To Retain or Resurface the Patella in Primary Total Knee Arthroplasty: A Comparative Study.

Objective  To evaluate and compare clinically and functionally patients undergoing primary total knee arthroplasty (TKA) with preservation or replacement of the patella. Methods  In a cross-sectional study, the functional results were evaluated and compared, using the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) and Lequesne scores, of 158 patients undergoing primary TKA (162 knees); in 81 knees the patella was submitted to arthroplasty and in 81 the joint surface of the patella was preserved. Results  No significant differences were identified in terms of the Lequesne score (p = 0.585), global WOMAC score (p = 0.169), nor in terms of its subdivisions regarding stiffness (p = 0.796) and functional capacity (p = 0.190). There was a significant difference only in terms of the subdivision that evaluates pain in the WOMAC score, being lower in the group undergoing patellar arthroplasty (p = 0.036). Conclusion  In the present study, there was no difference in functional assessment in patients who underwent or not patellar replacement during primary knee arthroplasty surgery. However, individuals in whom the patella was preserved reported more pain. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Total knee arthroplasty (TKA) is a surgical procedure with proven clinical efficacy 1 2 3 4 resulting in a substantial functional and quality of life improvement in patients with gonarthrosis. 5 6

The first modern total knee prosthesis (TKP) was developed by a Canadian orthopedist, Frank Guston, in 1960; subsequently, it was improved by John Insall in the 1970s, and the patellar component was introduced by Townley and Insall in 1972. 7 The introduction of a patellar component in TKA reduced the occurrence of anterior knee pain, but resulted in new complications, such as component failure, instability, patellar fracture, extensor tendon rupture, patellar avascular necrosis, and other soft tissue injuries. 8 Although such complications were attributed to a poor surgical technique and inadequate implant positioning, the fear of sustaining them hindered the routine adoption of patellar replacement. 8

Over the years, surgical techniques and implants have improved, significantly reducing the occurrence of complications in patellar arthroplasties, and dividing surgeons regarding their adopted routine procedure. 9 Some authors suggest routine patellar replacement since it improves pain, functional scores, and patient satisfaction, with a lower rate of reintervention due to pain persistence. 10 Others defend patellar retention as routine due to the risk of complications and the potential advantage of patellar bone stock maintenance with similar satisfaction and functional rates. 11 12 13 Additionally, some still recommend patellar replacement in selected cases, believing that its routine performance is not supported by the literature. 14

The present study aims to functionally evaluate subjects submitted to primary TKA with patellar joint resurfacing and to compare them with patients in whom the patellar joint surface was retained.

Materials and Methods

A total of 191 patients who underwent primary TKA from January 2012 to December 2014 for primary gonarthrosis were initially selected from our database to participate in the study. All of them had at least 5 years of follow-up, received the same implant (Advance Medial-Pivot Knee System, Microport Orthopaedics, Arlington, TN, USA) and were operated on by two experienced surgeons from an orthopedic reference hospital. After medical records analysis, 33 patients were excluded; 7 were deceased, 2 were unable to participate due to comorbidities not related to TKA, and 24 who were lost to follow-up. No patient met the exclusion criteria regarding complications with major functional impairment. Finally, 158 patients were included in the study. Four patients underwent bilateral TKA in different years: two subjects were submitted to a patellar arthroplasty in one knee, while the other patella was preserved; one patient had both patellae retained; and one patient underwent a bilateral arthroplasty. In these cases, both knees were assessed separately. The final sample consisted of 162 knees, including 81 knees with patellar resurfacing and 81 knees with patellar joint surface retention.

Knees were divided into two groups: those with patellar resurfacing during TKA and those with patellar joint surface retention. Patellar resurfacing was selectively indicated in case of moderate to severe patellofemoral arthrosis detected at a gross assessment during surgery. Only patellae with articular surfaces in good conditions were retained.

All patients were contacted by telephone by one of the authors (de Campos Júnior L. R.) and answered the Lequesne 15 and the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) and its subdivisions questionnaires. 16 During contact, subjects were invited to participate in the study and, if they agreed, the call was resumed.

Patients who agreed to participate in the study signed an Informed Consent Form (ICF). The study was previously approved by the Research Ethics Committee of the institution.

Statistical Analysis

Quantitative variables were described as mean and standard deviation or median and interquartile range values. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies. Mean values were compared using the t-Student test. In case of asymmetry, the Mann-Whitney test was applied. The Pearson chi-squared test was used to compare proportions. The level of significance was set at 5% ( p  < 0.05) and the analyzes were performed with IBM SPSS Statistics for Windows, version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Results

A total of 46 patients were male and 112 were female; the study groups were homogeneous both in gender distribution and in number of knees ( Table 1 ). The ages of the subjects at the time of surgery, questionnaires application, and the interval between them were also homogeneous ( Table 2 ).

Table 1

Knee distribution per patellar retention or resurfacing and gender

	Male	Female	Total
Patellar retention Patellar resurfacing	2324	5857	8181
	47	115	162

Table 2

Sample characterization per age and follow-up time

Variables	With no patellar resurfacing *	With patellar resurfacing *	p -value **
Age at surgery (years old)	71.9 ± 9.5	71.3 ± 6.3	0.614
Age at data collection (years old)	77.9 ± 9.8	77.2 ± 6.4	0.595
Follow-up (years)	5.9 ± 0.7	5.9 ± 0.8	0.918

Mean ± standard deviation.

Statistically significant difference considering p  < 0.05.

The median Lequesne score was 3.5 points for the group with patellar retention and 2.5 points for the group with patellar resurfacing; this difference was not sufficient to generate statistical significance ( Table 3 ).

Table 3

Scores evaluation per groups

Scores	With no patellar resurfacing *	With patellar resurfacing *	p -value **
	median (P25-P75)	median (P25-P75)
Lequesne WOMAC	3.5 (0.5–7)	2.5 (0.5–7)	0.585
Pain	0 (0–2)	0 (0–1)	0.036 **
Rigidity	0 (0–0)	0 (0–0)	0.796
Physical Activity	7 (1–12.5)	5 (0–9)	0.190
Total	8 (2–15)	5 (0.5–11.5)	0.169

Abbreviations: P25, 25 th percentile value; P75, 75 th percentile value; WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities.

Mean ± standard deviation.

Statistically significant difference considering p  < 0.05.

In the WOMAC score, in all three evaluated areas (pain, stiffness, and difficulty to perform daily/physical activities) and the global score, the only significant difference was observed in pain, with a higher score in the group with patellar retention ( Table 3 and Figure 1 ). There was no significant difference in joint stiffness scores between groups ( Table 3 ). Although there was no significant difference regarding the difficulty in daily/physical activities score ( p  = 0.190) and the global score ( p  = 0.169), median, 25 th percentile and 75 th percentile values were slightly higher among patients with patellar retention ( Table 3 and Figures 2 and 3 ). Since scores were expressed as natural numbers, some median values were equal to zero because most subjects had the same score in a given subdomain.

Fig. 1

Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) score for pain.

Fig. 2

Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) score for difficulty in daily living activities.

Fig. 3

Global Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) score.

Three patients presented complications during the study. Two subjects had surgical wound dehiscence, including one submitted to patellar resurfacing and another with patellar retention. Both underwent surgical debridement and antibiotic therapy with good outcomes. The third patient had an early periprosthetic infection and underwent a new surgical procedure for polyethylene change, washing and debridement, in addition to antibiotic therapy. One patient excluded due to loss at follow-up had a late knee infection and underwent a limb amputation.

Discussion

Over the years, several studies have evaluated the difference in outcomes between the performance or not of patellar arthroplasty. Recently, Ha et al. 17 performed the first prospective randomized study in which patients had one knee submitted to TKA with patellar resurfacing and the other knee had the patella retained at the same surgical time and using the same implant model. After 5 years of follow-up, 60 patients (120 knees) were reevaluated. The authors found out that knees submitted to patellar resurfacing had less anterior pain ( p  < 0.001) and a lower incidence of patellar crepitation (p < 0.001). Although both knees showed functional improvement, it was significantly higher in those submitted to patellar resurfacing ( p  < 0.001). Neither knee presented complications nor required surgical revision. In a satisfaction assessment, 47% of the patients preferred the knee submitted to patellar resurfacing, while 46% were indifferent. 17

Migliorini et al. 18 performed a meta-analysis of 31 articles, totaling 4,132 knees, while Longo et al. 19 carried out another meta-analysis with 35 articles and a total of 5,535 knees. Both found less anterior knee pain in patients who underwent patellar resurfacing ( p  = 0.02 and p  = 0.00001, respectively); this same group also presented lower revision rates ( p <0.0001 and p  = 0.00001, respectively). Only the first set of authors observed a statistically significant functional difference, with better function in patients undergoing patellar resurfacing ( p  = 0.009).

Better pain outcomes in patients undergoing patellar resurfacing was a common finding between our study and the literature; we believe that this is a well-defined outcome. Although we did not show any significant difference regarding the global WOMAC score and its subdomain for difficulty in daily living/physical activities, higher median values, relatively higher 25 th and 75 th percentiles and a considerably low p -value in the patellar retention group lead us to believe that the difference could become significant if the study population was larger. This hypothesis seems plausible, given the significance evidenced by Migliorini et al. 18 and Ha et al., 17 and the consistent findings of Longo et al., 19 who believe there is a trend for better function after patellar resurfacing. Further studies are certainly required for functional comparison between these groups of patients to generate solid evidence.

The three studies showed lower revision rates in the patellar resurfacing group. 17 18 19 Migliorini et al. 18 believe that this is related to individual dissatisfaction with pain persistence after patellar retention, leading surgeons to reoperate and perform a resurfacing procedure. 18 However, we tried to evaluate only the functional outcomes from two scenarios in ideal situations, excluding patients with complications leading to great functional impairment. We believe that these complications and their analysis would affect group outcomes in a nonrepresentative way. We emphasize that despite this definition, only one patient who was excluded due to loss at follow-up had a serious complication which was not caused by patellar resurfacing. We believe that outcomes related to the incidence of revision must not be considered because there is a greater tendency to indicate revision in symptomatic patients with retained patellae. There are some questionable points in the aforementioned meta-analyzes: lack of description of the surgeons' skills and of the implant model in most studies, heterogeneity among studies, 19 use of different implants and inclusion of studies with 2 years of follow-up. 18

In a cost-effectiveness study, Zmistowski et al. 20 reviewed 14 prospective randomized studies investigating different outcomes from surgeons who chose selective or nonselective patellar arthroplasty. After nonselective patellar arthroplasty, the persistence of anterior knee pain was 20.9% in the patellar retention group and 13.2% in the patellar resurfacing group ( p  < 0.001), with reoperation rates for patellar conditions of 3.7 and 1.6% ( p  < 0.01), respectively. In studies excluding patellae with arthrosis, the incidence of anterior pain was equivalent between groups, that is, 3.1% in the patellar retention group and 3.2% in the patellar resurfacing group ( p  = 0.97), while the rate of reoperation due to patellar pain persistence dropped to 1.2 and 0% ( p  = 0.06), respectively. After assessing the outcomes, complications and related costs, the study concluded that the routine performance of patella resurfacing does not have the best cost-benefit relationship and that patellar retention is better because it avoids revisions due to persistent pain and minimizes risks inherent to patellar arthroplasty. 20

Since our service performs selective patellar arthroplasty procedures, we believe that, hypothetically, we exposed the patellar retention group to the best possible perspective in terms of clinical outcomes – after all, by preserving only patellae in good macroscopic conditions, we can state that the higher WOMAC scores for pain in the patellar retention group did not result from moderate or advanced arthrosis. However, even with selective arthroplasty, the difference between groups was significant, in contrast to Zmistowski et al. 20 We believe that the selection may also have been a reason for not identifying a significant difference between groups regarding global WOMAC and difficulty in daily living activities scores due to the probable reduction of the real difference that could have occurred in the absence of selection.

We recognize limitations in our study, such as sample size, lack of assessment of quality of life and mental health scores, and the application of questionnaires over the telephone. It is worth mentioning that all patients received the same prosthesis model and that the procedures were performed by the same group of experienced surgeons. Since we used scores validated for the Brazilian population, 15 16 the clinical and functional evaluation were based only on subjective criteria reported by patients, preventing objective data appraisal by an evaluator. We believe that this results in reliable outcomes – as Epstein et al. 21 states, symptoms referred by the patient are always the most important data. Instruments based on patients' report can provide data that are not achieved by physiological assessments and that may have greater reproducibility on quality of life than clinical, biochemical, and physiological indices. 21

Conclusion

The present study revealed no significant difference between the group that underwent patellar resurfacing and the group with patellar retention in terms of Lequesne score, global WOMAC score and WOMAC scores for difficulty in daily living/physical activity and stiffness scores. There was a significant difference only in WOMAC score for pain, with a better outcome in the group undergoing patellar resurfacing even in the presence of selective arthroplasty.

Introdução

A artroplastia total de joelho (ATJ) é uma cirurgia de eficácia clínica comprovada 1 2 3 4 associada a substancial melhora funcional e na qualidade de vida em indivíduos portadores de gonartrose. 5 6

A primeira prótese total do joelho (PTJ) moderna foi desenvolvida pelo ortopedista canadense Frank Guston em 1960, sendo posteriormente aprimorada por John Insall nos anos 70, com o componente patelar apresentado por Townley e Insall em 1972. 7 A introdução do componente patelar nas ATJ reduziu a ocorrência de dor anterior no joelho; no entanto, trouxe consigo novas complicações como a falha do componente, instabilidade, fratura patelar, ruptura tendínea do mecanismo extensor, necrose avascular da patela e outras lesões de tecidos moles. 8 Ainda que essas complicações tenham sido atribuídas à má técnica cirúrgica e ao posicionamento inadequado do implante, o medo de sustentá-las tornou proibitiva a adoção da substituição da patela como rotina. 8

Com o passar dos anos, houve um aprimoramento das técnicas cirúrgicas, as quais, associadas à evolução dos implantes, geraram significativa redução na ocorrência de complicações nas artroplastias patelares, dividindo os cirurgiões no que diz respeito à rotina por eles adotada frente à sua realização. 9 Alguns autores sugerem realizar a substituição da patela rotineiramente devido à melhora da dor, melhores escores funcionais, maior satisfação do paciente e menor taxa de reintervenção por persistência da dor. 10 Outros defendem a preservação da patela como rotina, por conta do risco das complicações, e apontam ainda como vantagem a manutenção do estoque ósseo da patela e taxas de satisfação e função similares. 11 12 13 Adicionalmente, ainda há aqueles que defendem a substituição patelar em casos selecionados e acreditam que a realização de rotina não é sustentada pela literatura. 14

O presente estudo tem como objetivo avaliar funcionalmente indivíduos submetidos a ATJ primária do joelho com a substituição da superfície articular da patela e compará-los a indivíduos em quem a superfície articular da patela foi preservada.

Materiais e Métodos

Um total de 191 pacientes submetidos a ATJ primária de janeiro de 2012 a dezembro de 2014 por gonartrose primária foram inicialmente selecionados em nosso banco de dados para participarem do estudo. Todos tinham pelo menos 5 anos de seguimento, usaram o mesmo implante (Advance Medial-Pivot Knee System, Microport Orthopaedics, Arlington, TN, EUA) e foram operados por dois experientes cirurgiões de um hospital de referência em ensino ortopédico. Após a análise de prontuários, foram excluídos 33 pacientes, 7 por óbitos, 2 que estavam impossibilitados por comorbidades não relacionadas à ATJ, e 24 por abandono de seguimento. Nenhum paciente se encaixou no critério de exclusão referente à presença de complicações com grande prejuízo funcional. Por fim, 158 pacientes foram incluídos no estudo, 4 dos quais submetidos a ATJ bilateral em diferentes anos; dentre esses, 2 tiveram um joelho submetido a artroplastia patelar e 1 cuja patela foi preservada;1 teve a patela de ambos joelhos preservadas e outro teve ambas submetidas a artroplastia. Nesses casos, ambos os joelhos foram avaliados separadamente. A amostra final constou de 162 joelhos. Em 81 joelhos, a patela foi substituída, e em 81 joelhos a superfície articular da patela foi preservada.

Os joelhos foram divididos em dois grupos: aqueles nos quais foi realizada a substituição da patela durante a ATJ e os nos quais a superfície articular da patela foi preservada. A substituição da patela foi indicada de maneira seletiva, sendo realizada na presença de artrose femoropatelar moderada e grave, mediante avaliação macroscópica no transoperatório; apenas patelas com superfície articular em boas condições foram preservadas.

Todos os pacientes foram contatados através de ligação telefônica realizada por um dos autores (de Campos Júnior L. R.) e responderam aos questionários de Lequesne 15 e Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC), 16 este último com suas subdivisões. Durante o contato, os indivíduos foram convidados a participar do estudo e após a concordância a ligação era continuada.

Os pacientes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo o estudo previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Análise Estatística

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão (DP) ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Para comparar médias, o teste t de Student foi aplicado, sendo que em caso de assimetria aplicou-se o teste de Mann-Whitney, e na comparação de proporções fez-se valer do teste qui-quadrado de Pearson. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05), e as análises foram realizadas no programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.0 (IBM Corp. Armonk, NY, EUA).

Resultados

Dentre os pacientes, 46 pertenciam ao sexo masculino e 112 ao sexo feminino; os grupos de estudo são homogêneos tanto na distribuição dos gêneros quanto no que diz respeito ao número de joelhos ( Tabela 1 ). Também houve homogeneidade no que se refere à idade dos pacientes no ano em que a cirurgia foi realizada, na data da aplicação dos questionários, assim como no intervalo entre elas ( Tabela 2 ).

Tabela 1

Distribuição dos joelhos quanto a artroplastia ou preservação e gênero

	Masculino	Feminino	Total
Preservação da Patela Artroplastia Patelar	2324	5857	8181
	47	115	162

Tabela 2

Caracterização da amostra quanto a idade e seguimento

Variáveis	Sem substituição da patela *	Com substituição da patela *	valor- p **
Idade na cirurgia (anos)	71,9 ± 9,5	71,3 ± 6,3	0,614
Idade na coleta (anos)	77,9 ± 9,8	77,2 ± 6,4	0,595
Seguimento (anos)	5,9 ± 0,7	5,9 ± 0,8	0,918

Média ± Desvio Padrão.

Diferença significativa estatisticamente considerando p  < 0,05.

Em relação ao escore de Lequesne, o grupo que teve a patela preservada obteve mediana de 3,5 pontos, e o que teve a patela substituída obteve mediana de 2,5 pontos, diferença que não se mostrou suficiente para gerar significância ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Avaliação dos escores conforme os grupos

Escores	Sem substituição da patela	Com substituição da patella	valor- p **
	mediana (P25-P75)	mediana (P25-P75)
Lequesne WOMAC	3,5 (0,5–7)	2,5 (0,5–7)	0,585
Dor	0 (0–2)	0 (0–1)	0,036 **
Rigidez	0 (0–0)	0 (0–0)	0,796
Atividade Física	7 (1–12,5)	5 (0–9)	0,190
Total	8 (2–15)	5 (0,5–11,5)	0,169

Diferença significativa estatisticamente considerando p  < 0,05.

Ao se analisar a escala de WOMAC, nas 3 áreas avaliadas (dor, rigidez e dificuldade para realização das atividades diárias/física) e escore global, observou-se diferença significativa apenas quanto ao quesito dor, cuja pontuação foi maior no grupo que teve a patela preservada ( Tabela 3 e Figura 1 ). Não houve diferença significativa nos escores da avaliação da rigidez articular entre os grupos ( Tabela 3 ). Embora não tenha se evidenciado diferença significativa quanto ao escore das dificuldades na realização das atividades de vida diária/capacidade física (p = 0,190) e o escore global (p = 0,169), observa-se pela mediana, P25 e P75 a presença de escores pouco maiores entre pacientes que tiveram a patela preservada ( Tabela 3 e Figuras 2 e 3 ). Devido ao fato dos escores serem expressos por números naturais, alguns deles apresentaram mediana igual a zero, o que decorre da maioria dos indivíduos ter obtido tal pontuação na área analisadas.

Fig. 1

Escore de WOMAC quanto à dor.

Fig. 2

Escore de WOMAC quanto à dificuldade nas atividades da vida diária.

Fig. 3

Escore WOMAC global.

Três pacientes apresentaram complicações no decorrer do estudo: dois tiveram deiscência da ferida operatória, sendo que um havia sido submetido a artroplastia patelar e outro teve a patela preservada. Ambos foram submetidos a desbridamento cirúrgico e tratamento com antibióticos com boa evolução; o outro teve infecção periprotética precoce, sendo submetido a novo procedimento cirúrgico para troca do polietileno, lavagem e desbridamento, e tratamento com antibioticoterapia. Uma paciente excluída por abandono do seguimento teve infecção tardia no joelho, sendo submetida à amputação do membro.

Discussão

Ao longo dos anos, foram realizados diversos estudos visando avaliar a diferença de desfecho entre a realização ou não da artroplastia patelar. Dentre os mais recentes, Ha et al. 17 realizaram o primeiro estudo prospectivo randomizado em que os pacientes tiveram um dos joelhos submetidos a ATJ com artroplastia patelar e outro com preservação no mesmo momento cirúrgico e usando o mesmo modelo de implante. Após 5 anos de seguimento, 60 pacientes (120 joelhos) foram reavaliados, e os autores constataram que os joelhos submetidos a artroplastia patelar apresentaram menor dor na face anterior (p < 0,001) e menor incidência de crepitação patelar (p < 0,001). Ambos os joelhos apresentaram melhora funcional; no entanto, a mesma foi significativamente superior nos joelhos submetido a artroplastia patelar (p < 0,001), e nenhum joelho apresentou complicações nem necessidade de revisão. A avaliação quanto à preferência dos pacientes mostrou que 47% preferiram o joelho da artroplastia patelar e 46% foram indiferentes. 17

Migliorini et al. 18 realizaram uma metanálise de 31 artigos, totalizando 4.132 joelhos, e Longo et al 19 realizou outra meta-analise de 35 artigos e um total de 5,535 joelhos. Ambos constataram menor dor na face anterior do joelho entre pacientes submetidos a artroplastia patelar (p = 0,02 e p = 0,00001) e menores taxas de revisão no mesmo grupo (p < 0,0001 e (p = 0,00001, respectivamente). Apenas os primeiros evidenciaram diferença funcional estatisticamente significativa, com função melhor em pacientes submetidos a artroplastia patelar (p = 0,009).

Melhores desfechos quanto à dor em pacientes submetidos a artroplastia patelar foram o achado comum entre o nosso e os demais estudos apresentados, e nos parece um desfecho bem definido. Apesar de não termos evidenciado diferença significativa quanto ao WOMAC referente às atividades da vida diária/física e global, a presença de medianas maiores no grupo de preservação da patela e os percentis 25 e 75 relativamente mais elevados, associados ao valor-p consideravelmente baixo, nos leva a crer que a diferença poderia tornar-se significativa caso a população do estudo fosse maior. Tal hipótese nos parece plausível, haja vista a significância evidenciada por Migliorini et al. 18 e Ha et al., 17 bem como o achado semelhante ao nosso, evidenciado por Longo et al., 19 que acreditam haver tendência à melhor função quando se realiza a artroplastia patelar. Certamente, são necessários mais estudos voltados para a comparação funcional entre esses grupos de pacientes para que tenhamos respostas concretas quanto a isso.

Os três estudos evidenciaram menores taxas de revisão no grupo da artroplastia patelar. 17 18 19 Migliorini e et al. 18 acreditam que isso esteja relacionado à insatisfação dos indivíduos pela permanência da dor quando a patela é preservada, levando os cirurgiões a reoperarem para realizar a artroplastia patelar. 18 Em nosso trabalho, no entanto, buscamos avaliar apenas os resultados funcionais nos dois cenários em situações ideais, motivo pelo qual um dos fatores de exclusão definido foi a presença de complicações que levaram a grande prejuízo funcional. Acreditamos que a presença e análise dos mesmos afetaria de maneira não representativa os resultados no grupo ao qual pertencessem. Ressaltamos que apesar do definido, apenas uma paciente que foi excluída por abandono do seguimento apresentou complicação grave e de causa não atribuível à artroplastia patelar. Acreditamos que o desfecho relacionado à incidência de revisão não deve ser considerado, uma vez que há maior tendência de indicação de revisão nos pacientes sintomáticos em quem a patela foi preservada. Podemos observar alguns pontos questionáveis nas metanálises anteriormente citadas: falta da descrição da habilidade dos cirurgiões, do modelo de implante na maioria dos estudos e heterogeneidade dentre os estudos, 19 uso de diferentes implantes e inclusão de estudos com 2 anos de seguimento. 18

Zmistowski et al., 20 em um estudo de custo-efetividade, realizaram uma revisão de 14 estudos prospectivos randomizados que investigaram diferentes desfechos entre cirurgiões que optaram pela artroplastia patelar de forma seletiva e não seletiva. Entre os que realizaram a artroplastia patelar de forma não seletiva, a persistência de dor anterior do joelho foi de 20,9% no grupo de preservação e de 13,2% no grupo da artroplastia patelar (p < 0,001), e as taxas de reoperação por patologias relacionadas à patela de 3,7 e 1,6% (p < 0,01), respectivamente. Nos estudos que excluíram as patelas com artrose, a incidência de dor anterior foi equivalente nos grupos, 3,1% no grupo da preservação e 3,2% no grupo artroplastia (p = 0,97); a taxa de reoperação por persistência da dor por conta da patela caiu para 1.2 e 0% (p = 0,06), respectivamente. Avaliados os desfechos, complicações e custos relacionados, o estudo concluiu que a substituição da patela de forma rotineira não é o melhor custo benefício, mas sim a realização seletiva, por evitar revisões por persistência da dor, além de minimizar riscos inerentes à artroplastia patelar. 20

Considerando que, em nosso serviço, realizamos a artroplastia patelar de forma seletiva, acreditamos que, hipoteticamente, expusemos o grupo de preservação patelar à melhor perspectiva possível em termos de resultados clínicos; afinal, por preservarmos apenas patelas em boas condições macroscópicas, podemos afirmar que os escores maiores do WOMAC quanto à dor no grupo que teve a patela preservada não decorreram de patelas com artrose moderada ou avançada. No entanto, mesmo em vigência da artroplastia seletiva, a diferença entre os grupos foi significativa, diferente do encontrado por Zmistowski et al. 20 Acreditamos que a seleção também pode ter sido motivo de não identificarmos diferença significativa entre os grupos quanto ao escore WOMAC global e das atividades da vida diária, devido à provável redução na real diferença que poderia haver caso a seleção não ocorresse.

Reconhecemos limitações em nosso estudo, como o tamanho da amostra, falta de avaliação de escores de qualidade de vida e saúde mental, e a aplicação dos questionários por ligação telefônica. Merecem destaque o fato de que todos os pacientes tiveram o mesmo modelo de prótese implantada e o procedimento tenha sido realizado pelo mesmo grupo de cirurgiões experientes. Por termos realizado avaliação por escores validados para a população brasileira, 15 16 a avaliação clínica e funcional baseou-se apenas em critérios subjetivos relatados pelos pacientes, impedindo a valorização de dados objetivos pelo avaliador. Acreditamos que isso traz resultados confiáveis, uma vez que, conforme Epstein, 21 a sintomatologia referida pelo paciente sempre é o mais importante. Instrumentos baseados no que é relatado pelo paciente podem fornecer dados que não são conseguidos por avalições fisiológicas e que podem ter maior reprodutividade sobre a qualidade de vida do que índices clínicos, bioquímicos e fisiológicos. 21

Conclusão

No presente estudo, não se evidenciou diferença significativa entre o grupo submetido a artroplastia patelar e o que teve a patela preservada quanto aos escores de Lequesne e sub-áreas do WOMAC das dificuldades para atividades da vida diária/atividade física, rigidez e global. Houve diferença significativa apenas quanto ao quesito dor do WOMAC, com desfecho melhor no grupo submetido a artroplastia patelar mesmo na vigência da artroplastia seletiva.