Why does mental health care not follow the structuring of primary care?

OBJECTIVE: To verify if primary care teams with better structured primary health care (PHC) attributes could offer better mental health (MH) care.
METHODS: Cross-sectional study based on data from the external evaluation of the second cycle of the Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB - Access and Quality Improvement of Primary Care Program), involving 31,587 primary care teams, between 2013 and 2014. Two typologies were built: quality of mental health care (dependent variable) and PHC structuring according to essential attributes (independent variable). We identified some contents for the construction of the mental health typology (module II of the PMAQ) and performed sums of questions for the categorization of indices. The Delphi technique rendered consensus in four rounds endorsed by experts, following the attributes of PHC structure. Multinomial logistic regression analyses verified the association between the typologies and identified which attribute most contributed to the quality of mental health care.
RESULTS: We found out that 29.2% of the teams are at low levels of quality in assistance to MH, while 7.5% of the teams have a low level of structuring the PHC according to essential attributes. Regional differences are maintained, both for the structuring of the PHC and for the quality of mental health care. There was a greater chance of providing care in MH with better quality when the PHC is better structured at a high level (OR = 14.74) and at a medium level (OR = 2.193). A high level of completeness is associated with a high level of Quality of Care in MH (OR = 3.21).
CONCLUSION: results indicate a predominance of low levels of quality in mental health care, out of step with the process of PHC structuring and its essential attributes.

INTRODUCTION

Mental disorders represent a high share of disease records globally. Only in the Americas, a study[1] revealed a prevalence of 17%, being 22.5% in North America and 14.8% in Latin America. In Brazil, mental disorders also present a considerable 29.5% rate. Anxiety (19.9%) and mood disorders (11%) are most prevalent, followed by impulse control disorders (4.2%) and others, resulting from the use of psychoactive substances (3.6%). These numbers show that Brazil jumped from sixth to the third position[2] in the Global Burden of Disease (GBD) between 1990 and 2015.

Screening for early detection and treatment performed in primary health care (PHC) may improve the life of patients, help make better use of investments in health care, and significantly reduce complications and medical comorbidities[3]. Thus, mental health (MH) should be understood as a priority intervention field for the Family Health Strategy (FHS) teams, given the close work in the community, wherein users live and circulate, for example in health units and social space.

However, the inclusion of mental health in PHC practices is difficulty in some aspects, as shown by several studies. One of these obstacles is in professional training because workers developed their actions based on the biological model. Therefore, interventions focused on clinical consultation, medicalization, and diagnosis, aiming only at the remission of symptoms[4]. Other studies reinforce this perception and point to the absence of co-responsibility for unnecessary referrals and an important weakness in the ability of FHS professionals to identify some cases[5,6]. More recently, another study showed that more than 60% of PHC professionals said to feel unprepared to accept mental health demands[7].

Another obstacle is the work process of teams, considering the humanization of people with psychological distress has not yet been identified, although some practices are innovative[8]. However, this process is still in the implementation phase and, therefore, needs to be expanded through the improvement of care[5].

This expansion of access also involves issues of infrastructure, both in basic units and in human resources, and the breakdown of the care network, which still maintains a hierarchical organization and communicational dynamics based on technical health protocols[9]. In Salvador, Bahia, for example, a study indicated a dependence on the Rede de Atenção Psicossocial (RAPS - Psychosocial Care Network) to the psychiatric hospital, pointing out the need for actions that promote the strengthening of the network, its articulation, and deinstitutionalization of the Centro de Atenção Psicossocial (CAPS - Psychosocial Care Center)[10]. In Fortaleza, Ceará, the medicalization of mental disorders was evidenced as mitigation of difficulties in front of CAPS accessibility by patients[11].

However, the engagement of workers has resulted in successful experiences in various parts of Brazil, with the advance in the articulation between mental health and primary care, with more than 56% of the teams carrying out actions in this area[12], such as promotion of MH actions related to matrix support (AM), networking, diversity of practices, and social participation. Matrix support could increase the resolution and effectiveness of the actions of the FHS, with joint action between specialists and professionals from the teams in the field. Remarkable experiences[13,14] enhanced the collective construction of knowledge and improved communication between workers, users, and managers. Moreover, they expand knowledge about mental health and greater co-responsibility, contributing to the identification and acceptance of cases and the construction of unique therapeutic projects.

Other forms of confrontation underway[9,12] and are showing results. In Salvador, FHS teams carried out home admission to integrate MH actions to the PHC. In Ribeirão Preto, FHS teams opted for home visits, contributing to postponing psychiatric hospitalization by following up on discharge, guidance to family members, and other efforts to avoid the medicalization of psychological distress.

The MH actions developed in PHC contribute to the transformations in the psychiatric care paradigm, determining the deconstruction of the historical distance between excluding psychiatric practices and primary care. Thus, they reorient the model of care provided to people with mental suffering with community devices and are configured as a reality for the implementation of the National Policy on Mental Health[12].

This set of significant challenges and experiences indicates that the inclusion of MH actions in PHC constitutes a wide field of possibilities and complex issues. This study seeks to contribute to the assessment of this assertion. It intends to analyze whether primary care teams that have better-structured PHC attributes could offer better assistance in the area of Mental Health.

METHODS

Cross-sectional study based on data from the second cycle of the PMAQ-AB, coming about in 2013 and 2014 and involving 31,587 Primary Care Teams (EqAB) from Brazil as a whole. Data are shown in module II and relate to the external assessment and to the teamwork process, wherein questions are answered by the coordinator and contain 750 questions. The PMAQ-AB data collection was coordinated by a group of researchers from universities and research institutions responsible for the external evaluation. Researchers trained and accompanied the field interviewers and data collection supervisors.

31,587 EqAB took part in the study. However, 1,809 teams were excluded for various reasons: 713 did not participate in the entire evaluation cycle; 353 did not comply with the commitments assumed in the contract, and 743 obtained a zero grade. The final universe analyzed included 29,778 teams.

From these data, two typologies were elaborated: PHC structuring, based on its essential attributes (independent variable); and the quality of care provided in the area of Mental Health (dependent variable). In the first typology, researchers used the Delphi technique to agree on the questions that could compose each attribute. All items of the questionnaire were condensed into two hundred and five (205) questions and, thus, they were sent to five researchers with a doctoral degree in Public Health, authors of publications in national reference journals on the subject and linked to higher education institutions in different states. The goal was for these scientists to indicate which attribute each question referred to. This process excluded 70 questions: the judges defined 35 of them as “not applicable” and the other 35 mentioned the MH, being eliminated to avoid collinearity. After four rounds, experts achieved a consensus, allowing the assessment of each attribute of PHC.

The Box summarizes the relationship between each Essential Attribute of the PHC and the contents of the questions used in the PMAQ-AB, according to the consensus defined by experts.

For the typology of Quality of care provided in mental health, 35 questions were identified in form II PMAQ-AB, which include reception, consultation, follow-up, test requests, prescription of psychotropic drugs, referral to specialized services, and the multidisciplinary approach of NASF workers toward teams. More detailed questions were also asked about the professionals’ work process, involving treatment, promotion, prevention, harm reduction, and health rehabilitation for people with psychological distress and users of alcohol and other drugs. After the elaboration of typologies, researchers added questions and the categorized indexes (Box).

Box

List of PMAQ-AB contents related to each essential attribute of PHC – expert consensus.

Essential attribute	Condensed content of the questions used in the PMAQ
First contact	- Structuring the area covered by the team;
	- Attendance to spontaneous demand;
	- Home visits;
	- Activities related to scheduling appointments;
	- Reception and waiting time at the unit;
	- Agenda organization;
	- Attention to traditional communities; seated; rural population;
	- Existence of transport.
Longitudinality	- Telehealth management;
	- Medical records;
	- Forms and registration of actions performed;
	- User satisfaction;
	- Communication channels with the population;
	- Social control.
Integrality	- Permanent education and training;
	- Planning activities;
	- Availability of information;
	- Institutional support;
	- Execution of planned activities;
	- Articulation of work with local possibilities;
	- Structure, inputs and instrumentalization of actions;
	- Routing of demands;
	- Team work process;
	- Attention to smoking, tuberculosis and leprosy;
	- PICS and bodily practices;
	- Health promotion and education;
	- Bolsa Família and Saúde na Escola Programs;
	- Home care;
	- NASF Structure.
Care coordinations	- Articulation with HEIs;
	- Monitoring and control of the developed actions;
	- Results evaluation;
	- Support for complexities;
	- Matrix support;
	- Counter-referral;
	- NASF Functioning;
	- Assessment instruments;
	- Management of serious cases;
	- Control and evaluation of developed programs.

PMAQ: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (Access and Quality Improvement Program). PICS: Práticas Integrativas Complementares em Saúde (Complementary Integrative Practices in Health). NASF: Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Expanded Family Health Nucleus). HEI = Higher Education Institution

The two typologies (attributes and mental health) had their indexes categorized into three scenarios to express the low (0–32.99%), medium (33–65.99%), and high (66–100%) levels. The essential attributes expressed in its category are Integrality, Coordination, Longitudinality, and First Contact, in addition to a general variable, PHC, resulting from the sum of the other four that make up this typology. For measuring purposes, researchers recoded the 18 polytomous variables of the second typology as dichotomous in their answers (1 = yes and 0 = no/don’t know/not applicable/no answer).

In the descriptive analysis, the EqAB were distributed according to the structure of mental health care, the essential and general attributes of the PHC, and the classification by regions. We performed multinomial logistic regression analyzes to investigate the associations, sustaining the healthcare quality provided in MH as the dependent variable and the PHC attributes as the independent variable. The scenario of Low Structuring of MH was assumed as a reference category. Therefore, categories of typologies were dichotomized into low and medium/high.

The magnitude of the associations was represented by the odds ratio Odds Ratio (OR), with a respective confidence interval of 95% (95%CI) and significance level of 5% (p ≤ 0.05). We used the SPSS Statistics 20 program to perform statistical analyses.

The study complies with the standards and regulatory guidelines for research involving human beings of Resolution 466/2012. The Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais) approved this research, Registration 28,804, 5/30/2012.

RESULTS

Considering the distribution of Mental Health care (Table 1) by levels and regions, we observed that 52.1% of the teams are at the medium level, 29.2% at the low level and a small portion at the high level 18.7%.

Table 1

Distribution of quality of mental healthcare by levels and regions, Brazil – PMAQ-AB 2014.

Regions	Levels
	Low		Average		High
	n	%	n	%	n	%
South	1,118	24.8	2,370	52.6	1,021	22.6
Southeast	2,288	22.7	5,416	53.6	2,396	23.7
Midwest	933	41.6	1,082	48.3	226	10.1
Region	1,142	52.9	867	40.1	151	7
Northeast	3,210	29.8	5,774	53.5	1,784	16.6
Total	8,691	29.2	15,509	52.1	5,578	18.7

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Access and Quality Improvement Program in Primary Care).

The Southeast region had the highest number of high-level teams (23.7%) and the lowest number of low-level teams (23.7%), whereas the North region had the opposite indices: 52.9% of low-level and 7% high level.

Considering PHC structuring by levels and regions (Table 2), most teams are located at the average level of PHC structuring (86.52%), 7.5% are at the low level, and only 5.93% are at the high level of structuring.

Table 2

Distribution of the primary healthcare structuring by regions and levels, Brazil – PMAQ-AB 2014.

Regions	Levels
	Low		Averrage		High
	n %		n %		n %
South	364	8.1	3,860	85.6	285	6.3
Southeast	670	6.6	8,668	85.8	762	7.5
Midwest	209	9.3	1,961	87.5	71	3.2
Region	365	16.9	1,762	81.6	33	1.5
Northeast	638	5.9	9,514	88.4	616	5.7
Total	2,246	7.55	25,765	86.52	1,767	5.93

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Access and Quality Improvement Program in Primary Care).

For the regional distribution, the Southeast region once again had the highest number of high-level teams (7.5%), while the Northeast region had the lowest EqAB index at the low level (5.9%). The North Region stands out negatively for presenting the worst rates at all levels, with the largest number of low-level teams (16.9%) and the smallest number of high-level teams (1.5%).

In the distribution of the PHC structuring according to the essential attributes, by levels (Table 3), the Longitudinality attribute stands out, which presents 36% of the high-level EqAB. On the other hand, the Coordination attribute has the worst rates (28% low level and 0.7% high level);

Table 3

Distribution of the primary healthcare structuring, according to essential attributes by levels, Brazil – PMAQ-AB 2014.

Essential PHC Attributes	Levels
	Low		Average		High
	n %		n %		n %
Integrality	2,392	8.0	24,130	81.0	3,256	10.9
Coordination	8,344	28.0	21,230	71.3	204	0.7
Longitudinality	1,253	4.2	17,814	59.8	10,711	36.0
First contact	4,008	13.5	25,069	84.2	701	2.4

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Access and Quality Improvement Program in Primary Care).

In the association analysis (Table 4) between the quality of care provided in mental health and the structuring of primary care, based on the essential attributes by levels, we observed a positive association in medium and high-level PHC structuring scenarios. In the medium structuring scenario, the chance of achieving a higher quality of care in the mental health area increases (OR = 2.193). This result becomes significantly higher (OR = 14.742) when the scenario is highly structured. The better the PHC structure, the better chances of assistance levels increasing to fourteen times greater. Positive associations in the highly structured PHC scenario were found for all attributes (completeness OR = 3.21; coordination OR = 2.31; longitudinality OR = 2.25; first contact OR = 1.55). Finally, for the medium structuring scenario, only the coordination, and first contact attributes showed a positive association.

Table 4

Quality of MH care and PHC structuring by essential attributes and general indicator, Brazil – PMAQ-AB 2014.

PCH structuring	Quality of MH care
	Low		Average	High
	OR (IC95%)	p	OR (95%CI)	p	OR (95%CI)
Integrality	1	0.32	0.91 (0.75–1.10)	0.00	3.21 (2.60–3.96)
Coordination	1	0.00	1.42 (1.27–1.59)	0.00	2.31(1.69–3.16)
Longitudinality	1	0.87	0.98 (0.77–1.25)	0.00	2.25 (1.74–2.90)
First contact	1	0.00	1.28 (1.11–1.49)	0.00	1.55 (1.23–1.95)
General indicator	1	0.00	2.19 (1.85–2.59)	0.00	14.74 (12.18–7.83)

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Access and Quality Improvement Program in Primary Care); PHC: Primary Health Care; SM: mental health; OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

DISCUSSION

This study demonstrates that Brazil has a long way to reach a high level of mental health care regarding PHC. Most of the teams are at an average level of mental care quality and almost a third of them have a poor level of quality, differing significantly from the general framework of PHC structuring in Brazil.

The number of teams in the worst quality scenario of MH (29.2%) tripled in comparison with PHC structuring. These results show problems highlighted by other studies that point to the ongoing process of structuring the PHC, with the challenge of incorporating mental health practices still lacking[7,9].

Indeed, higher PHC structuring co-occurs with better mental health actions, a reality that some studies focusing on urban centers have also found in structured MH services in network[4,10,15].

The data showed that the South and Southeast regions have better results in mental health care, while the North and Center-West regions have the worst results. This suggests that those regions are structured in different ways to include the care of MH in the PHC[7,16].

The analysis of PHC structuring degree indicates that few teams have a high degree of structuring and a significant majority are at the medium level, corroborating the results of other studies in face of percentage differences[15,17].

Regarding regions, it is observed that the relationship of regional differences is maintained both for the quality of care in MH and for the structuring of the PHC, indicating that the northern region had the worst results. Socioeconomic factors, problems in retaining professionals, and poor training processes are factors that contribute to this unfavorable scenario[15,16].

In general, national studies[7,9,17,18] demonstrate a significant improvement in the structuring of PHC over time. This process enables the insertion of mental health actions at the primary level, promoting improved care

Factors such as facing the challenges of psychiatric reform, the creation and expansion of services, the institution of RAPS, expansion, and definition of PHC as a priority for care, and having a wide range of substitute services are significant advances for mental health and primary care[7,19,20]. However, it is still necessary to improve the insertion of MH actions in PHC.

There are controversies in the various studies on the structuring of attributes in PHC. Research using PCAtool highlights that first contact is one of the most fragile attributes of PHC[21,22]. However, another study, using data from the PMAQ, and FHS (units and users), pointed out longitudinality and coordination as the worst evaluated attributes[19]. This study, however, shows that the attributes act differently in high and low PHC structuring scenarios. The highest number of FHS in the best scenario has the structured longitudinality attribute. For the worst scenario, the coordination attribute is the one that needs to be structured.

The results of the analyzes of the association between the quality of care and the structuring of the PHC demonstrate a positive association that increases by 14 times the chance of the PHC to provide better services in mental health when the EqAB are better structured. In this sense, teams must prepare themselves to absorb care in MH, with professional training, changes in the teams’ work processes, and adaptation of the physical structure to face this great challenge[7].

We also stress that the inclusion of mental health actions is also resisted by professionals, who need to incorporate the principles of the substitute model, whence the EqAB prioritize mental disorders in the same way they do with other diseases[4,23,24]. This research finds out how much the MH area still needs to advance in its organization process, considering the Brazilian primary care and focusing on mental health in the PHC structuring process.

Although adherence to the 2nd cycle of the PMAQ-AB was quite high, the analysis of only the teams that voluntarily joined may overestimate some results, which presents a limitation for this study. The link of the PMAQ-AB with financial resources to support the program can also compromise the results found. The PMAQ-AB data collection instrument also presents limitations in the formulation of some questions in the mental health area, such as in the characterization of investigated subgroups (users of drugs and psychotropic medications) and of some offered actions. Still, other aspects related to group care, prevention, and mental health promotion actions are not adequately structured in the PMAQ-AB. Therefore, mental health care is underdeveloped, even though understood as part of the scope of ABS actions. Despite these limits, the data from the PMAQ-AB allow a view of how the area is structured in PHC in Brazil.

CONCLUSIONS

The quality of care in MH in PHC in Brazil still has a long way to go, more than a third of EqAB have poor quality of structuring actions. Mental health care does not follow the structuring of PHC in a linear way, requiring additional efforts for its implementation. We observed that comprehensiveness and coordination are attributes that most contribute to a better offer of good quality care.

The mental health movement has structured the care network centered on substitute equipment. Nowadays, developing MH actions in PHC becomes even more important, because mental health policies are facing setbacks that might be catastrophic. Thus, the consideration of such aspects can significantly contribute to the realization of mental health care with quality and excellence.

INTRODUÇÃO

Em todo o mundo, os transtornos mentais representam uma parcela elevada dos registros de doenças, só nas Américas, um estudo[1] revelou prevalência de 17%, sendo 22,5% das doenças na América do Norte e 14,8% em toda América Latina. No Brasil, os transtornos mentais também apresentam taxa considerável 29,5%, tendo a ansiedade, 19,9%, e os transtornos de humor, 11%, como os mais prevalentes, seguidos pelos transtornos de controle de impulso, 4,2%, e outros, decorrentes do uso de substâncias psicoativas, 3,6%, números que fizeram o país pular da sexta para a terceira posição[2] no estudo de Carga Global de Doença (Global Burden of Disease – GBD), entre 1990 e 2015.

A triagem para detecção e tratamento precoce realizada na atenção primária em saúde (APS) pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, ajudar no melhor uso dos investimentos em assistência à saúde e reduzir significativamente as complicações e comorbidades médicas[3]. Assim, a saúde mental (SM) deve ser entendida como um campo de intervenção prioritário para as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), devido a sua atuação próxima à comunidade, não apenas nas unidades de saúde, como também no espaço social em que vivem e circulam os usuários.

Contudo, a inserção da saúde mental na APS encontra dificuldades em alguns aspectos, como demonstram diversos estudos. Um desses entraves está na formação profissional, pois os trabalhadores desenvolviam suas ações pautados no modelo biológico, com intervenções centradas na consulta clínica, na medicalização e no diagnóstico, visando apenas à remissão dos sintomas[4]. Outros estudos reforçam essa percepção e apontam para a ausência de corresponsabilização em encaminhamentos desnecessários e uma importante fragilidade na capacidade de identificação de casos por parte dos profissionais da ESF[5,6]. Mais recentemente, outro estudo apontou que mais de 60% dos profissionais da APS afirmaram sentir-se despreparados para acolherem as demandas de saúde mental[7].

Outro empecilho para essa inserção vincula-se ao processo de trabalho das equipes, pois, ainda que algumas práticas sejam inovadoras, ainda não se identificam as mudanças necessárias para humanização do cuidado às pessoas com sofrimento psíquico[8]. Contudo, esse processo ainda está em fase de implementação e, portanto, necessita de ampliação do acesso, por meio da melhoria da assistência[5].

Essa ampliação do acesso passa também por questões de infraestrutura, tanto das unidades básicas e quanto de recursos humanos, e de desestruturação da rede de atenção, que ainda mantém uma organização hierárquica e uma dinâmica comunicacional pautada em protocolos técnicos de saúde[9]. Em Salvador, Bahia, por exemplo, um estudo apontou uma dependência da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do hospital psiquiátrico, apontando para a necessidade de ações que promovam o fortalecimento da rede, sua articulação e desinstitucionalização do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)[10]. Em Fortaleza, Ceará, evidenciou-se a prática de medicalização aos transtornos mentais como forma de mitigar as dificuldades de acesso ao CAPS enfrentadas pelos pacientes[11].

No entanto o engajamento dos trabalhadores tem resultado em experiências bem-sucedidas em diversas partes do Brasil, contatando-se o avanço na articulação entre a saúde mental e a atenção primária, com mais de 56% das equipes realizando ações nessa área[12], como de promoção de ações de SM relacionadas ao apoio matricial (AM), ao trabalho em rede, diversidade de práticas e participação social. O matriciamento poderia aumentar a resolutividade e a efetividade das ações da ESF, com a atuação conjunta entre especialistas e profissionais das equipes no território. As experiências conhecidas[13,14] potencializaram a construção coletiva de saberes e melhoria na comunicação entre os trabalhadores, os usuários e os gestores, além de ampliar os conhecimentos sobre saúde mental e maior corresponsabilização, o que contribui para a identificação e o acolhimento dos casos e construção de projetos terapêuticos singulares.

Outras formas de enfrentamento também estão em curso[9,12] e mostrando resultados, por exemplo, em Salvador, onde tem sido praticada a Internação Domiciliar, realizada pelas equipes da ESF para integrar as ações de SM na APS, e em Ribeirão Preto, onde têm-se optado pelas Visitas Domiciliares, que contribuem para postergar a internação psiquiátrica por meio do acompanhamento dos egressos, orientações aos familiares e demais esforços para evitar a medicalização do sofrimento psíquico.

As ações de SM desenvolvidas na APS contribuem para as transformações no paradigma da assistência psiquiátrica, determinando a desconstrução do histórico distanciamento entre as práticas psiquiátricas excludentes e a atenção primária. Assim, reorientam o modelo da assistência prestada aos portadores de sofrimento mental com dispositivos comunitários e se configuram como uma realidade para implementação da Política Nacional de Saúde Mental[12].

Esse conjunto de desafios e experiências significativas indica que a inserção de ações de SM na APS constitui um amplo campo de possibilidades e de complexas questões. Este estudo busca contribuir para avaliar essa inserção e objetivou analisar se as equipes de atenção básica que apresentam atributos da APS mais bem estruturados conseguem oferecer melhor assistência na área da Saúde Mental.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado a partir dos dados do segundo ciclo do PMAQ-AB, ocorrido nos anos de 2013 e 2014, envolvendo 31.587 Equipes de Atenção Básica (EqAB), de todas as regiões do país. Para esse estudo, foram utilizados os dados contidos no módulo II, referente à avaliação externa e relacionado ao processo de trabalho das equipes, em que as perguntas são respondidas pelo coordenador e contém 750 perguntas. A coleta de dados do PMAQ-AB foi coordenada por um grupo de pesquisadores de universidades e instituições de pesquisa responsáveis pela avaliação externa, que treinou e acompanhou os entrevistadores de campo e supervisores da coleta de dados.

Fizeram parte do estudo 31.587 EqAB, no entanto, foram excluídas 1.809 equipes por motivos diversos: 713 não participaram de todo o ciclo de avaliação; 353 não cumpriram com os compromissos assumidos na contratualização e 743 obtiveram nota zero. O universo final analisado contemplou 29.778 equipes.

A partir desses dados, foram elaboradas duas tipologias: Estruturação da APS, a partir dos seus atributos essenciais (variável independente); e Qualidade da Assistência prestada na área da Saúde Mental (variável dependente). Na primeira tipologia utilizou-se a técnica Delphi para a consensualização das perguntas que poderiam compor cada atributo. Todos os itens do questionário foram condensados em duzentas e cinco (205) perguntas e, assim, foram enviadas para cinco pesquisadores com titulação de doutorado em Saúde Coletiva, autores de publicações em periódicos de referência nacional para o tema e vinculados a instituições de ensino superior em diferentes estados. O objetivo era que esses cientistas indicassem a qual atributo cada pergunta se referia. Esse processo excluiu 70 perguntas: 35 delas, os juízes definiram como “não se aplica” e as outras 35 faziam referência à SM e foram eliminadas para evitar colinearidade. Assim, foi possível construir um consenso, após quatro rodadas, permitindo isoladamente a avaliação de cada um dos quatro atributos essenciais da APS.

O Quadro expressa de forma sintética a relação entre cada Atributo Essencial da APS e os conteúdos das questões utilizadas no PMAQ-AB, de acordo com o consenso definido pelos especialistas.

Para a tipologia da Qualidade da atenção prestada em saúde mental, foram identificadas 35 perguntas no formulário II PMAQ-AB, quecontemplam o acolhimento, a consulta, o acompanhamento, a solicitação de exames, a prescrição de psicotrópicos, o encaminhamento para os serviços especializados e a abordagem multiprofissional dos trabalhadores do NASF com as equipes. Também foram realizadas perguntas mais detalhadas sobre o processo de trabalho dos profissionais,, envolvendo tratamento, promoção, prevenção, redução de danos e a reabilitação da saúde aos portadores de sofrimento psíquico e aos usuários de álcool e outras drogas. Construídas as duas tipologias, as questões foram somadas e os índices, categorizados (Quadro).

Quadro

Lista de conteúdos do PMAQ-AB relacionados a cada atributo essencial da APS – consenso dos especialistas.

Atributo essencial	Conteúdo condensado das questões utilizadas no PMAQ
Primeiro contato	- Estruturação da área de abrangência da equipe;
	- Atendimento da demanda espontânea;
	- Visitas domiciliares;
	- Atividades relativas ao agendamento de consultas;
	- Acolhimento e tempo de espera na unidade;
	- Organização da agenda;
	- Atenção às comunidades tradicionais; assentados; população rural;
	- Existência de transporte.
Longitudinalidade	- Manejo do telessaúde;
	- Prontuários;
	- Formulários e registro das ações realizadas;
	- Satisfação do usuário;
	- Canais de comunicação com a população;
	- Controle social.
Integralidade	- Educação permanente e capacitações;
	- Atividades de planejamento;
	- Disponibilidade de informações;
	- Apoio institucional;
	- Execução das atividades planejadas;
	- Articulação do trabalho com as possibilidades locais;
	- Estrutura, insumos e instrumentalização das ações;
	- Encaminhamento de demandas;
	- Processo de trabalho da equipe;
	- Atenção ao tabagismo, tuberculose e hanseníase;
	- PICS e práticas corporais;
	- Promoção e educação em saúde;
	- Programas Bolsa Família e Saúde na Escola;
	- Cuidado domiciliar;
	- Estrutura do NASF.
Coordenação do cuidado	- Articulação com IES;
	- Monitoramento e Controle das ações desenvolvidas;
	- Avaliação de resultados;
	- Suporte para complexidades;
	- Apoio matricial;
	- Contrarreferência;
	- Funcionamento do NASF;
	- Instrumentos de avaliação;
	- Gestão dos casos graves;
	- Controle e avaliação dos programas desenvolvidos.

PMAQ: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade. PICS: Práticas Integrativas Complementares em Saúde. NASF: Núcleo Ampliado de Saúde da Família. IES: instituição de ensino superior.

As duas tipologias (atributos e saúde mental) tiveram seus índices categorizados em três cenários, para expressar os níveis baixo (0–32,99%), médio (33–65,99%) e alto (66–100%). Os atributos essenciais expressos em sua categoria são Integralidade, Coordenalção, Longitudinalidade e Primeiro Contato, além ainda de uma variável geral, a APS, resultante da soma das outra quatro que compõem essa tipologia. Para efeito de pontuação, as 18 variáveis politômicas da segunda tipologia foram recodificadas como dicotômicas em suas respostas (1 = sim e 0 = não/não sabe/não se aplica/não respondeu).

Na análise descritiva, as EqAB foram distribuídas conforme a estruturação da assistência em saúde mental, os atributos essenciais e geral da APS, além da classificação por regiões. Para investigar as associações, foram realizadas análises de regressão logística multinomial, tendo como variável dependente a qualidade da assistência prestada em SM e, como variável independente, os atributos da APS. O cenário de Baixa Estruturação de SM foi assumido como categoria de referência e, portanto, as categorias das tipologias foram dicotomizadas em baixo e médio/alto.

A magnitude das associações foi representada pela razão de chances odds ratio (OR), com respectivo Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) e nível de significância de 5% (p ≤ 0,05). Utilizou-se o programa SPSS Statistics 20 para realizar todas as análises estatísticas.

O estudo cumpre as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução 466/2012, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, com o Registro 28.804, em 30/5/2012.

RESULTADOS

Na distribuição da qualidade dos cuidados em Saúde Mental (Tabela 1), por níveis e regiões, observa-se que 52,1% das equipes se encontram no nível médio, 29,2% no nível baixo e uma pequena parcela no nível alto 18,7%.

Tabela 1

Distribuição da qualidade de atenção em saúde mental, por níveis e regiões, Brasil – PMAQ-AB 2014.

Regiões	Níveis
	Baixo		Médio		Alto
	n	%	n	%	n	%
Sul	1.118	24,8	2.370	52,6	1.021	22,6
Sudeste	2.288	22,7	5.416	53,6	2.396	23,7
Centro-Oeste	933	41,6	1.082	48,3	226	10,1
Norte	1.142	52,9	867	40,1	151	7
Nordeste	3.210	29,8	5.774	53,5	1.784	16,6
Total	8.691	29,2	15.509	52,1	5.578	18,7

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.

A região Sudeste apresentou maior número de equipes de nível alto (23,7%) e o menor número de nível baixo (23,7%), enquanto a região Norte tem os índices inversos: 52,9% das equipes de nível baixo e 7% de nível alto.

Quando a distribuição é feita por estruturação da APS, níveis e regiões (Tabela 2), a maioria das equipes situa-se no nível médio de estruturação da APS (86,52%), 7,5% estão no nível baixo e apenas 5,93% se encontram no nível alto de estruturação.

Tabela 2

Distribuição da estruturação da atenção primária à saúde, por regiões e níveis, Brasil – PMAQ-AB 2014.

Regiões	Níveis
	Baixo		Médio		Alto
	n %		n %		n %
Sul	364	8,1	3.860	85,6	285	6,3
Sudeste	670	6,6	8.668	85,8	762	7,5
Centro-Oeste	209	9,3	1.961	87,5	71	3,2
Norte	365	16,9	1.762	81,6	33	1,5
Nordeste	638	5,9	9.514	88,4	616	5,7
Total	2.246	7,55	25.765	86,52	1.767	5,93

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.

Quanto à distribuição regional, a região Sudeste mais uma vez apresentou o maior número de equipes de alto nível (7,5%), enquanto a região Nordeste apresenta o menor índice de EqAB no nível baixo (5,9%). A Região Norte destaca-se negativamente por apresentar os piores índices em todos os níveis, com o maior número de equipes de nível baixo (16,9%) e menor quantidade de esquipes de nível alto (1,5%).

Na distribuição da estruturação da APS segundo os atributos essenciais, por níveis (Tabela 3), destaca-se o atributo Longitudinalidade destaca-se que apresenta 36% das EqAB de nível alto. Em contrapartida, o atributo Coordenação possui os piores índices (28% de nível baixo e 0,7% de nível alto);

Tabela 3

Distribuição da estruturação da atenção primária à saúde, segundo os atributos essenciais, por níveis, Brasil – PMAQ-AB 2014.

Atributos essenciais da APS	Níveis
	Baixo		Médio		Alto
	n %		n %		n %
Integralidade	2.392	8,0	24.130	81,0	3.256	10,9
Coordenação	8.344	28,0	21.230	71,3	204	0,7
Longitudinalidade	1.253	4,2	17.814	59,8	10.711	36,0
Primeiro contato	4.008	13,5	25.069	84,2	701	2,4

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.

Na análise de associação (Tabela 4) entre a qualidade da assistência prestada em saúde mental e a estruturação da atenção primária, a partir dos atributos essenciais, por níveis, observa-se uma associação positiva em cenários de estruturação da APS de médio e alto nível. No cenário de média estruturação aumenta a chance de alcançar maior qualidade da assistência para a área de saúde mental (OR = 2,193). Esse resultado torna-se expressivamente maior (OR = 14,742) quando o cenário é de alta estruturação, ou seja, quando a APS é melhor estruturada, a chance de melhores níveis de assitência chega a ser quatorze vezes maior. Associações positivas no cenário de alta estruturação da APS foram encontradas em todos os atributos (integralidade OR = 3,21; coordenação OR = 2,31; longitudinalidade OR = 2,25; primeiro contato OR = 1,55). Por fim, para o cenário de média estruturação, apenas os atributos coordenação e primeiro contato apresentaram uma associação positiva.

Tabela 4

Qualidade da assistência em SM e estruturação da APS, por atributos essenciais e indicador geral, Brasil – PMAQ-AB 2014.

ESTRUTURAÇÃO da APS	QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA SM
	Baixo		Médio	Alto
	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)	p	OR (IC95%)
Integralidade	1	0,32	0,91 (0,75–1,10)	0,00	3,21 (2,60–3,96)
Coordenação	1	0,00	1,42 (1,27–1,59)	0,00	2,31(1,69–3,16)
Longitudinalidade	1	0,87	0,98 (0,77–1,25)	0,00	2,25 (1,74–2,90)
Primeiro contato	1	0,00	1,28 (1,11–1,49)	0,00	1,55 (1,23–1,95)
Indicador geral	1	0,00	2,19 (1,85–2,59)	0,00	14,74 (12,18–7,83)

PMAQ-AB: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica; APS: Atenção Primária à Saúde; SM: Saúde Mental; OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstra que há ainda um longo caminho a ser percorrido para se atingir um alto nível de qualidade do cuidado em saúde mental na APS brasileira. A maior parte das equipes encontra-se em nível médio de qualidade do cuidado ofertado e quase um terço delas apresenta nível de qualidade ruim, diferindo bastante do quadro geral de estruturação da APS no Brasil.

O número de equipes que se encontram no pior cenário para a qualidade de assistência à SM (29,2%) é o triplo daquele encontrado para estruturação da APS. Esses resultados constatam problemas evidenciados por outros estudos que apontam o processo em curso de estruturação da APS, faltando ainda enfrentar o desafio da incorporação das práticas de saúde mental[7,9].

Com efeito, quando há alta estruturação da APS também as ações em saúde mental estão bem estruturadas, realidade que alguns estudos focando centros urbanos também constataram em situações nas quais os serviços de SM já se encontram estruturados em forma de rede[4,10,15].

Os dados evidenciaram que as regiões Sul e Sudeste possuem resultados melhores em assistência à saúde mental, enquanto as regiões Norte e Centro-Oeste apresentam os piores resultados, o que sugere que as regiões estruturam-se de diferentes formas para inserirem o cuidado de SM na APS[7,16].

A análise sobre o grau de estruturação da APS constatou que poucas equipes possuem um alto grau de estruturação e uma maioria significativa encontra-se no nível médio, corroborando com os resultados de outros estudos, com diferenças percentuais[15,17].

Quando se faz análise por regiões, observa-se que se mantém a relação das diferenças regionais tanto para qualidade da assistência em SM quanto para estruturação da APS, indicando que a região norte obteve os piores resultados. Fatores socioeconômicos, problemas para a fixação de profissionais e baixo processo formativo são fatores que contribuem para esse panorama desfavorável[15,16].

De modo geral, estudos nacionais[7,9,17,18] demonstram significativa melhoria da estruturação da APS ao longo do tempo e que esse processo possibilita a inserção de ações em saúde mental no nível primário, o que, por sua vez, promove melhora do cuidado

Fatores como o enfrentamento aos desafios da reforma psiquiátrica, a criação e ampliação de serviços, a instituição da RAPS, ampliação e definição da APS como prioritária para o cuidado e ter ampla diversidade de serviços substitutivos são avanços significativos para a saúde mental e a atenção primária[7,19,20], porém é preciso ainda evoluir na inserção de ações em SM na APS.

Há controvérsias nos diversos estudos sobre a estruturação dos atributos na APS. Pesquisas usando o PCAtool ressaltam que o primeiro contato é um dos atributos mais frágeis da APS[21,22]. No entanto, outro estudo, utilizando dados do PMAQ, com dados das ESF, unidades e usuários, apontou a longitudinalidade e a coordenação como os atributos pior avalidados[19]. Este estudo, porém, evidencia que os atributos atuam de forma diferente em cenários de alta e baixa estruturação da APS. O maior número de ESF no melhor cenário possui o atributo longitudinalidade estruturado; já para o pior cenário, o atributo coordenação é que necessita ser estruturado.

Os resultados das análises de associação entre a qualidade da assistência e a estruturação da APS demonstram uma associação positiva que amplia em 14 vezes a chance de a APS prestar melhores serviços em saúde mental quando as EqAB estão mais bem estruturadas. Nesse sentido, as equipes devem se preparar para absorver o cuidado em SM, com capacitação dos profissionais, mudanças nos processos de trabalho das equipes e adequação de estrutura física para o enfrentamento desse grande desafio[7].

É preciso levar em consideração que a inserção de ações em saúde mental também sofra resistência por parte dos profissionais, que precisam incorporar os princípios do modelo substitutivo, em que as EqAB priorizam os transtornos mentais da mesma forma que faz com outras doenças[4,23,24]. Ao focalizar a saúde mental no processo de estruturação da APS, esta pesquisa constata o quanto a área de SM ainda precisa avançar em seu processo de organização, acompanhando o fortalecimento da atenção primária no país.

Embora a adesão ao 2º ciclo do PMAQ-AB tenha sido bastante elevada, a análise apenas das equipes que aderiram voluntariamente pode superestimar alguns resultados, o que se apresenta com uma limitação para este estudo. O vínculo do PMAQ-AB com recursos financeiros de suporte ao programa também pode comprometer os resultados encontrados. O instrumento de coleta de dados do PMAQ-AB também apresenta limites na formulação de alguns quesitos na área de saúde mental, como na caracterização de subgrupos investigados (usuários de drogas e de medicamentos psicotrópicos) e de algumas ações ofertadas. Também outros aspectos relativos ao atendimento em grupo, ações de prevenção e de promoção da saúde mental não se encontram adequadamente estruturados no PMAQ-AB. Portanto, a oferta de cuidado em saúde mental, ainda que entendida como parte do escopo de ações da ABS, mostra-se pouco desenvolvida. Apesar desses limites, os dados advindos do PMAQ-AB permitem uma visão de como a área se encontra estruturada na APS no Brasil.

CONCLUSÕES

A qualidade do cuidado em SM na APS no Brasil ainda tem um longo percurso à frente, mais de um terço das EqAB possui qualidade ruim de estruturação das ações. A atenção à saúde mental não acompanha de forma linear a estruturação da APS, exigindo esforços adicionais para sua implementação. Observou-se que os atributos essenciais que mais contribuem para melhor oferta de cuidados com boa qualidade são integralidade e coordenação.

Historicamente, o movimento de saúde mental tem estruturado a rede de atenção centrada em equipamentos substitutivos. Atualmente, com as políticas de saúde mental enfrentando retrocessos que podem ser catastróficos, inserir ações de SM na APS no Brasil torna-se ainda mais importante. Assim, a consideração de tais aspectos pode contribuir de forma marcante para a efetivação do cuidado em saúde mental com qualidade e excelência.