Effect of the coverage of rapid tests for syphilis in primary care on the syphilis in pregnancy in Brazil.

OBJECTIVE: To analyze the effect of rapid tests coverage in Primary Care on syphilis detection rate in pregnant women in Brazil, in municipalities with more than 100,000 inhabitants.
METHODS: The dependent variable was the syphilis detection rate in pregnant women between 2012 and 2018. As the main independent variables, the methods for measuring the coverage of rapid tests for syphilis in Primary Care were used and, as adjustment variables, some indicators of health services and socioeconomic. We opted for a linear regression model for panel data (panel data analysis), considering the municipality as the unit of analysis and the year as the time variable.
RESULTS: From the results of the final model, we can infer that, for a given municipality, as the rate of rapid tests increases by one point for every thousand live births, the detection rate of syphilis in pregnant women increases by an average of 0.02 cases per thousand live births (p < 0.001). This value is adjusted for Family Health coverage, proportion of health facilities per inhabitant, per capita expenditure on health and the Human Development Index.
CONCLUSIONS: There was a substantial improvement in the amount of rapid tests available, as well as a significant increase in the number of tests performed in pregnant women, which predicts an increase in syphilis rates in pregnant women. However, a worrying hypothesis is that the number of tests performed on pregnant women during the analyzed period may have been insufficient to detect the progress of the epidemic in this population.

INTRODUCTION

Syphilis is a sexually transmitted disease that, despite having a well-known etiology and treatment, has challenged health professionals due to its versatility in the clinical course[1]. Developed countries, such as Canada, the United States and those from Western Europe, which had their incidence of cases reduced in the 1980s and 1990s, showed an increase from the 2000s[2,3]. In the United States, the number of cases increased by 81% from 2014 to 2018, reaching the highest levels in the last 20 years[4]. Aspects such as HIV co-infection, behavioral changes after greater availability of effective antiretroviral treatment, and the use of internet dating apps have increased the complexity of controlling the disease[2].

In Brazil, there has been an increase in registered cases of syphilis in recent years. When comparing a historical series from 2010 to 2018, the detection rate of acquired syphilis increased from 2.0 to 76.0 per 100,000 inhabitants, an increase of 3800%. An ascending behavior was also verified in the syphilis detection rates in pregnancy and in the incidence of congenital syphilis for the same period, reaching in 2018 estimates of 21.4 per thousand live births and nine per thousand live births, respectively[5]. Among the factors that may explain the increase in syphilis cases in pregnant women in Brazil are the improvement in the cases notification[6], but also the low quality of prenatal care[7] and the low proportion of adequate treatment for pregnant women and their partners. These aspects point to the need to improve the organization of services, intensifying serological testing and early treatment in pregnant women[8].

In view of the worrying scenario of the disease in Brazil, nationwide strategies were implemented for its control, among which the project “Sífilis Não” stands out. This is a project aimed at one hundred cities with more than 100,000 inhabitants, distributed in all Brazilian regions (North, Northeast, Southeast, South and Center-West), which represent 57.7% of cases and approximately one third population, being considered priority cities to face the disease[9]. In addition to this initiative, other strategies are added, such as the purchase of diagnostic supplies (rapid tests) and treatment (penicillin), centralized by the Ministry of Health, in addition to carrying out a national prevention campaign and equipping situation rooms in priority municipalities of the project[5].

In cities with more than 100,000 inhabitants in Brazil, priority or not of the “Sífilis Não” project, syphilis detection rates in pregnancy have grown in all regions of the country, with average annual increases ranging from 13.44% to 30.78% in the period between 2007 and 2017. There was an increase in cases in pregnant women in all the cities studied, with higher rates in those considered to be priorities in the South and Southeast regions of the country[10].

Rapid tests (RT) enable the early diagnosis of the disease and, therefore, it is a good strategy for coping with the disease[11]. Between 2011 and 2017, in Brazil, the availability of rapid tests increased from 31,500 to 9,090,650[12]. A study carried out by Figueiredo et al.[13] showed that Primary Care teams that performed rapid tests significantly expanded the identification and notification of cases in pregnant women, enabling timely prenatal care. This finding demonstrates the need to expand the availability and application of rapid tests for proper diagnosis and coping with the disease in pregnant women in the country.

In addition to the possible relationship between the increased availability of rapid tests and the increase in the number of syphilis cases in pregnant women, it is important to take into account other social, behavioral and health care factors that may be related to the increase in rates[14]. Therefore, the objective of this study is to analyze the effect of coverage of rapid tests in Primary Care on the detection rate of syphilis in pregnant women in Brazil, considering socioeconomic and health care contextual factors in municipalities with more than 100,000 inhabitants in Brazil.

METHODS

Type of Study

This is an ecological study, whose unit of aggregation were the Brazilian municipalities with more than 100,000 inhabitants.

Data Source

Syphilis data in pregnant women were obtained from its main source, the Notifiable Diseases Information System (SINAN, from the Portuguese acronym). The socioeconomic data originated from the Atlas of Human Development in Brazil, whose indicators are calculated by UNDP Brazil and João Pinheiro Foundation, based on data from the decennial demographic censuses carried out by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Indicators related to health services were obtained by consulting Datasus, through its tabulation interface, TabNet. The database of the Access and Quality Improvement in Primary Care Program (PMAQ, from the Portuguese acronym) was also used.

Study Population

The data collected refer to municipalities with more than 100,000 inhabitants, as the inclusion of cities with a smaller population size would generate very fluctuating rates, as a single case significantly affects the population index. In addition, data from 2018 show that these 287 municipalities, focused on by the “Sífilis Não” project, concentrate 74% of syphilis cases in pregnancy and congenital and 73% of the records of the acquired disease.

Variables

The Box illustrates the variables used in the study, their description, calculation method and respective sources, with the dependent variable being the syphilis detection rate in pregnancy from 2012 to 2018, obtained from SINAN.

Box

Variables used in the study, with their descriptions and sources.

Variable	Description and calculation method	Sources
Syphilis detection rate in pregnancy per thousand live births	Total syphilis cases detected in pregnant women per year of diagnosis / Total live births in the same year	SINAN/SINASC (www.datasus.gov.br)
Rapid tests in Primary Care referred in the PMAQ-AB	Number of health facilities that reported having a rapid test for syphilis always available / Total health facilities in the municipality x 100.	PMAQ (https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq)
Rapid testing procedures for syphilis in pregnant women versus live births	Total rapid test procedures for syphilis in pregnant women / live births in the same period x ten thousand	SIA/IBGE (www.datasus.gov.br)
Coverage of the Family Health Strategy	Population coverage estimated by the Family Health Strategy teams, given by the percentage of the population covered by these teams in relation to the population estimate	E-Gestor AB (https://egestorab.saude.gov.br)
Primary Care Coverage	Estimated population coverage of Primary Care, given by the percentage of the population covered by teams from the Family Health Strategy and by teams of equivalent traditional Primary Care, parameterized in relation to the population estimate	E-Gestor (https://egestorab.saude.gov.br)
Primary Health Care Facilities per inhabitant	Number of Primary Health Care Facilities / Population in the same place and year x ten thousand	CNES (www.datasus.gov.br)
Health expenditures per inhabitant
Municipal Human Development Index (HDI)	Geometric mean of the Income, Education and Longevity indices, with equal weights. Ranges from 0 to 1.	Atlas of Human Development (UNDP/IBGE) (www.atlasbrasil.org.br)
Gini index	Index that measures the degree of inequality according to per capita household income. It ranges from 0, when there is no inequality (the income of all individuals has the same value), to 1, when inequality is maximum (only one individual has all the income).	Atlas of Human Development (UNDP/IBGE) (www.atlasbrasil.org.br)

As main independent variables, two methods were used to measure the coverage of rapid tests for syphilis in Primary Care: in one of them, the database of the three cycles of the external evaluation of the Access and Quality Improvement Program (PMAQ) was used, years 2012, 2014 and 2017. The question “I.11.1 – Rapid syphilis test always available” was used, with possible answers “Yes and No”. For compatibility with the municipal database, the percentage of health units that answered “yes” to the question was calculated. In the second case, data from rapid testing procedures for syphilis offered to pregnant women in the primary care network, available in the SUS Outpatient Information System (SIA-SUS), were used. The query was made filtering by the approved amount of the procedure”0214010082 - Rapid test for syphilis in pregnant women or father/partner”, by municipality and by year, in the period between 2012 and 2018. The year 2012 was used as a starting point, because the policy of offering rapid tests in the primary care started in that year.

As adjustment variables, it was decided to incorporate health service and socioeconomic indicators. In the first case, coverage of the Family Health Strategy (ESF, from the Portuguese acronym), coverage of Primary Care, the proportion of Primary Care Health Facilities per inhabitant (per 10 thousand inhabitants) and health expenditures per inhabitant (in Brazilian reais) were used. As socioeconomic variables, it was decided to include a composite indicator that represents social conditions from the combination of indices on income, education and longevity, which is the HDI (Human Development Index), and an indicator of income inequality, the Gini index (Box).

Data Analysis Strategies

Data obtained from different sources were converted to Stata format for analysis. For syphilis in pregnancy and for other health service indicators, data for the period between 2012 and 2018 are available. In the case of socioeconomic variables (HDI and Gini), the available data are only related to the 1991, 2000 and 2010 censuses. In this case, the values for the missing years were obtained by linear interpolation, as proposed by Rasella et al.[15]

Two analysis strategies were carried out, first, based on data on the availability of rapid tests by the PMAQ, classifying the municipalities into three categories: (a) available in all health facilities; (b) partially available and (c) not available in any. Based on this variable, the weighted averages of syphilis detection rates in pregnant women were calculated for each category, in the respective years. Since the data are census data, the averages were taken as true.

In the second strategy, the main independent variable was the proportion of rapid testing procedures for syphilis, offered to pregnant women in the primary care, using the basis of live births per thousand. The underlying hypothesis is that the higher the proportion of rapid tests, the higher the detection rate of syphilis in pregnancy in a given year and municipality. Since the variables are all continuous, we opted for a linear regression model for panel data (panel data analysis), considering the municipality as the unit of analysis and the year as the time variable. Regression for panel data is based on the following equation[16].

The outcome “Y” here means the detection rate of syphilis in pregnancy. The is the fixed effect for municipality i that captures all unobserved and time-invariant factors, “TRSAB” is the coverage of rapid tests for syphilis in Primary Care for a municipality i in year t, “X” represents the value of each of the adjustment variables for a municipality i in year t is the estimated error.

The fixed effects model was chosen because it is the most suitable for cases where all indicators vary over time. In addition, the Hausman test was applied to define between the fixed and random effects model.

RESULTS

The first analysis carried out was based on the comparison of syphilis detection rates in pregnancy between municipalities with different categories of rapid test coverage, according to data from the three cycles of the PMAQ external evaluation (2011 to 2017).

A first important result can be seen in the flow chart in Figure 1, which shows an increasing coverage of rapid tests in Primary Care. In 2011, the highest percentage is of municipalities in the category “not available” and there is no municipality classified as “fully available”, a profile that has evolved in such a way that, in 2017, there are practically no more municipalities with the classification “not available” and most cities are between “partially available” and “fully available”.

Figure 1

Availability of rapid test for syphilis in the primary healthcare according to the external assessment of the PMAQ in the 1st, 2nd and 3rd cycles (2011–2017).

When analyzing the variable coverage of rapid tests in its original value (percentage), we can observe (Figure 2) that the averages of the proportions of health facilities with availability of rapid tests, grows from 3.5%, in 2011, to 80.5% in 2017, a concomitant growth with the syphilis detection rates in pregnancy.

Figure 2

Evolution of the syphilis detection rate in pregnant women (per 1000 NV) and the proportion of primary health facilities with availability of a rapid syphilis test between 2011 and 2018 according to the PMAQ. Brazil: 287 municipalities with more than 100,000 inhabitants.

Preliminary results already demonstrate a plausible relationship between the offer and application of rapid tests and the increase in syphilis detection rates in pregnant women, however, it is necessary to remember that other factors can influence the evolution of the data. In addition, the data provided by the external assessment of the PMAQ may contain biases, as this is self-reported information.

In this sense, a second analysis was performed, based on the total number of rapid tests for syphilis in pregnancy registered in the SIA-SUS, which made it possible to add other variables and verify the adjusted effect of the growth of these procedures in relation to syphilis in pregnant women.

In Figure 3, we can observe a trend similar to the previous one regarding the PMAQ data, that is, the growth of rapid testing procedures for syphilis in pregnancy in the primary care network coincides with the growth of the detection rate of syphilis in pregnancy.

Figure 3

Syphilis detection rate in pregnant women and rapid test for syphilis in pregnant women (x 1,000 live births) between 2011 and 2018. Brazil: 287 municipalities with more than 100,000 inhabitants.

Although plausible, this result may have been influenced by other variables related to health services and the socioeconomic characteristics of the municipalities, so a linear regression was performed for panel data with a fixed effects model.

The Table shows the results of the regression, considering, as model 1, the inclusion of all variables that presented a “p” value less than 0.2 in the bivariate analysis and, in the final model, the variables that remained significant. From the results of the final model, it can be inferred that, for a given municipality, as the rate of rapid tests increases by one point for every thousand live births, the detection rate of syphilis in pregnant women increases by an average of 0.02 cases per thousand live births. This value is adjusted for Family Health coverage, proportion of primary health care facilities per inhabitant, per capita spending on health and HDI, with RHO being the intraclass correlation, it can be interpreted as the reason why 71.2% of the variance is due to differences between years.

Table

Panel data analysis, with fixed-effects regression model for the syphilis detection rate in pregnant women between 2012 and 2018.

Variable	Model 1			Final model
	β	(IC95%)	p	β	(IC95%)	p
Rapid tests for pregnant women (x thousand live births)	0.018	0.016 a 0.021	< 0.001	0.004	0.002 a 0.007	< 0.001
FHS coverage (%)	0.343	0.295 a 0.391	< 0.001	0.070	0.027 a 0.112	0.001
Primary Care Coverage (%)	0.249	0.200 a 0.298	< 0.001	–	–	–
Number of UBS per 10,000 inhabitants	−3.255	−5.741 a -0.769	0.010	−2.924	−4.834 a -1.014	0.003
Health expenses per inhabitant (R$)	0.024	0.022 a 0.027	< 0.001	0.004	0.002 a 0.007	0.001
Municipal Human Development Index (HDI)	242.00	229.72 a 256.30	< 0.001	208.77	191.29 a 226.25	< 0.001
Gini index	−472.80	−507.80 a -437.80	< 0.001	–	–	–
Number of observations					1,992
Number of groups					286
R2 (within)					0.443
R2 (between)					0.039
Intraclass correlation (rho)					0.713

DISCUSSION

This is the first approximation in the literature to demonstrate the impact of rapid syphilis testing on syphilis rates in pregnant women from a multicenter study. There is a substantial growth in the supply of rapid syphilis tests in health facilities in the period from 2011 to 2017. This growth was accompanied by the rates of rapid tests performed in pregnant women and the rates of syphilis in pregnancy in health units. By controlling for confounding factors, it has been shown that increasing rapid syphilis testing in pregnant women significantly increases syphilis rates in pregnant women in the municipalities.

The growth in the supply of rapid syphilis tests in the country reflects the improvement of primary health care units (PHC) in the last decade. In general, Brazil has invested in the expansion of PHC services, mainly through the strengthening of Family Health Strategies (ESF) and increased coverage of care. Many of the ESF improvements stem from the concern to reduce several indicators of PHC-sensitive diseases, such as the fight against syphilis during pregnancy[17-19].

The health care of women and children were the starting points for the improvements of the ESF, from national programs to reduce maternal, fetal and neonatal mortality, such as the provision of prenatal care in Brazil, which reached 98.7% of care for pregnant women in 2014, currently, no state has less than 90% of prenatal care. This improvement increases the ability of PHC to diagnose and treat diseases, especially during pregnancy, which could justify the considerable increase in rapid syphilis tests in recent years[20].

In 2011 the Ministry of Health launched Ordinance No. 1,459, which institutes the Rede Cegonha program, with the objective of ensuring the right to reproductive planning and humanized care for pregnancy. Within the program, new tests financed by the federal government were launched, such as the implementation of rapid tests for syphilis, carried out during prenatal consultations[21]. Therefore, the set of improvements previously reported in the PHC, with the strengthening of the FHS and the constant remodeling of public health policies that seek to increase the system's capacity for diagnosis and treatment, as in the case of syphilis, influenced the considerable increase in rapid tests in the health care network.

This study showed that the growth in the performance of rapid tests in pregnant women in the cities significantly increased the number of records of syphilis cases in pregnant women, regardless of other factors, such as the number of health care facilities, increased coverage of the ESF or the HDI. The rapid test is part of the algorithm for detecting syphilis during pregnancy in PHC, mainly because it is easy to perform and low cost, and can be performed anywhere, including in campaigns to fight against the disease[22]. By demonstrating that the rapid test is an essential diagnostic screening tool for the early detection of syphilis in pregnant women, it increases its importance in decision-making to increase its funding.

A review conducted by Angel-Müller et al. [23] indicates that the point of care testing initiative is an effective strategy for screening syphilis during prenatal care, aiding the diagnosis in pregnant women. Although the aforementioned study does not indicate how much of an increase in the diagnostic success rate is credited to screening by the rapid test, its large-scale use for pregnant women in PHC may prove to be much more effective than other diagnostic strategies, mainly because the data obtained point to this relationship. The authors emphasize that at least 95% of pregnant women should undergo testing in the first prenatal visit.

In Brazil, the number of rapid tests for syphilis is determined by the clinical protocol of therapeutic guidelines, establishing that pregnant women must undergo three rapid tests: the first in the first trimester of pregnancy; the second at the beginning of the third trimester; and the third at the time of childbirth or abortion, regardless of previous exams[24]. However, we found a value much lower than that established by the protocols, reaching a number of rapid tests almost eight times lower than the minimum number for a single test per live birth.

The last national health survey found a coverage rate of syphilis tests in pregnant women of 64.8%[25], another study using a hospital database showed that no region in Brazil reached 95% testing for syphilis in the first consultation of the prenatal. When verifying a second test, the maximum coverage value reached only 56%[20]. Thus, the effect of performing rapid tests to detect syphilis during pregnancy in PHC may be even greater than those found, which could indicate an even more evident importance of the use of rapid tests in these locations for detecting syphilis during the prenatal care.

The quality of prenatal care is one of the important factors for carrying out rapid tests in PHC, which is corroborated by an article developed by Mário et al.[26] investigated the quality of prenatal care based on a national survey, pointing out that 80.6% of pregnant women were classified as having adequate prenatal care and, although the effect of the rapid test on the quality of prenatal care has not directly worked, the diagnosis of syphilis in PHC is part of the classification of an adequate prenatal care. Thus, we can hypothesize that the improvement in the quality of prenatal care in Brazilian cities may have increased the number of tests in pregnant women, mainly due to the strengthening of national programs to improve the health of pregnant women and protect the newborn.

As a limitation of this study, caution should be exercised when interpreting studies that use secondary data. In addition, the data provided by the external assessment of the PMAQ may contain biases, as this is self-reported information. In addition, other variables that were not tested could find different predictive effects in the relationship between the rapid test and the rates of syphilis in pregnant women, however, as this study used national databases, this is the information available that comes closest to a relationship between syphilis testing and the increase in syphilis in pregnancy in Brazil.

CONCLUSIONS

It is intuitive to think that increasing the rapid test in PHC increases the ability to detect syphilis in pregnancy, which was proven by this study. There was a substantial improvement in the amount of rapid tests available, in addition to a significant increase in the number of tests performed in pregnant women, which predicts an increase in syphilis rates in pregnant women.

However, given the results presented, we can suggest that the number of tests performed on pregnant women in the period analyzed was insufficient to detect the progress of the epidemic in this population, mainly due to the presence of a stabilization in the number of rapid tests performed and the absence of a plateau of syphilis rates in pregnancy. This hypothesis is worrying because it may indicate that the lack of control of syphilis in pregnancy is, in part, due to the insufficient number of tests to detect existing cases in this population.

Therefore, investing in increasing the supply of rapid syphilis tests for pregnant women, in addition to subsidizing strategies that strengthen the increase in the number of these tests during prenatal care, is an important strategy to control the epidemic in the country, which could reduce rates of congenital syphilis. The development of new studies that seek to assess the cost-effectiveness of this measure at the local level, compared to other strategies, could expand the criteria for using a rapid test in the pregnant population.

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma doença sexualmente transmissível que, apesar de possuir etiologia e tratamento notadamente conhecidos, tem desafiado os profissionais de saúde pela sua versatilidade no curso clínico da doença[1]. Países desenvolvidos, como Canadá, Estados Unidos e da Europa Ocidental, que tiveram sua incidência de casos reduzida nas décadas de 1980 e 1990, apresentaram aumento a partir dos anos 2000[2,3]. Nos Estados Unidos o número de casos aumentou em 81% no período de 2014 a 2018, atingindo os mais altos níveis dos últimos 20 anos[4]. Aspectos como a coinfecção pelo HIV, mudanças comportamentais após maior disponibilidade de tratamento antirretroviral eficaz e uso de aplicativos de encontro pela internet têm aumentado a complexidade para o controle da doença[2].

No Brasil, observa-se um aumento nos casos registrados de sífilis nos últimos anos. Na comparação em uma série histórica, entre 2010 e 2018, a taxa de detecção de sífilis adquirida passou de 2,0 para 76,0 por 100.000 habitantes, um aumento de 3.800%. Comportamento ascendente também foi verificado nas taxas de detecção da sífilis em gestantes e na incidência de sífilis congênita para o mesmo período, atingindo em 2018 estimativas de 21,4 por mil nascidos vivos e nove por mil nascidos vivos, respectivamente[5]. Dentre os fatores que podem explicar o aumento dos casos de sífilis em gestantes no Brasil estão a melhora na notificação dos casos[6], mas também a baixa qualidade do pré-natal[7] e a baixa proporção de tratamento adequado da gestante e de suas parcerias. Tais aspectos apontam a necessidade de melhorar a organização dos serviços, intensificar a testagem sorológica e o tratamento precoce em gestantes[8].

Diante do cenário preocupante da doença no Brasil, estratégias de abrangência nacional foram implementadas para seu controle, dentre as quais destaca-se o projeto “Sífilis Não”. Trata-se de um projeto direcionado a cem municípios com mais de 100.00 habitantes, distribuídos em todas as regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), que representam 57,7% dos casos e, aproximadamente, um terço da população, sendo considerados municípios prioritários para o enfrentamento da doença[9]. Somam-se a essa iniciativa outras estratégias, como a compra de insumos de diagnóstico (testes rápidos) e tratamento (penicilina), centralizada pelo Ministério da Saúde, além da realização de campanha nacional de prevenção e da instrumentalização de salas de situação nos municípios prioritários do projeto[5].

Nas cidades com mais de 100.000 habitantes do Brasil, prioritárias ou não do projeto “Sífilis Não”, as taxas de detecção de sífilis em gestantes têm crescido em todas as regiões do país, com incrementos médios anuais variando de 13,44% a 30,78% no período entre 2007 e 2017. Constatou-se aumento de casos em gestantes em todos os municípios estudados, com índices maiores naqueles considerados prioritários nas regiões Sul e Sudeste do país[10].

Os testes rápidos (TR) possibilitam o diagnóstico precoce da doença e, portanto, mostra-se uma boa estratégia de enfrentamento da doença[11]. Entre 2011 e 2017, no Brasil, a disponibilização de testes rápidos saltou de 31.500 para 9.090.650[12]. Estudo realizado por Figueiredo e colaboradores[13] mostrou que as equipes da Atenção Básica que realizavam os testes rápidos ampliaram de forma significativa a identificação e notificação de casos em gestantes, possibilitando o cuidado oportuno no pré-natal. Tal achado demonstra a necessidade de ampliação da disponibilidade e aplicação de testes rápidos para o devido diagnóstico e enfrentamento da doença em gestantes no país.

Além da possível relação entre o aumento da disponibilidade de testes rápidos e aumento do número de casos de sífilis em gestantes, é importante que se leve em consideração outros fatores sociais, comportamentais e de assistência à saúde que podem estar relacionados ao aumento das taxas[14]. Diante disso, o objetivo deste estudo é analisar o efeito da cobertura de testes rápidos na Atenção Básica sobre a taxa de detecção de sífilis em gestantes no Brasil, considerando fatores socioeconômicos e de assistência à saúde contextuais nos municípios com mais de 100 mil habitantes do Brasil.

MÉTODOS

Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo ecológico, cuja unidade de agregação foram os municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes.

Fonte dos Dados

Os dados de sífilis em gestantes foram obtidos a partir de sua principal fonte, o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). Os dados socioeconômicos se originaram do Atlas de Desenvolvimento Humano do Brasil, cujos indicadores são calculados pelo PNUD Brasil e Fundação João Pinheiro, a partir dos dados dos censos demográficos decenais realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Indicadores relativos aos serviços de saúde foram obtidos a partir de consulta ao Datasus, por meio de sua interface de tabulação, o TabNet. Foi utilizada, ainda, a base de dados do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).

População do Estudo

Os dados coletados referem-se aos municípios com mais de 100 mil habitantes, pois a inclusão de cidades com porte populacional menor geraria taxas muito flutuantes, já que um único caso afeta de modo significativo o índice populacional. Além disso, dados de 2018 apontam que esses 287 municípios, focalizados pelo projeto “Sífilis Não”, concentram 74% dos casos de sífilis em gestantes e congênita e 73% dos registros da doença adquirida.

Variáveis

O Quadro 1 ilustra as variáveis utilizadas no estudo, sua descrição, forma de cálculo e respectivas fontes, sendo que a variável dependente é a taxa de detecção de sífilis em gestantes nos anos de 2012 a 2018, obtida junto ao SINAN.

Quadro 1

Variáveis utilizadas no estudo, com as respectivas descrições e fontes.

Variável	Descrição e forma de cálculo	Fontes
Taxa de detecção de sífilis em gestantes por mil nascidos vivos	Total de casos de sífilis detectados em gestantes por ano de diagnóstico / Total de nascidos vivos no mesmo ano	SINAN / SINASC (www.datasus.gov.br)
Testes rápidos na Atenção Básica referido no PMAQ-AB	Número de unidades de saúde que relataram ter teste rápido para sífilis sempre disponível / Total de unidades básicas do município x cem.	PMAQ (https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq)
Procedimentos de testes rápidos para sífilis em gestantes em relação aos nascidos vivos	Total de procedimentos de testes rápidos para sífilis em gestantes / nascidos vivos no mesmo período x dez mil	SIA / IBGE (www.datasus.gov.br)
Cobertura da Estratégia Saúde da Família	Cobertura populacional estimada pelas equipes da Estratégia Saúde da Família, dada pelo percentual da população coberta por essas equipes em relação à estimativa populacional	E-Gestor AB (https://egestorab.saude.gov.br)
Cobertura da Atenção Básica	Cobertura populacional estimada na Atenção Básica, dada pelo percentual da população coberta por equipes da Estratégia Saúde da Família e por equipes de Atenção Básica tradicional equivalentes e parametrizadas em relação à estimativa populacional	E-Gestor (https://egestorab.saude.gov.br)
Unidades Básicas de Saúde por habitante	Número de Unidades Básicas de Saúde / População no mesmo local e ano x dez mil	CNES (www.datasus.gov.br)
Gastos com saúde por habitante
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) Municipal	Média geométrica dos índices das dimensões Renda, Educação e Longevidade, com pesos iguais. Varia de 0 a 1.	Atlas de Desenvolvimento Humano (PNUD / IBGE) (www.atlasbrasil.org.br)
Índice de Gini	Índice que mede o grau de desigualdade segundo a renda domiciliar per capita. Varia de 0, quando não há desigualdade (a renda de todos os indivíduos tem o mesmo valor), a 1, quando a desigualdade é máxima (apenas um indivíduo detém toda a renda).	Atlas de Desenvolvimento Humano (PNUD / IBGE) (www.atlasbrasil.org.br)

Como variáveis independentes principais, foram utilizados dois métodos de aferição da cobertura de teste rápidos para sífilis na Atenção Básica: em um deles, foi utilizada a base de dados dos três ciclos da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), anos de 2012, 2014 e 2017. Foi utilizada a questão “I.11.1 – Teste rápido de sífilis sempre disponível”, com as respostas possíveis “Sim e Não”. Para a compatibilização com o banco de dados de base municipal, foi calculado o percentual de unidades de saúde que responderam “sim” à questão. No segundo caso, foram utilizados os dados de procedimentos de testes rápidos para sífilis ofertados à gestante na rede básica, disponível no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). Foi feita a consulta filtrando pela quantidade aprovada do procedimento “0214010082 – Teste rápido para sífilis na gestante ou pai/parceiro”, por município e por ano, no período entre 2012 e 2018. O ano de 2012 foi utilizado como ponto inicial, porque a política de oferta de testes rápidos na rede básica iniciou-se nesse ano.

Como variáveis de ajuste, decidiu-se pela incorporação de indicadores de serviços de saúde e socioeconômicos. No primeiro caso, foi utilizada a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), a cobertura da Atenção Básica, a proporção de Unidades Básicas de Saúde por habitante (por 10 mil habitantes) e os gastos com saúde por habitante (em reais). Como variáveis socioeconômicas, decidiu-se pela inclusão de um indicador composto que representa as condições sociais a partir da junção de índices sobre renda, escolaridade e longevidade, que é o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), e um indicador de desigualdade de renda, o índice de Gini (Quadro 1).

Estratégias de Análise dos Dados

Os dados obtidos de diferentes fontes foram convertidos para o formato Stata para a realização das análises. Para as variáveis de sífilis em gestantes e para os outros indicadores de serviços de saúde, os dados para o período entre 2012 e 2018 estão disponíveis. No caso das variáveis socioeconômicas (IDH e Gini) os dados disponíveis são apenas relativos aos censos de 1991, 2000 e 2010. Nesse caso, os valores para os anos faltantes foram obtidos por interpolação linear, de acordo com proposta de Rasella et al.[15]

Foram realizadas duas estratégias de análise, primeiro tendo como base os dados de disponibilidade de testes rápidos pelo PMAQ, classificando os municípios em três categorias: (a) disponível em todas as unidades de saúde; (b) parcialmente disponível e (c) não disponível em nenhuma. A partir dessa variável, calculou-se as médias ponderadas das taxas de detecção de sífilis em gestantes para cada uma das categorias, nos respectivos anos. Uma vez que os dados são censitários, as médias foram tomadas como verdadeiras.

Na segunda estratégia, a variável independente principal foi a proporção de procedimentos de testes rápidos para sífilis, ofertados para gestantes na rede básica, utilizando-se a base de nascidos vivos por mil. A hipótese subjacente é que quanto maior a proporção de testes rápidos, maior será a taxa de detecção de sífilis em gestantes em um dado ano e município. Uma vez que as variáveis são todas de natureza contínua, optou-se por um modelo de regressão linear para dados em painel (panel data analysis), considerando o município como unidade de análise e ano como variável de tempo. A regressão para dados em painel baseia-se na equação a seguir[16].

O desfecho “Y” significa, aqui, a taxa de detecção de sífilis em gestantes. O é o efeito fixo para o município i que captura todos os fatores não observados e invariantes no tempo, “TRSAB” é a cobertura de testes rápidos para sífilis na Atenção Básica para um município i no ano t, “X” representa o valor de cada uma das variáveis de ajuste para um município i no ano t e é o erro estimado.

O modelo de efeitos fixos foi escolhido por ser o mais adequado para os casos em que todos os indicadores variam ao longo tempo. Além disso, foi aplicado o teste de Hausman para a definição entre o modelo de efeitos fixos ou aleatórios.

RESULTADOS

A primeira análise realizada tomou como base a comparação das taxas de detecção de sífilis em gestantes entre os municípios com diferentes categorias de cobertura de testes rápidos, segundo dados dos três ciclos da avaliação externa do PMAQ (2011 a 2017).

Um primeiro resultado importante pode ser observado no gráfico de fluxos da Figura 1, que mostra uma cobertura crescente dos testes rápidos na Atenção Básica. Em 2011, o maior percentual é de municípios na categoria “não disponível” e não há nenhum município classificado como “totalmente disponível”, perfil que evolui de tal modo que, em 2017, praticamente não se verifica mais municípios com a classificação “não disponível” e grande parte das cidades está entre “parcialmente disponível” e “totalmente disponível”.

Figura 1

Disponibilidade de teste rápido para sífilis na rede básica de saúde de acordo com a avaliação externa do PMAQ no 1°, 2° e 3° ciclos (2011–2017).

Quando se analisa a variável de cobertura de testes rápidos em seu valor original (percentual), podemos observar (Figura 2) que as médias das proporções de unidades de saúde com disponibilidade de testes rápidos, cresce de 3,5%, em 2011, para 80,5%, em 2017, crescimento concomitante ao das taxas de detecção de sífilis em gestantes.

Figura 2

Evolução da taxa de detecção de sífilis em gestantes (por 1000 NV) e a proporção de unidades básicas de saúde com disponibilidade de teste rápido para sífilis entre 2011 e 2018 segundo o PMAQ. Brasil: 287 municípios com mais de 100.000 habitantes.

Os resultados preliminares já demonstram plausível a relação entre a oferta e aplicação de testes rápidos e o aumento nas taxas de detecção de sífilis em gestantes, porém, é preciso lembrar que outros fatores podem influenciar a evolução dos dados. Além disso, os dados fornecidos pela avaliação externa do PMAQ podem conter vieses, uma vez que se trata de informação autorreferida.

Nesse sentido, foi realizada uma segunda análise, tendo como base o total de testes rápidos para sífilis em gestantes registrados no SIA-SUS, o que possibilitou acrescentar outras variáveis e verificar o efeito ajustado do crescimento desses procedimentos em relação à sífilis em gestantes.

Na Figura 3 podemos observar uma tendência similar à anterior sobre os dados do PMAQ, ou seja, o crescimento dos procedimentos de testes rápidos para sífilis em gestantes na rede básica é coincidente com o crescimento da sífilis em gestantes.

Figura 3

Taxa de detecção de sífilis em gestantes e teste rápido para sífilis na gestante (x 1.000 nascidos vivos) entre 2011 e 2018. Brasil: 287 municípios com mais de 100.000 habitantes.

Embora plausível, esse resultado pode ter sofrido interferência de outras variáveis relativas aos serviços de saúde e às características socioeconômicas dos municípios, por isso foi realizada uma regressão linear para dados em painel com modelo de efeitos fixos.

A Tabela 1 mostra os resultados da regressão, considerando, como modelo 1, a inclusão de todas as variáveis que apresentaram valor de “p” menor que 0,2 na análise bivariada e, no modelo final, as variáveis que permaneceram significativas. Pelos resultados do modelo final, pode-se inferir que, para um determinado município, à medida que a taxa de testes rápidos aumenta em um ponto para cada mil nascidos vivos, a taxa de detecção de sífilis em gestantes aumenta em média 0,02 casos por mil nascidos vivos. Esse valor está ajustado para cobertura de Saúde da Família, proporção de UBS por habitante, gastos per capita com saúde e IDH, sendo RHO a correlação intraclasse, pode-se interpretá-la como a razão para que 71,2% da variância se deva a diferenças entre os anos.

Tabela 1

Análise de dados em painel, com modelo de regressão para efeitos fixos para a taxa de detecção de sífilis em gestantes entre 2012 e 2018.

Variável	Modelo 1			Modelo Final
	β	(IC95%)	p	β	(IC95%)	p
Testes rápidos para gestantes (x mil nascidos vivos)	0,018	0,016 a 0,021	< 0,001	0,004	0,002 a 0,007	< 0,001
Cobertura da ESF (%)	0,343	0,295 a 0,391	< 0,001	0,070	0,027 a 0,112	0,001
Cobertura da Atenção Básica (%)	0,249	0,200 a 0,298	< 0,001	–	–	–
Número de UBS por 10 mil habitantes	−3,255	−5,741 a -0,769	0,010	−2,924	−4,834 a -1,014	0,003
Gastos com saúde por habitante (R$)	0,024	0,022 a 0,027	< 0,001	0,004	0,002 a 0,007	0,001
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)	242,00	229,72 a 256,30	< 0,001	208,77	191,29 a 226,25	< 0,001
Índice de Gini	−472,80	−507,80 a -437,80	< 0,001	–	–	–
Número de observações					1.992
Número de grupos					286
R2 (dentro)					0,443
R2 (entre)					0,039
Correlação intraclasse (rho)					0,713

DISCUSSÃO

Esta é a primeira aproximação na literatura que demonstra o impacto do teste rápido da sífilis sobre as taxas de sífilis em gestantes a partir de um estudo multicêntrico. Existe um crescimento substancial da oferta de testes rápidos de sífilis nas unidades de saúde no período de 2011 a 2017. Esse crescimento foi acompanhado dos índices de realização dos testes rápidos em gestantes e das taxas de sífilis em gestantes nas unidades de saúde. Ao controlar os fatores de confusão, foi demonstrado que o aumento dos testes rápidos de sífilis em gestantes aumenta significativamente as taxas de sífilis em gestantes nos municípios.

O crescimento da oferta de testes rápidos da sífilis no país reflete na melhoria das unidades de atenção primária em saúde (APS) na última década. De maneira geral, o Brasil tem investido na ampliação de serviços da APS, principalmente através do fortalecimento das Estratégias de Saúde da Família (ESF) e aumento de cobertura no atendimento. Muitas das melhorias das ESF partem da preocupação em reduzir diversos indicadores de doenças sensíveis à APS, como o combate à sífilis na gestação[17-19].

A atenção à saúde da mulher e da criança foram os pontos de partidas das melhorias da ESF, a partir de programas nacionais de redução de mortalidade materna, fetal e neonatal, como por exemplo, a realização de assistência ao pré-natal no Brasil, que atingiu 98,7% de atendimentos em gestantes no ano de 2014, atualmente, nenhum estado possui menos de 90% de assistência ao pré-natal. Essa melhoria aumenta a capacidade da APS em diagnosticar e tratar doenças, principalmente na gestação, o que poderia justificar o aumento considerável dos testes rápidos de sífilis nos últimos anos[20].

Em 2011 o Ministério da Saúde lança a Portaria n° 1.459, que institui o programa Rede Cegonha, com objetivo de assegurar o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez. Dentro do programa, foi lançado novos exames financiados pelo governo federal, como a implantação dos testes rápidos da sífilis, realizados durante a consulta pré-natal[21]. Portanto, o conjunto de melhorias relatados anteriormente na APS, com o fortalecimento das ESF e as constantes remodelagens das políticas públicas de saúde que buscam aumentar a capacidade de diagnóstico e tratamento do sistema, como no caso da sífilis, influenciaram o aumento considerável dos testes rápidos na rede de atenção à saúde.

Este estudo mostrou que o crescimento da realização dos testes rápidos em gestantes nos municípios aumentou significativamente o número registros dos casos de sífilis em gestantes, independente de outros fatores, como o número de UBS, aumento da cobertura da ESF ou do IDHM. O teste rápido faz parte do algoritmo para detecção de sífilis na gestação na APS, principalmente por ser de fácil execução e de baixo custo, podendo ser realizado em qualquer lugar, inclusive em campanhas de combate à doença[22]. Ao demonstrar que a realização do teste rápido é uma ferramenta de triagem diagnóstica fundamental para a detecção precoce de sífilis em gestantes, eleva sua importância na tomada de decisão para aumentar seu financiamento.

Uma revisão conduzida por Angel-Müller e colaboradores[23], indicam que a iniciativa de point of care testing é uma estratégia eficaz para triagem da sífilis durante o pré-natal, auxiliando o diagnóstico em gestantes. Embora o referido estudo não aponte o quanto de incremento da taxa de sucesso de diagnóstico é credenciado ao screening pelo teste rápido, o seu uso em larga escala para gestantes na APS pode se mostrar muito mais efetivo do que outras estratégias de diagnóstico, principalmente porque os dados obtidos apontam para essa relação. Os autores reforçam que ao menos 95% das mulheres grávidas devem realizar a testagem na primeira consulta ao pré-natal.

No Brasil, o número de testes rápidos para sífilis é determinado pelo protocolo clínico de diretrizes terapêuticas, estabelecendo que a gestante deve realizar três testes rápidos: o primeiro no primeiro trimestre de gestação; o segundo no início do terceiro trimestre; e o terceiro no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores[24]. Porém, encontramos um valor muito inferior do estabelecido pelos protocolos, chegando a número de testes rápidos quase oito vezes menor que o número mínimo para uma única testagem por nascido vivo.

O último inquérito nacional de saúde encontrou uma taxa de cobertura de exames de sífilis em gestantes de 64,8%[25], outro estudo utilizando uma base de dados hospitalares evidenciou que nenhuma região do Brasil chegou a 95% de testagem para sífilis na primeira consulta do pré-natal. Ao verificar uma segunda testagem, o valor máximo de cobertura chegou apenas a 56%[20]. Assim, o efeito da realização dos testes rápidos para detecção de sífilis na gestação na APS pode ser ainda maior do que os encontrados, o que poderia indicar uma importância ainda mais evidente do uso de testes rápidos nesses locais para detecção da sífilis durante o pré-natal.

A qualidade da assistência ao pré-natal é um dos fatores importantes para a realização dos testes rápidos na APS, o que é corroborado por um artigo desenvolvido por Mário e colaboradores[26] investigou a qualidade do pré-natal a partir de um inquérito nacional, apontando que 80,6% das gestantes foram classificadas como tendo um pré-natal adequado e, embora não tenha trabalhado diretamente o efeito do teste rápido para a qualidade do pré-natal, o diagnóstico da sífilis na APS faz parte para classificação de um pré-natal adequado. Dessa forma, podemos levantar a hipótese de que a melhoria da qualidade ao pré-natal nos municípios brasileiros pode ter aumentado o número de testagens em gestantes, principalmente devido ao fortalecimento de programas nacionais de melhoria da saúde à gestante e proteção ao recém-nascido.

Como limitação deste estudo, deve-se ter cautela na interpretação de trabalhos que utilizam dados secundários. Os dados fornecidos pela avaliação externa do PMAQ podem conter vieses, uma vez que se trata de informação autorreferida. Além disso, outras variáveis que não foram testadas poderiam encontrar efeitos preditores diferentes na relação do teste rápido com as taxas de sífilis em gestantes, porém, como este trabalho utilizou bancos de dados nacionais, essas são as informações disponíveis que mais se aproximam de uma relação verdadeira entre a testagem da sífilis e o aumento da sífilis em gestantes no Brasil.

CONCLUSÕES

É intuitivo pensar que o aumento do teste rápido na APS aumente a capacidade na detecção de sífilis em gestantes, o que foi comprovado por este estudo. Houve uma melhoria substancial na quantidade de testes rápidos disponíveis, além do aumento significativo da realização desses testes nas gestantes, o que prediz o aumento das taxas de sífilis em gestantes.

Porém, diante dos resultados apresentados, podemos aventar que a quantidade de testes realizados em gestantes no período analisado foi insuficiente para detectar o avanço da epidemia nesta população, principalmente pela presença de uma estabilização na quantidade de realização dos testes rápidos e ausência de um platô das taxas de sífilis em gestantes. Essa hipótese é preocupante porque pode indicar que o descontrole da sífilis em gestantes, em parte, se deve à insuficiência no número de testagens para detectar os casos existentes nessa população.

Portanto, investir no aumento da oferta de testes rápidos de sífilis para em gestantes, além de subsidiar estratégias que fortaleça o aumento do número dessas testagens durante o pré-natal, mostra-se como uma estratégia importante no controle da epidemia no país, o que poderia reduzir as taxas de sífilis congênita. O desenvolvimento de novos estudos que busquem avaliar o custo-efetividade dessa medida em âmbito local, comparando com outras estratégias, poderia ampliar os critérios de uso de teste rápido na população gestante.