urban centers have to travel long distances to have access to a specialist. Even in large centers, the demand for dermatologists can be much higher than what the SUS is able to provide, generating a waiting list of up to one year.(

The use of teledermatology is an excellent option. Evaluation by the specialist, particularly if associated with the use of dermatoscope (teledermoscopy), can avoid many unnecessary surgeries, diagnose true positive cases earlier, and prevent the advancement of melanoma and all the consequences of a late-stage diagnosis.( Teledermatology also has other advantages, such as convenience for the patient in not traveling to specialized services; high accuracy when compared to face-to-face consults; and costs comparable to or even lower than the traditional form and speed of care. In a project carried out in the city of São Paulo, the use of teledermatology reduced by 78% the average waiting time for an in-person dermatologist appointment, and patients suspected of having skin cancer were already directly referred for biopsy, in an attempt to further shorten the time for diagnosis and treatment.(

The development of artificial intelligence in the early detection of melanoma is a very current issue and is being developed by many university departments and private companies around the world. Some studies have shown in-silico algorithms have proven to have at least the same level of diagnostic accuracy as medical experts.( Since these algorithms have not yet been put into practice in the real world, the efficiency, applicability, and reliability of, and acceptability by the professionals who will use these resources is not yet known. In any case, one can think of several benefits, which have already been observed in the evaluation of other diseases, such as diabetic retinopathy, stroke, and coronary ischemia.(

One perspective for the use of teledermatology would be in the triage of skin cancer lesions. Artificial intelligence can help to anticipate the diagnosis of melanoma and other very frequent skin cancers, by analyzing nuances of the lesions that might go unnoticed by physicians, especially for non-specialists, thus saving lives and saving resources. In the case of a lesion suspected of malignancy by the artificial intelligence algorithm, the patient would be urgently referred to the dermatologist, so that dermoscopy could be performed, and, with this set of information, the appropriate action could be taken. It is important to emphasize the interpretation of artificial intelligence algorithm results must be done by the physician. In the case that both the dermatologist and the artificial intelligence agree on the diagnosis, the confidence in its management, whether excision or observation, should be greater. In the case of benign lesions that do not need removal, the agreement of opinions could be used to support the physician in convincing the patient who, for fear of cancer, insists on excising the lesion. In situations where there is disagreement between the dermatologist and artificial intelligence, the physician should have the final word. However, considering the disparity of analyses, it would be prudent to suggest re-evaluating the lesion in a short term, e.g., within three months. On the other hand, the use of artificial intelligence through smartphone applications for the lay public should be better studied, because at the same time that it may alert the patient to possible problems with a certain lesion, causing them to seek specialized help, it may also generate unnecessary stress and costs in benign (false-positive) cases.

Although there is great enthusiasm regarding the development of these technologies, there is also a fear on the part of dermatologists that they would replace or significantly change their current situation in the future, reducing the number of consultations, financial remuneration, or even making them obsolete. In principle, this fear is unfounded, since teledermatology aims to offer patients more options and increase their accessibility to dermatologists, not to replace face-to-face consultations. Similarly, the application of artificial intelligence will be incorporated for tracking cases of interest, such as melanoma, and as a diagnostic support system for dermatologists, increasing the accuracy of diagnoses. By updating dermatologists on the limitations and benefits of these technologies, this fear can be reduced. However, many legal and regulatory issues are still open, and it is necessary that these also evolve in parallel, so that both physicians and patients are fully supported.

O melanoma representa apenas cerca de 5% de todos os diagnósticos de cânceres de pele no mundo, porém adquire importância muito grande devido ao seu potencial metastático e de levar o indivíduo ao óbito.( No Brasil, em 2019, ocorreram 1.978 mortes pela doença, e a estimativa era de 8.450 casos novos para o ano de 2020.( Estudo recentemente publicado com dados brasileiros mostrou que a incidência média em homens aumentou de 2,52 para 4,84 e, nas mulheres, de 1,33 para 3,22 casos/100 mil habitantes no período de 2000 a 2013.( A melhor conduta para o melanoma continua sendo seu diagnóstico e tratamento precoces, que é curativo em 95% das vezes, quando o melanoma está localizado somente na pele.( A falha no diagnóstico precoce de um caso de melanoma localizado pode trazer muitas consequências ruins para o paciente. Quanto maior o tempo perdido para se diagnosticar, pior se torna a situação. O impacto sobre os gastos com saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS) aumenta exponencialmente nos casos mais avançados.

Não existem muitos dados sobre o custo do melanoma no Brasil. Estudo em 2009 mostrou que 95,8% de todo o gasto no estado de São Paulo com o melanoma foi destinado ao tratamento dos pacientes nos estádios III e IV.( Esse estudo foi feito quando o tratamento dos casos avançados envolvia apenas interferon alfa e dacarbazina. No caso de utilização da terapia-alvo e imunoterapia, o custo certamente aumenta, como foi mostrado em estudos recentes na Austrália e na França.( Entretanto, esse investimento se refletiu na sobrevida dos indivíduos. Há 10 anos, a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes com melanoma metastático era de apenas 10% com quimioterápicos como dacarbazina, paclitaxel e carboplatina. Com as novas medicações, essa sobrevida em 5 anos foi para 52% para a combinação de ipilimumabe + nivolumab (duas imunoterapias).(

Por outro lado, nos casos em que a hipótese diagnóstica de melanoma cutâneo for feita e a biópsia revelar lesão benigna, como um nevo melanocítico ou ceratose seborreica, temos um caso falso-positivo. Assim, o indivíduo terá sofrido um procedimento diagnóstico desnecessário, tendo se sujeitado a riscos cirúrgicos, à formação de cicatriz, ao estresse do procedimento, à perda de dias de trabalho e ao custo do deslocamento. Há consequências também para o sistema de saúde, como os gastos da realização da biópsia e do exame anatomopatológico e a sobrecarga desnecessária do sistema, entre outras. O número de lesões benignas removidas para cada diagnóstico de melanoma varia de 4,5 para experts até 22,3 para os não especialistas.( Melhorar a acurácia diagnóstica é algo extremamente útil para todos os envolvidos e o sistema de saúde.

E como enfrentar esse desafio? O Brasil tem uma extensão territorial muito grande, e os dermatologistas, médicos especialistas em detectar o melanoma precocemente, estão distribuídos de forma heterogênea pelo país. De acordo com o último censo, 58,9% estão no Sudeste, 15,8% no Sul, 13,8% no Nordeste, 8% no Centro-oeste e 3,5% no Norte.( Apenas 9,1% dos municípios brasileiros têm dermatologistas. Isso faz com que os moradores distantes dos grandes centros urbanos tenham que percorrer distâncias imensas para ter acesso ao especialista. Mesmo em grandes centros, a demanda por dermatologistas pode ser muito superior ao que o SUS tem capacidade de atender, gerando uma fila de espera de até um ano.(

O uso da teledermatologia é uma excelente opção, pois a avaliação pelo especialista, especialmente se associada ao uso do dermatoscópio (teledermoscopia), pode evitar muitas cirurgias desnecessárias, além de diagnosticar mais precocemente os casos verdadeiramente positivos e impedir o avanço do melanoma e todas as consequências de um diagnóstico num estadiamento tardio.( A teledermatologia tem outras vantagens, como conveniência para o paciente em não se deslocar para serviços especializados; alta acurácia quando comparada à presencial; custo comparável ou até inferior à forma tradicional e rapidez no atendimento. Em projeto realizado no município de São Paulo, o uso da teledermatologia diminuiu em 78% o tempo médio de espera para a consulta com o dermatologista presencial, e os pacientes suspeitos de câncer de pele já eram encaminhados à biópsia diretamente, na tentativa de abreviar ainda mais o tempo para o diagnóstico e tratamento.(

O desenvolvimento da inteligência artificial na detecção precoce do melanoma é um assunto muito atual e vem sendo desenvolvido por muitos serviços universitários e empresas privadas ao redor do mundo. Alguns estudos mostraram que, in silico, algoritmos provaram ter, no mínimo, o mesmo nível de acerto diagnóstico que especialistas médicos.( Como esses algoritmos ainda não foram colocados em prática no mundo real, não se conhece, contudo, a eficiência, a aplicabilidade, a aceitabilidade e a confiabilidade por parte dos profissionais que utilizarão esses recursos. De toda forma, pode-se pensar em vários benefícios, os quais já foram observados na avaliação de outras doenças, como a retinopatia diabética, o acidente vascular cerebral e a isquemia coronariana.(

Uma perspectiva de utilização da teledermatologia seria na triagem de lesões dermatológicas tumorais. A inteligência artificial pode ajudar a antecipar o diagnóstico do melanoma e outros cânceres de pele muito frequentes, ao analisar nuances das lesões que poderiam passar desapercebidas pelos médicos, principalmente para os não especialistas, podendo salvar vidas e poupando recursos. No caso de uma lesão suspeita de malignidade pelo algoritmo de inteligência artificial, o paciente seria encaminhado para o dermatologista com urgência, para que a dermatoscopia fosse realizada, e, de posse desse conjunto de informações, a conduta fosse tomada. É importante ressaltar que a interpretação dos resultados do algoritmo de inteligência artificial deve ser feita pelo médico. No caso de tanto o dermatologista quanto a inteligência artificial concordarem no diagnóstico, a confiança na tomada da conduta, seja exérese ou observação, deve ser maior. No caso de lesões benignas que não necessitam ser removidas, a concordância de opiniões poderia ser usada para amparar o médico no convencimento daquele paciente, que, por medo do câncer, insista em remover a lesão. Já para as situações em que existe divergência entre o dermatologista e a inteligência artificial, o médico deve ter a palavra final, porém, levando-se em conta a disparidade das análises, seria prudente sugerir reavaliar a lesão num curto prazo, como, por exemplo, em três meses. Já o uso da inteligência artificial por meio de aplicativos para smartphones para o público leigo deve ser melhor estudado, porque, ao mesmo tempo em que pode alertar o paciente para possíveis problemas com uma determinada lesão, fazendo com que ele procure ajuda especializada, pode também gerar estresse e custos desnecessários nos casos benignos (falso-positivos).

Embora haja um grande entusiasmo com o desenvolvimento dessas tecnologias, há também o medo, por parte dos dermatologistas, de que elas substituiriam ou mudariam significativamente a situação atual deles no futuro, diminuindo o número de consultas, a remuneração financeira ou, até mesmo, tornando-os obsoletos. A princípio, esse receio não tem fundamento, pois a teledermatologia tem como objetivo oferecer mais opções de atendimento ao paciente e aumentar sua acessibilidade aos dermatologistas, e não substituir a consulta presencial. Da mesma forma, a aplicação da inteligência artificial será incorporada para rastreamento de casos de interesse, como melanoma, e como sistema de suporte ao diagnóstico para dermatologistas, aumentando a acurácia dos diagnósticos. Ao se atualizar os dermatologistas sobre as limitações e os benefícios dessas tecnologias, pode-se diminuir esse temor. Existem, no entanto, muitas questões legais e regulamentárias que ainda estão em aberto, fazendo-se necessário que estas também evoluam em paralelo, para que tanto o médico quanto o paciente sejam amparados em sua totalidade.