[A safe use of medications in Primary Care, in COVID-19 pandemic as well].

The third Global Patient Safety Challenge, Medication Without Harm, was launched in 2017 by the World Health Organization with the goal of reducing the already well-known severe preventable medication-related harm by 50% over the next 5 years. Nothing suggested that, two years later, the world would suffer a terrible pandemic, which has been a much greater challenge than the aforementioned one and that would put it to test from the first stages of the medication use process. The rapid pace imposed by the pandemic has created new risks in the use of medication in those affected by COVID-19 and in the population due to organizational changes in the provision of health care in health services. Therefore, prudent prescribing is becoming more important than ever in health systems. This article aims to analyze the main risks produced during the pandemic period and offer Primary Care professionals an update and a reminder of the main aspects related to the safety use of medications.

Introducción

En el año 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el tercer reto mundial de seguridad del paciente, con el objetivo de reducir el ya bien conocido daño evitable severo relacionado con la medicación en un 50% en los siguientes cinco años.

Este tercer reto de «Medicación sin Daño» propone soluciones para abordar muchos de los obstáculos a los que se enfrenta el mundo para asegurar las prácticas seguras con el uso de la medicación. Sin embargo, nada hacía presagiar que, dos años más tarde, el mundo sufriría una terrible pandemia que ha supuesto un desafío mucho mayor que el reto mencionado y que lo pondría a prueba ya desde las primeras etapas del proceso de uso de medicamentos.

En una situación tan excepcional como la pandemia vivida, todos los grupos de interés, investigadores, instituciones, editores de revistas científicas y autoridades hicieron todo lo posible para acelerar la investigación sobre posibles tratamientos para hacer frente al coronavirus SARS-CoV-2.

La OMS impulsó la transparencia y la cooperación internacional en la investigación de tratamientos farmacológicos, desarrollando proyectos como el ensayo clínico internacional «Solidaridad». Este es uno de los ensayos internacionales aleatorizados de mayor envergadura sobre tratamientos contra la COVID-19, al contar con la participación de casi 12.000 pacientes en 500 hospitales de más de 30 países.

El 15 de octubre de 2020 se publicaron los resultados provisionales del ensayo Solidaridad. En sus conclusiones se destacaba que los cuatro tratamientos evaluados (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir e interferón) tenían efectos escasos o nulos en la mortalidad general, la iniciación de la respiración mecánica y la duración de la hospitalización en pacientes ingresados.

Hasta esa fecha, solo los corticosteroides demostraron ser eficaces contra formas graves y críticas de la COVID-19.

Sin embargo, a pesar de los muchos y valiosos esfuerzos que se realizaron para orientar a los facultativos en la prescripción segura de fármacos, hasta entonces, e incluso después, los resultados han sido dispares. Los pacientes, lamentablemente, están siendo tratados con fármacos que no han demostrado su eficacia en el tratamiento del paciente con la COVID-19, pero que pueden provocar reacciones adversas bien conocidas. Se aumentan así los riesgos, ya de por sí importantes en los afectados por esta enfermedad, de una evolución desfavorable o un desenlace fatal.

Se incrementaron las notificaciones de reacciones adversas de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la COVID-19. Así por ejemplo, la Agencia Nacional para la Seguridad de Medicamentos y Productos de Salud de Francia (ANSM) reforzó la vigilancia de estos fármacos tras recibir notificaciones que incluían 82 eventos graves y cuatro casos de muerte. Entre los más descritos, el riesgo de provocar a los pacientes con la COVID-19 un alargamiento del intervalo QT y una taquicardia ventricular «torsades de pointes», al asociar hidroxicloroquina con azitromicina, que aumenta aún más su probabilidad de ocurrencia, si están tomando otros medicamentos que pueden desencadenar esa reacción adversa.

A la fecha de esta publicación, ya está disponible la quinta versión de la guía de la OMS Terapéutica y COVID-19 que incluye una nueva recomendación, tras la publicación de los ensayos RECOVERY y REMAP-CAP, con respecto a los inhibidores del receptor de la interleucina-6 (IL-6), incluidos tocilizumab y sarilumab. No existen otras actualizaciones para las recomendaciones previas ya existentes.

Por otra parte, es preciso explicitar que los riesgos se multiplican si no se cuida la observación oportuna y pertinente de las recomendaciones de las agencias reguladoras nacionales e internacionales. Así ha sucedido en otro elemento clave relacionado con la pandemia: las vacunas frente a la COVID-19.

Oportunidad y tiempo perdido desde que el 17 de diciembre de 2020, la U.S. Food and Drug Administration (FDA), dada la situación de emergencia de salud pública, recomendó utilizar todas las dosis completas de vacuna contenidas en los viales de Pfizer-BioNTech. Sin embargo, no fue hasta que el 8 de enero de 2021 que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la European Medicines Agency (EMA) recomendó actualizar la información del producto para Comirnaty y aclarar, por fin, que cada vial contiene seis dosis de la vacuna y que estas pueden obtenerse si se utilizan jeringas y/o agujas de bajo volumen muerto (≤ 35 μL).

También sucedió en el caso de la vacuna Oxford-AstraZeneca, cuando, tras masivas campañas de vacunación en el Reino Unido, y como indicó Prescrire, revista de farmacología modelo de independencia, que esta vacuna demostró ser eficaz y segura también en mayores de 65 años; por lo que la OMS y la EMA respaldaron el uso de esta vacuna para dicha población. Las autoridades de distintos países europeos observaron con cierto retraso estos dictámenes, con la consiguiente demora en la inmunización para uno de los grupos de edad con mayor vulnerabilidad.

De utilidad es el documento publicado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos conjuntamente con el Ministerio de Sanidad de España con recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID-19. En él, se analizan los tipos de errores más frecuentes descritos con estas vacunas y se ofrecen recomendaciones para evitarlos. Pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1

Tipos de errores más frecuentes descritos con las vacunas frente a la COVID-19

Tipo de error	Descripción/ejemplos
Errores con la segunda dosis
Intervalo de tiempo incorrecto	Administración de la segunda dosis a un intervalo menor de 19 días (Pfizer- BioNTech) o de 25 días (Moderna) de la primera dosis.
	Administración de la segunda dosis de Pfizer- BioNTech o Moderna a un intervalo mayor de lo indicado tras la primera dosis.
Vacuna incorrecta	Administración equivocada de la segunda dosis con una vacuna diferente de la primera.
Errores de cribado
Edad incorrecta	Vacuna administrada a niños o adolescentes con edad inferior a la indicada.
Errores de almacenamiento
Almacenamiento incorrecto	Vacuna administrada después de almacenarse a temperatura inapropiada.
Vacuna incorrecta	Administración de vacuna incorrecta por almacenarse mezcladas diferentes vacunas.
Errores de preparación
Errores en la dilución (vacuna Pfizer-BioNTech)	Administrar la vacuna sin diluir, resultando una dosis mayor a la indicada.
	Añadir un volumen menor o mayor de diluyente, administrando una dosis mayor o menor a la indicada, respectivamente.
	Utilizar un diluyente incorrecto (p. ej. agua para inyección en lugar de suero fisiológico).
Dosis incorrecta	Administrar una dosis mayor o menor por error en el volumen cargado en la jeringa.
Errores de administración
Dosis incorrecta	Administración de una dosis incompleta de vacuna por mal funcionamiento de las jeringas o agujas, derrames o fugas.
Vía/Lugar equivocado	Vía incorrecta (por ej. subcutánea) o lugar incorrecto (por ej. lugar diferente al músculo deltoides –lugar de elección– o en el muslo, en el tercio medio del músculo vasto lateral externo-lugar alternativo).

Fuente: Tomada de Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID-19 [Internet]. ISMP, 2021.

Además de lo descrito, ha habido otros aspectos relacionados con la medicación que también han puesto en riesgo la seguridad del paciente durante la pandemia. Tal ha sido el caso de las renovaciones automáticas de las prescripciones electrónicas, sin revisión de la medicación por parte de los profesionales sanitarios responsables, en los peores momentos de la crisis sanitaria. Estas cuestiones se tratan en otros artículos de este monográfico a los que remitimos a los lectores para profundizar en estos temas.

Es fundamental que las medidas de control de la COVID-19, los tratamientos preventivos o curativos, no sean arbitrarios y se basen en la mejor evidencia y datos disponibles, así como en la experiencia de lo sucedido y lo aprendido en situaciones previas de epidemias.

Este artículo pretende acompañar a los profesionales de Atención Primaria en la actualización y el recordatorio de algunos aspectos principales relacionados con la seguridad de los tratamientos, ahora, durante la pandemia y siempre.

El tercer desafío mundial de la OMS: Medicación sin daño1, 12

Este tercer desafío, explica la OMS, facilitará el fortalecimiento de los sistemas y las prácticas que pueden iniciar acciones correctivas en los países para mejorar la seguridad del paciente y reducir el daño evitable relacionado con la medicación.

Su marco estratégico describe los cuatro ámbitos del reto: los pacientes y el público, los profesionales de la salud, los medicamentos y los sistemas y las prácticas de medicación. El marco describe cada dominio a través de cuatro subdominios específicos a su vez, con tres áreas de acción clave relevantes en cada ámbito, como se representa en la figura 1 .

Figura 1

Fuente: Elaboración propia a partir del marco estratégico del tercer desafío mundial para la seguridad del paciente de la OMS [Internet]. OMS, 2017.

Entre los materiales y herramientas que pone a disposición la OMS, destaca el monográfico dedicado a los errores de medicación en Atención Primaria y «los 5 momentos para la seguridad del medicamento», herramienta cuyo objetivo es involucrar a los pacientes para que participen en su propio cuidado, en colaboración con sus profesionales sanitarios.

No debemos olvidar que los mejores resultados para el paciente se consiguen cuando su experiencia se combina con la del profesional, y ambas con la mejor evidencia científica y el uso más eficiente de los recursos de que se dispone en cada situación.

Esta línea de trabajo se ha visto sorprendida por la irrupción de la pandemia mundial. Sin embargo, es tarea de todos, gestores, profesionales y pacientes, continuar trabajando para lograr el desafío planteado. La X Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, en 2017, también fue dedicada al «Uso seguro de la medicación en Atención Primaria» con materiales de interés y disponibles para su consulta.

Prescripción prudente, ahora más que nunca

La prescripción prudente es un requisito para el uso seguro y adecuado de los medicamentos y supone una evolución del concepto clásico de «buena prescripción» que iba asociado a las políticas de uso racional de los medicamentos establecidas por la OMS . Hace 10 años, Gordon Schiff detallaba en un artículo que tuvo gran impacto en nuestro país, lo que él consideraba que eran los principios de la prescripción prudente. Se presentan en la tabla 2.

Tabla 2

Principios de la prescripción prudente

Pensar más allá de los medicamentos
Principio 1	Buscar en primera instancia alternativas no farmacológicas.
Principio 2	Tratar las causas subyacentes de los problemas de salud, en lugar de centrarse exclusivamente en los síntomas.
Principio 3	Buscar oportunidades para la prevención en lugar de centrarse exclusivamente en el tratamiento de síntomas o de la enfermedad avanzada.
Principio 4	Usar el tiempo, cuando sea posible, como un test diagnóstico y terapéutico.
Practicar una prescripción más estratégica
Principio 5	Emplear pocos medicamentos, pero aprendiendo a utilizarlos bien.
Principio 6	Evitar el cambio continuo de medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia.
Principio 7	Ser escéptico con las «terapias individualizadas».
Principio 8	Comenzar el tratamiento, siempre que sea posible, con un sólo fármaco.
Estar alerta ante la aparición de reacciones adversas a los medicamentos
Principio 9	Ante un nuevo problema de salud pensar, en primer lugar, si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento.
Principio 10	Informar a los pacientes sobre la posibilidad de que se produzcan reacciones adversas a sus medicamentos, para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan.
Principio 11	Tener presente que se puede estar promoviendo y tratando simultáneamente un síndrome de abstinencia.
Aproximarse a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo
Principio 12	Informarse de los nuevos medicamentos y de las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes.
Principio 13	No tener prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización.
Principio 14	Asegurarse de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente y no solo variables subrogadas orientadas a la enfermedad.
Principio 15	Evitar la ampliación o extrapolación de indicaciones.
Principio 16	No dejarse seducir por una elegante farmacología molecular o por el mecanismo de acción de los fármacos.
Principio 17	Tener precaución con la promoción selectiva de estudios.
Trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes
Principio 18	No ceder de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen a través de la publicidad.
Principio 19	Ante un fracaso terapéutico, evitar prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento.
Principio 20	Evitar utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que causaron una reacción adversa.
Principio 21	Suspender el tratamiento con fármacos innecesarios o que no estén siendo efectivos.
Principio 22	Respetar las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos.
Valorar los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo
Principio 23	Pensar más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valorar los beneficios y riesgos a más largo plazo.
Principio 24	Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y el uso de medicamentos.

Fuente: Tomados de Schiff GD et al., 2011.

La prescripción prudente es, más que nunca, necesaria debido a la creciente polimedicación y prescripción inadecuada, originadas principalmente por el envejecimiento de la población y por la mayor prevalencia de la cronicidad y complejidad clínica. La polimedicación se ha relacionado con un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas, e incluso con una mayor mortalidad.

Estos pacientes de alta complejidad y polimedicados son los que se han visto más afectados por la pandemia de la COVID-19 hasta que se inició la campaña de vacunación, y también son los que en mayor medida se han visto privados de un seguimiento adecuado debido al colapso del sistema sanitario.

También es probable que la adherencia, que ya de por sí suele ser baja en pacientes polimedicados, se haya visto afectada durante el confinamiento y en los meses posteriores, debido al menor seguimiento de estos pacientes y por las dificultades que en ocasiones ha habido para renovar los tratamientos de receta electrónica, tal como se explica en otro artículo de este monográfico.

Una de las situaciones que propicia la polimedicación, y que se pretende evitar mediante la aplicación de los principios de la prescripción prudente, es la presencia de cascadas terapéuticas. Una cascada terapéutica, como se muestra en la figura 2, es una sucesión encadenada de prescripciones en la que un medicamento produce una reacción adversa que no se reconoce como tal y que se trata con otro medicamento.

Figura 2

Fuente: Redefiniendo y ampliando la «prescripción en cascada». Traducido de: McCarthy LM, et al. 2019.

En la tabla 3, se presenta la lista de fármacos más implicados en las cascadas terapéuticas.

Tabla 3

Lista de fármacos más implicados en las cascadas terapéuticas

Fármaco implicado	Reacción adversa	Fármaco prescrito para tratar el efecto adverso
Antinflamatorios
AINE	Hipertensión arterial	Antihipertensivo
	Dispepsia	IBP
Corticoides	AlucinacionesHiperglucemia	AntipsicóticoAntidiabéticos
Sistema cardiovascular
Diuréticos tiazídicos	Hiperuricemia	Alopurinol
Bloqueadores canales del calico	Edemas	Diurético
Bloqueadores beta- adrenérgicos	Insomnio	Benzodiacepina
IECA	Tos	Antitusígenos
Estatinas	Dolor muscular	Analgésico/AINE
Amiodarona	Hipotiroidismo	Levotiroxina
Sistema nervioso
ISRS	Temblor	Levodopa-carbidopa
Litio	Síntomas extrapiramidales	Dopaminérgicos
Inhibidores de la colinesterasa	Incontinencia urinariaRinorrea	DifenhidraminaAnticolinérgico
	Diarrea	Loperamida
Antiepilépticos	Náuseas	Metoclopramida
Metoclopramida	Síntomas extrapiramidales	Levodopa
Hidroxicloroquina	Brotes psicóticos, autólisis	Neurolépticos

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones;

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Fuente: Adaptada y ampliada de Llop et al..

De cara a prevenir eventos adversos evitables relacionados con los medicamentos y facilitar la recuperación de las personas mayores afectadas por la COVID-19, se recomienda tener en cuenta la farmacocinética e interacciones farmacológicas al considerar terapias en investigación, realizar una revisión de la medicación prescrita para optimizar los regímenes existentes y minimizar los síndromes geriátricos iatrogénicos.

Se han diseñado numerosas herramientas encaminadas a reducir la prescripción inadecuada, que se pueden emplear durante la revisión sistemática de la medicación de los pacientes25, 26. La revisión de la medicación constituye una actividad esencial para mejorar la adecuación de los tratamientos y evitar potenciales problemas de seguridad. Se trata de un proceso cíclico, que requiere su repetición y revisiones periódicas, en el que el paciente juega un papel primordial, tal como se muestra en la figura 3.

Figura 3

Fuente: Elaboración propia a partir de 7 Pasos para una polimedicación adecuada. Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group, 2018.

Un caso particular de prescripción inadecuada es la referida a los antibióticos, ya que no solo afecta al paciente concreto, sino que también tiene repercusiones a nivel poblacional debido al desarrollo de resistencias. Se trata de un grave problema que está siendo abordado a nivel supranacional y que en España está liderado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en el Plan Nacional Resistencia Antibióticos (PRAN). El sobreuso de la azitromicina como tratamiento inicial de la COVID-19 y la prescripción inadecuada de otros antibióticos en pacientes infectados por SARS-CoV-2 ha podido empeorar la situación, a lo que se ha sumado la paralización de los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA) en los diferentes ámbitos sanitarios.

También las transiciones asistenciales son una situación de riesgo para los incidentes de seguridad con medicamentos, sobre todo en el momento del alta hospitalaria. Es por ello que la conciliación de la medicación se convierte en una actividad crucial y necesaria. Se trata de un proceso formal, sistematizado y documentado, consistente en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial, con el objetivo de analizar y resolver las discrepancias detectadas. Este proceso debe realizarse con la participación de todos los profesionales responsables del paciente, sin olvidar al propio paciente y cuidador siempre que sea posible.

En este sentido, se considera prioritario que los adultos mayores tengan una historia farmacoterapéutica veraz y actualizada, lo que facilitaría la continuidad de los tratamientos y evitaría errores de medicación en el caso de un ingreso hospitalario no planificado debido a la COVID-19.

El Ministerio de Sanidad, consciente de la importancia, ha publicado un documento de recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación al alta hospitalaria en pacientes crónicos.

Con la saturación del sistema sanitario durante la pandemia, probablemente también las transiciones asistenciales se han realizado con menores garantías en cuanto a la conciliación de la medicación se refiere.

Además de los errores en la conciliación de la medicación, entre los 10 errores de medicación de mayor riesgo detectados en 2020 mediante el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación y el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), se encuentran otros en los que la pandemia ha podido jugar un papel importante, como son los errores por omisión o retraso de la medicación, errores por similitud en el etiquetado o envasado de medicamentos comercializados o los errores por problemas de comprensión de los pacientes de cómo utilizar los medicamentos. Como ya se ha comentado, la pandemia ha modificado de forma crítica las condiciones en las que se ha desarrollado la atención a la población, aumentado la probabilidad de retrasos en la prescripción, de fallos en la comunicación con los pacientes y también entre los propios profesionales, y de desabastecimiento de medicamentos, lo que ha dificultado la selección de medicamentos, etc.

Es preciso realizar cuanto antes y por parte de todos los actores implicados, los esfuerzos que sean precisos para recuperar el tiempo perdido y garantizar la seguridad de los tratamientos de los pacientes.

Para concluir proponemos las siguientes buenas prácticas para un uso seguro de la medicación en Atención Primaria:

Mantenerse bien alerta y tener siempre presentes los daños que puede producir la medicación, son claves para evitarlos, también en periodo de pandemia. Seguirán viniendo olas epidémicas y es difícil prever lo que nos depararán. Estar atentos y ceñirse a la mejor evidencia disponible nos servirá para aprender y no cometer los mismos errores.

Incidir en la revisión y en la conciliación de la medicación, teniendo en cuenta los principios de la prescripción prudente. Intentar evitar las cascadas terapéuticas se hace más necesario que nunca.

Es importante asegurar una visión holística teniendo siempre en cuenta al paciente, su familia y sus cuidadores. Realizar planes personalizados con unos objetivos concretos y pactados que nos ayuden a alcanzar el propósito terapéutico con el menor daño posible es primordial.

El papel del profesional de Atención Primaria resulta crucial para la seguridad del paciente en cualquiera de los puntos anteriormente mencionados. Él es quien puede realizar estas tareas de revisión y conciliación de toda la medicación del paciente con una perspectiva integral, siempre contando con la colaboración del resto de los profesionales de otros niveles asistenciales que siguen y atienden al paciente.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.