Reinterventions after damage control surgery.

Damage control has well-defined steps. However, there are still controversies regarding whom, when, and how re-interventions should be performed. This article summarizes the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) Cali-Colombia recommendations about the specific situations concerning second interventions of patients undergoing damage control surgery. We suggest packing as the preferred bleeding control strategy, followed by unpacking within the next 48-72 hours. In addition, a deferred anastomosis is recommended for correction of intestinal lesions, and patients treated with vascular shunts should be re-intervened within 24 hours for definitive management. Furthermore, abdominal or thoracic wall closure should be attempted within eight days. These strategies aim to decrease complications, morbidity, and mortality.

Remark

Introduction

Rotondo and Schwab first described damage control surgery in 1993 and has become one of the most important advances in trauma surgery. Damage Control Surgery has impacted the morbidity and mortality of patients with major physiological impairment . This strategy is based on an abbreviated laparotomy with abdominal packing, which allows deferring definitive surgical management until the stabilization of physiological and hemodynamic parameters . Damage control surgery comprises a diverse spectrum of procedures such as intestinal discontinuity, solid organ packing, retroperitoneal packing, vascular shunts, and the open abdomen. All of these are temporary measures performed in response to a severe injury and metabolic debt, which requires an aggressive hemostatic resuscitation, deferred definitive management until an optimal physiological status is achieved .

When damage control measures have been completed; the next step is to establish the time and strategy for performing the next interventions . This decision is led by the evolution of physiological status and the severity of the injuries. However, it is accepted that to reduce morbidity and mortality rates, all definitive procedures such as intestinal/vascular reconstruction or abdominal/thoracic wall closure should be performed only when the diamond is lethal (metabolic acidosis, hypothermia, hypocalcemia, and coagulopathy) is corrected , . This article summarizes key recommendations concerning the most relevant controversies in surgical re-intervention during damage control surgery such as unpacking, time-lapse for intestinal anastomosis, ostomy requirement, shunt removal time, vascular reconstruction, and strategy for definitive closure of the abdomen.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación del Valle "Evaristo García", the University Hospital Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugia, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of national and international specialists of the United States of America.

Packing in damage control surgery

Cavity or organ packing is a widely used strategy to rapidly achieve hemorrhage control during the initial phase of damage control surgery. It is usually performed when massive bleeding is found secondary to severe organ destruction, where time is limited. Packing aims to temporarily or permanently stop the bleeding by applying sustained pressure with either gauze or compresses, which results in more than 90% efficacy . While indications for abdominal packing seem to be clearly defined, the optimal time to remove all packed material (gauze, compresses, or hemostatic agents) remains uncertain; most articles have reported a time range between 24-72 hours - (Figure 1).

Figure 1

Abdominal Packing. Patient with a severe liver trauma that had been controlled via perihepatic packing to control of hemorrhage.

Aydin et al. described the use of abdominal packing in patients with severe liver trauma. Patients who were re-operated within the first 24 hours of trauma had ineffective packing (misplacement, excess or insufficient compresses) and required a longer stay in the intensive care unit and a higher transfusion of blood products . Nicol et al. obtained similar results when they compared patients who were intervened within the first 24 hours vs. those who intervened in 48 hours. They described a higher re-bleeding rate in the first group but no differences in the infectious complications between groups . Ordóñez et al., describe that premature packing removal increases the risk of re-bleeding while prolonging packing for more than 72 hours increases infectious complications . Kang et al. compared patients with high-grade liver trauma who underwent unpacking before and after 48 hours. They found significantly lower ventilator-associated pneumonia rates and shorter mechanical ventilation time when unpacking was performed in the first 48 hours. However, this group had a higher hemocomponent transfusion and non-invasive procedures such as arteriography/embolization .

Thoracic cavity packing has been initially described as a bleeding control strategy in cardiac surgery, pulmonary resection, or pleurectomy - . The chest cavity packing is one of the most commonly used techniques for controlling bleeding from injured surfaces, repaired tissue area, or associated with coagulopathy. . Moriwaki et al. showed that packing had been successfully used in severe bleeding from the chest wall, paravertebral space, lung parenchyma, and between the chest wall and diaphragm. In this cohort, only half of the patients developed packing-related reversible effects on ventilation or oxygenation. Unpacking was performed between the second and third day, with no procedure-related infectious complications . In 2019, Garcia et al. described the wound tract packing in transfixing injuries of the lung parenchyma as a damage control technique, which rapidly and safely controlled the hemorrhage in all patients (n = 4). They also recommended packing removal within the next 24-48 hours .

Pelvic packing is one of the first-line strategies for hemorrhage control in patients with pelvic fractures and hemodynamic instability. In these patients, unpacking is recommended in the next 24-48 hours , .

In conclusion, cavity or organ solid packing should not be removed before 48 hours or after 72 hours. However, in severe liver trauma, the evidence supports unpacking before 48 hours as long as it is performed along with arteriography/embolization techniques and optimal blood products transfusion .

Postoperative care and deferred intestinal anastomosis

If fecal contamination of the peritoneum was identified during the surgical exploration, a therapeutic antibiotic scheme covering both aerobic and anaerobic microorganisms should be indicated. In contrast, if the lesion shows no signs of contamination, only a preoperative prophylactic dose of antibiotics is required.

If intestinal surgery has been performed, it is recommended to place a nasogastric tube, which has a decompressive effect on the bowel and can be used for enteral nutrition in the postoperative period, if needed.

Intestinal anastomosis

Deferred intestinal anastomosis to reduce surgical times and leakage risk has belonged to damage control surgery procedures. Left abdomen in discontinuity is to prevent further peritoneal contamination, allowing a delayed reconstruction of the gastrointestinal tract after physiological derangement has been corrected (Figure 2).

Figure 2

Deferred Intestinal Anastomosis. A. Small bowel injury is left in discontinuity as damage control surgery. B. Intestinal reconstruction via deferred small bowel anastomosis using stapple technique.

The underlying questions are: when is the optimal time to perform bowel repair and/or anastomosis? Moreover, whether or not an ostomy is required? is it necessary or not to perform an ostomy? Dysfunction of the gastrointestinal tract is the potential mechanism leading to bacterial translocation and sepsis. Therefore, it might complicate the prognosis of the patient in the midterm. Weinberg et al. assessed this concern by comparing patients with destructive colonic injuries who underwent definitive management in the first surgery (resection-anastomosis or resection-ostomy) with those who underwent damage control surgery with a deferred anastomosis. They found that a deferred anastomosis was associated with a higher probability of presenting colon-related complications (leakage, abscess formation, and stoma ischemia). This study also described that patients undergoing damage control surgery had a higher trauma severity and that open abdomen was managed with a negative pressure system only in 16% of the cases. Therefore, they recommended management with colostomy in a second surgical time .

However, deferred management of destructive or multiple bowel injuries is safe and can be successfully achieved by anastomosis repair, reducing ostomy requirements and the associated morbidity and sequelae , . Furthermore, other studies have reported that complications such as leakage, enterocutaneous fistula, or surgical site infection do not have a frequency higher if the patient underwent definitive or abbreviated management , . In addition, there is not a difference regarding complications rate between patients undergoing deferred anastomosis or deferred diversion , , .

The literature suggests that primary anastomosis or deferred anastomosis is safe and significantly reduces the rate of unnecessary ostomies, with no differences in complication rates compared to other procedures. A methodical analysis of the patient's physiological conditions and local variables should be performed when deciding to reconstruct the gastrointestinal tract, with the focus being on colonic anastomoses as high risk and with severe complications. Strategies and recommendations for other intestinal segments (duodenum, jejunum, and ileum) are based on the hemodynamic status and the surgical technique. The duodenum can be managed via primary repair or early duodenal reconstruction. This is consistent with the management of gastroduodenal injuries in our institution. Therefore, we assume that the phrase "less is more" (less surgeries, less reinterventions, fewer procedures) may have full validity in these cases , . On the other hand, nutritional support plays an essential role in the recovery and management of patients undergoing damage control surgery and should be initiated as early as possible .

The following are recommendations based on the current evidence:

Definitive anastomosis should be performed as soon as possible, a maximum of 24-48 hours after intestinal ligation to avoid septic complications - .

Duodenal reconstruction should be performed during the first 48 hours after the index surgery. , .

Bowel reconstruction can be deferred until the second or third reoperation if the metabolic acidosis, uncontrolled septic focus, or intestinal edema do not persist. On the contrary, the patient is a candidate to perform a diversion. , .

Total parenteral nutrition is not contraindicated in patients with intestinal ligatures and should be started as early as possible. In cases in which enteral nutrition cannot be established .

Enteral nutrition should be initiated once intestinal transit has been re-established and there is no evidence of paralytic ileus .

Vascular bypass (Shunt)

In vascular trauma, the early management of injuries aims to restore the blood flow to the compromised organ or limb. When primary repair is not possible, vascular shunts can be artisanal or commercial, but there is no difference between them and increasing the chance of preserving the function of the affected area. They became popular in military warfare with the rising incidence of peripheral vascular trauma and later on extended to civilian trauma centers where they are currently less frequently used, possibly due to the lack of knowledge and training on their use (Figure 3).

Figure 3

Vascular Shunt on Aorta artery. Infrarenal aorta injury is temporally treated using a vascular shunt

A shunt's patency depends on several variables, including time, placement technique, the type of vessel involved, and the patient's physiological status. Inaba et al. reported shunt thrombosis in 5.6% of the cases and most of them were removed in less than 48 hours without developing any complications . Based on animal models, Ding et al. suggested that the ideal time for using a vascular shut is 6 hours to ensure that permeability is preserved . However, in several studies, this time ranges from 2 to 52 hours without the need for anticoagulation.

The evidence conclude that vascular shunts are an appropriate clinical practice in the context of damage control surgery. Vascular shunt must only be used during the first 6 hours after the index surgery because the early definitive management of vascular injury should be a priority.

Abdominal wall closure

About 10% to 15% of laparotomies are managed through damage control surgery resulting in the open abdomen and consequently associated abdominal wall defects, fistula formation, malnutrition, and prolonged stay in the intensive care unit. The question would then be: When is the right time for abdominal wall closure? This is a controversial issue as it depends on many factors: time of re-intervention, number of re-interventions, number of fluids administered during resuscitation, and the temporary closure strategy being used (Figure 3). While it is sometimes impossible to close the abdominal cavity due to bowel loops edema or the patient's hemodynamic status, temporary closure techniques must be employed to avoid bowel dehydration, water and electrolyte disorders, tissue inflammation, and the most feared loss of abdominal wall dominance due to myofascial retraction and tension of abdominal components, all of which will technically hinder future reconstruction . Therefore, closure should be performed as soon as possible once the patient is fully resuscitated, with no further procedures required and no risk of abdominal compartment syndrome. Some authors have considered that the optimal time for abdominal wall closure is during the first nine days . Miller et al. reported 344 damage control laparotomies, with a primary fascial closure rate of 65%, showing that a fascial closure before 8 days was associated with better clinical outcomes , . When comparing the outcomes of abdominal wall closure at the first re-intervention versus subsequent re-interventions, some studies have shown a lower rate of intra-abdominal abscesses, ventilatory failure, renal failure, and sepsis in early closures. When these variables are adjusted for age, gender, and some trauma scores, it is observed that infectious and non-infectious complications are lower with an early wall closure.

Keeping in mind an early closure of the abdominal wall, we must consider that evisceration is a serious complication, and the use of prophylactic meshes could be a suitable strategy in these patients, balancing the risks and benefits related to their use (surgical site infection, seromas, and prosthesis rejection) . Some consensus recommendations include the use of strategies such as negative pressure therapies or dynamic fascial traction to prevent tissue retraction. In cases of large defects, techniques such as separation of abdominal wall components should not be ruled out (Figure 4). However, excessive efforts to close the abdominal wall could have unfortunate consequences, and planned eventration is an acceptable strategy in this group, which is ideally recommended after 6 months .

Figure 4

Negative Pressure Wound Therapy to deferred closure of the abdomen. A fenestrated plastic separates intra-abdominal organs, while foam sponges or dressings are placed over it and secured beneath a double layer of adhesive sheets. The suction device is installed over the adhesive film by cutting out a 3 to 3.5 cm diameter circle

Our recommendation is to perform definitive closure of the abdomen in the second or third reoperation with a maximum time of five or seven days after the index surgery. If the definitive closure of the abdomen does not include fascial or skin, only the skin should be closed to avoid abdominal wall complications (Figure 5).

Figure 5

Closure of the abdominal skin. A. Abdominal wall that does not allow closure of fascia and skin. B. The abdomen is closed using 2-0 Prolene interrupted suture of the skin.

Conclusion

Reintervention is just as important as index damage control surgery. Strategies implement to limit the initial damage may fail or have complications if reintervention is not defined on time. This variable is critical to the success of damage control surgery.

Contribución del estudio

Introducción

La cirugía de control de daños descrita en 1993 por Rotondo y Schwab fue uno de los avances más importantes en la cirugía de trauma con efecto en la morbimortalidad de los pacientes que tienen mayor compromiso fisiológico . Esta estrategia se basa en un manejo de laparotomía abreviada y empaquetamiento abdominal que permite diferir el manejo quirúrgico definitivo hasta que se estabilice el paciente . La cirugía de control de daños incluye un espectro amplio de procedimientos tales como ligaduras intestinales, empaquetamiento de órgano sólido y/o retroperitoneo, shunts vasculares y abdomen abierto. Todas ellas son medidas temporales que se realizan ante la gravedad de la lesión y la necesidad de una reanimación hemostática agresiva para compensar su deuda metabólica, difiriendo el manejo definitivo hasta lograr un mejor estado fisiológico del paciente .

Después de realizar las medidas de contención del daño, la siguiente decisión en el plan del cirujano es establecer en qué momento se debe re intervenir . En esta decisión confluyen variables como la evolución del estado fisiológico y la severidad de la lesión. Sin embargo, la norma general es que los procedimientos definitivos de reconstrucción tanto intestinal, vascular o de cierre de pared abdominal / torácica se deben realizar cuando los parámetros del rombo de la muerte como la acidosis metabólica, hipotermia, hipocalcemia o coagulopatía estén corregidas ,. El presente artículo presenta una recopilación de las principales controversias en la reintervención quirúrgica durante la cirugía de control de daños como el desempaquetamiento, el tiempo de anastomosis intestinales, la necesidad de ostomías, el tiempo de retiro del shunt, la reconstrucción vascular y la estrategia para el cierre definitivo de la cavidad abdominal.

Este articulo hace parte de un consenso que sintetiza la experiencia lograda durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, y la asesoría de especialistas nacionales e internacionales.

Empaquetamiento en cirugía de control daños

El empaquetamiento de una cavidad o un órgano es una estrategia ampliamente utilizada para controlar el sangrado en la fase inicial de la cirugía de control de daños. Usualmente se realiza cuando se encuentra un sangrado intracavitario abundante secundario a destrucción masiva de un órgano, donde el tiempo es limitado. Con una eficacia superior al 90%, el empaquetamiento busca detener de manera temporal o definitiva el sangrado por medio de la presión sostenida con gasas o compresas . Si bien parece estar claro cuándo realizar un empaquetamiento abdominal, el interrogante de cuándo retirar el material (gasas, compresas o agentes hemostáticos) no está completamente definido; y la mayoría de artículos reportan un rango de tiempo entre 24 y 72 horas - (Figura 1)

Figura 1

Empaquetamiento Abdominal. Paciente con trauma hepático severo que ha sido controlado mediante empaquetamiento peri hepático para control de la hemorragia.

Aydin et al., describieron el empaquetamiento abdominal en pacientes con trauma hepático severo, encontrando que los pacientes re intervenidos en las primeras 24 horas del trauma fueron aquellos en quienes se había realizado un empaquetamiento inefectivo (mala colocación, exceso o insuficiente número de compresas), y requirieron una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos y una mayor necesidad de transfusión de hemoderivados . Nicol et al., demostraron resultados similares al comparar los pacientes que fueron reintervenidos en las primeras 24 horas con aquellos intervenidos en 48 horas, reportando una tasa de re sangrado mayor en el primer grupo pero sin diferencias en la tasa de complicaciones infecciosas . Ordóñez et al., argumentan que el retiro prematuro del empaquetamiento (menor a 24 horas) aumenta el riesgo de sangrado, prolongación del abdomen abierto y un mayor número de re empaquetamientos; y que la prolongación de este por más de 72 horas incrementa el riesgo de infección . Kang et al., compararon pacientes con trauma hepático de alto grado que fueron desempaquetados antes y después de 48 horas, encontrando una menor tasa de neumonía asociada al ventilador y tiempo de ventilación mecánica cuando este se realizaba en las primeras 48 horas. Sin embargo, este grupo tuvo una mayor tasa de transfusión de hemoderivados y de procedimientos no invasivos como arteriografía / embolización .

El empaquetamiento de la cavidad torácica se publicó inicialmente en cirugía cardiaca, resección pulmonar o pleurectomía, como estrategia para el control del sangrado -. El empaquetamiento de la cavidad torácica es una de las medidas más usadas para el control del sangrado por coagulopatía, de superficies cruentas o del área tisular reparada . Moriwaki et al., demostraron que el empaquetamiento se ha utilizado con éxito en el sangrado severo proveniente de la pared torácica, el espacio paravertebral, el parénquima pulmonar, y entre la pared torácica y el diafragma. En esta cohorte, solo la mitad de los pacientes presentaron efectos sobre la ventilación o la oxigenación, de carácter reversible. El desempaquetamiento se realizó entre el segundo y tercer día, sin complicaciones infecciosas relacionadas con el procedimiento . En el año 2019, García et al., describen una técnica en cuatro pacientes para empaquetar heridas transfixiantes del parénquima pulmonar utilizando una compresa quirúrgica a través de la herida, logrando el control del sangrado de forma segura y rápida en todos los casos) y desempaquetando en las siguientes 24 a 48 horas .

El empaquetamiento pélvico se considera una de las estrategias de primera línea en el control del sangrado en pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica, su retiro lo recomiendan entre 24 y 48 horas ,.

En conclusión, el empaquetamiento en una cirugía control de daños no debería retirarse antes de 48 horas ni después de 72 horas. En el trauma hepático severo, el desempaquetamiento puede hacerse antes de las 48 horas, siempre y cuando se asocie al uso de técnicas de arteriografía / embolización junto al uso óptimo de hemoderivados .

Cuidado postquirúrgico y anastomosis intestinal diferida

Si durante la exploración quirúrgica se identificó contaminación franca del peritoneo por materia fecal, se debe indicar esquema antibiótico con cubrimiento de aerobios y anaerobios. De lo contrario, si la lesión no presenta signos de contaminación tan solo basta con el manejo antibiótico profiláctico prequirúrgico.

Si se ha realizado intervención sobre el intestino, se recomienda dejar una sonda nasogástrica que puede tener un efecto descompresivo del intestino o ser una vía de alimentación enteral en el postquirúrgico, si este lo necesita.

Anastomosis intestinales

Las anastomosis diferidas como medida para disminuir los tiempos quirúrgicos y el riesgo de filtración hacen parte de los procedimientos de la cirugía de control de daños. La finalidad de la ligadura es evitar la contaminación de la cavidad y diferir la reconstrucción del tracto gastrointestinal, una vez se recupere de la deuda fisiológica (Figura 2).

Figura 2

Anastomosis Intestinal Diferida. A. Lesión del intestino delgado manejada a través de cirugía de control de daños dejando en discontinuidad el intestino. B. Reconstrucción intestinal a través de una anastomosis diferida con grapadora

Las preguntas por resolver son: ¿Cuál es el tiempo ideal para realizar el reparo y/o anastomosis intestinales? y ¿Es necesario o no realizar una ostomía? La alteración del tracto gastrointestinal es el potencial mecanismo de translocación bacteriana y sepsis que puede complicar la evolución del paciente a mediano plazo. Esta preocupación se basa en las observaciones de Weinberg y colaboradores, que han encontrado que diferir la anastomosis en pacientes con lesiones destructivas del colon después de una cirugía de control de daños se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones (filtración, abscesos, isquemia del estoma), cuando se compara con el manejo definitivo en la primera cirugía (resección-anastomosis o resección-ostomía). Los pacientes sometidos a control de daños tenían una severidad del trauma mayor y que el abdomen abierto solo se manejó con sistema de presión negativa en el 16% de los casos, por lo que recomendaban el manejo por colostomía en el segundo tiempo quirúrgico .

No obstante, el manejo diferido de lesiones destructivas o múltiples del intestino pueden ser abordadas en su reparo mediante anastomosis, disminuyendo la necesidad de ostomías, morbilidad y secuelas asociadas ,. Otras experiencias han reportado que la frecuencia de complicaciones tales como filtración, fistulas entero cutáneas o infección del sitio operatorio no varía si el paciente es sometido a un manejo intestinal diferido, comparado con aquellos pacientes en que es posible un manejo definitivo ,. Igualmente, no hay diferencia en los pacientes sometidos a anastomosis diferida vs ostomías diferida ,,.

Los datos indican que la anastomosis primaria o diferida es segura en comparación con otros procedimientos, además que permite disminuir ostomías innecesarias. Se debe realizar un análisis metódico de las condiciones fisiológicas del paciente y las variables locales al momento de tomar la decisión de realizar una reconstrucción del tracto gastrointestinal, siendo el centro de atención las anastomosis colónicas por considerarlas de alto riesgo y con complicaciones graves. Las estrategias y recomendaciones para otras áreas del intestino (duodeno, yeyuno e íleon) se basan en la estabilidad clínica y paraclínica de los pacientes además de la técnica quirúrgica cuidadosa. Se ha reportado que el duodeno puede repararse de forma primaria o realizar una reconstrucción duodenal temprana. Lo que concuerda con el manejo de las lesiones gastroduodenales en nuestra institución, por lo que asumimos la frase acuñada “menos es más” (menos cirugías, menos reintervención, menor cantidad de procedimientos) podría tener total validez ,. El soporte nutricional juega un papel importante en la recuperación y manejo del postoperatorio de la cirugía de control de daños y su inicio debería darse de forma temprana .

Las siguientes son las recomendaciones teniendo en cuenta la información disponible:

Realizar la anastomosis lo antes posible, máximo 24-48 horas luego de la ligadura intestinal para evitar las complicaciones sépticas ,.

La reconstrucción del duodeno se debe realizar en las primeras 48 horas después de la primera cirugía inicial ,.

Se puede diferir la reconstrucción intestinal hasta una segunda o tercera intervención si aún no se ha realizado la adecuada recuperación metabólica o el edema intestinal. De lo contario, será candidato para realizarse una ostomía ,.

No hay contraindicación para el uso de la nutrición parenteral total en los pacientes con ligaduras intestinales y su inicio debe ser de forma temprana, en caso de que la nutrición enteral no pueda ser establecida .

La nutrición enteral se iniciará una vez se halla reestablecido el tránsito intestinal y no curse con íleo paralítico .

Shunt vascular

En el trauma vascular el rápido control de las lesiones tiene como objetivo restaurar el flujo hacia el órgano o extremidad comprometida; cuando no es posible realizar el reparo primario se utilizan los shunts vasculares los cuales pueden ser artesanales o comerciales, sin que se haya encontrado diferencia significativa, incrementado la probabilidad de supervivencia y preservación de la funcionalidad del área afectada. Su uso se popularizó en las guerras con el incremento del trauma vascular en extremidades; y posteriormente, se ha extendió a centros de trauma civil (Figura 3).

Figura 3

Shunt Vascular en Aorta. Lesión de la Aorta Abdominal Infrarrenal que es manejada temporalmente con la colocación de un shunt vascular (tubo de tórax).

La permeabilidad de un shunt depende de las siguientes variables: el tiempo, la técnica de colocación, el tipo de vaso lesionado y el estado fisiológico del paciente. Inaba et al., demostraron trombosis del shunt en un 5.6%. De estos la mayoría se retiraron en menos de 48 horas sin demostrar complicaciones . Ding y colaboradores, con datos obtenidos de un modelo animal, sugirieron que el tiempo ideal de utilización es de 6 horas para mantener la permeabilidad . Sin embargo, los rangos de tiempo en varios estudios van desde 2 hasta 52 horas sin usar anticoagulación.

Las conclusiones de la mayoría de los artículos es que los shunts vasculares son una adecuada práctica clínica en el contexto de cirugía de control daños. El uso del shunt vascular debe ser idealmente solo por las primeras 6 horas después de la cirugía índice ya que hacer el manejo definitivo temprano de la lesión vascular debe ser una prioridad.

Cierre de la pared abdominal

En promedio 10% a 15% de las laparotomías son manejadas con cirugía de control de daños con abdomen abierto. Los defectos de la pared abdominal, las fístulas, la desnutrición y la estancia prolongada en la unidad de cuidado intensivo son algunas complicaciones asociadas a esta técnica. La pregunta sería entonces ¿cuándo es el momento adecuado para su cierre? Este tópico se encuentra en debate constante ya que depende de muchos factores: tiempo de reintervención, número de reintervenciones, cantidad de líquidos administrados en la reanimación y la estrategia de cierre temporal utilizada. Si bien en algunas ocasiones no es posible cerrar la cavidad debido al edema de las asas intestinales o al mismo estado hemodinámico, se debe emplear técnicas de cierre temporal para evitar desecación del intestino, trastornos hidroelectrolíticos, inflamación de los tejidos, y la más temida, la pérdida del dominio de la pared abdominal generada por la retracción miofascial y la tensión de los componentes del abdomen. Estos factores dificultan técnicamente la reconstrucción futura . Por lo anterior, el cierre se debe realizar lo más pronto posible, una vez el paciente esté completamente reanimado, sin requerimientos de nuevos procedimientos y sin riesgo de síndrome de compartimento abdominal. Algunos autores consideran que el tiempo ideal de cierre son los primeros 9 días . Miller et al., en un estudio de 344 laparotomías para control daños, obtuvieron una proporción de cierre primario de la fascia del 65%, y demostraron que el cierre antes de 8 días estaba asociado a mejores desenlaces clínicos .

Al realizar la comparación entre los resultados del cierre de la pared abdominal en la primera intervención posterior a la cirugía de control daños versus intervenciones posteriores, algunos estudios han demostrado una tasa menor de abscesos intraabdominales, falla ventilatoria, falla renal y sepsis en los cierres tempranos. Cuando estas variables se ajustaron a la edad, el género masculino y algunos puntajes de trauma, encontraron que las complicaciones infecciosas y no infecciosas son menores en el grupo que es operado de manera temprana.

Teniendo en cuenta que la intención debe ser el cierre temprano de la pared abdominal, y que la evisceración es una complicación grave, el uso de mallas es una estrategia para usar en estos pacientes. Se debe estimar los riesgos y beneficios relacionados con su utilización, como la infección del sitio operatorio, los seromas y el rechazo de la prótesis . Algunos consensos recomiendan el uso de estrategias como las terapias de presión negativa o las tracciones dinámicas de la fascia para evitar la retracción de los tejidos (Figura 4). En aquellos casos de defectos grandes no se deben descartar técnicas como la separación de componentes de la pared abdominal. Sin embargo, los esfuerzos exagerados para cerrar la pared abdominal podrían traer consecuencias lamentables y es donde aparece la eventración programada como una estrategia aceptable en este grupo, recomendada idealmente después de los 6 meses de la cirugía inicial .

Figura 4

Sistema de presión negativa para el cierre diferido del abdomen. Sistema de Presión Negativa para el cierre diferido abdominal. La interfaz de plástico fenestrado separa los órganos intraabdominales, mientras que las espumas o apósitos se ubican encima y se fijan con una capa doble de plástico adhesivo. El dispositivo de succión se instala sobre el plástico adhesivo recortando un círculo de 3 a 3.5 cm de diámetro.

Por lo tanto, la recomendación es realizar el cierre de la cavidad abdominal en la segunda o tercera reintervención en un tiempo máximo entre el quinto y séptimo día después de la cirugía índice. Si no es posible un cierre del abdomen incluyendo la fascia y el abdomen, se debe optar por cierre únicamente de la piel en la primera semana para evitar complicaciones sobre la pared abdominal (Figura 5).

Figura 5

Cierre del abdomen con afrontamiento de solo piel. A. Imposibilidad para el cierre de la fascia del abdomen a pesar del control abdominal de la lesión. B. Se realizan afrontamiento con puntos separados con prolene 2-0. C. Afrontamiento de la pared abdominal por cierre únicamente de piel.

Conclusión

La decisión de la reintervención es igual de importante que la cirugía de control de daños inicial. Las medidas de control pueden fracasar o tener complicaciones si la reintervención no se define a tiempo y no es tenida en cuenta como una variable critica para el éxito de los esfuerzos de control de daños.

1) Why was this study conducted?

This article summarizes the recommendations of the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) Cali-Colombia about the specific situations concerning re-interventions of patients undergoing damage control surgery.

2) What were the most relevant results of the study?

We suggest packing as the preferred bleeding control strategy, followed by unpacking within the following 48-72 hours. In addition, a deferred anastomosis is recommended for management of intestinal injuries, and patients managed with vascular shunts should be re-intervened within the first 24 hours for definitive repair. Furthermore, abdominal and/or thoracic wall closure should be attempted within the first 8 days upon admission.

3) What do these results contribute?

These strategies aim to decrease the overall complication, morbidity, and mortality of these patients.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Se presentan las recomendaciones del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia, respecto a las reintervenciones después de una cirugía de control de daños

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Se recomienda el empaquetamiento como la estrategia de control de sangrado y se debe desempaquetar en un lapso entre 48 y 72 horas. La anastomosis diferida debe ser la opción de reparo en las lesiones intestinales. La reintervención vascular en los pacientes manejados con shunt vascular debe ser antes de las 24 horas para dar el manejo definitivo. En un lapso de 8 días se debe intentar realizar el cierre de la pared abdominal o torácica.

3¿Qué aportan estos resultados?

Estas estrategias buscan disminuir la frecuencia de complicaciones y de morbimortalidad.