[Individual perception of the SARS-CoV-2 pandemic and the actual risk of necrotizing fasciitis].

Einleitung

Als nekrotisierende Fasziitis wird eine bis in die tiefen Muskelschichten reichende bakterielle Weichgewebsinfektion bezeichnet.

In circa 80 % der Fälle (Typ I) handelt es sich um Mischinfektionen, die vor allem grampositive Kokken und Anaerobier beinhalten. Monokulturelle Infektionen (20 % der Fälle, Typ II) bestehen zumeist aus A‑Streptokokken vor allem Streptococcus pyogenes (β-hämolysierend) oder Staphylococcus aureus [1].

Aus gefäßchirurgischer Sicht ist dies vor allem bei Patientinnen und Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) von Bedeutung. Liegt ein Diabetes mellitus in Form eines diabetischen Fußsyndroms vor, ist der Bakterieneintritt deutlich erleichtert.

Die zu großflächigen Nekrosen führende Infektionserkrankung verläuft rasch progredient und kann innerhalb von Stunden einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Ursache der ischämischen Nekrosen ist die Toxin vermittelte Thrombembolisierung mit nachfolgender Minderperfusion und Gewebshypoxie. Goldstandard der Therapie darf nur die sofortige chirurgische Therapie sein [2].

Seit Beginn der CoV-2-Pandemie ist die Wahrnehmung des Risikos einer viralen Infektionsübertragung verstärkt, wodurch die Hemmschwelle zur Vorstellung in den primär versorgenden Gesundheitseinrichtungen (Arztpraxen, Notaufnahmen etc.) in der Bevölkerung steigt [3-6]. Dies führt zu einem negativen Einfluss auf eine schnelle Diagnostik und adäquate Therapie drastischer Krankheitsverläufe mit entsprechender Erhöhung der Morbidität und Mortalität [7].

Kasuistik

Es erfolgte im Mai 2020 die notfallmäßige Vorstellung eines 53-jährigen Patienten in notärztlicher Begleitung mit seit einer Woche bestehenden starken Schmerzen im linken Bein. Die erstmalige Vorstellung erfolgte seinerzeit in einer KV-Praxis, wo die Diagnose eines sich septisch entwickelnden diabetischen Fußsyndroms gestellt wurde. Zu diesem Zeitpunkt wurde vom Patienten eine stationäre Einweisung aufgrund der CoV-2-Pandemie abgelehnt.

Mehrere Tage später sind die Schmerzen akut exazerbiert, woraufhin der Patient nun notfallmäßig eingewiesen wurde. Bei der stationären Aufnahme bestanden eine beidseitige pAVK IV mit chronischem Beckenachsenverschluss links, ein Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom und eine arterielle Hypertonie. Als Eintrittspforte konnte ein Malum perforans am Vorfuß identifiziert werden. Die Hausmedikation bestand aus Metformin und Sitagliptin. Seit der ersten KV-ärztlichen Vorstellung sei eine orale antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure begonnen worden.

Inspektorisch zeigte sich ein kaltschweißiger, zentralisierter, teilweise soporöser und stark schmerzgeplagter Patient. Das linke Bein war bis zum Hüftgelenk geschwollen und gerötet, jedoch kalt. Darüber hinaus fanden sich multiple epidermolytische Blasen. In der Übersichtssonographie des Beines konnte ubiquitär Luft nachgewiesen werden. Die Akren imponierten zyanotisch.

Eine initiale Blutgasanalyse zeigte einen systemischen pH-Wert von 7,17 mit einen Serum-Glukosewert von 525 mg/dL und einem Laktatspiegel von 4,6 mmol/L. Zusätzlich fielen laborchemisch eine Leukozytose von 19,2/nL, ein CRP von 553 mg/L, ein Serum-Natrium von 153 mmol/L sowie ein Procalcitonin von 13,14 ng/mL auf. Die Kreatininkinase war mit 2793 U/L deutlich erhöht. Aufgrund ebenfalls erhöhter Nierenretentions‑, Lebersynthese- sowie Cholestaseparameter musste von einem beginnenden Multiorganversagen ausgegangen werden.

Bereits im Schockraum erfolgte bei Kreislaufinstabilität die orotracheale Intubation sowie die Anlage eines zentralen Venenkatheters.

Das CT zeigte ein massives Weichteilemphysem ausgehend vom linken Bein mit Punctum maximum am linken Oberschenkel unter Ausdehnung über den linken Musculus iliopsoas nach intraabdominal und über die gesamte Bauchdecke sowie die Thoraxwand beidseits nach zentral (Abb. 1). In der folgenden Not-OP stellte sich der ausgeprägte Infekt am linken Bein bereits subkutan dar. Die Faszien imponierten sowohl am Unterschenkel als auch am Oberschenkel aufgetrieben grünlich-grau mit starkem Foetor und deutlichen Muskelnekrosen (Abb. 2). Aufgrund dieses ausgeprägten Befundes wurde die Indikation zur Hüftexartikulation gestellt. Die Inzisionen wurden beidseits nach abdominal erweitert. Aufgrund einer maximalen Kreislaufinstabilität wurde die OP beendet, die OP-Gebiete austamponiert und mit Folie versiegelt. Bis zur Second-look-Operation sollte die Stabilisierung auf der Intensivstation erfolgen. In einem Kontroll-Röntgen-Thorax hatte sich das Weichteilemphysem bereits bis in die Zervikalregion ausgebreitet. Die klinische Situation verschlechterte sich trotz intensivmedizinischer Maximaltherapie im Sinne eines septisch-hämorrhagischen Schocks. Sieben Stunden nach der stationären Aufnahme verstarb der Patient.

Diskussion

Der oben beschriebene Fall ist mit der schweren Allgemein- und finalen Schocksymptomatik sowie dem frühen Organversagen charakteristisch für das foudroyant verlaufende Krankheitsbild der nekrotisierenden Fasziitis.

Auch der dominierende, ischämische und gut zu lokalisierende Schmerz ist als klassisches Leitsymptom zu verstehen. Initial kann dieses Symptom jedoch maskiert sein oder gar fehlen, wenn die Wahrnehmung an den Akren der unteren Extremität durch eine diabetische Polyneuropathie reduziert ist. Alleine das Vorliegen einer diabetischen Polyneuropathie kann die direkte Diagnosestellung verzögern [8].

Eine kurative Therapie der nekrotisierenden Fasziitis kann nur durch sofortige chirurgische Sanierung mit radikalem Debridement des gesamten betroffenen Gewebes in sano erfolgen. Bei schweren fortgeschrittenen Befunden ist eine Damage-control-Strategie alternativlos und ggf. eine Second-look-Operation mit zwischenzeitlicher Konditionierungsphase notwendig [1].

Diagnostisch haben eine Leukozytose > 15.400 Zellen/mm3, ein Serum-Natrium > 135 mmol/L (Sensitivität 90 %, Spezifität 76 %) oder ein Laktatspiegel von 2 mmol/L (Sensitivität 100 %, Spezifität 76 %) eine hohe Aussagekraft [9, 10].

Unter den bildgebenden Verfahren eignet sich nur die CT mit hoher Sensitivität zur Detektion charakteristischer Gasansammlungen. Die ätiologische Unterscheidung kann durch ein koinzidentielles Trauma oder Flüssigkeitsspiegel (Hinweis auf Abszedierung) erschwert werden [11].

In der aktuellen Literatur wird die Letalität auf circa 11 % eingeschätzt, wobei diese auf 60–100 % steigt, wenn sich die Nekrosebildung vor allem von der unteren Extremität bis auf den Körperstamm ausbreitet [12].

Sobald die Diagnose einer tief reichenden nekrotisierenden Infektion wahrscheinlich scheint, sollte neben der chirurgischen Sanierung sofort eine hoch dosierte intravenöse Antibiotikatherapie begonnen werden. Um sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien inklusive Anaerobier zu erfassen, bietet sich eine Kombination aus einem Breitspektrum-Penicillin mit Metronidazol an. Beim Verdacht auf eine MRSA-Beteiligung müssen Linezolid oder Daptomycin erwogen und im Verlauf das Resistogramm beachtet werden [13]. Die gewählte antiinfektiöse Therapie sollte für 7–10 Tage nach der chirurgischen Sanierung fortgeführt werden [1].

Adjuvant kann eine hyperbare Oxygenationstherapie (HBO) überlegt werden. Die initialen Studien der 1990er Jahre konnten einen signifikanten Einfluss nur eingeschränkt nachweisen [14, 15]. Aktuellere Untersuchungen zeigen eine Reduktion der Mortalität um circa 50 % (OR = 0,42, p = 0,01) [16].

Perioperativ ist die Behandlung in einer intensivmedizinischen Überwachungseinheit erforderlich und die Therapieentscheidungen müssen im interdisziplinären Kontext getroffen werden. Bei Betroffenheit der unteren Extremität kommt der gefäßchirurgischen Expertise eine entscheidende Rolle zu. Die Erfahrung in der operativen Therapie sowohl mit makroskopischen Durchblutungseinschränkungen (pAVK) als auch mit mikroskopischen Zirkulationsstörungen (diabetisches Fußsyndrom) können zur Verbesserung der Prognose beitragen.

Fazit für die Praxis

Bedauerlicherweise führte die CoV-2-Pandemie im Frühjahr 2020 zu einer Zurückhaltung von Patientinnen und Patienten, sich mit akuten Beschwerden in ambulanten Praxen oder Kliniken vorzustellen. Dies betraf führend die kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen. Die Fallzahlen elektiv-chirurgischer Eingriffe sanken entsprechend.

Die persönliche Bewertung des Infektionsrisikos für eine SARS-CoV-2-Infektion führte im vorliegenden Fall zu gravierenden Folgen. Aus diesem Grund sollten vor allem Patienten mit Diabetes mellitus oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit über die therapeutische Dringlichkeit und drohenden Gesundheitsrisiken von infizierten Wunden hingewiesen werden. Vor allem die Darlegung der alarmierenden Schmerzsymptomatik sollte den Patienten erläutert werden.

Auch immunsupprimierten Patienten muss dieser Zusammenhang verdeutlicht werden, weil die Prognose maßgeblich reduziert werden kann.

In der aktuellen Lage der CoV-2-Pandemie muss das Vertrauen zur zeitnahen Vorstellung in Praxen, Fach-Sprechstunden bzw. der Notfallambulanz durch Kommunikation der strengen Hygienemaßnahmen wiederhergestellt werden. Bei Patienten, die sowohl an einer hochgradigen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit als auch an einem Diabetes mellitus leiden, kann eine regelmäßige ärztliche Vorstellung mit Sensibilisierung für die Wahrnehmung richtungsweisender Beschwerden und eine zeitnahe vaskuläre Intervention den malignen Zusammenfall der Komplikationen beider Erkrankungen vermeiden. Hierbei kommt vor allem dem ambulanten Sektor der ärztlichen Versorgung eine entscheidende Bedeutung zu.