Admission of alumni from Multiprofessional Residency Programs into the SUS.

INTRODUCTION: The Multiprofessional Health Residency Programs (PRMS) were set up as a strategy for training workforce for the Brazilian Unified Health System (SUS).
OBJECTIVE: To investigate the proportion of alumni from Primary Health Care Multiprofessional Residency Programs admitted into the SUS and associated factors.
METHODS: This is a sectional study developed with alumni from Primary Health Care Multiprofessional Residency Programs from all over Brazil, encompassing the period from 2015 to 2019. Participants answered an online questionnaire with general personal information, admission into stricto sensu graduate school, the labor market and, specifically, the SUS. We applied Pearson's chi-square test for bivariate analyses and Poisson's regression for multiple analysis.
RESULTS: A total of 365 alumni from Programs from all Brazilian regions participated in the study. Of those, 80.2% reported entry into the labor market and 47.9% reported being employed in the SUS. Admission into the SUS has been associated with the professions that make up the Reference Team for Primary Health Care (PHC) (PR = 1.87; 95% CI 1.54-2.28) and non-admission into stricto sensu graduate programs (PR = 0.77; 95% CI 0.61-0.97). Regarding admission characteristics, the PHC scenario (47.4%) and work focused on health care (84.9%) were prevalent. Almost 40% of alumni who entered the SUS are working with unstable contracts. Besides, being a residency alumnus is often undervalued in recruitment (56.9%). Among those admitted into the SUS, 8.7% reported being selected to work in the Covid-19 pandemic effort.
CONCLUSIONS: The results of this study reinforce the need for a policy to encourage the maintenance, creation and valorization of the PRMS. They also warn about the possibility that admission into the SUS for workers is increasingly difficult due to the current underfunding of the health system.

INTRODUCTION

The health care model has undergone changes over the years, shifting from a biological perspective to a comprehensive health care approach. Based on this reality, the Unified Health System (SUS) requires professionals trained for the health demands of the population, with practices aimed at interventions on the social determinants of the health-disease process, through actions for disease prevention and propagation of health.

Especially since the 2000s, several initiatives have emerged with the goal of bringing health training closer to the needs of the SUS. Prominent actions in this context include the publication of the National Curricular Guidelines since 2001[1], and inductive actions such as the National Program for Reorientation of Professional Health Training (Pró-Saúde) and the Health Care Work Training Program (PET-Saúde)[2]. Despite these initiatives, the strategies devised by most of the undergraduate programs are insufficient to overcome the obvious limitations and discrepancies between health training and the needs of the SUS[3].

In this sense, the Multiprofessional Health Residency Programs (PRMS) are presented as latu sensu graduate opportunities created with the goal of training professionals for the SUS, focusing the work as a guiding element of training[4-6]. The programs are aimed at health care professions, with the exception of the medical profession, and aim to “promote the qualified admission of young health professionals into the labor market, particularly in priority areas of the SUS” (p. 2)[7].

At the same time as the initiatives for changes in health care education, the provision and settlement of health professionals has been a concern in Brazil, especially in Primary Health Care (PHC). In the last decade, notable actions are the Program for Valorization of Primary Care (PROVAB), aimed at doctors, nurses and dentists, and the Program More Doctors for Brazil (PMM), aimed at the medical profession. Both focus on providing professionals for remote and vulnerable areas[8]. However, contrary to all the aforementioned stimuli, growing austerity policies in Brazil are causing the defunding of the health system.

Given this situation, it is important to investigate the admission of PRMS alumni into the SUS, which would mean a return on the investment in this type of education for society. The subject becomes especially relevant due to the lack of studies in this line, or studies showing that training in PMRS is an advantage for being admitted into the SUS. Therefore, given the situation presented, the objective of this study was to investigate the admission of alumni from PRMS aimed at PHC in the labor market, especially in the SUS, and also to identify possible associated factors.

METHODS

This study is an excerpt from the research entitled “Impacto da inserção de egressos das Residências Multiprofissionais no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde”. This is a sectional study conducted with alumni from PMRS focused on PHC from all over Brazil. The inclusion criteria used were the affiliation of the program to public higher education institutions, public health schools or government schools; being in operation in 2019; and having alumni from the period of 2015 to 2019.

Prior to sending the invitations to the institutions, we requested the list of PMRS in operation to the Ministry of Education, in May 2019, through request number 23480009406201916 in the Electronic System of the Citizen Information Service. With this information, we identified the programs that had one of the following terms in their names: “Primary Care”, “Family Health” or “Family and Community Health”. After prior contact 22 programs of the 37 eligible agreed to participate in the study.

The project and its amendments were evaluated by the Research Ethics Committee of Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL), with favorable opinions numbers 3,744,514, 3,829,247 (Amendment 1) and 3,898,156 (Amendment 2). In addition, the project was processed by the research ethics committees of all the participating institutions that had such a committee, with 1 refusal. Figure 1 illustrates the overall flowchart of the study.

Figure 1

General flow chart of the study.

When the relevant ethical approvals were presented, each institution was asked to provide a list of names of alumni from the respective programs, with their e-mail addresses and telephone numbers. Dropouts, disconnected or dismissed students participating in the programs in the aforementioned period (2015–2019) were excluded of this study.

We then identified 1,159 records of valid alumni, but not all of the records had all the requested data (e-mail address and telephone). The alumni were invited to participate in the study mostly by email: an invitation and up to five reminders in a decreasing space of days between them were sent. The first reminder was sent five days after the invitation, the second after four days, and so on. In cases where the e-mail address was invalid, we searched the internet for another valid address or social networks of the alumni. When the search for a valid email was unsuccessful, the invitation was sent via social networks or messaging application in cases where the mobile phone number was up-to-date. Data collection took place in the period from June 1, 2020 to September 1, 2020.

A sample of 289 individuals within a total of 1,159 alumni would be sufficient for this study, considering a categorical outcome, 95% confidence interval, and 5% margin of error. However, the number of respondents we obtained was higher than necessary.

The data were collected with a self-applied online questionnaire sent using the Google Forms application. To access the questionnaire, alumni were asked to agree to participate in the study by an electronic means after having access to the objective of the study, its risks and benefits, and the informed consent form. The collection instrument was organized in closed or mixed questions addressing: 1 – general personal information and college education; 2 – aspects regarding the other graduate program; 3 – admission into the labor market; 4 – admission into the SUS; 5 – training in the PRMS, including the dimensions “personal motivation”, “pedagogical approach” and “in-service education scenarios”. The matrix of evaluation criteria proposed in item five underwent prior validation using the Delphi consensus technique.

We defined the outcome variable as the proportion of professionals working in the SUS and its characteristics (manner of selection, recognition of residency in the selection process, work relationship, time spent in admission, level of care, activities performed, contribution of residency to work and admission in view of the Covid-19 pandemic). Independent variables were defined as age, gender, skin color, profession, place of residency and admission into stricto sensu graduate programs, past or present. All are categorical variables.

We used Pearson's chi-square test for the bivariate analyses and Poisson's regression for multiple analysis, with robust variance. We included in the model independent variables with p-value ≤ 0.20 in the bivariate analysis. Those with significance ≤ 0.05 remained in the final model. The proposed model met the assumptions of significance of the Omnibus Test, absence of super-dispersion and adjustment of the model. For the inferential analyses, the variable “profession” was recategorized in Reference Team for Primary Care (Nursing and Dentistry) and Support Team (other professions), according to Campos[9]. All analyses were performed with the aid of the IBM SPSS version 20 statistical software.

RESULTS

Of the 1,159 alumni who met the eligibility criteria, 13 were discarded due to failure to reach them by one of the described means. In all, 365 alumni from programs installed in all Brazilian regions participated in the study. The proportion of respondents by region where they attended residency matches the proportions of the records received (Table 1). In addition, in each region at least 40% of Primary Health Care Multiprofessional Residency Programs in operation participated in the study. Of all the participants, 80.2% declared that they have started working, with or without a connection to the SUS. According to the data available in Table 1, it can be seen that nationwide admission of workers into the SUS amounted to 47.9% (n = 175). Comparing the admission into the SUS amongst the Brazilian regions, we find a higher admission rate in the Southeast and Northeast regions, as both have higher rates than the national rate (Table 1). We also highlight that, of the total number of participants who reported admission into the SUS (n = 175), 35.4% (n = 62) also pursue activities in other services (or activities), with no connection to the SUS.

Table 1

Distribution of the number of records of alumni received, the number of study participants and professional admission into the Unified Health System (SUS) according to the region of Brazil where the residency program was completed, Brazil, 2020.

	Records		Respondents		Admission into the SUS
	n	%	n	%	n	%
North	74	6.4	21	5.8	7	33.3
Northeast	837	72.2	263	72.1	135	51.3
Midwest	32	2.8	11	3.0	3	27.3
Southeast	136	11.7	37	10.1	22	59.5
South	80	6.9	33	9.0	8	24.2
Brazil	1,159	100.0	365	100.0	175	47.9

There was also a predominance of people under the age of 30 years (54.2%), self-identified as female (81.8%) and self-declared as brown, black or Indigenous (56.7%) (Table 2). Of the thirteen professions indicated, the most frequent ones were as follows: nursing (20.8%), physiotherapy (13.7%) and nutrition and psychology, both with 13.2% of the answers (Figure 2). Regarding admission into the SUS (Table 2), we noted a significant association to this outcome, both in the bivariate analysis and the multiple model, of professions that make up the Reference Team (adjusted PR = 1.87; 95% CI 1.54–2.28) and admission into stricto sensu graduate school. The latter was seen as a factor that reduces the frequency of the outcome (adjusted PR = 0.77; 95% CI 0.61–0.97). If these two conditions are kept, the model predicts an increase in the estimated frequency of the outcome to 76%.

Table 2

Professional admission into the Unified Health System, according to the characteristics of alumni from Multiprofessional Residency Programs in Primary Care, Brazil, 2020 (n = 365).

Variables		Total		Admission into the SUS				Not adjusted		Adjusted
				Yes		No
		n	%	n	%	n	%	pa	PR (95% CI)b	pc	PR (95% CI)
Age (years)
	< 30	198	54.2	91	46.0	107	54.0	0.408	1
	≥ 30	167	45.8	84	50.3	83	49.7		1.09 (0.88–1.36)	–	–
Gender
	Female	297	81.8	144	48.5	153	51.5	0.824	1.03 (0.78–1.37)	–	–
	Male	66	18.2	31	47.0	35	43.0		1
Color
	White and yellow	157	43.3	69	43.9	88	56.1	0.156	1
	Black, brown and indigenous	206	56.7	106	51.5	100	48.5		1.17 (0.94–1.46)	–	–
Profession
	Reference team	116	31.8	81	69.8	35	30.2	< 0.001	1.85 (1.52–2.26)	< 0.001	1.87 (1.54–2.28)
	Support team	249	68.2	94	37.8	155	62.2		1
Place of program
	Capital city	104	28.5	51	49.0	53	51.0	0.792	1
	Countryside	261	71.5	124	47.5	137	52.5		0.97 (0.77–1.22)	–	–
Admission of stricto sensu graduate alumni
	Yes	125	34.2	51	40.8	74	59.2	0.049	0.79 (0.62–1.00)	0.030	0.77 (0.61–0.97)
	No	240	65.8	124	51.7	116	48.3		1

PR: prevalence ratio; Reference team: Nursing and Dentistry; Support team: other professions.

Pearson's chi-square test.

Number 1 signals the reference category.

Poisson's regression.

Figure 2

Distribution of alumni respondents from Multiprofessional Residency Programs in Primary Care by profession, Brazil, 2020.

Table 3 presents the characteristics of admission into the SUS. In this regard, data show that although alumni undergo formal selection processes in most cases, part of them perform professional activities in the SUS with unstable work ties, such as temporary contracts (27.2%) and scholarships (8.1%). The most frequent manner of admission was admission into primary care alone (47.4%), although part of the participants (15%) had been admitted into more than one context. There is also a predominance of activities (or actions) in health care (84.9%) and health management (18.6%). Although the respondents broadly acknowledge the contribution of training for the work (97.1%), 56.9% of the responses suggest that the residency program is not given due recognition in selection processes for working in the SUS.

Table 3

Characteristics of professional admission of alumni from Primary Care Multiprofessional Residency Programs into the Unified Health System, Brazil, 2020.

Variables		n	%
Selection type (n = 173)
	Public tender	73	42.2
	Selection process	64	37.0
	Hiring via cooperatives	13	7.5
	Appointed official	10	5.8
	Contract	9	5.2
	Other	4	2.3
Differentiation of title scores for specialization in residency format (n = 167)
	Yes	72	43.1
	No	95	56.9
Employment relationship (n = 173)
	Hired employee	32	18.5
	Civil servant	67	38.7
	Scholar	14	8.1
	Appointed official	9	5.2
	Temporary contract	47	27.2
	Other	4	2.3
Time spent between completion of residency and start of work in the SUS (n = 170)
	Up to 6 months	107	62.9
	From 7 months to 1 year	22	12.9
	More than 1 year	41	24.1
Level of attention (n = 173)
	Primary care	82	47.4
	Medium complexity	25	14.5
	High complexity	27	15.6
	Primary care and medium complexity	10	5.8
	Primary care and high complexity	6	3.5
	Medium complexity and high complexity	7	4.0
	Three levels of attention	3	1.7
	Other context	13	7.5
Characterization of the professional activity performed (n = 172)a
	Health care	146	84.9
	Health management	32	18.6
	Health surveillance	21	12.2
	Health education	28	16.3
	Preceptorship	25	14.5
Perceived contribution of residency training for work (n = 172)
	Yes	167	97.1
	No	5	2.9
Admission by selection for Covid-19 pandemic effort (n = 172)
	Yes	15	8.7
	No	157	91.3

Exhaustive categorical variable.

DISCUSSION

The concern with the admission and performance of PRMS alumni in the SUS is not recent[10,11]. However, until the present there is little information in this regard. We found in the scientific literature a study conducted with alumni from the Medical Residency Program, but focusing on a single program[12]. National initiatives for studies involving the work performance of alumni were located within the scope of the public health undergraduate program[13] and stricto sensu graduate programs in health care[14]. Lima and Andriola[15] stress that alumni from undergraduate or postgraduate courses take on a strategic role for understanding the social and professional effectiveness of the training they undergo.

In this sense, the results presented make a great contribution to the scientific literature, especially considering the present moment, when, on the one hand, we experience threats and setbacks in the SUS and, on the other hand, we face the greatest challenge to health in the last 100 years due to the Covid-19 pandemic.

When we talk about the admission of health professionals into PHC, it is important to highlight that this incorporation takes place into one of the teams provided for in the National Primary Care Policy (PNAB)[16], which are: Family Health Team (ESF), Primary Care Team (EAB), Oral Health Team (ESB), Extended Family Health and Primary Care Center (NASF-AB) and Community Health Agents Strategy. While the ESF, EAB and ESB provide opportunities for the admission of nurses and dentists (in addition to doctors), the NASF-AB allows the admission of several professions such as social workers, physical educators, pharmacists, physiotherapists, speech therapists, nutritionists, psychologists, occupational therapists, veterinarians, and public health specialists, in addition to some medical specialists[16].

The NASF-AB are referenced on the matrix support methodology[17,18], which enables the admission of specialists into Brazilian PHC by offering rearguard and technical-pedagogical support for the reference teams (ESF or EAB). It may become a standard shared care arrangement and raise the conclusion rates of Primary Care[17,19]. However, the maintenance of this device is threatened by Technical Note No. 3/2020, which unbinds the offer of multiprofessional team services to the NASF-AB team typology, ceasing the accreditation of new teams and providing the town manager with the choice of professionals of the multiprofessional team to be hired, their work hours and team arrangements[20].

In this sense, based on the results presented in this study, it is possible that the admission of Support Team workers into the SUS will happen at a slower pace due to the consequences of the technical note mentioned. We thus fear, as a result, that the decrease or lack of specialists may lower the conclusion rates of PHC services.

It is important to stress that, among the professionals admitted into the SUS, around 40% develop their work activities with unstable employment ties. Considering that temporary contracts depend on a certain political economic situation to be renewed [15], such instability can contribute to workers having low performances, with weak employment relationships, besides discouraging future alumni from residency programs due to the uncertainty of admission into the SUS.

The austerity measures that the political context imposes at this time, such as the public spending cap put into force by Constitutional Amendment 95/2016[21], in addition to the curtailment of labor and social security rights and the possibility of outsourcing of health services[22], create a disheartening scenario for the findings of this study.

Moreover, recent changes in the PNAB have jeopardized the PHC model under construction in Brazil. Among the changes is the recomposition of the EAB that, among other characteristics, admits 10 hours as the minimum workload for workers, strengthening an action based on the “treat ‘em and street ‘em” approach[23]. Conversely, this workload reduction weakens the ties between workers and users, compromising the kind of knowledge about some demands that can only be identified when there is a bond of affection.

Simultaneous to the collapse of the health system, we should mention the administrative reform proposed by the federal government, with Constitutional Amendment Bill 32/2020, which will be enforced to new civil servants of the three levels of the federation and, in practice, jeopardizes a series of career rights[24].

The second variable associated with admission into the SUS was past or present admission of alumni into stricto sensu graduate programs, which disadvantaged admission into the SUS. Effectively, this means that by being admitted into stricto sensu graduate programs (master's or doctorate), the graduate students distance themselves from the professional admission into the SUS. This outcome may occur due to situations such as the choice of full-time dedication to graduate school, the offer of scholarships in graduate school and/or investment in a future teaching career.

A study conducted with alumni from undergraduate Public Health courses in Brazil showed that full-time dedication to graduate school was the second most frequent reason for not entering the labor market at the time of the research[13]. Such data highlight the great relevance of proposals for professional master's degrees with critical methodologies for workers in the health system, in addition to the important role of distance education as a mediation strategy[25,26]. In pedagogical conceptions based on critical methodologies, the learning cycle is organized in the form of situation-problems originated from reality of students, which helps in the construction of works focused on meeting locoregional needs[26]. Ceccim and Pinto[27] emphasize that the commitment to fight regional and social inequalities is part of the encounter of health care training and the health systems and services, presupposing organic relationships.

Though there is practically no doubt about the importance of PRMS for the work in the SUS, the alumni point out that this training is clearly undervalued in hiring processes for working in the SUS. This shows the relevance of building a National Policy of Health Residencies that provides guidelines for the valorization of PRMS alumni in public tenders, as well as qualification and better support of for the operation of the existing programs[28].

Finally, we highlight the admission of part of the alumni into the SUS from selective processes aimed at fighting the Covid-19 pandemic. The pandemic profoundly affects health services, requiring expansion of the workforce, care delivery structures and inputs to sustain the effort against it[29]. Despite years of underfunding[21] and the lack of nationwide coordination in coping with the pandemic[30], it is the Brazilian National Health System that serves the majority of Brazilians and, to this end, demands professionals aligned with its challenges, principles and guidelines.

Limitations to this study are the unavailability of previous information about the admission of the respondents into the SUS, which would allow a more thorough understanding of their professional trajectories to date. This limitation is inherent to the study design adopted, which is capable of showing only one cross-section in time. In spite of this, we understand that the study makes an important contribution to the debate of training for the SUS, as it investigated the professional admission of alumni from Primary Health Care Multiprofessional Residency Programs admitted into the SUS and associated factors.

The effectiveness of PRMS in PHC was clearly identified in this study when it was found that approximately 80% of the alumni studied were admitted into the labor market. Regarding alumni admitted into the SUS, the study made the important discovery that such admission is unstable and flexible, materialized by the development of multiple activities and multiplicity of admission conditions. Another important point that we highlight is the relevant perception of the contribution of PHC residency programs to the performance of SUS activities. It was shown that almost half of the alumni studied have joined the SUS, but the findings of this study reinforce the need to propose a policy of valorization of the PRMS in the recruitment process for working in the SUS.

In addition, the results warn of a possible increase in the difficulty of admission of Support Team workers into PHC due to the clearance of the NASF-AB, with a likely impact on the conclusion rates of the SUS. Furthermore, the administrative reform under discussion can negatively impact civil service careers, increasing the existing instability. These are more recent events in a larger context of defunding of the health system and destabilization of labor relations, reinforcing the relevance of conducting studies in this line.

The path we followed recommends continued studies focusing on the professional admission of PRMS alumni, addressing other areas of concentration or specialty. Like the other studies with alumni cited in this study, digital research proved to be a powerful communication tool, allowing contact with people from all over Brazil.

INTRODUÇÃO

O modelo de atenção à saúde vem sofrendo modificações ao longo dos anos, passando de uma perspectiva biologicista para a proposta de uma atenção integral à saúde. A partir dessa realidade, o Sistema Único de Saúde (SUS) requer profissionais capacitados às demandas de saúde da população, com práticas voltadas às intervenções sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença, por meio de ações de prevenção e promoção da saúde.

Especialmente a partir dos anos 2000, diversas iniciativas surgiram com o propósito de aproximar a formação em saúde das necessidades do SUS. Destacam-se nesse cenário, a publicação da Diretrizes Curriculares Nacionais a partir de 2001[1], além de ações indutoras como o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde)[2]. Apesar dessas iniciativas, as estratégias formuladas por grande parte dos cursos de graduação mostram-se insuficientes para superar as evidentes limitações e discrepâncias entre a formação em saúde e as necessidades do SUS[3].

Nesse sentido, os Programas de Residência Multiprofissional em Saúde (PRMS) se apresentam como oportunidades de pós-graduação lato sensu, criados com o propósito de formar profissionais para o SUS, centrando o trabalho como elemento norteador da formação[4-6]. Os Programas se destinam às profissões da área da saúde, excetuando-se a profissão médica, e buscam “favorecer a inserção qualificada dos jovens profissionais da saúde no mercado de trabalho, particularmente em áreas prioritárias do SUS” (p. 2)[7].

Em paralelo às iniciativas de mudanças na formação em saúde, o provimento e fixação de profissionais de saúde têm sido uma preocupação no Brasil, em especial no campo da Atenção Primária à Saúde (APS). Na última década, destacaram-se o Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB), voltado para médicos, enfermeiros e dentistas, e o Programa Mais Médicos para o Brasil (PMM), voltado para a profissão médica, ambos com foco na provisão de profissionais para áreas remotas e vulneráveis[8]. No entanto, na contramão a todos os estímulos supracitados, avançam no Brasil políticas de austeridade fiscal que culminam no desfinanciamento do setor.

Diante desse cenário, é importante investigar a inserção profissional no SUS de egressos de PRMS, o que representaria um retorno do investimento nessa modalidade de formação à sociedade. A temática torna-se especialmente relevante pela carência de estudos nessa linha, ou que apresentem o reconhecimento da formação nos PMRS como um diferencial para a inserção no SUS. Assim, diante do cenário apresentado, o objetivo deste estudo foi investigar a inserção profissional de egressos de PMRS voltados à APS no mercado de trabalho, especialmente no SUS, bem como a identificação de possíveis fatores associados.

MÉTODOS

Este estudo constitui-se num recorte da pesquisa intitulada “Impacto da inserção de egressos das Residências Multiprofissionais no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde”. Trata-se de um estudo seccional realizado com egressos de PMRS voltados à APS de todo o Brasil. Adotou-se como critério de inclusão a vinculação do programa a instituições de educação superior públicas, escolas de saúde pública ou escolas de governo; estar em funcionamento no ano de 2019; e possuir algum egresso no período de 2015 a 2019.

Previamente ao envio dos convites às instituições, foi requerida a lista dos PMRS em funcionamento ao Ministério da Educação, no mês de maio de 2019, por meio da solicitação número 23480009406201916 no Sistema Eletrônico do Serviço de Informações ao Cidadão. A partir dessas informações, identificou-se os programas que apresentavam um dos seguintes termos em sua denominação: “Atenção Básica”, “Saúde da Família”, “Saúde da Família e Comunidade” ou “Atenção Primária”. Após contato prévio, 22 programas, dos 37 elegíveis, concordaram em participar da pesquisa.

O projeto e suas emendas foram apreciados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL), com pareceres favoráveis números 3.744.514, 3.829.247 (Emenda 1) e 3.898.156 (Emenda 2). Além disso, o projeto tramitou pelos comitês de ética em pesquisa de todas as instituições coparticipantes que possuíam este órgão, havendo 1 recusa. A Figura 1 ilustra o fluxograma geral do estudo.

Figura 1

Fluxograma geral do estudo.

Após a apresentação das aprovações éticas pertinentes, foi solicitada a cada instituição a listagem nominal dos egressos dos respectivos programas, com seus endereços de e-mail e números de telefone. Foram excluídos do estudo alunos desistentes, desligados ou jubilados participantes dos programas no período mencionado (2015–2019).

Identificou-se, então, 1.159 registros de egressos válidos, dos quais nem todos possuíam a totalidade dos dados solicitados (endereço de e-mail e telefone). Os egressos foram convidados a participar do estudo prioritariamente por meio de correio eletrônico, com emissão de um convite e até cinco lembretes em espaço decrescente de dias entre eles, sendo o primeiro enviado após cinco dias, o segundo após quatro dias e assim sucessivamente. Nos casos em que o e-mail estivesse inválido, realizou-se uma busca na internet para obter outro endereço válido ou redes sociais do egresso. Quando não foi possível encontrar um e-mail válido, o convite foi realizado via redes sociais ou por aplicativo de mensagens nos casos em que havia um telefone celular atualizado. A coleta de dados ocorreu no período de 01 de junho de 2020 a 01 de setembro de 2020.

Para realizar esta pesquisa, seria suficiente uma amostra de 289 indivíduos dentro de um montante de 1.159 egressos, considerando um desfecho categórico, intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 5%. Porém, obteve-se número de respondentes superior ao necessário.

Os dados foram coletados por meio de questionário on-line auto aplicado, veiculado por meio do aplicativo Google Forms. Para acessar o questionário, o egresso deveria concordar com a participação no estudo eletronicamente, tendo acesso prévio ao objetivo do estudo, riscos e benefícios e ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O instrumento de coleta estava organizado em questões fechadas ou mistas abordando: 1 – Informações pessoais gerais e formação na graduação; 2 – Aspectos relativos à outra pós-graduação; 3 – Inserção no mercado de trabalho; 4 – Inserção no SUS; 5 – Formação nos PRMS, incluindo as dimensões “Motivação pessoal”, “Abordagem pedagógica” e “Cenários de educação em serviço”. A matriz de critérios de avaliação proposta no item cinco passou por processo de validação prévio por meio da técnica de consenso de Delfos.

Delimitou-se como variável desfecho a proporção de profissionais inseridos no SUS e suas características (tipo de seleção, valorização da residência no processo seletivo, vínculo de trabalho, tempo despendido para a inserção, nível de atenção, atividades desenvolvidas, contribuição da residência para o trabalho e inserção face à pandemia de covid-19) e como variáveis independentes idade, gênero, cor, profissão, local de realização do programa de residência e inserção em programas de pós-graduação stricto sensu passada ou presente, sendo todas elas categóricas.

O teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado para as análises bivariadas, enquanto para a análise múltipla foi utilizada a Regressão de Poisson com variância robusta. Foram incluídas no modelo variáveis independentes com valor p ≤ 0,20 na análise bivariada, permanecendo no modelo final aquelas com significância ≤ 0,05. O modelo proposto atendeu aos pressupostos de significância do Omnibus Test, ausência de superdispersão e ajuste do modelo. Para as análises inferenciais a variável “profissão” foi recategorizada em Equipe de Referência para a atenção primária (Enfermagem e Odontologia) e Equipe de Apoio (demais profissões), conforme Campos[9]. Todas as análises foram realizadas com o apoio do programa estatístico IBM SPSS, versão 20.

RESULTADOS

Dos 1.159 egressos que se enquadravam nos critérios de elegibilidade, 13 foram descartados devido a impossibilidade de contato por um dos meios descritos. Ao todo, participaram do estudo 365 egressos de programas instalados em todas as regiões brasileiras. A proporção de respondentes por região onde cursou a residência guarda proporcionalidade com os registros recebidos (Tabela 1). Além disso, em cada região, ao menos 40% dos PMRS voltados à APS em funcionamento participaram do estudo. Do total de participantes, 80,2% declararam inserção em atividades profissionais, com vínculo ao SUS ou não. Conforme os dados disponíveis na Tabela 1, observa-se que a inserção profissional nacionalmente no SUS correspondeu a 47,9% (n = 175). Comparando a inserção no SUS entre as regiões brasileiras, constata-se maior frequência de inserção nas regiões Sudeste e Nordeste, ambas com proporção maior que a nacional (Tabela 1). Destaca-se ainda que, do total de participantes que declararam inserção profissional no SUS (n = 175), 35,4% (n = 62) também desenvolvem atividades profissionais em outros serviços (ou atividades), sem vínculo com o SUS.

Tabela 1

Distribuição do número de registros de egressos recebidos, do número de participantes do estudo e da inserção profissional no Sistema Único de Saúde (SUS) segundo Região brasileira de realização do programa de residência, Brasil, 2020.

	Registros		Respondentes		Inserção no SUS
	N	%	n	%	n	%
Norte	74	6,4	21	5,8	7	33,3
Nordeste	837	72,2	263	72,1	135	51,3
Centro-Oeste	32	2,8	11	3,0	3	27,3
Sudeste	136	11,7	37	10,1	22	59,5
Sul	80	6,9	33	9,0	8	24,2
Brasil	1.159	100,0	365	100,0	175	47,9

Também se observou predominância de pessoas com idade inferior a 30 anos (54,2%), auto identificadas pelo gênero feminino (81,8%) e autodeclaradas de cor parda, preta ou indígena (56,7%) (Tabela 2). Foram indicadas 13 profissões, as mais frequentes são: Enfermagem (20,8%), Fisioterapia (13,7%) e Nutrição e Psicologia, ambas com 13,2% das respostas (Figura 2). Quanto à inserção no SUS (Tabela 2), associaram-se significativamente a este desfecho, tanto na análise bivariada como no modelo múltiplo, as profissões pertencentes à Equipe de Referência (RP ajustada = 1,87; IC95% 1,54–2,28) e a inserção na pós-graduação stricto sensu, esta última como fator que reduz a frequência do desfecho (RP ajustada = 0,77; IC95% 0,61–0,97). Mantidas essas duas condições mencionadas, o modelo prediz um aumento na frequência estimada do desfecho para 76%.

Tabela 2

Inserção profissional no Sistema Único de Saúde, conforme características dos egressos de Programas de Residência Multiprofissional em Atenção Básica, Brasil, 2020 (n = 365).

Variáveis		Total		Inserção no SUS				Não ajustado		Ajustado
				Sim		Não
		n	%	n	%	n	%	pa	RP (IC95%)b	pc	RP (IC95%)
Idade (anos)
	< 30	198	54,2	91	46,0	107	54,0	0,408	1
	≥ 30	167	45,8	84	50,3	83	49,7		1,09 (0,88–1,36)	–	–
Gênero
Feminino		297	81,8	144	48,5	153	51,5	0,824	1,03 (0,78–1,37)	–	–
Masculino		66	18,2	31	47,0	35	43,0		1
Cor
	Branca e amarela	157	43,3	69	43,9	88	56,1	0,156	1
	Preta, parda e indígena	206	56,7	106	51,5	100	48,5		1,17 (0,94–1,46)	–	–
Profissão
	Equipe de referência	116	31,8	81	69,8	35	30,2	< 0,001	1,85 (1,52–2,26)	< 0,001	1,87 (1,54–2,28)
	Equipe de apoio	249	68,2	94	37,8	155	62,2		1
Local de realização do programa
	Capital	104	28,5	51	49,0	53	51,0	0,792	1
	Interior	261	71,5	124	47,5	137	52,5		0,97 (0,77–1,22)	–	–
Inserção na pós-graduação stricto sensu
	Sim	125	34,2	51	40,8	74	59,2	0,049	0,79 (0,62–1,00)	0,030	0,77 (0,61–0,97)
	Não	240	65,8	124	51,7	116	48,3		1

RP: Razão de prevalência; Equipe de referência: Enfermagem e Odontologia; Equipe de apoio: demais profissões.

Teste qui-quadrado de Pearson.

Número 1 sinaliza a categoria de referência.

Regressão de Poisson.

Figura 2

Distribuição dos respondentes egressos de Programas de Residência Multiprofissional em Atenção Básica segundo profissão, Brasil, 2020.

A Tabela 3 apresenta as características de inserção no SUS. Neste quesito, os dados revelam que apesar de, na maioria das vezes, os egressos passarem por processos formais de seleção, parte deles desenvolve as atividades profissionais no SUS por meio de vínculos profissionais instáveis, como contratos temporários (27,2%) e bolsas (8,1%). O cenário mais frequente de inserção foi o da atenção básica isoladamente (47,4%), apesar de parte dos participantes (15%) inserir-se em mais de um contexto. Há ainda um predomínio das atividades (ou ações) em atenção em saúde (84,9%) e gestão em saúde (18,6%). Apesar de amplo reconhecimento dos respondentes quanto à contribuição da formação para o trabalho (97,1%), 56,9% das respostas sinalizaram a não valorização do programa de residência no processo de seleção para o trabalho no SUS.

Tabela 3

Características da inserção profissional de egressos de Programas de Residência Multiprofissional em Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS), Brasil, 2020.

Variáveis		n	%
Tipo de seleção (n = 173)
	Concurso público	73	42,2
	Processo seletivo	64	37,0
	Contratação via cooperativas	13	7,5
	Cargo comissionado	10	5,8
	Contrato	9	5,2
	Outro	4	2,3
Diferenciação de pontuação de títulos para a especialização no formato de residência (n = 167)
	Sim	72	43,1
	Não	95	56,9
Vínculo de trabalho (n = 173)
	Celetista	32	18,5
	Estatutário	67	38,7
	Bolsista	14	8,1
	Cargo comissionado	9	5,2
	Contrato temporário	47	27,2
	Outro	4	2,3
Tempo despendido entre a conclusão da residência e o início de uma atividade profissional no SUS (n = 170)
	Até 6 meses	107	62,9
	De 7 meses a 1 ano	22	12,9
	Mais de 1 ano	41	24,1
Nível de atenção (n = 173)
	Atenção básica	82	47,4
	Média complexidade	25	14,5
	Alta complexidade	27	15,6
	Atenção básica e média complexidade	10	5,8
	Atenção básica e alta complexidade	6	3,5
	Média complexidade e alta complexidade	7	4,0
	Três níveis de atenção	3	1,7
	Outro contexto	13	7,5
Caracterização da atividade profissional desempenhada (n = 172)a
	Atenção à saúde	146	84,9
	Gestão em saúde	32	18,6
	Vigilância em saúde	21	12,2
	Educação em saúde	28	16,3
	Preceptoria	25	14,5
Percepção de contribuição da formação na residência para o trabalho (n = 172)
	Sim	167	97,1
	Não	5	2,9
Inserção mediante seleção para enfrentamento da pandemia de Covid-19 (n = 172)
	Sim	15	8,7
	Não	157	91,3

Variável categórica exaustiva.

DISCUSSÃO

A preocupação com a inserção e a atuação de egressos de PRMS no SUS não é recente[10,11]. Contudo, até o presente momento, são escassas as informações nesse sentido. Observou-se na literatura científica a realização de estudo com egressos de Programa de Residência Médica, porém com foco em um único programa[12]. Iniciativas de estudos nacionais envolvendo a atuação profissional de egressos foram localizadas no âmbito da graduação em saúde coletiva[13] e Programas de pós-graduação stricto sensu na área da saúde[14]. Lima e Andriola[15] reforçam que egressos de cursos de graduação ou pós-graduação assumem papel estratégico para a compreensão da efetividade social e profissional da formação vivenciada.

Nesse sentido, os resultados apresentados possuem grande contribuição para a literatura científica, especialmente considerando o momento atual, em que por um lado vivenciamos ameaças e retrocessos no SUS e por outro enfrenta-se o maior desafio dos últimos 100 anos na área da saúde em função da pandemia de covid-19.

Quando se fala em inserção de profissionais de saúde na APS, é importante destacar que essa incorporação se dá em uma das equipes previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)[16], que são: Equipe de Saúde da Família (ESF), Equipe de Atenção Básica (EAB), Equipe de Saúde Bucal (ESB), Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) e Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde. Enquanto as ESF, EAB e ESB oportunizam a inserção de enfermeiros e dentistas (além da categoria médica), o NASF-AB possibilita a inserção de diversas categorias profissionais como assistente social, educador físico, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, médico veterinário, sanitarista, além de alguns médicos especialistas[16].

Os NASF-AB têm como referência a metodologia de Apoio Matricial[17,18], a qual proporciona a inserção de especialistas na APS brasileira oferecendo retaguarda e suporte técnico-pedagógico às Equipes de Referência (ESF ou EAB), podendo efetivar-se como arranjo de cuidado compartilhado e elevar a resolutividade da Atenção Primária[17,19]. Contudo, a manutenção deste dispositivo está ameaçada pela Nota Técnica nº 3/2020, que desvincula a oferta de serviços de equipe multiprofissional à tipologia de equipe NASF-AB, cessando o credenciamento de novas equipes e facultando ao gestor municipal a escolha dos profissionais da equipe multiprofissional a serem contratados, suas cargas horárias e arranjos de equipe[20].

Nesse sentido, com base nos resultados apresentados nesta pesquisa, é possível que haja menor frequência de inserção no SUS de profissionais da Equipe de Apoio, devido às consequências da nota técnica mencionada. Assim, teme-se, como reflexo, uma diminuição da resolutividade dos serviços na APS pela redução ou ausência de especialistas.

É importante destacar que, entre os profissionais inseridos no SUS, cerca de 40% desenvolvem suas atividades laborais em vínculos instáveis. Considerando que os contratos temporários dependem de certa conjuntura político-econômica para se manterem[15], essa instabilidade pode contribuir para um menor rendimento do trabalhador, com a respectiva fragilização do vínculo, assim como um desestímulo a futuros alunos de programas de residência, devido à incerteza de inserção no SUS.

As medidas de austeridade fiscal que o contexto político impõe nesse momento, como o teto de gastos públicos instituído por meio da Emenda Constitucional 95/2016[21], além da ofensiva aos direitos trabalhistas e previdenciários e a ameaça da terceirização dos serviços de saúde[22], compõem o cenário desmotivador em que se situam os achados do presente estudo.

Ademais, recentes mudanças na PNAB colocaram em risco o modelo de APS em construção no Brasil. Entre as mudanças está a recomposição das EAB que, entre outras características, admite 10h como carga horária mínima do profissional, fortalecendo uma atuação baseada no binômio queixa-conduta[23]. Em contrapartida, essa redução de carga horária fragiliza o vínculo entre o profissional e o usuário, comprometendo o conhecimento de algumas demandas que só conseguem ser identificadas por meio do vínculo afetivo.

Em paralelo ao cenário de desmonte na saúde, não se pode deixar de mencionar a reforma administrativa proposta pelo governo federal, por meio de Proposta de Emenda Constitucional 32/2020, que se aplicará aos novos servidores das três esferas da federação e que, na prática, põe em risco uma série de direitos da carreira pública[24].

A segunda variável associada à inserção no SUS foi a inserção passada ou presente dos egressos em programas de pós-graduação stricto sensu, que desfavoreceu a inserção no SUS. Efetivamente, isso significa que ao estar inserido em programas de pós-graduação stricto sensu (mestrado ou doutorado), o egresso se distancia da inserção profissional no SUS. Este desfecho pode ocorrer por situações como opção pela dedicação exclusiva à pós-graduação, oferta de bolsas no contexto da pós-graduação e/ou investimento em uma futura carreira docente.

Estudo conduzido com egressos de cursos de graduação em Saúde Coletiva no Brasil apontou a dedicação exclusiva à pós-graduação como segundo motivo mais frequente para a não inserção no mercado de trabalho no momento da pesquisa[13]. Esse dado reitera a grande relevância de propostas de mestrados profissionais com metodologias problematizadoras para profissionais da rede, além do importante papel da educação à distância enquanto estratégia de mediação[25,26]. Nas concepções pedagógicas baseadas em metodologias problematizadoras, o ciclo de aprendizagem organiza-se a partir de situações-problemas advindas da realidade dos cursistas, contribuindo para a construção de trabalhos com foco no atendimento das necessidades locorregionais[26]. Ceccim e Pinto[27] enfatizaram que o compromisso no enfrentamento de desigualdades regionais e sociais parte do encontro entre a formação em saúde e a rede de sistemas e serviços de saúde, pressupondo relações orgânicas.

Apesar de praticamente não haver dúvidas quanto à importância dos PRMS para o trabalho no SUS, os egressos apontam clara desvalorização dessa formação no processo de contratação para o trabalho no SUS. Isso demonstra a relevância de se construir uma Política Nacional de Residências em Saúde que preveja diretrizes de valorização dos egressos de PRMS em concursos públicos, além da qualificação e melhor respaldo do funcionamento dos próprios programas existentes[28].

Por fim, destaca-se a inserção de uma parcela dos egressos no SUS a partir de processos seletivos voltados ao enfrentamento da pandemia de covid-19. A pandemia atingiu profundamente os serviços de saúde, demandando ampliação da força de trabalho, estruturas de atendimento e insumos para o seu enfrentamento[29]. Apesar dos anos de subfinanciamento[21] e da ausência de uma coordenação nacional no enfrentamento da pandemia[30], é o SUS que atende a maioria dos brasileiros e, para tanto, demanda profissionais alinhados com seus desafios, princípios e diretrizes.

Apontam-se como limitações ao presente estudo a indisponibilidade de informações pregressas relativas à inserção no SUS por parte dos respondentes, para obter a compreensão mais completa de suas trajetórias profissionais até o presente momento. Essa limitação é inerente ao desenho de estudo adotado, capaz de demonstrar apenas um corte transversal no tempo. Apesar disso, compreende-se que o estudo proporciona uma importante contribuição ao debate da formação para o SUS, uma vez que investigou a inserção profissional de egressos de PRMS voltados à APS e seus fatores associados.

A eficácia dos PRMS em APS foi claramente identificada no presente estudo ao se constatar que cerca de 80% dos egressos estudados estão inseridos no mercado de trabalho. Já quanto aos egressos inseridos no SUS, desvelou-se um cenário de instabilidade importante, assim como a flexibilidade dessa inserção, materializada pela polivalência das atividades desenvolvidas e multiplicidade de cenários de inserção. Outro ponto importante a ser destacado é a relevante percepção de contribuição dos Programas de Residência em APS para o desempenho das atividades no SUS. Demonstrou-se que quase metade dos egressos estudados estão inseridos no SUS, porém os achados deste estudo reforçam a necessidade de proposição de uma política de valorização dos PRMS no processo de recrutamento para o trabalho no SUS.

Além disso, os resultados alertam para um possível aumento da dificuldade de inserção dos profissionais da Equipe de Apoio na APS, em virtude da desobrigação do NASF-AB, tendo provável impacto na resolutividade do SUS. Ademais, a reforma administrativa em discussão pode impactar negativamente nas carreiras públicas, contribuindo para o aumento da instabilidade já existente. Estes são eventos mais recentes em um contexto maior, de desfinanciamento do setor de saúde e precarização das relações de trabalho, reforçando a relevância de realização de estudos nessa linha.

A partir do percurso trilhado, recomenda-se a continuidade dos estudos com foco na inserção profissional de egressos de PRMS, abordando outras áreas de concentração ou especialidades. A exemplo dos outros estudos com egressos citados neste texto, a pesquisa por meio digital mostrou-se uma potente ferramenta de alcance, permitindo o contato com pessoas de todo o Brasil.