Influence of Hypovitaminosis D on the Ocurrence of Fractures.

Objective  To measure the levels of vitamin D in patients hospitalized for fractures and to evaluate its relationship with fractures. Methods  A primary, analytical, cross-sectional, non-interventional, observational, controlled study was conducted in humans. The serum measurement of: vitamin D, parathyroid hormone (PTH), calcium, phosphorus, magnesium and albumin was performed in 49 patients who were consecutively hospitalized for surgery due to fracture(s) (study group), and in 50 patients without fractures, from the various outpatient clinics, and who underwent routine tests (control group). Results  The mean level of 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) in patients with fractures was of 23.78 ± 8.01 ng/mL (61.22% of patients with fractures had hypovitaminosis D). The mean 25(OH)D of the control group was of 37.52 ± 9.21 ng/mL (10% of the patients had hypovitaminosis D). Most cases of hypovitaminosis (96%) did not course with secondary hyperparathyroidism (mean PTH = 41.80 ± 22.75 pg/mL). Conclusion  Hypovitaminosis D was found in a significant percentage (61.22%) of the patients who suffered fractures. Further studies on the subject are needed to better understand the influence of hypovitaminosis D on the occurrence of fractures, as well as the benefits of vitamin D supplementation in these patients. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The study of vitamin D (VIT D) and the consequences of its deficiency in the body are relatively new topics, and they became known after the Industrial Revolution, when the rural population migrated to the urban centers.

The main known function of VIT D is to keep calcium and serum phosphorus concentrations within normal physiological limits to maintain most metabolic functions, neuromuscular transmission, and bone mineralization. Most often, the changes due to VIT D deficiency are subclinical. 1

Hypovitaminosis D (HVD) leads to decreased mineralization of the bone matrix, which can lead to rickets in childhood and osteomalacia in adults, as well as worsening of cases of osteoporosis . Vitamin D plays a fundamental role in the metabolic pathway of calcium, and its supplementation is associated with increased bone mineral mass and the prevention of fractures. Fractures due to osteoporosis result in high costs, with a treatment comparable to those for cardiovascular diseases. 2

Approximately one third of the world's population has levels of 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) lower than 20 ng/mL, which may not be ideal to maintain good bone health. 3 There is evidence that HVD is the most common nutritional deficiency in the world. 4 Traditionally, Brazil was considered a place where there were no cases of HVD, because it is a tropical, sunny country, with wide exposure of the population to the sun. However, recent studies have demonstrated the lack of VIT D in the most diverse age groups and places in the country. 5 6 7 8 9 10 Hypovitaminosis D, which plagues the world population and even Brazil may have occurred due to changes in habits such as protection against the sun protection, the use of sunscreen, the season of the year and lower exposure to the sun in cold regions, as well as food shortages.

It is well established in the literature that HVD predisposes to bone fragility and influences postural and dynamic balance, favoring the occurrence of fractures. However, until the beginning of the present study, no studies on the dosage of VIT D in the population of our region (the southern part of the state of Minas Gerais, Brazil) had been found, nor studies on the influence of VIT D on the occurrence of fractures in the Brazilian population. The aim of the present study was to measure the levels of VIT D in fractured patients and evaluate its relationship with fractures.

Methods

A primary, analytical, cross-sectional, non-interventional, observational, controlled study was conducted in humans. We consecutively selected 49 patients with fractures (study group) (1 patient in the study group was excluded due to renal alteration) with surgical indication, and 50 patients without fractures (control group), older than 18 years of age, without any restrictions regarding color or gender, who agreed to participate in the study. The patients in the study group were selected consecutively to their hospitalization in the orthopedics and traumatology ward of our institution; and the tests were collected along with routine preoperative blood tests. The patients in the control group were selected from the outpatient clinics of the various specialties in the same hospital, provided they had any outpatient indication of blood collection. We excluded: patients hospitalized for more than 24 hours; undergoing VIT D replacement; with endocrine, genetic or metabolic diseases capable of altering the normal metabolism of VIT D (osteogenesis imperfecta, Paget disease); with acute or chronic renal failure; with pathological fractures of neoplastic origin or under neoplastic treatment; with malnutrition; with psychiatric eating disorders (bulimia and anorexia); those undergoing bariatric surgery or bowel resection; those with small bowel diseases, biliary or hepatic tract disease, and intestinal exocrine pancreatic insufficiency that interfere with fat absorption (sprue, amyloidosis, etc.); and patients using medications that hinder the resorption of fat (orlistat, cetilistat and the like).

All patients who spontaneously agreed to participate in the study signed a free and informed consent form. The study was approved by the Ethics Committee under CAAE 94612618.6.0000.5102. The patients were initially submitted to sociodemographic data collection, body weight and height (in meters) measurements, and filled out a questionnaire on habits of protection against the sun and smoking. Next, they were submitted to peripheral venous puncture and blood collection for dosage of 25(OH)D, parathyroid hormone (PTH), total and ionized serum calcium, phosphorus, magnesium and albumin. The 25(OH)D and PTH were dosed by the chemiluminescence method. Hypovitaminosis was characterized according to the current position of the Brazilian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial, SBPC/ML, in Portuguese) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBEM, in Portuguese). 11 Thus, evels of 25(OH)D > 20 ng/mL were considered the normal value for a healthy population (aged up to 60 years); between 30 ng/mL and 60 ng/mL, the recommended value for risk groups such as: elderly, pregnant women, osteoporosis patients, those with a history of falls and fractures, and patients with secondary causes of osteoporosis (diseases and medications); levels > 100 ng/mL were considered risk of intoxication.

The data were tabulated in Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, US) spreadsheets and submitted to statistical analysis. Central trend measurements were used for the quantitative variables, and absolute and relative frequencies were used for the categorical variables. The Minitab (Minitab, LLC, State College, PA, US) software, version 18.1, and the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US) software, version 22.0, were used. The significance level adopted for the statistical tests was of 5% ( p  < 0.05).

Results

The groups were similar in terms of body mass index (BMI), age and gender ( Tables 1 and 2 ). In the study group, there were 15 (30.61%) elderly (aged > 60 years) patients, and 14 of them (93.33%) had VIT D levels < 30 ng/mL. In the control group, there were 18 (36%) elderly people, and 5 of them (27.77%) had VIT D levels < 30 ng/mL.

Table 1

Disribution of the sample considering age and body mass index

	Group	N	Mean	Standard deviation	Minimum	Maximum	p
Age	Control	50	50.40	21.3	20	89
							0.983
	Study	49	50.30	21.5	18	90
Body mass index	Control	50	26.13	3.69	18.39	35.1
							0.289
	Study	49	27.10	5.19	18.13	45.49

Note: t -test.

Table 2

Comparison of groups with respect to gender

Group	Male	Female	Total	p
Study	31 (63%)	18 (37%)	49 (100%)	0.150
Control	25 (50%)	25 (50%)	50 (100%)

Note: Fischer exact test.

There was also a similarity between the skin color of the groups, which was predominantly white in more than 80% of the population studied (82% of white subjects in the control group, and 87.75% in the study group).

The groups also resembled each other in degree of skin protection, smoking and exposure to the sun ( Table 3 ).

Table 3

Comparison between the degree of protection against and exposure to the sun and smoking between the groups

Protection against the sun	Control	Study	p
No	23	23
Sunscreen and/or clothing	27	26	1
Only sunscreen	0	0
Total	50	49
Smoking
Yes	10	12
No	40	37	0.483
Total	50	49
Exposure to the sun
Daily	37	32
Occasional	13	19	1
Total	50	49

Note t -Test.

The mean level of PTH of the control group was of 39 ( ± 23.70) pg/mL, and that of the study group was pf 44.60 ( ± 21.80) pg/mL (VN = 18.5 pg/mL to 88 pg/mL). Evaluating both groups, only two cases of hyperparathyroidism secondary to HVD were observed.

FA total of 54 fractures were observed in 49 patients, and 53.68% of them occurred in the lower limbs ( Figure 1 ). The mean level of 25(OH)D of the groups can be observed in Table 4 . In total, HVD was present in 30 (61.22%) patients with fractures (study group), and in 5 (10%) patients in the control group.

Fig. 1

Distribution of fractures (low- and high-energy traumas).

Table 4

25-hydroxyvitamin D dosage: comparison of the groups by the t -test

Groups	N	Mean (ng/mL)	Standard deviation	p
Study	49	23.78	8.01	0.00*
Control	50	37.52	9.21

Note: *Statistical significance.

The distribution of fractures according to the intensity of the energy of the trauma is demonstrated in Figure 2 , and its relationship with the degree of sufficiency of 25(OH)D is shown in Figure 3 . The correlation between HVD and the occurrence of fractures is found in Table 5 .

Fig. 2

Distribution of trauma energy (percentage of patients).

Fig. 3

Distribution of fractures according to trauma intensity and degree of vitamin D sufficiency (Fischer exact test). Note: *Statistical significance.

Table 5

Correlation between fractures and vitamin D by the Spearman coefficient

N (STUDY + CONTROL)	Spearman r	p
99	0.668	0.00*

Note: *Statistical significance.

Discussion

Studies, including Systematic reviews 12 13 14 15 16 evaluated the dosage of VIT D in fractures and evidenced the importance of HVD in their occurrence (prevalence: between 40% and 100% of the cases). 12 13 14 15 16 In the present study, HVD was observed in 30 (61.22%) patients with fractures. There was a statistically significant difference regarding the dosage of VIT D between the groups, which enabled us to speculate that HVD was a facilitating agent for fractures ( Tables 4 and 5 ). Most studies mainly evaluate the elderly and postmenopausal women, who are populations at risk for osteoporosis; 7.9 therefore, these studies evaluate low-energy fractures, because they represent the highest percentage of fractures. 12 13 16 Fractures resulting from low-energy trauma tend to be spontaneous, due to falls from standing height, or to tortional mechanisms, and they mainly occur in the proximal femur, distal radius and spine, 12 16 17 especially in the elderly, among whom an episode within their own home is frequent. They are commonly unique lesions and are the ones that mostly require surgical treatment. 13 In studies that exclusively evaluated low-energy fractures, a higher frequency of fractures of the proximal femur 12 16 or wrist was found. 15 The present study evaluated all fractures that arrived consecutively in the emergency room, that is, low- and high-energy fractures, which were included in the study as long as they had a surgical indication. On the one hand, this could be a limiting factor of the present study, since fractures without surgical indication were not catalogued; however, it venous punctures that for the exclusive purpose of the present study were avoided. Low-energy fractures were also predominant in the present study ( Figure 2 ), but, unlike other publications 12 15 16 , the highest incidence of low energy fractures occurred in the ankles (8 cases; 14.81% of the fractures). This discrepancy may be justified by the fact that, in the present study, unlike other studies 12 13 15 16 , the male population composed most of the sample (63% of the cases), and also because the mean age (50.30 years) was much lower than that found in other studies. Therefore, the sample of the present study was composed of a majority of patients of the male gender and of an age group in which proximal fractures of the femur are less frequent.

High-energy fractures are usually due to accidents that occur outside the home, such as car accidents; they are less evaluated, but these patients also tend to have a very high HVD index. 14 In the fractures caused by high-energy trauma in the present study, there were 29.41% of cases of HVD ( Figure 3 ).

Although the effect of VIT D on a fracture that already occurred is unknown and there is no concrete evidence that VIT D accelerates the consolidation process, its effect of increasing the vascularization of the bone callus, 18 increaseing bone strength and mineral density, as well as increasing the volume of the bone callus, is undeniable. 10 14 In addition, a study reported 19 HVD in 83% of the cases of pseudarthrosis and consolidation delays. 19 In a retrospective study, Gorter et al. 15 evaluated 617 patients with fractures (40% of prevalence of HVD) and observed that fracture consolidation was influenced by the status of VIT D at the time of the fracture.

It is customary that, in the case of fractures, the levels of VIT D fall sharply due to their consumption in the focus of the fracture, especially if the initial level is already low. This fall occurs between oneand three weeks after the fracture. 14 The initial levels of VIT D fall around 20% at the end of the first week. 20 This detail is considered a major factor in studies on HVD prevalence in fractures, but a significant part of the studies 12 13 15 16 does not mention the exact moment the levels of 25(OH)D were assessed. In the prsent study, this assessment occurred within 24 hours of the fracture. This detail also has importance in order to supplement more rigorously the patient with HVD who suffers a fracture.

Falls represent a marker of morbidity and mortality, especially in the elderly, and in about 10% of the times they cause fractures. 21 In Brazil, osteoporosis mainly affects women from metropolitan regions. 22 There is a high prevalence of HVD, especially among the elderly. In the present study, we observed that 93.33% of the elderly with fractures presented HVD. Fractures resulting from falls, especially in the hip, lead to death in about 20% of the cases and, in 50% of the non-fatal cases, they lead the elderly to become dependent. 23 The treatment of HVD in the elderly reduces falls by 20%, and in every 15 patients treated, a fall is prevented. 24 Adequate levels of VIT D reduce the risk of fractures by 20%. 25 It was also observed that the associated use of VIT D and calcium decreased by 15% the chance of developing fractures in general, and decreased hip fractures by 30%. 26

The orthopedic surgeon should be prepared to recognize HVD and know how to track and treat it, or give the patient a referral. 27 In the daily practice, patients who are hospitalized with fractures to undergo surgical treatment have preoperative tests that usually do not involve the measurement of VIT D. Given the importance of VIT D in muscle strength and balance, and its role in fracture consolidation (although questionable), it is suggested that, whenever possible, the measurement of the levels of VIT D (a relatively expensive examination, not covered by the Brazilian Unified Health System [SUS, in Portuguese]), should be part of the preoperative routine, especially in the elderly or postmenopausal women with fractures, as well as its replacement, if necessary. Hypovitaminosis D is present in all age groups and population groups, especially among the Brazilian elderly, who depend on skin synthesis to obtain sufficiency. 5 6 Although exposure to the sun can increase the levels of VIT D, this organic management for the sufficiency of VIT D has been shown to be unfavorable in view of the potential carcinogenic effects of ultraviolet rays and changes in habits (protection against the sun), and also because the seasons and geographic latitude may prevent appropriate exposure to sunlight. Therefore, dietary supplementation has been the preferred method to manage VIT D levels. A study 24 conducted with healthy young adults showed that the use of VIT D is safe and does not have severe side effects, even in doses that are ten times greater than the recommended dose. The policy of supplementation of foods such as milk, orange juice and butter with VIT D proved to be efficient to increase the plasma concentrations of 25(OH)D in the countries in which it is enforced. 6 Similar policies could also be used in Brazil, with potential benefits for our geriatric population. Given the low cost, safety and demonstrated benefit of higher concentrations of 25(OH)D, VIT D supplementation should be a public health priority. 28 Although VIT D supplementation is considered inexpensive in food, in Brazil it is addded to specific foods that are not part of the routine feeding of the elderly. Until a broader VIT D supplementation becomes a reality in Brazil, traumatologists have a duty to know and correct HVD, especially in the elderly treated with fractures. The events of intoxication by VIT D are rare. It should be considered that, in selected cases, supplementation, although somewhat indiscriminate (it is not always possible to dose VIT D), can bring benefits that would overcome the risks of its deficiency and the high costs related to fractures.

Conclusion

Hypovitaminosis D was found in a significant percentage (61.22%)of the patients who suffered fractures. Further studies on the subject are needed to better understand the influence of HVD on the occurrence of fractures and the benefits of VIT D supplementation in these patients.

Introdução

O estudo da vitamina D (VIT D) e as consequências de sua deficiência no organismo são temas relativamente novos, e foram conhecidas depois da Revolução Industrial, quando a população rural migrou para a região urbana.

A principal função conhecida da VIT D é manter as concentrações de cálcio e fósforo sérico dentro dos limites normais fisiológicos para a manutenção da maioria das funções metabólicas, a transmissão neuromuscular, e a mineralização óssea. Geralmente, as alterações decorrentes da deficiência da VIT D são subclínicas. 1

A hipovitaminose D (HVD) leva à diminuição da mineralização da matriz óssea, o que pode acarretar raquitismo na infância e osteomalácia no adulto, bem como a agravamento da osteoporose . A VIT D tem papel fundamental na via metabólica do cálcio, e sua suplementação está associada ao aumento da massa mineral óssea e à prevenção de fraturas. As fraturas decorrentes da osteoporose resultam em altos custos, com tratamento que se equipara aos das doenças cardiovasculares. 2

Aproximadamente, um terço da população mundial apresenta níveis de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) menores do que 20 ng/mL, que possivelmente não são os ideais para manter uma boa saúde óssea. 3 Há evidências de que a HVD seja a deficiência nutricional mais comum do mundo. 4 Tradicionalmente, considerava-se o Brasil um local em que não havia HVD, por ser um país tropical, ensolarado, e com ampla exposição da população ao sol. Entretanto, estudos recentes 5 6 7 8 9 10 vêm demonstrando a HVD nas mais diversas faixas etárias e locais do país. A HVD, que assola a população mundial e inclusive o Brasil, pode ter ocorrido por mudança de hábitos como a proteção contra o sol e o uso de protetores solares, e pela sazonalidade e menor exposição solar em regiões frias, bem como carência alimentar.

Está bem estabelecido na literatura que a HVD predispõe à fragilidade óssea e exerce influência sobre o equilíbrio postural e dinâmico, favorecendo a ocorrência de fraturas. No entanto, até o início deste trabalho, não foram encontrados estudos sobre a dosagem da VIT D na população do sul de Minas, região dos autores deste artigo, e, tampouco, estudos sobre a influência da VIT D na ocorrência das fraturas na população brasileira. Portanto, o objetivo deste estudo foi dosar a VIT D nos pacientes fraturados e avaliar sua relação com as fraturas.

Métodos

Realizou-se estudo primário, analítico, transversal, não intervencional, observacional, controlado, em seres humanos. Foram selecionados, consecutivamente, 49 pacientes com fraturas (grupo de estudo; 1 paciente do grupo estudo foi excluído por alteração renal) com indicação cirúrgica, e 50 pacientes sem fraturas (grupo de controle), maiores de 18 anos, sem quaisquer restrições quanto à cor ou ao sexo, que concordaram em participar deste estudo. Os pacientes do grupo de estudo foram selecionados de forma consecutiva à sua internação na enfermaria de ortopedia e traumatologia da nossa instituição; e os exames, coletados juntamente com os exames de sangue pré-operatórios de rotina. Os pacientes do grupo de controle foram selecionados dos ambulatórios das diversas especialidades no mesmo hospital, contanto que tivessem alguma indicação ambulatorial de coleta de sangue. Foram excluídos os pacientes: internados por mais de 24 horas; em reposição de VIT D; com doenças endócrinas, genéticas ou metabólicas capazes de alterar o metabolismo normal da VIT D (osteogênese imperfeita, doença de Paget); com insuficiência renal aguda ou crônica; com fraturas patológicas de origem neoplásica ou vigência de tratamento neoplásico; em estado de desnutrição; com condições psiquiátricas alimentares (bulimia e anorexia); submetidos a cirurgia bariátrica ou ressecção intestinal; sabidamente com doenças do intestino delgado, doença do trato biliar ou hepático e insuficiência pancreática exócrina, doenças intestinais que interferem na absorção de gordura (espru, amiloidose, etc) e pacientes em uso de medicações com capacidade anti-reabsortiva de gordura: orlistate, celistate e assemelhados.

Todos os pacientes que concordaram em participar espontaneamente do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o número CAAE 94612618.6.0000.5102. Os pacientes foram inicialmente submetidos a coleta de dados sociodemográficos, aferição do peso corporal, e medida da estatura em metros, e responderam a um questionário sobre hábitos de proteção solar e tabagismo. A seguir, foram submetidos a punção venosa periférica e coleta de sangue para dosagem de 25(OH)D, paratormônio (PTH), cálcio sérico total e ionizado, fósforo, magnésio, e albumina. A 25(OH)D e o PTH foram dosados pelo método de quimioluminescência. A HVD foi caracterizada de acordo com o posicionamento atual da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). 11 Assim, os níveis de 25(OH)D acima de 20 ng/mL foram considerados o valor normal para população saudável (até 60 anos); e, entre 30 ng/mL e 60 ng/mL, o valor recomendado para grupos de risco como: idosos, gestantes, pacientes osteoporóticos, com histórico de quedas e fraturas, e com causas secundárias de osteoporose (doenças e medicações); e níveis maiores do que 100 ng/mL foram considerasdos risco de intoxicação.

Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e submetidos a análise estatística. Foram utilizadas medidas de tendência central para variáveis quantitativas e frequências absoluta e relativa para variáveis categóricas. Utilizou-se o programa Minitab (Minitab, LLC, State College, PA, EUA), versão 18.1, e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 22.0. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% ( p  < 0,05).

Resultados

Os grupos foram semelhantes quanto ao índice de massa corporal (IMC), à idade, e ao sexo ( Tabelas 1 e 2 ). No grupo de estudo, havia 15 (30,61%) idosos (maiores de 60 anos), sendo que 14 (93,33%) deles apresentaram níveis de VIT D menores do que 30 ng/mL. No grupo de controle, havia 18 (36%) idosos, e 5 (27,77%) deles apresentaram níveis de VIT D menores do que 30 ng/mL.

Tabela 1

Distribuição da amostra com relação à idade e ao índice de massa corporal

	Grupo	N	Média	Desvio padrão	Mínimo	Máximo	p
Idade	Controle	50	50,40	21,3	20	89
							0,983
	Estudo	49	50,30	21,5	18	90
Índice de massa corporal	Controle	50	26,13	3,69	18,39	35,1
							0,289
	Estudo	49	27,10	5,19	18,13	45,49

Nota: Teste t .

Tabela 2

Comparação dos grupos com relação ao sexo

Grupo	Masculino	Feminino	Total	p
Estudo	31 (63%)	18 (37%)	49 (100%)	0,150
Controle	25 (50%)	25 (50%)	50 (100%)

Nota: Teste exato de Fischer.

Houve semelhança também quanto à cor da pele dos grupos, predominantemente branca: havia 82% de brancos no grupo de controle, e 87,75% no grupo de estudo.

Os grupos se assemelharam ainda quanto ao grau de proteção da pele, e aos hábitos de tabagismo e de exposição ao sol ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Comparação entre o grau de proteção e exposição solar e tabagismo entre os grupos

Proteção solar	Controle	Estudo	p
Nenhuma	23	23
Protetor solar e/ou roupa	27	26	1
Somente protetor solar	0	0
Total	50	49
Tabagismo
Sim	10	12
Não	40	37	0,483
Total	50	49
Exposição solar
Diária	37	32
Eventual	13	19	1
Total	50	49

Nota: Teste t .

O nível médio de PTH do grupo de controle foi de 39 ( ±  23,70) pg/mL, e do grupo estudo foi de 44,60 ( ±  21,80) pg/mL (VN = 18,5 pg/mL a 88 pg/mL). Avaliando-se os dois grupos, observou-se apenas dois casos de hiperparatireoidismo secundário à HVD.

Foram observadas 54 fraturas em 49 pacientes, e 53,68% delas ocorreram nos membros inferiores ( Figura 1 ). A média do nível de 25(OH)D dos grupos pode ser observada na Tabela 4 . Ao todo, 30 (61,22%) pacientes com fraturas (grupo de estudo), e 5 (10%) pacientes do grupo de controle apresentaram HVD.

Fig. 1

Distribuição das fraturas (traumas de baixa e alta energia).

Tabela 4

Dosagem da 25-hidroxivitamina D: comparação dos grupos pelo teste t

Grupos	N	Média (ng/mL)	Desvio padrão	p
Estudo	49	23,78	8,01	0,00*
Controle	50	37,52	9,21

Nota: *Significância estatística.

A distribuição das fraturas de acordo com a intensidade da energia do trauma está demonstrada na Figura 2 , e sua relação com o grau de suficiência de 25(OH)D, na Figura 3 . A correlação entre a HVD e a ocorrência de fraturas se encontra na tabela 5 .

Fig. 2

Distribuição da energia do trauma (porcentagem dos pacientes).

Fig. 3

Distribuição das fraturas de acordo com a intensidade do trauma e grau de suficiência de vitamina D (teste exato de Fischer). Nota: *Significância estatística.

Tabela 5

Correlação entre fraturas e vitamina D pelo coeficiente de Spearman

N (ESTUDO + CONTROLE)	r de Spearman	p
99	0,668	0,00*

Nota: *Significância estatística.

Discussão

Estudos, incluindo revisão sistemática, 12 13 14 15 16 avaliaram a dosagem da VIT D nas fraturas, e evidenciaram a importância da HVD na ocorrência delas (prevalência: entre 40% e 100% dos casos) . No presente estudo, obervou-se a HVD em 30 (61,22%) pacientes com fraturas. Houve diferença estatisticamente significativa entre a dosagem de VIT D nos grupos, o que permitiu especular que a HVD foi um agente facilitador das fraturas ( Tabelas 4 e 5 ). A maioria dos estudos avalia principalmente idosos e mulheres na pós-menopausa, que são populações de risco para osteoporose, 7 9 e que apresentam um percentual maior de fraturas de baixa energia. 12 13 16 As fraturas decorrentes de traumas de baixa energia costumam ser espontâneas, por quedas da própria altura ou por mecanismos torcionais, e ocorrem principalmente no fêmur proximal, no rádio distal, e na coluna 12 16 17 especialmente no idoso, em que é frequente o episódio dentro do domicílio. Comumente, são lesões únicas, e as que mais requerem tratamento cirúrgico. 13 Nos estudos que avaliaram exclusivamente as fraturas de baixa energia, encontrou-se maior frequência de fraturas de fêmur proximal 12 16 ou punho. 15 Este estudo avaliou todas as fraturas que chegaram consecutivamente no pronto-socorro, ou seja, as de baixa e alta energia, que foram incluídas contanto que tivessem indicação cirúrgica. Por um lado, isto poderia ser um fator limitante deste estudo, uma vez que as fraturas sem indicação cirúrgica não foram catalogadas; porém, evitou-se, assim, punção venosa que fosse para fim exclusivo deste estudo. As fraturas de baixa energia também foram predominantes neste trabalho ( Figura 2 ), mas, diferentemente de outras publicações 12 15 16 , a maior incidência de fraturas de baixa energia ocorreu em tornozelos (8 casos; 14,81% das fraturas). Esta discrepância talvez se justifique pelo fato de que, neste trabalho, diferentemente de outros 12 13 15 16 , a população masculina foi maioria (63% dos casos), e também porque, neste estudo, observou-se média de idade (de 50,3 anos) muito inferior ao encontrado em outros trabalhos 12 13 15 16 . Portanto, a amostra dste estudo foi composta por uma maioria de pacientes do sexo e de uma faixa etária em que são menos frequentes as fraturas proximais do fêmur.

As fraturas de alta energia geralmente são decorrentes de acidentes ocorridos fora de casa, como os automobilísticos; são menos avaliadas, mas esses pacientes também costumam ter índices de HVD muito elevados. 14 Nas fraturas ocorridas por trauma de alta energia neste estudo, houve 29,41% de HVD ( Figura 3 ).

Embora seja desconhecido o efeito da VIT D na fratura já ocorrida e não haja evidências concretas de que ela acelere o processo de consolidação, é inegável seu efeito no aumento da vascularização do calo ósseo, 18 da resistência óssea e da densidade mineral, além de no aumento do volume de calo ósseo. 10 14 Além disto, um estudo 19 relatou HVD em 83% de casos de pseudoartrose e retardo de consolidação. Em um estudo retrospectivo, Gorter et al. 15 avaliaram 617 pacientes com fraturas (40% de prevalência de HVD), e observaram que a consolidação sofreu influência dos níveis de VIT D no momento da ocorrência.

É habitual que, diante de fraturas, os níveis de VIT D caiam agudamente pelo seu consumo no foco da fratura, especialmente se o nível inicial já é baixo. Esta queda ocorre entre uma e três semanas após a fratura. 14 Os níveis iniciais de VIT D caem em torno de 20% ao final da primeira semana. 20 Considera-se este detalhe um fator de suma importância nos estudos de prevalência de HVD nas fraturas, mas parte significativa dos trabalhos não menciona o momento exato em que foram avaliados os níveis de 25(OH)D. Neste estudo, essa avaliação ocorreu em até 24 horas da fratura. Este detalhe também tem importância para a suplementação mais rigorosa do paciente fraturado e com HVD .

As quedas representam um marcador de morbidade e mortalidade, especialmente nos idosos, e ocasionam fraturas em cerca de 10% das vezes. 21 No Brasil, pela osteoporose, acomete principalmente mulheres de regiões metropolitanas. 22 Há elevada prevalência da HVD, em especial nos idosos. Observou-se neste estudo que 93,33% dos idosos com fraturas apresentaram HVD. As fraturas decorrentes de quedas, principalmente do quadril, levam à morte em cerca de 20% dos casos, e, em 50% dos casos não fatais, levam o idoso a se tornar dependente. 23 O tratamento da HVD nos idosos reduz as quedas em 20%, e, a cada 15 pacientes tratados, previne-se 1 queda. 24 Níveis adequados de VIT D diminuem o risco de fraturas em 20%. 25 Observou-se também que o uso associado de VIT D e cálcio diminuiu em 15% a chance de desenvolver fraturas em geral, e em 30%, as fraturas do quadril. 26

O cirurgião ortopédico deve estar preparado para reconhecer a HVD e saber rastreá-la e tratá-la, ou encaminhar o paciente. 27 Na prática diária, os pacientes internados com fraturas para se submeter ao tratamento cirúrgico realizam exames pré-operatórios que habitualmente não envolvem a dosagem da VIT D. Dada a importância da VIT D na força muscular e no equilíbrio, e seu papel (ainda que questionável) na consolidação das fraturas, sugere-se que, quando possível, a dosagem de VIT D (exame relativamente caro e não coberto pelo SUS) faça parte da rotina pré-operatória, em especial nos idosos ou mulheres na pós-menopausa com fraturas, bem como seja feita a sua reposição, caso necessário. A HV D está presente em todas as faixas etárias e grupos populacionais, em especial entre os idosos brasileiros, que dependem da síntese cutânea para obter suficiência. 5 6 Embora a exposição ao sol possa aumentar os níveis de VIT D, esta gestão orgânica para a suficiência de VIT D tem-se mostrado desfavorável diante dos efeitos carcinogênicos potenciais dos raios ultravioleta e das mudanças nos hábitos (proteção solar), e também porque as estações do ano e a latitude geográfica podem impedir a exposição apropriada aos raios solares. Portanto, a suplementação dietética tem sido o método preferido para gerenciar os níveis de VIT D. Um estudo 24 realizado com jovens saudáveis demonstrou que o uso de VIT D é seguro e livre de efeitos adversos graves, até mesmo em doses dez vezes maiores do que a recomendado. A política de suplementação de alimentos, como leite, suco de laranja e manteiga, com VIT D demonstrou ser eficiente para elevar as concentrações plasmáticas de 25(OH)D nos países em que é praticada. 6 Políticas semelhantes poderiam ser utilizadas também em nosso país, com benefícios potenciais para nossa população geriátrica. Dado o baixo custo, a segurança e o benefício demonstrado de maiores concentrações de 25(OH)D, a suplementação deveria ser uma prioridade de saúde pública. 28 Apesar de se considerar barata a suplementação de VIT D nos alimentos, no Brasil, ela é feita em alimentos específicos que não fazem parte da alimentação rotineira do idoso. Até que a suplementação de VIT D de forma mais ampla se torne realidade no Brasil, o traumatologista tem o dever de conhecer e corrigir a HVD, em especial nos idosos atendidos com fraturas. São raros os eventos de intoxicação pela VIT D. Deve-se, então, ponderar que, em casos selecionados, a suplementação, ainda que de certa forma indiscriminada (nem sempre é possível dosar a VIT D), pode trazer benefícios que superariam os riscos da sua deficiência e os elevados custos associados às fraturas.

Conclusão

A HVD foi encontrada em um percentual expressivo (61,22%) dos pacientes que sofreram fraturas. Mais estudos sobre o assunto são necessários para se compreender melhor a influência da hipovitaminose D na ocorrência das fraturas e os benefícios da suplementação com VIT D nesses pacientes.