Educational interventions for physical activity among Brazilian adults: systematic review.

OBJECTIVE: To summarize the main evidence from educational interventions designed to increase levels of physical activity (PA) among Brazilian adults.
METHODS: Systematic review of intervention studies carried out in Brazil that implemented educational components aimed at promoting increased levels of PA among adult populations (18 to 65 years old). In October 2020, systematic searches were conducted in six databases, and in the reference lists of the assessed studies.
RESULTS: Of the initial 2,511 studies, nine were included in the synthesis. Samples with specific characteristics (such as social vulnerability, physical inactivity, and overweight or obesity) were observed, with a greater number of women. Five interventions (55.6%) occurred in primary healthcare settings (PHC) of the Brazilian Unified Health System (SUS). Only four studies (44.4%) described the pedagogical frameworks structuring the educational approaches, among which counseling was the most used strategy, such as those carried out through face-to-face meetings, home visits, lectures, and phone calls (n = 8; 88.9%). Positive results were observed in three different indicators: increase in weekly PA volume (n = 4); increase in leisure-time PA rate (n = 1); and increase in the proportion of women classified as "very active/active" (n = 1). Given the sampling specificities, the domain "participant selection" showed a high number of interventions with high risk of bias.
CONCLUSIONS: Educational approaches engendered some positive effects on different PA indicators, notably counseling as the main strategy used and approaches involving other health themes, such as nutrition and stress. However, considering the several determinants of PA in Brazil, future interventions should be conducted in different locations of Brazil in order to evaluate, in a broader way, their implementation processes and articulation with the many professionals working in PHC.

INTRODUCTION

Due to the multidimensional impacts it has on an individual’s life, physical activity (PA) has been identified as an important factor for human development[1]. More specifically, PA is recognized to be a determinant of several positive health indicators[2], so that actions and policies for its promotion at the population level and throughout the life cycle have been advocated by several health agencies around the world[3,4].

In the last decades, PA promotion has deserved much attention in the Brazilian public health agenda, especially for its introduction in the Brazilian Health System (in Portuguese: Sistema Único de Saúde - SUS) and in several national public policies[5]. However, despite this favorable institutional scenario, “promoting PA” is not a simple task in Brazil, since factors such as gender, income, education, and environment[6] are determinants of its practice.

Primary healthcare (PHC) settings are, thus, potential settings for the implementation of strategies[9,10] to reduce inequities in access to PA. In the SUS context is can potentially increase the completeness and resoluteness of healthcare, enhancing the ability to promote PA in contexts of different levels of social vulnerability[11,12].

Literature also suggests that interventions based on educational processes[13] entail favorable results to increase PA levels at different moments of life. This evidence, however, is mainly supported by data from interventions developed in high-income countries. Even with the existence of a systematic review of interventions in Latin American countries[14], the relevance of a more specific synthesis of the Brazilian studies is justified, as it would enable a debate grounded in the Brazilian reality, besides pointing out possible advances toward future national surveys.

This study aims at summarizing the main evidence of educational interventions designed to increase the PA levels of Brazilian adults.

METHODS

This study is characterized as a systematic literature review, with methodology and operational process based on “The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions”[15], and on the items of the “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA)[16] list, respectively. This review is part of a larger project named “Translation of evidence for decision making in the Brazilian public health system: a review of interventions aiming physical activity promotion”, registered in the PROSPERO database (CRD42015015993).

The inclusion criteria were designed based on the “PICOS” logic, considering that the synthesis would be made up of original scientific studies with the following characteristics: (I) Participants: adult populations, without disabilities, health conditions, or specific diseases, except for samples exclusively composed of participants with overweight or obesity; (II) Interventions: developed in Brazil, implemented in community settings (such as territories, PHC centers, outpatient clinics, and community organizations) and based on educational actions aimed to increase PA levels, regardless of the form of contact (face-to-face or remote meetings) and approach (individual or group); (III) Comparators: no restrictions were imposed regarding the activities performed by the control groups (if there were more than one control group, it was decided that the group that had received the least theoretical and/or practical content would be chosen); (IV) Outcome: PA levels, regardless of the PA indicators used (such as levels of moderate or vigorous PA, and number of steps a day), contexts observed (such as total PA, leisure time displacement time), and the instruments used to measure these (such as questionnaires and motion sensors); and (V) Study design: all types of intervention studies (“trials”), with no restrictions regarding the presences of randomization between groups and/or control group.

To retrieve the potential studies, we conducted: systematic searches in six electronic databases (Lilacs, Pubmed, Physical Education Index, Scielo, Scopus, and Web of Science) covering the available literature from the beginning until October 5, 2020, based on the strategy developed for Pubmed: (“physical activity”[Text Word] OR “exercise”[Text Word] OR “sport”[Text Word] OR “walk”[Text Word] OR “walking”[Text Word] OR “run”[Text Word] OR “running”[Text Word] OR “bike”[Text Word] OR “cyclying”[Text Word]) AND “Brazil”[Text Word] AND (“experimental study”[Text Word] OR “randomised controlled trial”[Text Word] OR “randomized controlled trial”[Text Word] OR “quasi-experimental”[Text Word] OR “clinical trial”[Text Word]). In addition to this strategy, manual searches were performed in the reference lists of the studies assessed by its full-texts.

The titles, abstracts and full texts assessments were performed independently by six researchers (AM, HF, GC, IC, JF and WW), supported by a senior researcher to clarify doubts, and establish consensus (PG). Data extraction was also conducted by the same six researchers, also independently, and supported by two senior researchers (ER and PG), on a spreadsheet initially divided into three domains: (I) descriptive features (such as intervention name/acronym, location, population description, and age/age group); (II) methods (such as recruitment and implementation location, group size at baseline and sample losses, description and strategies used in the intervention and control groups, intervention implementation team, and instruments and procedures used for measuring PA); and (III) PA-related outcomes (such as variables analyzed, procedures used for PA data analysis, and statistical magnitude and significance of findings based on “p-value”). Regarding the outcomes of interventions, effect sizes were considered for synthesis, as well as the results of the statistical comparison tests.

The risk of bias of the included studies was assessed by two researchers (ER and PG) using an adapted version of the EPHPP[17] instrument, which assesses seven methodological domains of an intervention study: “selection bias”, “adjustment of confounding variables”, “methods used in data collection”, “losses and dropouts”, “intervention integrity”, “protocol used in the analysis”, and “use of intention to treat”.

RESULTS

The electronic database searches resulted in 2,511 potentially relevant studies, of which 165 were initially identified as duplicates and thus excluded from the process (Figure 1). At the end of the evaluation by titles and abstracts, 110 studies were selected for reading of their full texts. Considering the exclusion of 102 of these, mainly due to “age group” (n = 36) and “study design” (n = 29), and the inclusion of one study retrieved by manual search on reference lists, the descriptive synthesis of the current review was composed from data of nine intervention studies conducted in Brazil[18].

Figura 1

Fluxograma da revisão sistemática.

In Table 1, it can be observed that interventions were conducted in six Brazilian cities from five states, covering the Southeast (n = 6)[19,20,22,23,25,26], South (n = 2)[18,24] and Northeast (n = 1)[21] regions, most of them conducted in cities of São Paulo state (n = 5–55.6%)[19,20,22,23,26]. Most of the interventions involved populations with mean age of 40 years (n = 6–66.7%)[18], and women as the majority in all samples with available data (n = 8–88.9%)[18,19,21].

Table 1

Descriptive features of the interventions included (n = 9).

Study	City-State (Data collection year)	Mean age (baseline)/%F	Intervention implementation site (Implementers)	Primary objective (Sample characteristics)
Assunção et al., 201018	Pelotas-RS (2005–6)	40 (89%)	Nutrition Outpatient Care at School Hospital of UFPEL (Nutritionists)	Weight loss and control of risk factors for non-transmissible diseases (individuals with overweight or obesity)
Baba et al., 201719	São Carlos-SP (2014–16)	48 (88%)	PHC-SUS (Professionals from health centers and Physical Education Professionals)	Physical activity (People living in regions of high vulnerability, and do not fulfill the PA recommendation)
Chaves; Oyama, 200720	São Paulo-SP (nd)	40–59 (nd)	HCFMUSP Health promotion center (Research team)	Physical activity (Inactive people that participated in actions promoted by the outpatient service)
Costa et al., 200921	Mutuípe-BA (2006–7)	≥ 35 (100%)	Community (Physical Education Professionals)	Weight loss (Participants of previous intervention)
Costa et al., 201522	São Paulo-SP (2011–12)	18–39 (59%)	PHC-SUS Centers (Community Health Agents)	Physical activity (People served by the Family Health Strategy)
Ferreira et al., 200523	São Caetano do Sul-SP (nd)	62 (100%)	City Hall Community Center (nd)	Physical activity (Participants of a regular exercises program)
Gomes; Duarte, 200824	Florianópolis-SC (nd)	47 (83%)	PHC-SUS Centers (Research team and professionals of the Family Health Strategy)	Physical activity (People serviced by the Family Health Strategy)
Meurer et al., 201925	Belo Horizonte-MG (2014–15)	62 (91%)	PHC-SUS Centersa (Physical Education Professionals)	Physical activity, nutritional habits, and anthropometric measures (Health Academy Participants)
Ribeiro et al., 201726	São Paulo-SP (nd)	18–39 (68%)	PHC-SUS Centers (Research team)	Physical activity (People in high socioeconomic vulnerability situation, and do not fulfill the PA recommendation)

a Health Academy Programs Hubs; %F: percentage of women in the sample; PA: physical activity; PHC: primary healthcare; BA: Bahia; HCFMUSP: Hospital das Clínicas of the Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; MG: Minas Gerais; nd: not described; RS: Rio Grande do Sul; SC: Santa Catarina; SP: São Paulo; SUS: Brazilian Unified Health System; UFPEL: Universidade Federal de Pelotas.

As for duration, interventions ranged from two[20] to 12 months[21,26], and five of them (55.6%) were developed over at least six months[18,19,21,22,26] (Table 2). In two interventions, participants were followed up and evaluated for six months after the end of the intervention[19,26]. In regard of settings, we may highlight five interventions taking place in PHC settings of the SUS, either in health units[19,22,24,26], or in centers of the Health Academy Program[25], with great variability among people who delivered the interventions, as examples, professionals working in PHC-SUS settings, research teams, and specialists. Seven interventions had as their primary objective the increase in PA levels (77.8%)[19,20,22].

Table 2

Synthesis of the elements part of the interventions (n = 9).

Randomized Controlled Trials
Assunção et al., 201018: Pedagogical framework: not described / Intervention (6 months): individual visits, with instructions for PA practice for 30 min/d, for at least 4 days a week, preferably aerobics and guidance for introduction of PA in the daily routine, involving the contexts of work, commuting and leisure. Nutrition content was also addressed. / Control: received individualized nutritional care
Meurer et al., 201925: Pedagogical framework: Social Cognitive Theory. / Intervention (4 months): weekly conversation wheels (60min) to discuss self-efficacy. Offer of educational material. Also worked with Nutrition themes. / Control: participated in the activities usually offered at the Health Academy Program center.
Non-Randomized Controlled Trials
Baba et al., 201719: Pedagogical framework: not described / Intervention (6 months, with evaluation of maintenance of results after 6 months of the end of the Intervention): five weekly sessions of health promotion, combining supervised PA practices (1h) and educational contents (discussions and readings after the practice and daily reports). Other health-related contents were also addressed / Control: did not receive information about PA recommendations.
Costa et al., 201522: Pedagogical framework: the teaching-learning process was guided by a social constructionist perspective. The ecological model for PA promotion at the community level, the transtheoretical model for behavior change applied to PA, and the National Policy of Continuing Education were also used. / Intervention (6 months): 29 Community Health Agents received training for PA promotion at the community level (12h), in order to support the guidance at home visits (90 people). / Control: did not receive any type of guidance/activity.
Ferreira et al., 200523: Pedagogical framework: not described / Intervention (3 months): a weekly guidance (5-10min) aimed at stimulating moderate PA, especially walking, for at least 30min/d, continuously or cumulatively, most days of the week. Educational material was offered. Also worked with Nutrition themes / Control: did not receive any kind of guidance/activity.
Gomes; Duarte, 200824: Pedagogical framework: Paulo Freire’s educational method. / Intervention (4 months): home visits with counseling and offer of educational material; 3 educational lectures (45-60min). / Control: did not receive any kind of guidance/activity.
Ribeiro et al., 201726: Pedagogical references: Social Cognitive Theory and Ecological Model for the promotion of PA. / Intervention (12 months, with evaluation of maintenance of results after 6 months of the end of the Intervention): 16 thematic-educational meetings on PA, healthy eating, and stress control (100min initial), with practices in the final 20 minutes. For the people who missed the meetings a phone call was made (20min) / Control: did not receive any kind of guidance/activity.
Non-controlled Trials
Chaves; Oyama, 200720: Pedagogical framework: not described / Intervention (2 months): receiving 5 phone calls, in the interval of 1 to 2 months, with counseling for PA, recording of information and discussions about difficulties for the practice and solutions found.
Costa et al., 200921: Pedagogical framework: not described. / Intervention (12 months): three weekly sessions of supervised aerobic physical activity (1h each), with guidance to walk the rest of the days; bimonthly lectures (addressing food, nutrition, and health); broadcasting interviews on local radio (addressing healthy living habits). Nutrition content was also covered.

PA: physical activity; d: day; h: hour; min: minutes.

In four studies[22,24] (44.4%), it was observed the description of pedagogical frameworks structuring the educational approaches, so that different approaches were combined in two studies[22,26]: the Social Cognitive Theory[25] and Paulo Freire’s educational method[24] (Table 2). Regarding the strategies adopted in the educational processes, counseling was used in eight interventions (88.9%), either through face-to-face meetings[18,19,21,23,26], home visits[22,24], lectures[24], or phone calls[20]. Three interventions delivered educational materials[23], while three interventions implemented hands-on activities[19,21,26]. In addition, five interventions addressing other health topics in their educational actions, such as nutrition[18,21,23,25,26] and stress[26] were also identified.

With the exception of the study by Meurer et al. (2019)[25], all the interventions included used questionnaires to assess PA, with higher frequency of use of the IPAQ versions (n = 6)[18,19,21]. In addition to the questionnaire, two studies also used accelerometers to measure PA[19,26]. Samples ranged from 14[20] to 291[25] participants (Table 3).

Table 3

Synthesis of measurement instruments used and results related to increased levels of physical activity, by study design (n = 9).

Study	Physical activity measurement instrument	Number reviewed		Final result
		IG	CG
Randomized Controlled Trials
Assunção et al., 201018	IPAQ-long version	120	121	Increase of 88 minutes per week in IG compared to CG (decrease of 39 minutes per week); p = 0.01.
Meurer et al., 201925	Accelerometry (ActiGraph, GT3X and GT3X+)	135	156	Participants from IG showed a significant increase in moderate and vigorous PA compared to CG (effect size = 0.18). At the end of the Intervention, more IG participants met the PA recommendation compared with CG members.
Non-Randomized Controlled Trials
Baba et al., 201719	IPAQ and accelerometry	42	62	The IG showed an increase in PA levels (in leisure time, total and counts per minute), but without statistically significant differences in relation to the CG.
Costa et al., 201522	IPAQ-long version (leisure and displacement modules)	79	79	From the comparison between IG and CG, no statistically significant differences were observed in the change of behavior change stages, PA levels in leisure time, and total PA (150 minutes per week).
Ferreira et al., 200523	IPAQ	17a	15	The IG showed an increase in the weekly frequency of moderate PA practice in relation to the CG (Δ%: 49.6 versus -15.6; p < 0.05). No differences were observed between the groups regarding the duration (minutes per week) of activities, as well as in the variables walking frequency and duration.
Gomes; Duarte, 200824	Baecke Questionnaire	44	43	Comparing the results between IG and CG, statistically significant changes (p < 0.05) were observed in the index of habitual PA at leisure.
Ribeiro et al., 201726	IPAQ, Baecke questionnaire and accelerometry	54	49	We observed an increase in weekly minutes of PA during leisure time and in annual exercise, leisure time, and commuting scores. Six months after the end of the study, the group receiving the educational component showed an increase in the annual exercise score (0.2; 95% CI 0.1-0.4).
Non-Controlled Trials
Costa et al., 200921	IPAQ	69	–	An increase in the proportion of women in the “very active/active” category was observed at the end of follow-up (73.9%), with this difference being statistically significant when compared to the baseline value (30.4%) (p < 0.01).
Chaves; Oyama, 200720	QDE	14	–	After all the counseling process, PA lasted 210 minutes or more in the week, and among the activities, the preferred one was walking.

PA: physical activity; CG: control group; IG: intervention group; IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; QDE: questionnaire developed to the study.

a Group that received guidance about physical activity and the nutritional component.

Regarding the effects, six interventions resulted in statistically significant data regarding PA in the following indicators: (I) increase in weekly PA volume[18,23,25,26] - with highlights to the findings of Assunção et al. (2010)[18], which showed an increase of 88 minutes a week in the intervention group compared to the control group (p = 0.01), of Meurer et al. (2019)[25], which showed a significant increase of moderate and vigorous PA in the intervention group compared to the control group (Effect size = 0.18), and of Ribeiro et al. (2017)[26], in which, six months after the end of the study, the group that received the educational component showed an increase in the annual exercise score (0.2; 95%CI 0.1-0.4); (II) increase in the index of habitual PA at leisure[24]; and, (III) increase in the proportion of women classified as “very active/active”, from 30.4% at baseline to 73.9% at the end of the intervention (Table 3), in Costa et al. (2009)[21].

According to Figure 2, methodological potentialities were observed in the domains “methods used in data collection” and “analysis protocol”, where all studies were classified as having “low” risk of bias. On the other hand, “participant selection” was the domain where a higher frequency of studies assessed as high risk were found, especially due to specificities in four samples (such as overweight/obese people[18], people living in regions of high vulnerability[19,26] and physically active[21,23,25] or inactive[19,20,26] people), which limit the generalizability of the original evidence. The domain “intervention integrity” showed seven studies rated as moderate risk of bias[20], because they did not report the assessment of consistency of the intervention, and did not mention the risk of contamination between the groups – i.e., the influence caused by the possible proximity of people between the groups, so that those assigned to the control group may also be exposed to the actions conducted to the intervention group.

Figura 2

Análise do risco de viés das intervenções incluídas (n = 9).

DISCUSSION

Based on data from nine interventions conducted in six Brazilian cities, from three regions of the country, the current synthesis pointed out positive results in three different PA indicators: (I) increase in weekly PA volume[18,23,25,26]; (II) increase in leisure time PA index[24]; and (III) increase in the proportion of women ranked as “very active/active”[21]. Despite the great heterogeneity among pedagogical frameworks that supported the educational processes, counseling practice was the strategy most often adopted by the interventions, regardless of their format and the content approached, also highlighting approaches in other health-related topics, such as nutrition and stress.

Given the growth of academic production related to PA and health topic in Brazil[27], the number of interventions can be considered to be low. However, this scarcity may be justified by the current context of cuts of budget for research in Brazil[28,29], besides the fact that intervention studies demands longer time to be developed, as well as more funding and larger teams. Even so, regarding the results, what was observed in this synthesis supports the evidence of Heath et al. (2012)[13] and Hoehner et al. (2013)[14] regarding the effects of educational processes on interventions aimed at increasing the PA levels. The positive results observed in interventions conducted in PHC-SUS settings are also worth noticing[24,26]. International studies recommend interventions in PHC settings, considering the greater possibility of dissemination of a given strategy[9,10,30].

Most studies did not report the pedagogical frameworks that supported the educational approaches. Considering that some of the strategies were conducted in the context of the PHC-SUS, which is grounded in premises of health promotion, this is an important gap, including for understanding their alignment with the main national policies, the paths of strategies, and the role of players involved throughout the implementation process. The four studies[22,24] with available information based their interventions on different frameworks, either grouped or isolated, thus limiting more in-depth comparisons.

In view of the limitations perceived in the information-based approaches, it is suggested that future interventions also incorporate knowledge from Behavioral Economics[31], particularly regarding its notion that knowledge, although important, is insufficient in most cases since it disregards the action of non-conscious processes that determine our choices[32].

Furthermore, it is worth mentioning the importance of ecological or socio-ecological approaches and models, which include several factors from different “levels” that influence human behavior, in a perspective that goes beyond the understanding of health as a mere state of absence of disease[33]. Although educational strategies may play an important role in promoting PA levels, one should not lose sight of the fact that these should be implemented in parallel with the approach of many other factors[31].

Regarding counseling, which was the most used educational strategy among the studies included, there are records on its positive influence on behavioral change stages[34], as well as its effect on increasing PA levels[35]. A nationwide study indicates that PA counseling is a practice used by most physicians and nurses working in PHC[36], even though many of them have little technical knowledge on PA-related issues.

As with the issue of pedagogical references, most of the studies included in the synthesis did not report important elements of the counseling processes, such as: concepts and topics approached, sequential logic subjects, as well as actions aimed at the broader concept of “PA promotion”, involving elements of identification and overcoming of barriers to the practice, for example. This finding reinforces the results found by Gagliardi et al. (2015)[37] and, since the continuous offer of counseling is associated with maintaining high levels of PA in the long term, it is important to design strategies (such as training courses and guidelines) for the different professionals working in PHC[38], in order to provide suitable theoretical and practical subsidies for strengthening it as a public health strategy[39].

On the other hand, it should be emphasized that the practice of counseling - and any other strategy conducted alone - may be not enough to improve PA indicators: these themes need to be more present in people’s lives, either through information or other forms of interventions[33]. In other words, beyond the implementation of specific and/or isolated strategies, it is important that the “PA theme” be more present in people’s lives, since PA promotion is a cross-sector theme by nature.

In this spectrum, we highlight the importance of consistent planning of the built environment of cities, in order to expand people’s access to PA practice rooms. We could mention the opening of bike lanes which, besides physical demarcation of public roads, require traffic laws to ensure cyclists’ safety, as well as improvements in safety and lighting on public roads, favoring active transportation at different times of the day.

On the other hand, considering that most of the interventions included were developed in PHC-SUS settings, counseling for PA may be interconnected with the demands of other healthcare professionals, in the sense of more comprehensive guidance focused on healthy lifestyle habits, and the corresponding improvement of health conditions of a given person or group of people[39]. This suggestion is emphasized by this synthesis, since interventions were implemented by different specialists, not only by Physical Education professionals.

It is also worth mentioning the interventions that addressed other health themes, such as nutrition[18,21,23,25,26] and stress[26]. Recognizing the emergence of the use of electronic appliances as an auxiliary tool to healthcare[40], it can be suggested that future national studies test the introduction of applications with educational content and/or digital counseling under the prism of PHC. It is worth mentioning the promising results of interventions that use digital counseling for reducing systolic blood pressure[41].

Even if it was not the objective of the study, but a gap perceived during the process of reading and extracting original data, it is recommended that future interventions report more deeply important internal and external elements such as adoption, scope, effectiveness, implementation and maintenance, as recommended by the RE-AIM instrument[42]. It is recognized that processes of consistent implementation, which articulate different health professionals with different levels of experience, allow greater generalization, and greater possibility of using this information in decision-making[42]. A previous systematic review suggests the weakness of reports on the Brazilian school-based interventions in the domains of adoption, implementation, and maintenance[43].

Recognizing that the effectiveness of an intervention is directly related to how it is implemented, future studies are recommended to evaluate, in a broader perspective, the process of delivering these strategies, not disregarding the specificities of the SUS PHC settings. Thus, some starting points may be listed, such as: (I) prior recognition of the territories and their respective health needs, by approaching residents and community health agents; (II) permanent dialogue with the many PHC actors, in order to acknowledge the different possibilities of action, and encourage the articulated engagement of the multiprofessional team, from the initial proposal negotiations to the evaluation process; and, (III) expanded health approaches beyond the “AF theme”, developed in groups and complying with the logic of PHC.

This review has some limitations, such as (I) the little conceptual report of the elements that make up the intervention, (II) the congruence of strategies developed in SUS spaces with national policies on PHC, as well as the use of different (III) intervention designs, (IV) populations and contexts, and (V) PA indicators. Given these heterogeneities, we chose not to conduct the meta-analysis. On the other hand, as a major strength, it may be highlighted the more specific focus on educational strategies, which allowed the identification of important gaps, such as absence of reports on the pedagogical guidelines of the interventions, and on the consonance of protocols with the ideals of health promotion in Brazil.

Finally, the available set of Brazilian interventions suggests that the educational approaches produced some positive effects on different PA indicators, highlighting counseling as the main strategy used, and the approaches that involved other health themes, such as nutrition and stress. However, considering the several determinants of PA in Brazil, it is important that future interventions be conducted in different locations of the country, so as to comprehensively evaluate their processes of implementation and articulation with the different professionals working in PHC.

INTRODUÇÃO

Pelos impactos multidimensionais que ocasiona na vida de uma pessoa, a prática de atividade física (AF) tem sido apontada como um importante fator de desenvolvimento humano[1]. Mais especificamente, reconhece-se que a AF é determinante para diversos indicadores positivos de saúde[2], de modo que ações e políticas para sua promoção, em nível populacional e ao longo do ciclo da vida, sejam preconizadas por diversas agências de saúde ao redor do mundo[3,4].

Nas últimas décadas, a promoção de AF recebeu bastante atenção pela agenda da saúde pública brasileira, com destaques para sua introdução no Sistema Único de Saúde (SUS) e em várias políticas públicas nacionais[5]. Entretanto, à parte desse cenário institucional favorável, “promover AF” não é uma tarefa simples no país, visto que fatores como sexo, renda, escolaridade e ambiente[6] são determinantes da sua prática.

Dessa forma, os cenários de atenção primária à saúde (APS) configuram-se como potenciais para a implementação de estratégias[9,10], no sentido de reduzir as iniquidades no acesso às AF e, no âmbito do SUS, de ampliar a integralidade e a resolutividade do cuidado, potencializando a capacidade de promover a AF em contextos com distintos níveis de vulnerabilidade social[11,12].

Complementarmente, a literatura sugere que intervenções fundamentadas em processos educativos[13] produzem resultados favoráveis ao aumento dos níveis de AF, em diversos momentos da vida. Entretanto, essa evidência é amparada, quase predominantemente, por dados de intervenções conduzidas em países de alta renda. Mesmo com a existência de uma revisão sistemática de intervenções conduzidas nos países latino-americanos[14], justifica-se a importância de uma síntese mais específica de estudos brasileiros, no sentido de oportunizar o debate de acordo com a realidade do país, assim como apontar possíveis avanços às futuras pesquisas nacionais.

Nesse sentido, este estudo objetiva sumarizar as principais evidências de intervenções educativas delineadas para o aumento dos níveis de AF de adultos brasileiros.

MÉTODOS

Este estudo caracteriza-se como uma revisão sistemática da literatura, com metodologia e processo operacional baseados no “The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions”[15] e nos itens da lista “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA)[16], respectivamente. Esta revisão é parte de um projeto maior, intitulado “Tradução da evidência para a tomada de decisão no Sistema Único de Saúde: Revisão de intervenções com fins na promoção de atividade física” e registrado na base PROSPERO (CRD42015015993).

Os critérios de inclusão de estudos foram elaborados a partir da estratégia “PICOS”, considerando que a síntese seria composta por artigos científicos originais com as seguintes características: (I) Participantes: populações de adultos, sem deficiências, agravos à saúde ou doenças específicas, à exceção de amostras compostas apenas por participantes com sobrepeso ou obesidade; (II) Intervenções: desenvolvidas no Brasil, implementadas em ambientes comunitários (como territórios, centros de APS, ambulatórios e organizações comunitárias) e baseadas em ações educativas que objetivaram aumento dos níveis de AF, independentemente da forma de contato (por meio de encontros presenciais ou à distância) e da abordagem (individual ou grupal); (III) Comparadores: não foram impostas restrições em relação às atividades realizadas pelos grupos controles (na existência de mais de um grupo controle, estipulou-se que se escolheria o grupo que menos tivesse recebido conteúdos teóricos e/ou práticos); (IV) Desfecho: níveis de AF, independente dos indicadores de AF utilizados (como níveis de AF moderada ou vigorosa e número de passos por dia), contextos observados (como AF total, no tempo de lazer ou no deslocamento) e dos instrumentos utilizados para sua medida (como questionários e sensores de movimento); e (V) Delineamento de estudo: todos os tipos de estudos de intervenção (“ensaios”), sem restrições quanto às presenças de randomização entre grupos e/ou grupo controle.

Para a recuperação dos artigos potenciais, foram conduzidas: buscas sistemáticas em seis bases de dados eletrônicas (Lilacs, Pubmed, Physical Education Index, Scielo, Scopus e Web of Science), que abrangeram a literatura disponível desde seu início até 5 outubro de 2020, fundamentadas na estratégia desenvolvida para o Pubmed: (“physical activity”[Text Word] OR “exercise”[Text Word] OR “sport”[Text Word] OR “walk”[Text Word] OR “walking”[Text Word] OR “run”[Text Word] OR “running”[Text Word] OR “bike”[Text Word] OR “cyclying”[Text Word]) AND “Brazil”[Text Word] AND (“experimental study”[Text Word] OR “randomised controlled trial”[Text Word] OR “randomized controlled trial”[Text Word] OR “quasi-experimental”[Text Word] OR “clinical trial”[Text Word]). E, além dessa estratégia, foram realizadas buscas manuais nas listas de referências dos artigos avaliados na íntegra.

As avaliações de títulos e resumos e de textos integrais foram feitas por seis pesquisadores (AM, HF, GC, IC, JF e WW), de forma independente, com apoio de um pesquisador sênior para resolução de dúvidas e estabelecimento de consensos (PG). A extração dos dados também foi conduzida pelos mesmos seis pesquisadores, também de forma independente, e com apoio de dois pesquisadores sêniores (ER e PG), em uma planilha eletrônica inicialmente dividida em três domínios: (I) características descritivas (como nome/acrônimo da intervenção, local de realização, descrição da população e idade/faixa etária); (II) métodos (como local de recrutamento e implementação, tamanho dos grupos na linha de base e perdas amostrais, descrição e estratégias utilizadas no grupos de intervenção e controle, equipe de implementação da intervenção e instrumentos e procedimentos utilizados para mensuração da AF); e (III) resultados relacionados à AF (como variáveis analisadas, procedimentos utilizados na análise dos dados de AF e magnitude e significância estatísticas dos achados com base no “valor p”). Em relação aos resultados das intervenções, foram considerados para a síntese os tamanhos de efeito, assim como os resultados dos testes estatísticos de comparação.

O risco de viés dos artigos incluídos foi avaliado por dois pesquisadores (ER e PG) a partir do uso de uma versão adaptada do instrumento EPHPP[17], que avalia sete domínios metodológicos de um estudo de intervenção: “viés de seleção”, “ajuste das variáveis de confusão”, “métodos utilizados na coleta de dados”, “perdas e desistências”, “integridade da intervenção”, “protocolo utilizado na análise” e “uso da intenção de tratar”.

RESULTADOS

As buscas nas bases de dados eletrônicas resultaram em 2.511 artigos potencialmente relevantes, dos quais 165 foram inicialmente identificados como duplicatas e, dessa forma, excluídos do processo (Figura 1). Ao término da avaliação por títulos e resumos, 110 artigos remanesceram para a leitura de seus textos integrais. Considerando a exclusão de 102 destes, motivada principalmente pela “faixa etária” (n = 36) e pelo “delineamento de estudo” (n = 29), e a inclusão de um artigo recuperado por meio das buscas manuais nas listas de referências, a síntese descritiva da presente revisão foi composta a partir dos dados de nove estudos de intervenção conduzidos no Brasil[18].

Figura 1

Fluxograma da revisão sistemática.

Na Tabela 1, pode-se observar que as intervenções foram realizadas em seis cidades brasileiras de cinco estados, que abrangem as regiões Sudeste (n = 6)[19,20,22,23,25,26], Sul (n = 2)[18,24] e Nordeste (n = 1)[21], sendo a maioria delas conduzida em cidades do estado de São Paulo (n = 5; 55,6%)[19,20,22,23,26]. A maior parte das intervenções envolveu populações com idade média de40 anos (n = 6; 66,7%)[18] e mulheres como maioria em todas as amostras com dados disponíveis (n = 8; 88,9%)[18,19,21].

Tabela 1

Características descritivas das intervenções incluídas (n = 9).

Estudo	Cidade-Estado (Ano da coleta de dados)	Idade média (linha de base)/%F	Local de implementação da intervenção (Implementadores)	Objetivo primário (Característica da amostra)
Assunção et al., 201018	Pelotas-RS (2005–6)	40 (89%)	Ambulatório de Nutrição do Hospital-Escola da UFPEL (Nutricionistas)	Redução de peso e controle dos fatores de risco para doenças não-transmissíveis (Pessoas com sobrepeso ou obesidade)
Baba et al., 201719	São Carlos-SP (2014–16)	48 (88%)	Centros de APS-SUS (Profissionais dos centros de saúde e Profissionais de Educação Física)	Atividade física (Pessoas que vivem em regiões de alta vulnerabilidade e não atingem a recomendação de AF)
Chaves; Oyama, 200720	São Paulo-SP (nd)	40–59 (nd)	Centro de promoção da saúde do HCFMUSP (Equipe de pesquisa)	Atividade física (Pessoas inativas que participavam de ações do serviço ambulatorial)
Costa et al., 200921	Mutuípe-BA (2006–7)	≥ 35 (100%)	Comunidade (Profissionais de Educação Física)	Redução do peso (Participantes de intervenção prévia)
Costa et al., 201522	São Paulo-SP (2011–12)	18–39 (59%)	Centros de APS-SUS (Agentes Comunitárias de Saúde)	Atividade física (Pessoas atendidas pela Estratégia Saúde da Família)
Ferreira et al., 200523	São Caetano do Sul-SP (nd)	62 (100%)	Centro comunitário da prefeitura (nd)	Atividade física (Participantes de um programa regular de ginástica)
Gomes; Duarte, 200824	Florianópolis-SC (nd)	47 (83%)	Centros de APS-SUS (Equipe de pesquisa e profissionais da Estratégia Saúde da Família)	Atividade física (Pessoas atendidas pela Estratégia Saúde da Família)
Meurer et al., 201925	Belo Horizonte-MG (2014–15)	62 (91%)	Centros de APS-SUSa (Profissionais de Educação Física)	Atividade física, hábitos nutricionais e medidas antropométricas (Participantes de Academias da Saúde)
Ribeiro et al., 201726	São Paulo-SP (nd)	18–39 (68%)	Centros de APS-SUS (Equipe de pesquisa)	Atividade física (Pessoas em situação de alta vulnerabilidade socioeconômica e que não atingem a recomendação de AF)

a Polos do Programa Academia da Saúde; %F: percentual de mulheres na amostra; AF: atividade física; APS: atenção primária à saúde; BA: Bahia; HCFMUSP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; MG: Minas Gerais; nd: não descrito; RS: Rio Grande do Sul; SC: Santa Catarina; SP: São Paulo; SUS: Sistema Único de Saúde; UFPEL: Universidade Federal de Pelotas.

Quanto à duração, as intervenções variaram entre dois[20] e 12 meses[21,26], e cinco delas (55,6%) foram desenvolvidas ao longo de pelo menos seis meses[18,19,21,22,26] (Tabela 2). Em duas intervenções, os participantes foram acompanhados e avaliados por seis meses após o término da intervenção[19,26]. Quanto aos locais de pesquisa, podem ser destacadas cinco intervenções que ocorreram nos cenários de APS do SUS, seja em unidades de saúde[19,22,24,26], seja em polos do Programa Academia da Saúde[25], com grande variabilidade entre os implementadores, citando, como exemplos, profissionais que atuam nos cenários de APS-SUS, equipes de pesquisa e especialistas. Sete intervenções tiveram como objetivo primário o aumento dos níveis de AF (77,8%)[19,20,22].

Tabela 2

Síntese dos elementos componentes das intervenções (n = 9).

Ensaio Controlado Randomizado
Assunção et al., 201018: Referencial pedagógico: não descrito. / Intervenção (6 meses): consultas individuais, com orientações para a prática de AF por 30 min/d, por pelo menos 4 dias da semana, preferencialmente aeróbica e orientação para introdução de AF na rotina diária, envolvendo os contextos do trabalho, deslocamento e lazer. Também foram abordados conteúdos da Nutrição. / Controle: recebeu cuidado nutricional individualizado
Meurer et al., 201925: Referencial pedagógico: Teoria Social Cognitiva. / Intervenção (4 meses): rodas de conversa semanais (60min) para discussão de autoeficácia. Oferta de material educativo. Também se trabalhou com temáticas da Nutrição. / Controle: participaram das atividades habitualmente ofertadas no polo do Programa Academia da Saúde.
Ensaios Controlados Não-Randomizados
Baba et al., 201719: Referencial pedagógico: não descrito. / Intervenção (6 meses, com avaliação de manutenção dos resultados após 6 meses do término da intervenção): cinco sessões semanais de promoção de saúde, combinando práticas de AF supervisionadas (1h) e conteúdos educativos (debates e leituras após a prática e comunicados diários). Também foram abordados outros conteúdos relacionados à saúde. / Controle: não recebeu informações sobre as recomendações de AF.
Costa et al., 201522: Referencial pedagógico: o processo ensino-aprendizagem foi orientado por uma perspectiva construcionista social. Também foram utilizados o modelo ecológico para a promoção da AF no nível da comunidade, o modelo transteórico para mudança de comportamento aplicado à AF e a Política Nacional de Educação Permanente. / Intervenção (6 meses): 29 Agentes Comunitárias de Saúde receberam formação para a promoção de AF no nível comunitário (12h), no sentido de apoiar a orientação nas visitas domiciliares (90 pessoas). / Controle: não recebeu nenhum tipo de orientação/atividade.
Ferreira et al., 200523: Referencial pedagógico: não descrito. / Intervenção (3 meses): uma orientação semanal (5–10min) visando estimular AF moderadas, em especial a caminhada, por pelo menos 30min/d, de forma contínua ou acumulada, na maioria dos dias da semana. Oferta de material educativo. Também se trabalhou com temáticas da Nutrição. / Controle: não recebeu nenhum tipo de orientação/atividade.
Gomes; Duarte, 200824: Referencial pedagógico: método educacional de Paulo Freire. / Intervenção (4 meses): visitas domiciliares com aconselhamento e oferta de material educativo; realização de 3 palestras educativas (45–60min). / Controle: não recebeu nenhum tipo de orientação/atividade.
Ribeiro et al., 201726: Referenciais pedagógico: Teoria Social Cognitiva e Modelo Ecológico para a promoção da AF. / Intervenção (12 meses, com avaliação de manutenção dos resultados após 6 meses do término da intervenção): 16 encontros temático-educativos sobre AF, alimentação saudável e controle do estresse (100min iniciais), com práticas nos 20 minutos finais. Para as pessoas que faltaram nos encontros era realizada uma chamada telefônica (20min). / Controle: não recebeu nenhum tipo de orientação/atividade.
Ensaios Não-Controlados
Chaves; Oyama, 200720: Referencial pedagógico: não descrito / Intervenção (2 meses): recebimento de 5 chamadas telefônicas, no intervalo de 1 a 2 meses, com aconselhamento para a AF, registro de informações e discussões sobre dificuldades para a prática e soluções encontradas.
Costa et al., 200921: Referencial pedagógico: não descrito. / Intervenção (12 meses): três sessões semanais de atividades físicas aeróbicas supervisionadas (1h cada), com orientação para caminhadas no restante dos dias; palestras bimestrais (abordando alimentação, nutrição e saúde); transmissão de entrevistas na rádio local (abordando hábitos de vida saudáveis). Também foram abordados conteúdos da Nutrição.

AF: atividade física; d: dia; h: hora; min: minutos.

Em quatro estudos[22,24] (44,4%), foi observada a descrição dos referenciais pedagógicos estruturantes das abordagens educativas, de forma que houve uso combinado de distintas abordagens em dois estudos[22,26], da Teoria Social Cognitiva[25] e do método educacional de Paulo Freire[24]Tabela 2. Sobre as estratégias adotadas nos processos educativos, a prática de aconselhamento foi utilizada em oito intervenções (88,9%), seja por meio de encontros presenciais[18,19,21,23,26], de visitas domiciliares[22,24], palestras[24] ou de chamadas telefônicas[20]. Em três intervenções houve entrega de materiais educativos[23] e em três intervenções também se observou a implementação de atividades práticas[19,21,26]. Complementarmente, foram identificadas cinco intervenções que abordaram, em suas ações educativas, outros tópicos de saúde, como nutrição[18,21,23,25,26] e estresse[26].

À exceção do estudo de Meurer et al. (2019)[25], todas as intervenções incluídas utilizaram questionários para a avaliação da AF, percebendo-se maior frequência no uso das versões do IPAQ (n = 6)[18,19,21]. Em adição ao questionário, dois estudos também utilizaram acelerômetros para mensuração da AF[19,26]. As amostras variaram entre 14[20] e 291[25] participantes Tabela 3.

Tabela 3

Síntese dos instrumentos de medidas utilizados e resultados relacionados ao aumento dos níveis de atividade física, por delineamento de estudo (n = 9).

Estudo	Instrumento de mensuração da atividade física	Número analisado		Resultado final
		GI	GC
Ensaios Controlados Randomizados
Assunção et al., 201018	IPAQ-versão longa	120	121	Aumento de 88 minutos por semana no GI em comparação ao GC (decréscimo de 39 minutos por semana); p = 0,01.
Meurer et al., 201925	Acelerometria (ActiGraph, GT3X and GT3X+)	135	156	Participantes do GI apresentaram aumento significativo de AF moderadas e vigorosas em relação ao GC (Tamanho do efeito = 0,18). Ao final da intervenção, também se observou maior número de participantes do GI atendendo à recomendação de AF, em comparação com os integrantes do GC.
Ensaios Controlados Não-Randomizados
Baba et al., 201719	IPAQ e acelerometria	42	62	O GI apresentou aumento nos níveis de AF (no tempo de lazer, total e counts por minuto), mas sem diferenças estatisticamente significantes em relação ao GC.
Costa et al., 201522	IPAQ-versão longa (módulos lazer e deslocamento)	79	79	Da comparação entre os GI e GC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na alteração dos estágios de mudança de comportamento, nos níveis de AF no lazer e AF total (150 minutos por semana).
Ferreira et al., 200523	IPAQ	17a	15	O GI apresentou aumento na frequência semanal de prática de AF moderadas em relação ao GC (Δ%: 49,6 versus -15,6; p < 0,05). Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação à duração (minutos por semana) das atividades, assim como nas variáveis frequência e duração da prática de caminhada.
Gomes; Duarte, 200824	Questionário de Baecke	44	43	Comparando os resultados entre os GI e GC, foram observadas mudanças estatisticamente significativas (p < 0,05) no índice de AF habitual no lazer.
Ribeiro et al., 201726	IPAQ, questionário de Baecke e acelerometria	54	49	Observou-se aumento nos minutos semanais de AF no lazer e nos escores anuais de exercícios físicos, de lazer e de deslocamento. Após seis meses do término do estudo, o grupo que recebeu o componente educativo demonstrou aumento no escore anual de exercícios físicos (0,2; IC95% 0,1–0,4).
Ensaios Não-Controlados
Costa et al., 200921	IPAQ	69	–	Foi observado aumento da proporção de mulheres na categoria “muito ativas/ativas” ao final do seguimento (73,9%), sendo essa diferença estatisticamente significante quando comparada ao valor da linha de base (30,4%) (p < 0,01).
Chaves; Oyama, 200720	QDE	14	–	Após todo o processo de aconselhamento, AF teve a duração igual ou superior a 210 minutos na semana e, dentre as atividades, a preferida foi a caminhada.

AF: atividade física; GC: grupo controle; GI: grupo intervenção; IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; QDE: questionário desenvolvido para o estudo.

a Grupo que recebeu orientações sobre atividade física e componente nutricional.

Em relação aos efeitos produzidos, seis intervenções resultaram em dados estatisticamente significantes em relação à AF, nos indicadores: (I) aumento do volume semanal de AF[18,23,25,26] – com destaques para os achados de Assunção et al. (2010)[18], que apresentou aumento de 88 minutos por semana no grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p = 0,01), de Meurer et al. (2019)[25], que apontou aumento significativo de AF moderadas e vigorosas no grupo intervenção em relação ao grupo controle (tamanho do efeito = 0,18) e de Ribeiro et al. (2017)[26], em que, após seis meses do término do estudo, o grupo que recebeu o componente educativo demonstrou aumento no escore anual de exercícios físicos (0,2; IC95% 0,1–0,4); (II) aumento do índice de AF habitual no lazer[24]; e (III) aumento da proporção de mulheres classificadas como “muito ativas/ativas”, de 30,4% na linha de base para 73,9% ao término da intervenção (Tabela 3), em Costa et al. (2009)[21].

Conforme a Figura 2, maiores potencialidades metodológicas foram observadas nos domínios “métodos utilizados na coleta de dados” e “protocolo de análise”, onde todos os artigos foram classificados tendo “baixo” risco de viés. Por outro lado, “seleção dos participantes” configurou-se como o domínio onde maiores fragilidades foram observadas, especialmente devido a especificidades em quatro amostras (como pessoas com sobrepeso/obesidade[18], pessoas que vivem em regiões de alta vulnerabilidade[19,26] e pessoas fisicamente ativas[21,23,25] ou inativas[19,20,26]), que limitam a generalização da evidência original. O domínio “integridade da intervenção” foi classificado como moderado[20] em sete estudos, por não relatarem a avaliação da consistência da intervenção e por não mencionarem o risco de contaminação entre os grupos, ou seja, a influência causada pela possível proximidade das pessoas entre os grupos, de modo que alocados no grupo controle também possam estar expostos às ações que são conduzidas ao grupo intervenção.

Figura 2

Análise do risco de viés das intervenções incluídas (n = 9).

DISCUSSÃO

A partir dos dados de nove intervenções conduzidas em seis cidades brasileiras, de três regiões do país, a presente síntese apontou resultados positivos em três distintos indicadores de AF: (I) aumento do volume semanal de AF[18,23,25,26]; (II) aumento do índice de AF no lazer[24]; e (III) aumento da proporção de mulheres classificadas como “muito ativas/ativas”[21]. Mesmo com grande heterogeneidade entre os referenciais pedagógicos que alicerçaram os processos educativos, a prática do aconselhamento foi a estratégia mais adotada pelas intervenções, independentemente do seu formato e dos conteúdos abordados, destacando também abordagens em outras temáticas de saúde, como nutrição e estresse.

Visto o crescimento da produção acadêmica relacionada à área da AF e da saúde no país[27], o número de intervenções pode ser considerado baixo. Contudo, essa escassez pode ser justificada frente ao contexto atual onde ocorrem cortes orçamentários relacionados à pesquisa no país[28,29], além do fato de que o desenvolvimento de estudos de intervenção requer mais tempo, mais financiamento e maiores equipes. Mesmo assim, em relação aos resultados, o observado na presente síntese corrobora as evidências de Heath et al. (2012)[13] e Hoehner et al. (2013)[14] em relação aos efeitos de processos educativos em intervenções que visam ao aumento dos níveis de AF. Mais especificamente, também podem ser mencionados os resultados positivos observados nas intervenções conduzidas nos cenários de APS-SUS[24,26]. Estudos de porte internacional recomendam intervenções no contexto da APS, visto a maior possibilidade de disseminação de uma determinada estratégia[9,10,30].

A maior parte dos estudos não relatou os referenciais pedagógicos que alicerçaram as abordagens educativas. Considerando que algumas das estratégias foram conduzidas no contexto da APS-SUS, que está alicerçada nas premissas da promoção da saúde, essa é uma lacuna importante, inclusive para a compreensão do seu alinhamento com as principais políticas nacionais, dos próprios rumos das estratégias e do papel dos atores envolvidos ao longo do processo de implementação. Os quatro estudos[22,24] com informações disponíveis fundamentaram suas intervenções em distintos referenciais, seja de forma agrupada ou isolada, o que limita comparações mais aprofundadas.

Em vista das limitações percebidas nas abordagens baseadas em informação, sugere-se que futuras intervenções também incorporem saberes da Economia Comportamental[31], em particular quanto a sua concepção de que o conhecimento, apesar de importante, é insuficiente na maioria dos casos, visto que não considera a ação dos processos não conscientes que determinam nossas escolhas[32].

Além disso, vale mencionar a importância das abordagens e modelos ecológicos ou socioecológicos, que incluem diversos fatores, de diferentes “níveis”, que influenciam o comportamento humano, em uma perspectiva que caminha para além do entendimento de saúde como mero estado de ausência de doenças[33]. Dessa forma, mesmo que as estratégias educativas possam desempenhar um papel importante na promoção dos níveis de AF, não se pode perder de vista que elas devam ser implementadas em paralelo à abordagem de muitos outros fatores[31].

Sobre a prática de aconselhamento, que se configurou como a estratégia educativa mais utilizada entre os estudos incluídos, há registro de sua influência positiva nos estágios de mudança de comportamento[34], assim como de seu efeito no aumento dos níveis de AF[35]. Estudo de abrangência nacional aponta que o aconselhamento para a AF é uma prática utilizada pela maior parte dos médicos e enfermeiras que atuam na APS[36], mesmo que boa parcela deles tenha pouco conhecimento técnico sobre os assuntos relacionados à AF.

Tal como na questão dos referenciais pedagógicos, a maior parte das pesquisas incluídas na síntese não relatou importantes elementos dos processos de aconselhamento, como: os conceitos e tópicos abordados, a lógica sequencial dos assuntos, assim como as ações voltadas ao conceito mais ampliado de “promoção da AF”, envolvendo elementos de identificação e superação de barreiras para a prática, por exemplo. Esse achado reforça os resultados de Gagliardi et al. (2015)[37] e, visto que a oferta contínua de aconselhamento está associada à manutenção de elevados níveis de AF a longo prazo, é importante a formulação de estratégias (como cursos de formação e documentos orientadores) para os distintos profissionais que atuam na APS[38], no sentido de oferecer os subsídios teóricos e práticos adequados para o seu fortalecimento enquanto estratégia de saúde pública[39].

Por outro lado, cabe reforçar que a prática do aconselhamento – e de qualquer outra estratégia conduzida de forma isolada – pode não ser suficiente para a melhoria dos indicadores de AF: essas temáticas precisam estar mais presentes na vida das pessoas, seja por meio de informações ou mesmo de outras formas de intervenções[33]. Ou seja, para além da realização de estratégias mais pontuais e/ou isoladas, é importante que o “tema AF” esteja mais presente na vida das pessoas, visto que a promoção da AF é um objeto, por natureza, intersetorial.

Nesse espectro, destaca-se a importância do planejamento constante do ambiente construído das cidades, no sentido de ampliar o acesso das pessoas aos espaços de prática de AF. Como exemplo, pode-se mencionar a abertura de ciclofaixas, que, para além das demarcações físicas nas vias públicas, requerem leis de trânsito que garantam a segurança dos ciclistas, assim como melhorias na segurança e iluminação em vias públicas, favorecendo o transporte ativo nos distintos momentos do dia.

Por outro lado, considerando que a maior parte das intervenções incluídas ocorreu nos cenários de APS-SUS, sugere-se que o aconselhamento para a AF esteja interligado às demandas de outros profissionais de saúde, no sentido de uma orientação mais abrangente, voltada aos hábitos de vida saudáveis e respectiva melhora das condições de saúde de determinada pessoa ou de um grupo de pessoas[39]. Essa sugestão é acentuada pela presente síntese, uma vez que as intervenções foram implementadas por distintos especialistas, não apenas Profissionais de Educação Física.

Cabe destacar, também, as intervenções que abordaram outras temáticas de saúde, como nutrição[18,21,23,25,26] e estresse[26]. Reconhecendo a emergência do uso de aplicativos eletrônicos como uma ferramenta auxiliar ao cuidado em saúde[40], pode-se sugerir que futuros estudos nacionais testem a introdução de aplicativos, com conteúdos educativos e/ou aconselhamento digital sob o prisma da APS. Cabe mencionar os resultados promissores de intervenções que se utilizam de aconselhamento digital para a redução da pressão arterial sistólica[41].

Mesmo que não tenha sido objetivo do estudo, mas uma lacuna percebida ao longo do processo de leitura e extração dos dados originais, recomenda-se que futuras intervenções tenham maior profundidade no relato de importantes elementos internos e externos, como adoção, alcance, efetividade, implementação e manutenção, tal como preconiza o instrumento RE-AIM[42]. Reconhece-se que processos de implementação consistentes, que articulem diferentes profissionais de saúde, com distintos níveis de experiência, permitem maior generalização e maior possibilidade do uso dessas informações na tomada de decisão[42]. Revisão sistemática prévia sugere a fragilidade dos relatos das intervenções brasileiras de base escolar nos domínios adoção, implementação e manutenção[43].

Ao se reconhecer que a efetividade de uma intervenção está diretamente ligada à forma com que ela é implementada, recomenda-se que futuros estudos avaliem, em uma perspectiva mais abrangente, o processo de “entrega” dessas estratégias, sem desconsiderar as especificidades dos cenários de APS do SUS. Dessa forma, alguns pontos de partida podem ser elencados, como: (I) reconhecimento prévio dos territórios e suas respectivas necessidades de saúde, por meio de aproximações a moradores e agentes comunitárias de saúde; (II) diálogo permanente com os múltiplos atores da APS, no sentido de reconhecer as distintas possibilidades de ação e incentivar o envolvimento articulado da equipe multiprofissional, desde as tratativas iniciais da proposta até o processo de avaliação; e (III) abordagens ampliadas de saúde para além do “tema AF”, desenvolvidas em grupos e em respeito à lógica da APS.

Esta revisão possui algumas limitações, como (I) a pouca clareza conceitual dos elementos que compõem a intervenção, (II) a consonância das estratégias conduzidas nos espaços do SUS às políticas nacionais de APS, assim como a utilização de distintos (III) delineamentos de intervenções, (IV) populações e contextos e (V) indicadores de AF. Percebidas essas heterogeneidades, optou-se por não conduzir a metanálise. Por outro lado, como principal potência, pode ser destacado o olhar mais específico conferido às estratégias educativas, que permitiu a identificação de importantes lacunas, como a ausência de relatos sobre os norteadores pedagógicos das intervenções e sobre a consonância dos protocolos frente ao ideário de promoção da saúde no país.

Por fim, o conjunto disponível de intervenções brasileiras sugere que as abordagens educativas produziram alguns efeitos positivos em distintos indicadores de AF, destacando-se o aconselhamento como principal estratégia utilizada e as abordagens que envolveram outras temáticas de saúde, como nutrição e estresse. Contudo, frente aos diversos determinantes da AF no país, é importante que futuras intervenções sejam conduzidas em variadas localizações do país, de forma que avaliem, de maneira mais ampla, seus processos de implementação e articulação com os distintos profissionais que atuam na APS.