Spatial and spatio-temporal distribution of women living with HIV mortality in Porto Alegre, Brazil, from 2007 to 2017.

OBJETIVE: To present some factors related to the mortality rates of WLHIV in the city of Porto Alegre-RS.
METHODS: This is a spatial and spatio-temporal analysis of ecological data about all women monitored by the health care services for the vertical transmission (VT) of HIV, between 2007 and 2017, residing in the city that died during the period. The units of analysis were the 17 sanitary districts of the city. The dependent variable was the mortality rate. The independent territorial variables were the indicators of vulnerability to poverty, women householder proportion, lack of infrastructure, HDI, and GINI index. Still, the individual data collected were: age, race/color, level of education, and period since the HIV diagnosis. The analyses used SPSS 20.0, and QGIS 218.15.
RESULTS: Regions with higher vulnerability to poverty and precarious local infrastructure registered higher WLHIV mortality rates, especially black/"pardo" women in fertile age with low education. The regions with most women householders presented a risk of mortality seven times higher. The population with vulnerability to poverty presented the same result.
CONCLUSIONS: Regions with critical indicators of vulnerability presented higher mortality rates of WLHIV, which demonstrates social inequalities' impact for these women.

INTRODUCTION

Data from the Joint Unites Nations Programme on HIV and AIDS (UNAIDS) indicate that around 38 million people were infected by human immunodeficiency virus (HIV) all over the world in 2019. African countries registered the higher number of people living with HIV. New infections affected especially teenagers and adult women. Among Latin American and Caribbean countries, Brazil has most cases, with approximately 920 thousand people living with HIV (PLHIV) in 2019[1].

Between advances and setbacks, Brazil still stands out internationally regarding its response to the HIV epidemic response and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) caused by the virus. It occurs mainly by the universal access to antiretroviral therapy (ART) through the Brazilian Unified Health System (SUS) since 1996[2]. During these more than thirty years fighting the epidemic, HIV detection rates oscillated significantly[3], presenting regional variations according to the country's states[4]. South and Southeast regions present the higher concentration of women living with HIV (WLHIV)[5]. The South region particularly has the higher percentage of women with AIDS, and the ratio between genders is 18 men for each 10 women[6].

Porto Alegre, capital of the state of Rio Grande do Sul (RS), reached the third highest AIDS detection rate (53.7/100 thousand inhab.) among Brazilian capitals and the Federal District, as well as the higher rate of mortality by AIDS (22.5/100 thousand inhab.)[6]. From the total cases of AIDS registered in the state of Rio Grande do Sul between 1980 and 2015, 40.6% were women, indicating an increase of women infected in the period[7]. Moreover, the mortality rate by AIDS in Porto Alegre is 3.5 times higher than in the state (7.8/100.000 inhab.), which is higher than the national average (4.4/100.000 inhab.)[6] and directly impacts the female population between 30 and 39 years old[7].

Porto Alegre has 1,409,351 inhabitants with a predominant female population in the age range between 20 and 29 years old[8]. By the high rates of HIV detection, the city faces several challenges to confront the epidemic, especially regarding health inequalities and late diagnosis[9]. The absence of accurate morbidity and mortality data is a main challenge to monitor and evaluate local responses, impeding evidence-based strategies to prevent mortality in WLHIV[10].

The main structural determinants impacting HIV/AIDS in Brazil are gender inequalities, race, and impoverishment of WLHIV[11]. Therefore, mortality analysis models for PLHIV are important to consider the influence of health inequalities and their determinants on this population mortality. This article aims to present a spatial and spatio-temporal analysis of the mortality of WLHIV in Porto Alegre between 2007 and 2017, investigating contextual aspects associated with the city's different sanitary districts.

METHODS

This is a multilevel ecological study comprising the 17 Sanitary Districts (SD) of Porto Alegre: Ilhas, Humaitá/Navegantes, Centro, Noroeste, Norte, Eixo Baltazar, Leste, Nordeste, Glória, Cruzeiro, Cristal, Sul, Centro-Sul, Partenon, Lomba do Pinheiro, Restinga, and Extremo-Sul. According to the 2010 census, Porto Alegre had a population of 1,409,351 inhabitants, of which 53.6% were women.

The population studied comprised all WLHIV monitored by the health care services for the vertical transmission (VT) of HIV in the city that died between 2007 and 2017. The database of the VT monitoring service provided the individual data, which were obtained from the epidemiological surveillance of the Porto Alegre Health Secretariat. The database stores data from the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN – Information System of Aggravation Notification) about pregnant women with HIV. Mortality rate data were obtained from the Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM – Information System about Mortality), provided by Porto Alegre city hall. Data linkage was used to integrate data, using the name of the pregnant woman registered in SINAN and SIM as the key-variable. Birthdate and mother's name were used to verify the adequacy of pairs.

The codes of the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) described in the field “primary cause” of the death certificate (DC) were used to analyze the mortality causes. To calculate the specific mortality rate for WLHIV, we used the absolute frequency of these causes of death in each DC divided by the total of women in fertile age (10 to 49 years)[8], multiplied by 100,000.

Two analyses were conducted, the first about potential contextual variables related with the mortality rates in different sanitary districts, and the second about spatio-temporal distribution of the cases in the city. The contextual variables included: a) Gini index; b) proportion of vulnerability to poverty equivalent to a family with an income of 1/2 minimum wage (R$255,00) per resident; c) percentage of people in households without water supply and inadequate sewage system; d) percentage of the population living in urban households without waste collection; e) percentage of the population living in households without electrical energy; f) proportion of women householders living in social vulnerability; g) human development indices (HDI–2010) measured by the geometrical mean of three sub-indices with equal weights (longevity and life expectancy at birth; per capita income; education/frequency of children and teenagers at school - 2/3 – and adult population's level of education - 1/3). The indicators were obtained from the Atlas de Desenvolvimento Humano do Brasil para 2010 (http://atlasbrasil.org.br). After the analysis of correlation, the SDs were grouped in four strata according to each explanatory variable with high correlation with the mortality rates. The distribution of frequencies and correlations was conducted with the software SPSS 20.0.

For the spatial distribution, we used the mortality points of occurrence obtained in the registers of SIM present in the DC, using the fields “name” and “address”. Afterward, we located the addresses using Google Earth Pro and marked them in the units of analysis to which they pertained. A project was created in the Sistemas de Informações Geográficas (SIG) QGIS 218.15, where the reference system was configurated for the plain coordinates: Universal Transverse Mercator (UTM), and Datum SIRGAS2000. The analysis of density in the points was verified using Kernel method, with an interpolator using a radius of 100 meters.

The Research Ethical Committee of the Universidade do Vale dos Sinos (UNISINOS – opinion n. 3.233.242) and Porto Alegre Health Secretariat (SMS/POA – opinion n. 3.281.948) approved the research.

RESULTS

Among all WLHIV in the city, 3,164 women were monitored by the monitoring system of HIV viral transmission between 2007 and 2017, and 121 deaths were registered during this period. The analysis excluded one case by the lack of data regarding address and reference to the unit of analysis. The highest percentages of these deaths occurred with women between 30 and 39 years old (43%), black or “pardo” (mixed ethnicity) (55,4%), between one and seven years of education (57%), and period since the HIV diagnosis equal or lower than five years before the death (62%). All cases investigated had at least four pregnancies during their lifetime.

Among the causes of death, diseases related to HIV were the primary cause, representing 77.7% (N = 94) of deaths. The other 33.3% (N = 27) of cases had varied causes, such as violence (gun, knife, or physical aggression), maternal death, neoplasm, cardiovascular diseases caused by disorders or abuse of psychoactive substances, liver cirrhosis, and septic arthritis.

A progressive increase of deaths occurred during the years. The mortality rate was 0.23/100,000 in 2007 and 4.95/100,000 women in fertile age in 2017. The higher proportion of cases occurred with black or “pardo” WLHIV, except in 2009 where the higher proportion occurred among white women (Figure 1).

Figure 1

Mortality rate and proportion of cases by race/color in WLHIV notified by SINAN in Porto Alegre/RS between 2007 and 2017.

Through the whole period, the higher mortality rate occurred in the SD Ilhas, where 117.83 deaths per 100,000 women in fertile age occurred. It was followed by the SD Nordeste, Humaitá-Navegantes, Lomba do Pinheiro, and Cruzeiro. The lower rate occurred in the region Centro Sul with 6.32 deaths per 100,000 women in fertile age (Table 1).

Table 1

Mortality rate distribution of WLHIV notified in SINAN for Porto Alegre/RS and its Sanitary Districts between 2007 and 2017a.

Units of Analysis	Women in fertile age (10–49)b	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2007 to 2017
PORTO ALEGRE	444,236	0.23	0.68	2.03	1.58	1.80	2.25	3.15	2.48	3.60	4.50	4.95	27.24
Ilhas	2,546						78.55			39.27			117.83
Nordeste	11,840				8.44		8.44	25.33		8.44	8.44	16.89	76.02
Humaitá/Navegantes	14,690		6.80	6.80	6.80	13.61		6.80		13.61	13.61	6.80	74.89
Lomba do Pinheiro	18,967			5.27	5.27	10.54		5.27	15.81		15.81	15.82	73.81
Cruzeiro	18,858				5.30	5.30	10.60	10.60	5.30	10.60	5.30	5.30	58.33
Leste	35,249			2.84	2.84	2.84	2.84	5.67		8.51	5.67	5.67	36.89
Partenon	35,701		2.80		2.80		5.60	8.40			8.40	5.60	33.61
Eixo Baltazar	30,610					3.27	3.27	3.26	6.53	3.27		9.80	29.40
Glória	18,187		5.50	5.50					5.50	5.50			21.99
Norte	32,648								3.06		12.25	6.12	21.44
Extremo Sul	10,583										9.45	9.45	18.89
Sul	27,781			3.60	3.60				3.60	7.20			17.99
Noroeste	40,124					2.50					4.99	4.99	12.47
Centro	85,050	1.17		3.53				1.17	2.35	2.35		1.17	11.76
Restinga	19,484						5.13				5.13		10.26
Cristal	10,276							9.73					9.73
Centro Sul	31,643			3.16						3.16			6.32

For each 100,000 women in fertile age.

IBGE – 2010.

Spearman's rank correlation coefficient indicated moderate correlation between the mortality rate of WLHIV and the proportion of women householder by residence in the SDs and the proportion of people vulnerable to poverty (Table 2).

Table 2

Spearman's rank correlation coefficients (p) between WLHIV mortality rates and contextual variables of Porto Alegre's Sanitary Districts.

Indicator/Ratea	Proportional Mortality Rate 2007 to 2017 (p)	CI95%b	p
GINI index	0.059	− 0.462–0.586	0.823
% population vulnerable to poverty	0.558	− 0.031–0.872	0.020
% households without water and sewage	0.488	0.009–0.842	0.047
% households without waste collection	0.543	0.036–0.851	0.024
% households without electrical energy	0.281	− 0.253–0.720	0.275
% women householders in vulnerability	0.698	0.215–0.925	0.002
HDI-M	− 0.583	− 8.65–0.035	0.014
HDI-M – Education	− 0.562	− 0.878–0.015	0.019
HDI-M – Longevity	− 0.465	− 0.833–0.120	0.060
HDI-M – Income	− 0.502	− 0.808–0.045	0.040

HDI-M: Municipal Human Development Index.

Atlas do Desenvolvimento Humano, 2010.

Bootstrap by 1,000 observations.

The Kernel map (Figure 2) identified hot spots in the SDs Cruzeiro, Lomba do Pinheiro, Leste, and Nordeste. The areas with lower density were SD Extremo Sul, Centro Sul, and Ilhas.

Figure 2

Kernel map of WLHIV mortality cases in Porto Alegre (2007–2017).

The aggregate of mortality rates concerning the percentage of women householders in vulnerability demonstrated a gradient with higher rates in districts with higher vulnerability. The rates were 11.92/100,000 for women with lower vulnerability and 83.4/100,000 for women with higher vulnerability (Figure 3). Such results indicate that the SDs included in stratum 4 (Nordeste and Ilhas) had a mortality rate seven times higher than stratum 1 (Centro, Nordeste, Centro Sul, and Sul). The SDs Nordeste and Ilhas have, respectively, 37.65% and 34.46% of their population vulnerable to poverty, evidencing the impoverishment of such women.

Figure 3

Distribution of WLHIV mortality rates according to the percentage of Porto Alegre's women householders in vulnerability (2007–2017).

DISCUSSION

Although improvements occurred since the implementation of universal access to antiretroviral therapy (ART) in Brazil since 1996, the situation of WLHIV mortality in Porto Alegre reveals significant social inequality between its SDs. Contextual vulnerabilities, such as poverty and housing conditions, and the high number of women householders with young children living in the SDs with high WLHIV mortality rate are significant examples of social inequality. Another study also identified the impact of vulnerability in deaths related to HIV/AIDS, which occurred mostly with younger patients with low socioeconomic conditions[12].

The precocity of the deaths is relevant as the higher incidence of deaths occurred with women between 30 and 39 years old. National data about the South region[6] and the state of Rio Grande do Sul[7] corroborate this finding. A study evaluating the magnitude and trend of AIDS mortality between 2000 and 2011 (also in Rio Grande do Sul and Porto Alegre) found an increase of women in fertile age's deaths of 4.1% (CI95% 3.0–5.3) in the state and 2.7% (CI95% 1.8–3.5) in Porto Alegre; the high rates possibly reflect the addition of social inequalities to the inequality of access to health care services[13].

Porto Alegre has challenges in Primary Health Care (PHC) management, which possibly reflect in the high mortality rate. Peripheral areas with high violence rates have less health professionals than central areas, which leads to vulnerable areas with a lack of health care[14]. Between 2006 and 2010, Brazilian cities with intense AIDS epidemic presented risk contexts related to gender differences and high rates of alcohol and drug abuse[9]. Such context challenges HIV/AIDS-related policies, especially for WLHIV.

Regarding the particular characteristics studied here, the Kernel map presented hotspots in more vulnerable regions with higher percentage of low income population[8], especially the SD Cruzeiro. This region has a high concentration of substandard housing, indicating inequality in the distribution of the urban structure and the precarity of its inhabitants’ living conditions[15]. According to the 2010 Census[8], the regions of SDs Lomba do Pinheiro and Nordeste have HDI below the national average, including the aspects longevity, education, and income.

Population indices show that the higher concentration of the black population in Porto Alegre (around 27%[8]) lives in regions lacking basic resources and sanitation[17]. Such conditions negatively impact the health of women living in the regions Nordeste, Leste, Cruzeiro, and Lomba do Pinheiro. This fact is relevant considering that the mortality is higher among black and “pardo” WLHIV, which shows this population vulnerability and the effects of structural racism in Brazil[13-16], reflected in the unequal access to health care[17].

Aspects such as race/color may influence the report of the death cause in DCs, leading to distortions[18,19], which consequently weaken actions for vulnerable populations due to processes of institutional racism in the society[16]. In USA, for instance, the proportional mortality rate of the black population in 2010 was ten times higher than the White population living with HIV[18]. A study in Brazil found similar results, where non-whites had more registers of death by HIV/AIDS than white individuals[20]. At the same time, studies found that death records of white persons tend to be unrelated to HIV/AIDS, closer to the general population profile[19].

HIV/AIDS-related diseases were the main cause of death in the cases reported in this study. This fact corroborates a Canadian study that identified HIV/AIDS as the main cause of death for PLHIV, and the relative risk of death remains higher than in non-infected individuals[21]. Besides the advancements in diagnosis and treatment, 73.3% (639/868) of PLHIV deaths in a health unit of Rio de Janeiro between 1986 and 2009 were AIDS-related[22]. Nevertheless, this percentage reduced from 86.7% to 61.7% in the same period. In the state of Pernambuco, 74% (232/315) of the deaths studied were HIV-related[23].

In our study, the second higher cause of death was gun or knife crimes, followed closely by maternal deaths. Such violent deaths stress the vulnerability to violence in the daily life of WLHIV in Brazil[24,25].

The regions Ilhas and Nordeste have high rates of low income and householder women, and the mortality of WLHIV follow this trend. In these regions, according to the Atlas do Desenvolvimento Humano (2010), 1/4 of women are the only providers of the household, have incomplete basic education, and at least one child until 15 years old living in the household.

This result reflects, on the one hand, the increasing importance of women in family subsistence, and, on the other hand, significant inequalities because many women are the sole providers for their children basic needs[26]. Many women in such conditions are exposed to other risk situations, such as drug trade and other violence contexts[26]. Challenges related to drug abuse[27] may strengthen structural barriers to health care access, especially those regarding early HIV diagnosis and treatment[28], which increases WLHIV mortality risk[29].

Thus, the challenges caused by such vulnerabilities should be taken into account when they are followed by short-range public policies and health services to mitigate these inequalities[10,30]. In this sense, a study[10] analyzing characteristics and therapeutic itineraries in AIDS-related deaths by the Comitê Municipal de Mortalidade por Aids de Porto Alegre (Porto Alegre's AIDS-related mortality committee) in 2015 concluded that failures in health care organization and lack of access were determinant in the deaths studied. Therefore, there is a process of accumulation, maintenance, and increase of disadvantages during WLHIV's life trajectories. Actions to reduce mortality require efforts considering the interrelation between psychosocial, cultural, and sociopolitical factors[11]. National, local, and regional characteristics shall also be interrelated to minimize vulnerabilities, and qualify aggravation prevention and health care for WLHIV.

Nevertheless, some limitations shall be considered. The main limitation of ecological studies is that association among exposure and outcome is not possible. SDs as units of analysis have heterogeneous characteristics. Nevertheless, they are defined by SUS and adopted by Porto Alegre's public health management. Thus, its adoption favors decision-making and actions planning for priority regions. Also, data dispersion and heterogeneity impeded the analysis of spatial autocorrelation. However, the Kernel method identified SDs with hot spots for mortality cases. Underreporting and notification errors are common in secondary bases and can affect data quality. Still, the low number of absent data in death reports denote a qualification of data sources used by the city's epidemiological surveillance.

Additionally, other HIV-related causes of death, such as tuberculosis, were not analyzed because eventual errors in reporting could hamper the matching of data with other databases provided by SINAN. Moreover, the results reflect specific contextual questions related to the variables used, which cannot be extrapolated to an individual level. Assuming social, access, and services inequalities in Porto Alegre/RS as modifiable aspects, this study performed a spatial and a spatio-temporal analysis of WLHIV mortality monitored by the health care service for HIV vertical transmission in the city. Thus, we analyzed contextual and epidemiological aspects of the SDs. The regions with higher social vulnerability presented hot spots of WLHIV deaths, showing the impact of social inequalities in the mortality rates.

Thus, it is crucial to expand public policies efforts in health care and HIV-prevention, especially in policies beyond reproductive matters[24], including integral and longitudinal health care of women in general, and WLHIV in particular. We hope that this and other studies will help increase health care actions for WLHIV, proposing strategies beyond individual interventions and stimulating public policies that guarantee a dignified life with access to education, work, housing, income, and health services.

INTRODUÇÃO

Dados das Nações Unidas sobre HIV/aids (UNAIDS) indicam que havia cerca de 38 milhões de pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) no mundo em 2019. Países da África registram o maior número de pessoas vivendo com o vírus, sendo meninas e mulheres jovens as mais impactadas pelas novas infecções. Já entre os países da América Latina e Caribe, o Brasil lidera o ranking com uma estimativa de, aproximadamente, 920 mil pessoas vivendo com HIV (PVHIV) no país em 2019[1].

Entre avanços e retrocessos, o Brasil permanece sendo destaque mundial no enfrentamento à epidemia do HIV e da síndrome de imunodeficiência adquirida (aids) causada pelo vírus, especialmente pela implantação do acesso universal da terapia antirretroviral (TARV) através do Sistema Único de Saúde (SUS), desde 1996[2]. Nos mais de trinta anos de enfrentamento da epidemia, as taxas de detecção do HIV e da aids sofreram oscilações importantes[3], com diferenças regionais entre os estados da federação[4]. As regiões sul e sudeste vem apresentando, ao longo dos anos, as maiores concentrações dos casos de mulheres vivendo com HIV (MVHIV)[5].A região sul, em particular, apresenta maior percentual de mulheres com aids, onde a razão entre os sexos está em 18 homens para cada 10 mulheres[6].

Porto Alegre, capital do Rio Grande do Sul (RS), atingiu a terceira maior taxa de detecção de casos de aids (53,7/100 mil hab.), entre as capitais brasileiras e Distrito Federal, além das maiores taxas de mortalidade por aids (22,5 por 100 mil hab.)[6]. Do total de casos de aids registrados no Rio Grande do Sul entre os anos 1980 e 2015, 40,6% foram de mulheres, apontando nítido aumento de casos em mulheres ao longo dos anos[7]. Ademais, a taxa de mortalidade por aids em Porto Alegre é 3,5 vezes superior à observada no estado (7,8/100.000 hab.), superando a taxa nacional (4,4/100.000 hab.)[6], impactando diretamente a população feminina com idade entre 30 e 39 anos[7].

Com uma população de 1.409.351, o município de Porto Alegre se caracteriza pelo predomínio da população feminina na faixa etária de 20 a 29 anos[8]. Pelos altos índices de detecção do HIV, o município apresenta inúmeros desafios no enfrentamento à epidemia, especialmente relacionados às iniquidades em saúde e ao diagnóstico tardio[9]. A ausência de informações acuradas sobre morbidade e mortalidade se destacam como barreira ao monitoramento e avaliação das respostas locais, inviabilizando estratégias baseadas em evidências e focadas na prevenção dos óbitos de PVHIV[10].

Como determinantes estruturais, as desigualdades de gênero, raça e pauperização das MVHIV impactam no cenário do HIV/aids no país[11] e, portanto, é relevante destacar modelos de análise da mortalidade em PVHIV que considerem a influência de questões epidemiológicas à luz das desigualdades em saúde e seus determinantes sobre os óbitos dessa população. O artigo objetiva apresentar uma análise espacial e espaço temporal de mortes de MVHIV na cidade de Porto Alegre, entre 2007 e 2017, e investigar aspectos contextuais associados em diferentes distritos sanitários do município.

MÉTODOS

Trata-se de estudo ecológico multinível que abrangeu os 17 Distritos Sanitários (DS) do município de Porto Alegre: Ilhas, Humaitá/Navegantes, Centro, Noroeste, Norte, Eixo Baltazar, Leste, Nordeste, Glória, Cruzeiro, Cristal, Sul, Centro-Sul, Partenon, Lomba do Pinheiro, Restinga e Extremo-Sul. Conforme o censo de 2010, o município de Porto Alegre possuía uma população de 1.409.351 habitantes, sendo 53,6% mulheres.

A população do estudo foi composta por todas as MVHIV acompanhadas pelos serviços de atenção à transmissão vertical (TV) do HIV no município e que faleceram entre 2007 e 2017. Dados individuais foram obtidos a partir do banco de informações do serviço de monitoramento da TV, junto à vigilância epidemiológica da Secretaria de Saúde de Porto Alegre, que recebe os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) de gestantes vivendo com HIV. Os dados dos óbitos foram obtidos junto ao Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), fornecido pela Prefeitura Municipal de Porto Alegre. A vinculação dos dados foi realizada por meio de linkage, sendo escolhida como variável-chave o nome da gestante constante nos registros do SINAN e SIM. Para constatar adequação dos pares verificaram-se as datas de nascimento e o nome da mãe da gestante.

Para análise das causas de óbito, foram considerados os códigos da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) descritos no campo “causa básica” constantes na Declaração de Óbito (DO). Para cálculo da taxa de mortalidade específica para MVHIV considerou-se a frequência absoluta desses óbitos em cada DS, dividida pelo total de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos)[8], multiplicada por 100.000.

Foram realizadas duas análises, uma sobre potenciais variáveis contextuais associadas às taxas de mortalidade em diferentes distritos sanitários e outra sobre a distribuição espacial e temporal dos casos no município. As variáveis contextuais incluíram: a) índice de Gini; b) proporção de vulneráveis à pobreza, equivalente a pessoas com renda familiar de 1/2 salário mínimo (R$255,00) por residente; c) percentual de pessoas em domicílios sem abastecimento de água e esgotamento sanitário inadequados; d) percentual da população que vivia em domicílios urbanos sem serviço de coleta de lixo; e) percentual da população que vivia em domicílios sem energia elétrica; f) proporção de mulheres chefes de família em vulnerabilidade social; g) índices de desenvolvimento humano (IDH–2010) calculados pela média geométrica dos três subíndices que o compõem e que possuem pesos iguais (Longevidade e esperança de vida ao nascer; renda per capita; Educação/frequência de crianças e jovens da escola - 2/3 – e escolaridade da população adulta - 1/3). Os indicadores foram obtidos no Atlas de Desenvolvimento Humano do Brasil para 2010 (http://atlasbrasil.org.br). Após análise de correlação, os DS foram agrupados em quatro estratos de acordo com a variável explanatória com maior correlação às taxas de mortalidade. As distribuições das frequências e correlações foram obtidas utilizando o software SPSS 20.0.

Para distribuição espacial, os pontos de ocorrência de óbitos foram obtidos nos registros do SIM constantes na DO, utilizando-se os campos “nome” e “endereço”. Posteriormente, os endereços foram localizados no Google Earth Pro e marcados nas unidades de análise ao qual pertenciam. Criou-se um projeto no ambiente de Sistemas de Informações Geográficas (SIG) QGIS 218.15, onde foi configurado o sistema de referência para as coordenadas planas Universal Transverse Mercator (UTM) e Datum SIRGAS2000. A análise de densidade de pontos foi aferida através da técnica de Kernel, com o interpolador utilizando um raio de 100 metros.

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale dos Sinos (UNISINOS – parecer Nº 3.233.242) e da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMS/POA – parecer Nº 3.281.948).

RESULTADOS

Entre todas as MVHIV no município, 3.164 mulheres foram acompanhadas pelo serviço de monitoramento da transmissão viral do HIV entre 2007 e 2017, sendo identificados 121 óbitos no período. Um caso foi excluído das análises por falta de informações sobre o endereço e a referência em relação à unidade de análise. Maiores percentuais desses óbitos ocorreram entre mulheres com idade entre 30 e 39 anos (43%), de raça/cor preta/parda (55,4%), com um a sete anos de estudo (57%) e que tiveram diagnóstico para HIV em período igual ou inferior a cinco anos antes do óbito (62%). Todos os casos investigados tiveram pelo menos quatro gestações durante a vida.

Entre as causas de óbito, observou-se, em primeiro lugar, as doenças relacionadas ao HIV, representando 77,7% (N = 94) das mortes, e o outros 33,3% (N = 27) distribuídos entre causas variadas, relacionadas às violências (agressão por arma de fogo, objeto cortante ou penetrante ou por força corporal), mortes maternas ou obstétricas, neoplasias, doenças cardiovasculares, ocasionadas por transtornos por uso de substâncias psicoativas, cirrose hepática e artrite piogênica.

Observou-se ainda progressiva elevação do número de óbitos ao longo dos anos, sendo a taxa de mortalidade igual a 0,23/100.000 em 2007 e 4,95/100.000 mulheres em idade fértil em 2017. As maiores proporções de casos ocorreram em MVHIV pretas/pardas, com exceção do ano de 2009 em que a proporção de casos foi maior em mulheres de raça/cor branca (Figura 1).

Figura 1

Taxa de mortalidade e proporção de casos por raça/cor em MVHIV, notificadas no SINAN em Porto Alegre/RS entre 2007 e 2017.

Em todo o período, a maior taxa de mortalidade foi registrada no DS Ilhas onde registrou-se 117,83 óbitos por 100.000 mulheres em idade fértil, seguido dos DS Nordeste, Humaitá-Navegantes, Lomba do Pinheiro e Cruzeiro. A menor taxa ocorreu na região Centro Sul com 6,32 óbitos a cada 100.000 mulheres em idade fértil (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição taxa de mortalidade em MVHIV notificadas no SINAN, para Porto Alegre/RS e seus Distritos Sanitários, entre 2007 e 2017a.

Unidades de Análise	Mulheres idade fértil (10–49)b	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2007 a 2017
PORTO ALEGRE	444.236	0,23	0,68	2,03	1,58	1,80	2,25	3,15	2,48	3,60	4,50	4,95	27,24
Ilhas	2.546						78,55			39,27			117,83
Nordeste	11.840				8,44		8,44	25,33		8,44	8,44	16,89	76,02
Humaitá/Navegantes	14.690		6,80	6,80	6,80	13,61		6,80		13,61	13,61	6,80	74,89
Lomba do Pinheiro	18.967			5,27	5,27	10,54		5,27	15,81		15,81	15,82	73,81
Cruzeiro	18.858				5,30	5,30	10,60	10,60	5,30	10,60	5,30	5,30	58,33
Leste	35.249			2,84	2,84	2,84	2,84	5,67		8,51	5,67	5,67	36,89
Partenon	35.701		2,80		2,80		5,60	8,40			8,40	5,60	33,61
Eixo Baltazar	30.610					3,27	3,27	3,26	6,53	3,27		9,80	29,40
Glória	18.187		5,50	5,50					5,50	5,50			21,99
Norte	32.648								3,06		12,25	6,12	21,44
Extremo Sul	10.583										9,45	9,45	18,89
Sul	27.781			3,60	3,60				3,60	7,20			17,99
Noroeste	40.124					2,50					4,99	4,99	12,47
Centro	85.050	1,17		3,53				1,17	2,35	2,35		1,17	11,76
Restinga	19.484						5,13				5,13		10,26
Cristal	10.276							9,73					9,73
Centro Sul	31.643			3,16						3,16			6,32

Por 100.000 mulheres em idade fértil.

IBGE – 2010.

O coeficiente de correlação bivariada de Spearman indicou correlação moderada entre as taxas de mortalidade de MVHIV com a proporção de mulheres chefes de família por domicílios dos DS e com a proporção de pessoas vulneráveis à pobreza (Tabela 2).

Tabela 2

Coeficientes da correlação bivariada de Spearman (p) entre as taxas de mortalidade em MVHIV e variáveis contextuais dos Distritos de Saúde de Porto Alegre.

Indicador/Taxaa	Taxa Proporcional de Óbito 2007 a 2017 (p)	IC95%b	p
Índice de GINI	0,059	− 0,462–0,586	0,823
% população vulnerável à pobreza	0,558	− 0,031–0,872	0,020
% domicílios sem água e esgoto	0,488	0,009–0,842	0,047
% domicílios sem coleta de lixo	0,543	0,036–0,851	0,024
% domicílios sem energia elétrica	0,281	− 0,253–0,720	0,275
% mulheres chefes de família em vulnerabilidade	0,698	0,215–0,925	0,002
IDHM	− 0,583	− 8,65–0,035	0,014
IDHM – Educação	− 0,562	− 0,878–0,015	0,019
IDHM – Longevidade	− 0,465	− 0,833–0,120	0,060
IDHM – Renda	− 0,502	− 0,808–0,045	0,040

IDHM: Índice de Desenvolvimento Humano Municipal.

Atlas do Desenvolvimento Humano, 2010.

Bootstrap por 1000 observações.

O mapa de Kernel (Figura 2) permitiu identificar adensamentos (hot spots) nos DS Cruzeiro, Lomba do Pinheiro, Leste e Nordeste. As áreas de menor adensamento foram observadas nos DS Extremo Sul, Centro Sul e Ilhas.

Figura 2

Mapa de Kernel dos casos de óbito de MVHIV em Porto Alegre (2007–2017).

A agregação das taxas de óbito, de acordo com o percentual de mulheres chefes de família em vulnerabilidade, demonstrou um gradiente com maiores taxas ocorrendo em distritos onde a vulnerabilidade é maior. As taxas foram 11,92/100.000 para mulheres em situação de menor vulnerabilidade e 83,4/100.000 nas de maior vulnerabilidade (Figura 3). Ou seja, nos DS incluídos no estrato 4 (Nordeste e Ilhas) a mortalidade foi 7 vezes maior em relação ao estrato 1 (Centro, Nordeste, Centro Sul e Sul). Destaca-se que nos DS Nordeste e Ilhas, respectivamente, 37,65% e 34,46% de pessoas residentes viviam em condições de vulnerabilidade à pobreza, possivelmente caracterizando a condição de pauperização dessas mulheres.

Figura 3

Distribuição das taxas de mortalidade em MVHIV, de acordo com o percentual de mulheres chefe de família em situações de vulnerabilidade em Porto Alegre (2007–2017).

DISCUSSÃO

Ainda que avanços tenham sido alcançados com a implementação gratuita da terapia antirretroviral (TARV) no Brasil desde 1996, o quadro de óbitos de MVHIV no município de Porto Alegre revela desigualdades sociais marcantes entre seus DS. As vulnerabilidades contextuais, como pobreza e condições de habitação, somadas à grande presença de mulheres responsáveis pelo sustento familiar e com filhos menores de idade residentes nos DS com taxas elevadas de óbito de MVHIV, retratam as desigualdades sociais. O impacto de tais vulnerabilidades foi identificado por outro estudo em que óbitos por causas relacionadas ao HIV/aids ocorriam mais em pessoas jovens e com piores condições socioeconômicas[12].

A precocidade do óbitos chama atenção, uma vez que a maior incidência de mortes foi identificada entre as mulheres jovens, com idade entre 30 e 39 anos, corroborando com os dados nacionais para a região sul[6] e para a população do Rio Grande do Sul[7]. Investigação que avaliou a magnitude e tendência da mortalidade por aids entre 2000 e 2011 (também no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre) apontou crescimento dos óbitos de mulheres em idade fértil, de 4,1% (IC95% 3,0–5,3) no estado e de 2,7% (IC95% 1,8–3,5) na capital, sendo que as altas taxas podem refletir a adição de desigualdades sociais às já existentes na distribuição dos serviços assistências[13].

O munícipio de Porto Alegre apresenta desafios para a gestão da Atenção Primária de Saúde (APS), o que pode se refletir na mortalidade. Nas áreas mais periféricas, onde os índices de violência são elevados, o número de profissionais de saúde é menor em relação às regiões centrais, favorecendo “vazios assistenciais” nas regiões de maior vulnerabilidade[14]. Entre 2006 a 2010, cidades brasileiras com epidemias de Aids de maior magnitude apresentavam contextos de risco relacionados as diferenças de gênero e altas taxas de internação por uso de álcool e drogas[9], o que desafia as políticas de atenção ao HIV/aids e, particularmente, às mulheres vivendo com HIV.

Diante das características específicas deste estudo, o mapa de Kernel apontou adensamentos em regiões com muitas vulnerabilidades, que apresentam grandes concentrações de pessoas de baixa renda e que recebem até meio salário mínimo[8], especialmente a região do DS Cruzeiro. Essa região possui grande concentração de sub-habitações, revelando desigualdades na distribuição e consumo dos equipamentos urbanos e na precariedade das condições de existência de seus habitantes[15]. Conforme dados do Censo 2010[8], as regiões onde se localizam os DS da Lomba do Pinheiro e Nordeste apresentaram IDH abaixo da média nacional, inclusive nos quesitos longevidade, educação e renda.

Os indicadores populacionais mostram que a maior concentração de população negra de Porto Alegre (cerca de 27%[8]) reside em locais com escassez de recursos e saneamento básico[17], o que impacta negativamente na saúde das mulheres que residem nas regiões Nordeste, Leste, Cruzeiro e Lomba do Pinheiro. Esse fato é importante quando se observa que a maior proporção de óbitos está entres as MVHIV pretas/pardas, revelando a vulnerabilidade dessa população e os efeitos do racismo estrutural no Brasil, resultando em iniquidades relacionadas às mortes[13-16], geradas pela desigualdade de acesso aos serviços de saúde[17].

Características como de raça/cor podem influenciar no registro das causas dos óbitos nas DO, podendo causar distorções[18,19] e, consequentemente, enfraquecer ações direcionadas às populações vulneráveis, devido aos processos de racismo institucional presentes em nossa sociedade[16]. Nos EUA, em 2010, a taxa proporcional de óbitos em negros foi 10 vezes mais alta em relação às pessoas brancas vivendo com HIV[18]. No Brasil, encontrou-se resultado semelhante, onde não brancos eram mais propensos a ter registro de mortalidade por HIV/aids do que indivíduos brancos[20]. Ao mesmo tempo, estudos apontam que o registro de morte para pessoas brancas, cujo diagnóstico HIV foi precoce, tende a não ser relacionada ao HIV/aids, assemelhando-se ao um perfil de causas de óbito da população geral[19].

As doenças relacionadas ao HIV/aids foram a principal causa de óbito entre os casos deste estudo, corroborando, pesquisa canadense que identificou o HIV/aids como a principal causa de morte entre as pessoas vivendo com HIV e o risco relativo de morte permanece superior ao de indivíduos não infectados[21]. Em que pese os avanços na oferta do diagnóstico e tratamento da Aids, dentre os óbitos de PVHIV de um serviço de saúde carioca, de 1986 a 2009[22], 73,6% (639/868) foram devido a causas relacionadas à aids, embora esse percentual tenha caído de 86,7% para 61,7% no período. Em Pernambuco, se identificou que 74% (232/315) dos óbitos pesquisados relacionavam-se à imunodeficiência[23].

Mortes por agressão por arma (de fogo ou cortante) foram a segunda causa de óbito mais prevalente nesta investigação, concorrendo com as causas obstétricas. Os óbitos decorrentes de agressão sublinham os contextos de vulnerabilidade à violência presentes no cotidiano de muitas MVHIV pelo país[24,25].

Nas regiões das Ilhas e Nordeste as taxas de mulheres com baixa renda e chefes de família são altas e as taxas de óbito entre MVHIV acompanharam essa elevação. Nestas regiões, conforme destaca o Atlas do Desenvolvimento Humano (2010), 1/4 das mulheres residentes são as únicas responsáveis pelo domicílio, não possuem o ensino fundamental completo e têm pelo menos 1 filho com até 15 anos morando no domicílio.

Se por um lado esse resultado reflete a importância crescente das mulheres na subsistência familiar, por outro, indica desigualdades marcantes, já que muitas não tem com quem dividir as responsabilidades da família e arcam sozinhas com o sustento dos filhos[26]. Nessas condições, muitas mulheres podem estar expostas a outras situações de risco na busca por garantir subsistência, envolvendo-se, por exemplo, com tráfico de drogas e outros contextos de violência[26]. Os desafios relacionados ao uso de drogas[27], podem potencializar barreiras estruturais à vinculação aos serviços de atenção, em especial ao diagnóstico e tratamento precoces do HIV[28], aumentando o risco de morte entre PVHIV[29].

Dessa forma, é preciso considerar os desafios que tais vulnerabilidades acarretam quando somadas à baixa capacidade das políticas públicas e dos serviços de saúde em atuar para mitigar tais iniquidades[10,30]. Nesse sentido, estudo[10] analisando características e itinerários terapêuticos de casos de óbito por Aids, investigados pelo Comitê Municipal de Mortalidade por Aids de Porto Alegre, no ano de 2015, evidenciou-se falhas na assistência e na organização dos serviços de saúde, além de dificuldades de acesso como fatores influentes para os óbitos analisados. Assim, pensa-se em um processo de acumulação, manutenção e até ampliação de desvantagens ao longo da vida que, provavelmente, está presente na maior parte das trajetórias resultantes em óbitos de MVHIV. Ações para redução dos óbitos exigem esforços que considerem as inter-relações entre características psicossociais, culturais e sóciopolíticas[11], nacionais, locais e regionais para que se minimizem vulnerabilidades e qualifiquem a prevenção de agravos e a assistência em saúde às MVHIV.

Algumas limitações do estudo precisam ser consideradas. A principal limitação dos estudos ecológicos é a impossibilidade de associação entre exposição e desfecho. Os DS como unidades de análise apresentam características heterogêneas; todavia, são definidos pelo SUS e adotados na gestão da saúde em Porto Alegre, sendo que seu uso favorece a tomada de decisão e planejamento de ações nas regiões prioritárias. A dispersão e a heterogeneidade dos dados inviabilizaram a análise de autocorrelação espacial, entretanto, a análise de Kernel permitiu identificar DS de maior adensamento dos casos de óbito. Subnotificações e erros de registro são comuns em bases secundárias e podem afetar a qualidade dos dados, mas o baixo número de informações ausentes nos registros dos óbitos pode indicar a qualificação das fontes de dados utilizados a partir do monitoramento do serviço de vigilância epidemiológica do município.

Adicionalmente, outras causas contribuintes para os óbitos, por sua associação com a infecção por HIV, como a tuberculose, não foram analisadas, pois eventuais problemas de preenchimento dificultariam o cruzamento com outros bancos específicos do SINAN. Ademais, destaca-se que os resultados refletem questões contextuais específicas relacionadas às variáveis utilizadas, não podendo ser extrapolados para o nível individual. Ao assumir as desigualdades sociais, de acesso e de serviços prestados à população de Porto Alegre/RS como aspectos modificáveis, o presente estudo realizou uma análise espacial e espaço temporal de óbitos de MVHIV que foram acompanhadas pelos serviços de atenção à transmissão vertical do HIV no município. Foram analisados aspectos contextuais e epidemiológicos dos DS e as regiões com maior vulnerabilidade social apresentaram maior adensamento dos casos de óbito de MVHIV, revelando o impacto das desigualdades sociais nas taxas de mortalidade dessas mulheres.

Sendo assim, é crucial o enfrentamento e ampliação de esforços no campo das políticas públicas, pela promoção da saúde e prevenção do HIV, sobretudo aquelas que não focalizem somente nas questões reprodutivas[24], mas que incluam um cuidado integral e longitudinal em saúde das mulheres em geral e, particularmente, das MVHIV. Espera-se que este e outros estudos potencializem ações de atenção e cuidado especialmente direcionados às MVHIV, na provisão de estratégias que ultrapassem intervenções individuais e fomentem políticas públicas comprometidas com a garantia de uma vida digna com acesso à educação, emprego, moradia, renda e cuidados equitativos em saúde.