Hintergrund und Fragestellung: Die intermittierende Bauchlage wird bei Patienten mit ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) und invasiver Beatmung zusätzlich zur protektiven Beatmung empfohlen, unabhängig von der zugrundeliegende Ursache. Demgegenüber wird die Anwendung der Bauchlage beim wachen Patienten ("awake proning", AP) bei Patienten mit COVID-19 in den letzten deutschen Empfehlungen noch kontrovers diskutiert.

Die bisherige Evidenz zum klinischen Nutzen des "awake proning" beruhte in erster Linie auf retrospektiven Analysen bzw. Beobachtungsstudien. Immerhin wurde aber in der kürzlich publizierten großen retrospektiven APRONOX-Studie über eine Reduktion der Intubationsrate und der Mortalität berichtet [2, 3]. Abgesehen von kleineren randomisierten, inkonklusiven Pilotstudien mit sehr kleinen Patientenzahlen waren größere prospektive, randomisierte Studien zum AP allerdings bisher nicht verfügbar. Daher wurde diese Meta-Trial initiiert.

Patienten und Methoden: In dieser Meta-Trial wurden in sechs zusammengefassten randomisiert-kontrollierten Open-label-Studien COVID-19-Patienten, die aufgrund einer hypoxämischen respiratorischen Insuffizienz eine nasale High-flow-Therapie brauchten, einem Therapieregime mit oder ohne AP zugeordnet. Der primäre zusammengesetzte Endpunkt war der Anteil von Patienten, die ein Therapieversagen erlitten, d. h. innerhalb von 28 Tagen intubiert werden mussten oder starben.

Ergebnisse: Im Zeitraum von April 2020 bis Januar 2021 wurden 1.126 Patienten einer Gruppe mit zusätzlicher Bauchlage (n = 567) oder auschließlicher Standardtherapie (n = 559) zugeteilt. Ein Behandlungsversagen wurde bei 223 (40 %) der AP-Gruppe und bei 257 (46 %) in der Gruppe mit alleiniger Standardbehandlung beobachtet (Relatives Risiko 0,86 [95%-Konfidenzintervall 0,75−0,98]) (Abb. 1), wobei das relative Risiko in der AP-Gruppe für die Intubation allein bei 0,75 (0,62-0,91) und für Tod bei 0,87 (0,68-1,11) lag. Unerwünschte Nebenwirkungen war in beiden Gruppen selten.

Schlussfolgerung: Die Bauchlage führte bei wachen COVID-19-Patienten, die aufgrund eines hypoxämischen Atemversagens eine nasale High-flow-Therapie bekommen, seltener zum Behandlungsversagen und zu einer geringeren Intubationsrate.

Bleibt zu definieren, wann Intubation unumgänglich ist

Die vorliegende Studie ist die bisher erste Arbeit, in der die Effekte der AP in einem randomisiert-kontrollierten Ansatz multizentrisch und in einem ausreichend großen Kollektiv von COVID-19-Patienten mit bedeutsamen patientenzentrierten klinischen Endpunkten untersucht wurden. Dabei war durch die Bauchlage signifikant seltener ein Behandlungsversagen zu verzeichnen (kombinierter primärer Endpunkt aus Intubation und Tod). Dieses Ergebnis war allerdings praktisch fast ausschließlich auf die geringere Intubationsrate in der AP-Gruppe zurückzuführen. Die Zahl der zu behandelnden Patienten, die nötig war, um ein Behandlungsversagen zu vermeiden, lag bei 15, für die Intubation allein sogar nur bei 14.

Gemäß des Studienprotokolls wurden die Patienten aufgefordert, täglich so lange und so häufig wie möglich in Bauchlage zu verbleiben. Der hieraus resultierende Median der täglichen Dauer der AP lag dabei "nur" bei 5 h pro Tag und damit weit unter den 16 h pro Tag, die beispielsweise bei der Bauchlagerung von Patienten mit invasiver Beatmung empfohlen werden. Zu beobachten war allerdings eine Abhängigkeit des Behandlungserfolgs von der Dauer der täglichen Bauchlage, wenn auch hier diesbezüglich nicht für das individuelle Risiko bzw. den Schweregrad der Erkrankung adjustiert wurde.

Im Hinblick auf die Tatsache, dass COVID-19-Patienten mit invasiver Beatmung oft eine ungünstige Prognose haben, erscheint es überraschend, dass trotz geringerer Intubationsrate die 28-Tage-Sterblichkeit in beiden Gruppen nicht unterschiedlich war. Die Autoren interpretieren dieses Ergebnis positiv in dem Sinne, dass die Anwendung der Bauchlage zumindest keine nachteiligen Effekte nach sich zieht. Neben dem individuellen Nutzen der Bauchlage könnte die Bauchlage dadurch aber immerhin Druck von High-Care-Intensivkapazitäten nehmen.

Wie auch in dieser Publikation nachvollziehbar, kommt es durch die Bauchlage schon nach 30 bis 60 Minuten zur Verbesserung der Oxygenierung und Abnahme der Atemfrequenz. Die zugrundeliegenden physiologischen Effekte dürften ähnlich denjenigen bei invasiver Beatmung sein, insbesondere eine homogenere Druckverteilung in der Lunge bzw. Pleura mit konsekutiver Abnahme der Scherkräfte, Abnahme des Shunt-Volumens sowie eine Abnahme der Atemarbeit und der selbst induzierten Lungenschädigung.

Protokollgemäß wurde bei der nasalen High-flow-Therapie der maximal tolerierte Fluss verabreicht und die FiO2 titriert um eine SpO2 von 90 bis 95 % zu erreichen, wobei der mittlere Horovitz-Quotient initial bei knapp 150 mmHg lag. Genau zu definieren ist dennoch zukünftig, welche Patienten am meisten von diesem Konzept profitieren bzw. wann sich letztlich die definitive Indikation zur Intubation ergibt.

Eine Schwäche der Arbeit ist vor allem das nicht verblindete Design und das Konzept des "Meta-Trial", was bedeutet, dass es sich streng genommen nicht um eine homogene multizentrische Studie handelte und dadurch beispielweise die Einschlusskriterien zwischen den Zentren differierten. Dennoch ist die vorliegenden Studie eine "Meilenstein-Arbeit" mit einem klaren Ergebnis, was dazu führen dürfte, dass sich die Bauchlage am wachen Patienten weiter zu einem festen zusätzlichen Therapieprinzip bei Patienten mit nasaler High-flow-Therapie entwickelt. Folgerichtig wurde die AP in der neuesten deutschen S3-Leitlinie aufgenommen und mit dem Empfehlungsgrad B versehen [1].

Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00356-8

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