Comparative Clinical Evaluation of Two Techniques of Arthroscopic Treatment of Partial Articular Rotator Cuff Tears.

Objectives  To evaluate the clinical results of patients submitted to arthroscopic treatment of partial lesion of the articular part of the rotator cuff by transtendon suture techniques and after completing the lesion and to compare the postoperative recovery time of the two techniques. Method  Retrospective study based on the identification of all cases with partial lesion of the articular part of the rotator cuff submitted to arthroscopic treatment from October 1999 to December 2016 at the Shoulder and Elbow Group of our institution. Thirty-nine patients were included and divided into two groups: those who underwent the transtendon technique and those in whom the lesion was completed. The two groups were statistically similar. The respective medical records were analyzed as well as the identification of the applied technique, the postoperative results, and the related complications. The functional evaluation was performed using the score of the University of California at Los Angeles (UCLA). Results  There was no statistically relevant difference between the groups, with a mean UCLA score of 32, and no difference in the time required for rehabilitation. Conclusion  There was no difference between the clinical outcome of the patients, regardless of the technique used to repair the partial lesions of the articular part of the rotator cuff, with satisfactory results in 93% of the cases. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Partial rotator cuff injury is recognized as an important cause of shoulder dysfunction and pain. 1 Its incidence is not yet consensus in literature, although there are several studies about it. 2 3 4 Sher et al., 3 analyzing 96 asymptomatic shoulders by ultrasound, found 20% of partial lesions. By dissecting 249 shoulders of corpses, Lohr and Uhthoff 2 found 32% of partial injuries, while Fukuda 5 found 13%. These authors described that around 1/3 (27%) of these lesions affect the joint part.

Ellman 6 was the first to propose, based on arthroscopic findings, a partial lesion classification system in relation to its location (A, articular; B, bursal; C, intratendinous) and its extension (grade 1: ˂ 3 mm; grade 2: 3–6 mm; grade 3: ˃ 6 mm).

As for the pathophysiology of partial lesions of the articular part (PLAP) of the rotator cuff, it is believed that they can occur either with intrinsic mechanisms (area of hypovascularization and metabolic alterations related to age) and extrinsic (posterosuperior internal impact, acute traumatic events, and recurrent microtraumas), or even a combination between them. 7 Weinreb et al., 8 in 2014, published an article showing that there is evidence that intrinsic factors related to the tendon lead to the degeneration of its fibers in the articular face with tapering and disorientation of these, resulting in the anatomical injury of this region. Corroborating this evidence, Ozaki et al. 9 did not find signs of subacromial impact in the articular lesions of the rotator cuff, so they exclude it as a possible cause for these lesions. Another mechanism that leads to PLAP of the rotator cuff is found in pitchers, who can have a posterosuperior internal impact. 4 10

The initial treatment for PLAP of the rotator cuff is performed with conservative measures, such as physiotherapy and change of habits to prevent the progression of the lesion. 11 Surgical treatment is indicated in the failure of conservative treatment and in cases in which the lesion takes up more than 50% of the tendon thickness, due to a higher risk of progression of the lesion; 40% of the PLAP of the rotator cuff evolve to complete lesions, according to Mall et al. 12 and Stuart et al. 13

Different arthroscopic surgical techniques have been described to approach this type of lesion, from a simple arthroscopic debridement of the tendon, believing in its healing capacity (since performed in low-grade lesions 14 ), to a transtendon repair of the lesion, initially described by Stephen Snyder, 15 or even the disinsertion of the affected tendon area (“completing the lesion”) followed by its repair. 16

The main objective of the present study is to evaluate the clinical results of patients submitted to arthroscopic treatment of PLAP of the rotator cuff by transtendon suture techniques and after the lesion is completed and to compare the postoperative recovery time of the two techniques.

Casuists and Methods

From October 1999 to December 2016, 39 patients with diagnosis of PLAP of the rotator cuff underwent arthroscopic surgical treatment performed by the Shoulder and Elbow Group of the Department of Orthopedics and Traumatology of our institution.

The patients, all with partial joint lesion of the supraspinal muscle tendon, were divided into two groups: group I, those who underwent transtendon repair, and group II, patients submitted to treatment with repair after turning the partial lesion into complete.

The inclusion criteria were patients diagnosed with PLAP of the rotator cuff, performed by means of magnetic resonance imaging (MRI) in the preoperative period, submitted to arthroscopic treatment, and who had minimal follow-up ≥ 2 years.

In group I, there were 19 patients with mean follow-up of 4.61 years. Thirteen of these patients were male (68%) and 6 were female. The mean age was 48 years, ranging from 34 to 70 years. The dominant side was affected in 73% of the cases; 16 patients (84%) practiced sports and 9 patients (47%) reported traumatic event as triggering the condition.

Group II had 20 patients with mean follow-up of 4.35 years. Eleven of these were male (55%) and 9 were female. The mean age was 52 years, ranging from 29 to 75 years. The dominant side was affected in 85% of the cases, 11 patients (55%) practiced sports and only 3 patients reported a traumatic event.

There were no statistically significant differences between the samples in relation to age, gender, and affected limb, and in 78% of the cases, the dominant side was affected. All patients were submitted to the surgical procedure in beach chair position, under general anesthesia associated with anesthetic block of the brachial plexus. Articular arthroscopic inspection was performed, followed by subacromial inspection and partial bursectomy. In group I, seven patients presented SLAP-type lesion, two with arthrosis of the acromioclavicular joint, one with major tubercle fracture, already consolidated and which was treated conservatively, one patient with long biceps head injury and one patient with Bankart injury. In group II, six patients presented SLAP-type lesions, four had rupture of the long head of the biceps, and three had arthrosis of the acromioclavicular joint. From this point, the techniques differ: in group I patients, the wires of the anchors were passed through the transtendon, through the joint space to the bursal surface, following with the repair. When we opted for this type of repair, we increased the pressure of the serum infusion pump to close to 80 mmHg, which causes the joint space to increase and the tendon to lift from its insertion bed and allows intra-articular visualization of the passage of the anchors from subacromial to intra-articular and its correct positioning in the so-called footprint. Once the anchor is fixed, a wire is caught with birdbick tweezers and passed through the tendon at a point of tissue considered healthy, that is, outside of the lesion area. We return the pump pressure to normal value, to avoid an exaggerated and rapid edema that prevents the rest of the surgery. Then, the optics are positioned again in the subacromial space, and the wires are tied with simple sliding points. The procedure is repeated as many times as deemed necessary ( Figure 1 ). In group II patients, the disinsertion of the bursal fibers, which remained intact, was performed, transforming it into a complete lesion, followed by repair through the passage of the suture threads through the bursal face ( Figure 2 ). All of them were repaired by simple points technique via arthroscopy.

Fig. 1

Transtendon repair of the partial joint lesion of the supraspinal muscle tendon. A - Representation of partial joint injury, B - Way of passage of suture threads according to this technique, C - Sutured lesion.

Fig. 2

Repair after transforming the partial lesion into complete in the partial joint lesion of the supraspinal muscle tendon. A - Representation of partial joint injury, B - Partial lesion being completed, C - Way of passage of suture threads in the lesion already completed, D - Sutured lesion.

In the postoperative period, the patients were immobilized with functional sling between 4 and 6 weeks, continuing rehabilitation.

The amplitude of the range of motion was evaluated by measuring elevation, lateral and medial rotations. Clinical evaluation was performed using the University of California at Los Angeles (UCLA) score. 17 To evaluate the recovery time, we used the comparison of the time that patients in both groups took to reach their “maximum” value of the UCLA score, 17 per specific statistical test listed below.

Initially, a descriptive analysis was performed with calculation of the percentage distribution for each variable. The qualitative variables (gender, dominance, sport, intra and postoperative capsulitis) were analyzed by the chi-Squared independence test, when the hypotheses of independence of the sample were respected, and by Fisher exact test when not respected. The quantitative and qualitative ordinal variables (elevation, medial and lateral rotations, pre- and postoperative, follow-up time, UCLA value and UCLA time) were analyzed by the Mann-Whitney nonparametric test, when the distribution did not adhere to the normal distribution, and by the F-test, when there was adherence to the normal distribution, followed by analysis of the equality of means by Student t-test.

The analyses were performed using the statistical software Minitab (Minitab, LLC, State College, PA, USA), v.17. All hypotheses with descriptive levels ( p -value) lower than 0.05 were rejected, which was the level of significance adopted.

The study was submitted to the Research Ethics Committee and approved according to CAAE: 79428617.2.0000.5479.

Results

Using the UCLA score, 17 group I had 9 excellent results (42%), 8 good results (38%), and 2 unsatisfactory results ( Table 1 ). The mean time for rehabilitation was 6 months, postoperative range of motion with an average elevation of 142° (110–160°), lateral rotation of 59° (45–70°), and medial rotation of T8 (T3–L5).

Table 1

Clinical data of patients undergoing transtendon repair

Nr. of patients	Gender	Age	Dominant side	Δtt	UCLA	Δt	COMPLICATIONS
1	F	50		03 a.	TOTAL:35	4 m
2	M	70		02 a.	TOTAL: 35	5 m
3	F	49	+	03 a.	TOTAL: 35	5 m
4	F	39	+	02 a.	TOTAL: 35	5 m
5	M	51	+	03 a.	TOTAL: 35	4 m
6	M	43	+	07 a.	TOTAL: 22	9 m
7	M	49	+	02 a.	TOTAL: 35	4 m
8	M	40	+	09 a.	TOTAL: 32	6 m
9	M	34	+	2 a.	TOTAL: 35	5 m
10	M	44	+	09 a.	TOTAL: 32	4 m
11	F	56		09 a.	TOTAL: 31	5 m
12	M	41	+	12 a.	TOTAL: 34	4 m
13	F	54	+	02 a.	TOTAL: 32	9 m
14	M	52	+	09 a.	TOTAL: 31	8 m
15	M	58		04 a.	TOTAL: 23	10 m
16	M	59	+	09 a.	TOTAL: 34	5 m
17	F	53		05 a.	TOTAL: 33	6 m
18	M	44	+	05 a.	TOTAL: 33	4 m
19	M	35	+	07 a.	TOTAL: 33	12 m	REVIEW FOR RELEASE WITH 8 MONTHS DUE TO CAPSULITIS

Abbreviations: a: years; F: female; m: months; M: male; Δt: time for rehabilitation; Δtt: postoperative follow-up time; UCLA, University of California at Los Angeles.

In group II, we had 5 excellent results (25%), 14 good results (70%), and an unsatisfactory result ( Table 2 ). The mean time for rehabilitation was 5.2 months, postoperative range of motion with an average elevation of 146° (130–160°), lateral rotation of 56° (45–70°), and medial rotation of T8 (T5-L2).

Table 2

Clinical data of patients submitted to repair after the injury was completed

Case	Sex	Age	Dominant side	Δtt	UCLA	Δt	COMPLICATIONS
1	M	58	+	02 a.	TOTAL: 32	6 m
2	F	63	+	02 a, 10 m	TOTAL: 31	5 m
3	F	65	+	02 a.	TOTAL: 32	4 m
4	F	67	+	02 a.	TOTAL: 33	5 m
5	M	75		03 a.	TOTAL: 34	4 m
6	F	57		05 a.	TOTAL: 34	6 m
7	M	39	+	08 a.	TOTAL: 32	6 m
8	F	73	+	05 a.	TOTAL: 35	5 m
9	F	59	+	02 a.	TOTAL: 32	5 m
10	M	43	+	04 a.	TOTAL: 32	7 m
11	M	38	+	02 a.	TOTAL: 33	7 m
12	F	29	+	11 a.	TOTAL: 34	4 m
13	M	44		13 a.	TOTAL: 23	6 m
14	M	42	+	02 a.	TOTAL: 32	5 m
15	F	51		08 a.	TOTAL: 33	4 m
16	M	39	+	06 a.	TOTAL: 32	4 m
17	M	49	+	02 a.	TOTAL: 33	4 m
18	M	51	+	03 a.	TOTAL: 32	5 m
19	M	56	+	03 a.	TOTAL: 33	7 m	CAPSULITIS AFTER 3 MONTHS, PERFORMING BLOCKS AND PHYSIOTHERAPY.
20	F	47	+	02 a.	TOTAL: 35	5 m

Abbreviations: a: years; F: female; m: months; M: male; Δt: time for rehabilitation; Δtt: postoperative follow-up time; UCLA, University of California at Los Angeles.

As a complication, we had two cases of adhesive capsulitis, one in each group. The patient in group I underwent arthroscopic release after 8 months of repair of the lesion reaching a UCLA 17 score of 33 after 1 year. The patient in group II showed improvement after performing suprascapular nerve blocks and physiotherapy, reaching a UCLA 17 score of 33 7 months postoperatively. 18

After the statistical analysis, there was no difference between the average UCLA 16 score for both groups, with a result of 32, ranging in group I from 22 to 35, and in group II from 23 to 35. In the analysis of the time required to achieve the result of UCLA, 17 there was a difference of 3 weeks in the mean, but without statistical relevance, with a p- value = 0.336.

Discussion

Surgical treatment for PLAP of the rotator cuff is indicated in the failure of conservative treatment and, commonly, in cases in which the lesion affects more than 50% of the tendon fibers, 13 due to a 40% risk in progression to complete injury, as described by Mall et al. 12 Mazzoca et al. 19 also demonstrated in cases with more than 50% of injury to the tendon fibers, the remaining tendon presents an increase in its tension, which would lead to its eventual complete rupture.

In the operative act, PLAP of the rotator cuff can be approached in two ways in relation to the tendon: either by maintaining its integrity in the insertion—a technique known as transtendon fixation of the lesion—or by a second technique in which there is complete disinsertion of the remaining fibers, transforming it into a complete lesion.

Studies such as those by Sethi et al. 20 and Mihata et al. 21 show biomechanical advantages of transtendon repair. In this technique, the bursal (intact and uninjured) and articular (containing the lesion) fibers are sutured separately ( Figure 1 ), which provides less tension at the end of the suture in the bursa fibers, in addition to a larger contact surface in the insertion area. But as observed by Shin, 22 these patients present a more painful postoperative period and a slower recovery of the range of motion, which could be related to lesions with great retraction of the affected joint part, with an unbalance between the fibers repaired and those that were kept intact. In our study, we observed that patients in group I took 1 month longer, on average, to recover and reach the final UCLA 17 than patients in group II, but this difference was not statistically significant.

Shin 22 also mentions that the disinsertion of the entire lateral margin of the rotator cuff, by turning the partial lesion into complete, can lead to the risk of non-anatomical repair, altering the biomechanics and thus resulting in an early degeneration of the tendon. However, in our opinion, as in Shin's, 22 such a maneuver allows a better view and facilitates repair due to greater familiarity with the technique. 11 20 Although good functional result is not a specific factor for knowing whether or not there was anatomical repair of the lesion, we did not suspect any important biomechanical alteration, since patients in group II presented good postoperative evolution, with return of the usual activities, as found in the study by Godinho et al., 23 who obtained 100% satisfaction and good/excellent results with the technique.

There is no consensus in the literature on the best technique for repairing this type of lesion. The comparative works between the two techniques, such as those of Shin, 22 Ono et al., 24 and Castagna et al., 16 do not present statistically significant differences among them, presenting similar results in the postoperative period, with the same healing rate, re-ruptures, and results. Our study demonstrates that both techniques enable good results, without statistical differences when evaluating the UCLA score 17 between the two groups, with a p -value = 0.321, including similar postoperative rehabilitation time, with p -value = 0.336.

Despite the good result obtained with both techniques, we had in our study three cases with unsatisfactory results, two from group I and one from group II. In group I, the 1 st patient was 43 years old, a non-professional tennis player with injury affecting the dominant side and with symptoms presenting for about 20 years. With good preoperative mobility (140°, 80°, T3), he evolved with a loss in the postoperative period of 110°, 45° and L5, which remained. It evolved with the patient presenting pain when doing low-intensity work, with the patient being able to perform all domestic activities, but with limitation in movements above the shoulder line (grade IV strength). The second case of group I was a 58-year-old patient, a non-professional swimmer, presenting symptoms in the non-dominant side for 3 years. Good pre and postoperative range of motion, without limitation. He also developed pain to light work, with grade IV loss of strength above the shoulder. After all, the two said they are satisfied with the result. The case of group II was a 44-year-old patient with no history of sports practice, presenting symptoms for 1 year. Preoperative range of motion 160°, 70°, T7. It evolved postoperatively with pain to low-intensity work, and slight decrease in elevation and lateral rotation, without loss of strength. However, he is dissatisfied with the result due to the persistence of pain. What caught our attention in all three cases is that we did not find an objective cause for the maintenance of pain. All patients' imaging showed normal healing of the lesion.

Conclusion

Both the transtendinous suture and suture after completing the lesion led to satisfactory results in 93% of the patients in our series. We did not find a statistically significant difference in rehabilitation time between the two groups.

Introdução

A lesão parcial do manguito rotador é reconhecida como uma importante causa de disfunção e dor no ombro. 1 Sua incidência ainda não é consenso na literatura, apesar de existirem diversos estudos sobre ela. 2 3 4 Sher et al., 3 analisando 96 ombros assintomáticos através de ultrassonografia, encontraram 20% de lesões parciais. Ao dissecar 249 ombros de cadáveres, Lohr e Uhthoff 2 encontraram 32% de lesões parciais, enquanto Fukuda 5 encontrou 13%. Esses autores descreveram que cerca de 1/3 (27%) dessas lesões acometem a porção articular.

Ellman 6 foi o primeiro a propor, baseado em achados artroscópicos, um sistema de classificação da lesão parcial em relação a sua localização (A, articular; B, bursal; C, intratendínea) e a sua extensão (grau 1: ˂ 3 mm; grau 2: de 3–6 mm; grau 3: ˃ 6 mm).

Quanto à fisiopatologia das lesões parciais da porção articular (LPPAs) do manguito rotador, acredita-se que elas podem ocorrer tanto com mecanismos intrínsecos (área de hipovascularização e alterações metabólicas relativas à idade) quanto extrínsecos (impacto interno póstero-superior, eventos traumáticos agudos e microtraumas de repetição), ou até mesmo uma combinação entre eles. 7 Weinreb et al., 8 em 2014, publicaram um artigo mostrando que existem evidências de que fatores intrínsecos relacionados ao tendão levam à degeneração de suas fibras na face articular com afilamento e desorientação dessas, resultando na lesão anatômica dessa região. Corroborando essas evidências, Ozaki et al. 9 não encontraram sinais de impacto subacromial nas lesões articulares do manguito rotador e, portanto, a excluem como possível causa para essas lesões. Outro mecanismo que leva à LPPA do manguito rotador é encontrado nos atletas arremessadores, que podem ter um impacto interno póstero-superior. 4 10

O tratamento inicial da LPPA do manguito rotador é realizado com medidas conservadoras, tais como fisioterapia e mudança dos hábitos para evitar a progressão da lesão. 11 O tratamento cirúrgico está indicado na falha do tratamento conservador e nos casos em que a lesão acomete mais de 50% da espessura do tendão, devido a um risco maior de progressão da lesão; 40% das LPPAs evoluem para lesões completas, de acordo com Mall et al. 12 e Stuart et al. 13

Diferentes técnicas cirúrgicas artroscópicas têm sido descritas para abordagem desse tipo de lesão, desde um simples desbridamento artroscópico do tendão, acreditando na sua capacidade de cicatrização (desde que realizado em lesões de baixo grau 14 ), à realização de um reparo transtendão da lesão, descrito inicialmente por Stephen Snyder, 15 ou ainda a desinserção da área de tendão acometido (“completando a lesão”) seguida do seu reparo. 16

O objetivo principal deste trabalho é avaliar os resultados clínicos dos pacientes submetidos ao tratamento artroscópico das LPPAs pelas técnicas de sutura transtendínea e após completada a lesão e comparar o tempo de recuperação pós-operatório das duas técnicas.

Casuísticas e métodos

No período de outubro de 1999 a dezembro de 2016, 39 pacientes com diagnóstico de LPPA foram submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico realizado pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituição.

Os pacientes, todos com lesão parcial articular do tendão do músculo supra-espinal, foram divididos em dois grupos: grupo I, os que foram submetidos ao reparo transtendão, e o grupo II, pacientes submetidos ao tratamento com reparo após transformar a lesão parcial em completa.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com diagnóstico de lesão parcial da porção articular do manguito rotador, realizado por meio de imagens de ressonância magnética do período pré-operatório, submetidos a tratamento artroscópico, e que tiveram seguimento mínimo ≥ 2 anos.

No grupo I, com 19 pacientes e média de seguimento de 4,61 anos, 13 eram do sexo masculino (68%) e 6 do sexo feminino. A média de idade foi de 48 anos, com variação de 34 a 70 anos. O lado dominante foi acometido em 73% dos casos; 16 pacientes (84%) praticavam esporte e 9 pacientes (47%) relataram evento traumático como desencadeante do quadro.

No grupo II, com 20 pacientes e média de seguimento de 4,35 anos, 11 eram do sexo masculino (55%) e 9 do sexo feminino. A média de idade foi de 52 anos, com variação de 29 a 75 anos. O lado dominante foi acometido em 85% dos casos, 11 pacientes (55%) praticavam esporte e apenas 3 pacientes relataram evento traumático.

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as amostras em relação a idade, sexo e membro acometido, sendo que em 78% dos casos o lado dominante foi afetado. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico em posição de cadeira de praia, sob anestesia geral associada a bloqueio anestésico do plexo braquial. Foi realizada inspeção artroscópica articular, seguida de inspeção subacromial e bursectomia parcial. No grupo I, sete pacientes apresentavam lesão do tipo SLAP, dois com artrose da articulação acromioclavicular, um com fratura do tubérculo maior, já consolidada e que foi tratada conservadoramente, um paciente com lesão do cabeça longa do bíceps e um paciente com lesão de Bankart. Já no grupo II, seis pacientes apresentavam lesão do tipo superior labral anterior posterior (SLAP), quatro com ruptura do cabeça longa do bíceps e três com artrose da articulação acromioclavicular. A partir desse ponto, as técnicas se diferenciam: nos pacientes do grupo I foi realizada a passagem dos fios das âncoras via transtendão, através do espaço articular para a superfície bursal, seguindo com o reparo. Quando optamos por esse tipo de reparo, aumentamos a pressão da bomba de infusão de soro para perto de 80 mmHg, o que faz com que o espaço articular aumente e o tendão levante do seu leito de inserção e possibilite a visualização intra-articular da passagem das âncoras de subacromial para intra-articular e seu correto posicionamento no chamado footprint . Depois de fixada a âncora, um fio é pego com uma pinça tipo birdbick e passado através do tendão num ponto de tecido considerado sadio, isto é, fora da área da lesão. Retornamos a pressão da bomba para o valor normal, para evitar um edema exagerado e rápido que impeça o restante da cirurgia. Depois, a ótica é posicionada novamente no espaço subacromial e os fios são amarrados com pontos simples de correr. O procedimento é repetido quantas vezes se achar necessário ( Figura 1 ). Já nos pacientes do grupo II, foi realizada a desinserção das fibras bursais que se mantinham intactas, transformando-a em uma lesão completa, sendo seguido do reparo por meio da passagem dos fios de sutura pela face bursal ( Figura 2 ). Todas as lesões foram reparadas pela técnica de pontos simples via artroscópica.

Fig. 1

Reparo transtendão da lesão parcial articular do tendão do músculo supraespinal. A - Representação da lesão parcial articular, B - Forma de passagem dos fios de sutura de acordo com esta técnica, C - Lesão suturada.

Fig. 2

Reparo após transformar a lesão parcial em completa na lesão parcial articular do tendão do músculo supraespinal. A - Representação da lesão parcial articular, B - Lesão parcial sendo completada, C - Forma de passagem dos fios de sutura na lesão já completada, D - Lesão suturada.

No período pós-operatório, os pacientes ficaram imobilizados com tipoia funcional entre 4 e 6 semanas, dando sequência à reabilitação.

Foi avaliada a amplitude do arco de movimento aferindo-se a elevação, rotações lateral e medial. A avaliação clínica foi realizada por meio do escore da University of California at Los Angeles (UCLA). 17 Para a avaliação do tempo de recuperação, utilizamos a comparação do tempo que os pacientes dos dois grupos demoraram para atingir o seu valor “máximo” do escore do UCLA, 17 por teste estatístico específico listado a seguir.

Inicialmente foi realizada análise descritiva com cálculo da distribuição de porcentagens para cada variável. As variáveis qualitativas (sexo, dominância, esporte, capsulite intra e pós-operatória) foram analisadas pelo teste de independência Qui-quadrado, quando respeitadas as hipóteses de independência da amostra, e pelo teste exato de Fisher quando não respeitada. Já as variáveis quantitativas e qualitativas ordinais (elevação, rotações medial e lateral, pré e pós-operatória, tempo de seguimento, valor do UCLA e tempo do UCLA) foram analisadas pelo teste não paramétrico de Mann-Withney, quando a distribuição não aderiu à distribuição normal, e pelo teste F, quando houve aderência à distribuição normal, seguido pela análise da igualdade das médias pelo teste T-de-Student.

As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico Minitab v.17 (Minitab, LLC, State College, PA, EUA),. Foram rejeitadas todas as hipóteses com níveis descritivos (valor de p ) inferiores a 0,05, que foi o nível de significância adotado.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado conforme CAAE: 79428617.2.0000.5479.

Resultados

Utilizando o escore do UCLA, 17 no grupo I tivemos nove resultados excelentes (42%), 8 resultados bons (38%) e 2 resultados insatisfatórios ( Tabela 1 ). A média de tempo para reabilitação foi de 6 meses, arco de movimento pós-operatório com elevação média de 142° (110–160°), rotação lateral de 59° (45–70°) e rotação medial de T8 (T3–L5).

Tabela 1

Dados clinicos dos pacientes submetidos a reparo transtendão

N° de pacientes	Sexo	Idade	Lado dominante	Δtt	UCLA	Δt	COMPLICAÇÕES
1	F	50		03 a.	TOTAL:35	4 m
2	M	70		02 a.	TOTAL: 35	5 m
3	F	49	+	03 a.	TOTAL: 35	5 m
4	F	39	+	02 a.	TOTAL: 35	5 m
5	M	51	+	03 a.	TOTAL: 35	4 m
6	M	43	+	07 a.	TOTAL: 22	9 m
7	M	49	+	02 a.	TOTAL: 35	4 m
8	M	40	+	09 a.	TOTAL: 32	6 m
9	M	34	+	2 a.	TOTAL: 35	5 m
10	M	44	+	09 a.	TOTAL: 32	4 m
11	F	56		09 a.	TOTAL: 31	5 m
12	M	41	+	12 a.	TOTAL: 34	4 m
13	F	54	+	02 a.	TOTAL: 32	9 m
14	M	52	+	09 a.	TOTAL: 31	8 m
15	M	58		04 a.	TOTAL: 23	10 m
16	M	59	+	09 a.	TOTAL: 34	5 m
17	F	53		05 a.	TOTAL: 33	6 m
18	M	44	+	05 a.	TOTAL: 33	4 m
19	M	35	+	07 a.	TOTAL: 33	12 m	REVISÃO PARA LIBERAÇÃO COM 8 MESES DEVIDO CAPSULITE

Abreviaturas: a: anos; F: feminino; m: meses; M: masculino; Δt: tempo para reabilitação; Δtt: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA, University of California at Los Angeles.

Já no grupo II, tivemos 5 resultados excelentes (25%), 14 resultados bons (70%) e 1 resultado insatisfatório ( Tabela 2 ). A média de tempo para reabilitação foi de 5,2 meses, arco de movimento pós-operatório com elevação média de 146° (130–160°), rotação lateral de 56° (45–70°) e rotação medial de T8 (T5–L2).

Tabela 2

Dados clínicos dos pacientes submetidos a reparo após completada a lesão

Caso	Sexo	Idade	Lado dominante	Δtt	UCLA	Δt	COMPLICAÇÕES
1	M	58	+	02 a.	TOTAL: 32	6 m
2	F	63	+	02 a, 10m	TOTAL: 31	5 m
3	F	65	+	02 a.	TOTAL: 32	4 m
4	F	67	+	02 a.	TOTAL: 33	5 m
5	M	75		03 a.	TOTAL: 34	4 m
6	F	57		05 a.	TOTAL: 34	6 m
7	M	39	+	08 a.	TOTAL: 32	6 m
8	F	73	+	05 a.	TOTAL: 35	5 m
9	F	59	+	02 a.	TOTAL: 32	5 m
10	M	43	+	04 a.	TOTAL: 32	7 m
11	M	38	+	02 a.	TOTAL: 33	7 m
12	F	29	+	11 a.	TOTAL: 34	4 m
13	M	44		13 a.	TOTAL: 23	6 m
14	M	42	+	02 a.	TOTAL: 32	5 m
15	F	51		08 a.	TOTAL: 33	4 m
16	M	39	+	06 a.	TOTAL: 32	4 m
17	M	49	+	02 a.	TOTAL: 33	4 m
18	M	51	+	03 a.	TOTAL: 32	5 m
19	M	56	+	03 a.	TOTAL: 33	7 m	CAPSULITE COM 3 MESES SENDO REALIZADO BLOQUEIOS E FISIOTERAPIA.
20	F	47	+	02 a.	TOTAL: 35	5 m

Abreviaturas: a: anos; F: feminino; m: meses; M: masculino; Δt: tempo para reabilitação; Δtt: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA, University of California at Los Angeles.

Como complicação tivemos dois casos de capsulite adesiva, sendo um em cada grupo. O paciente do grupo I foi submetido à liberação artroscópica após 8 meses do reparo da lesão atingindo o escore UCLA 17 de 33 após 1 ano. O paciente do grupo II apresentou melhora após a realização de bloqueios do nervo supra-escapular e fisioterapia, atingindo o escore UCLA 17 de 33 após 7 meses de pós-operatório. 18

Após análise estatística, não houve diferença entre o UCLA 16 médio para ambos os grupos, com resultado final de 32, variando para o grupo I de 22 a 35 e o grupo II de 23 a 35. Na análise do tempo necessário para atingir o resultado final do escore UCLA, 17 houve uma diferença de 3 semanas na média, porém sem relevância estatística, com valor de p  = 0,336.

Discussão

O tratamento cirúrgico das LPPAs está indicado na falha do tratamento conservador e comumente nos casos em que a lesão acomete mais de 50% das fibras do tendão, 13 devido a um risco de 40% na progressão para lesão completa, conforme descrevem Mall et al. 12 Mazzoca et al. 19 também demonstraram que nos casos em que há mais de 50% de lesão das fibras do tendão, o tendão remanescente apresenta um aumento de sua tensão, o que levaria a sua eventual ruptura completa.

No ato operatório, ao nos deparamos com LPPA, pode-se abordá-la de duas maneiras em relação ao tendão: ou mantendo sua integridade na inserção – técnica conhecida como fixação transtendão da lesão – ou por uma segunda técnica na qual há a desinserção completa das fibras remanescentes, transformando-a numa lesão completa.

Estudos como de Sethi et al. 20 e Mihata et al. 21 mostram vantagens biomecânicas do reparo transtendão. Nesta técnica, as fibras bursais (intactas e sem lesão) e articulares (contendo a lesão) são suturadas separadamente ( Figura 1 ), o que proporciona menor tensão ao final da sutura nas fibras bursais, além de uma maior área de contato na área de inserção. Mas conforme observado por Shin, 22 esses pacientes apresentam um pós-operatório mais doloroso e com uma recuperação do arco de movimento mais lenta, o que poderia estar relacionado a lesões com grande retração da parte articular acometida, ocorrendo um desbalanço entre as fibras reparadas e as que foram mantidas íntegras. Em nosso estudo, observamos que os pacientes do grupo I demonstram um mês a mais na média do tempo de recuperação para atingir o escore UCLA 17 final do que os pacientes do grupo II, mas essa diferença não se mostrou estatisticamente significante.

Shin 22 cita também que a desinserção de toda a margem lateral do manguito rotador, ao transformar a lesão parcial em completa, pode levar ao risco do reparo não anatômico, alterando a biomecânica e assim acarretando uma degeneração precoce do tendão. Porém, em nossa opinião, assim como na de Shin, 22 tal manobra possibilita uma melhor visão e facilita o reparo devido à maior familiaridade com a técnica. 11 20 Apesar do bom resultado funcional não ser um fator especifico para sabermos se houve ou não reparo anatômico da lesão, não suspeitamos de nenhuma alteração biomecânica importante, visto que os pacientes do grupo II apresentaram boa evolução pós-operatória, com retorno das atividades habituais, assim como encontrado no estudo de Godinho et al., 23 que obtiveram 100% de satisfação e resultados bons/excelentes com a técnica.

Não há consenso na literatura sobre qual a melhor técnica no reparo desse tipo de lesão. Os trabalhos comparativos entre as duas técnicas, como os de Shin, 22 Ono et al. 24 e Castagna et al., 16 não apresentam diferenças estatísticas entre elas, apresentando resultados semelhantes no pós-operatório, com a mesma taxa de cicatrização, re-rupturas, e resultados finais. Nosso estudo demonstra que ambas as técnicas possibilitam bons resultados finais, sem diferenças estatísticas ao avaliar o escore UCLA 17 entre os dois grupos, com valor de p  = 0,321, inclusive com tempo de reabilitação pós-operatória semelhante, com valor de p  = 0,336.

Apesar do bom resultado obtido com as duas técnicas, tivemos em nosso estudo três casos com resultados insatisfatórios, sendo dois do grupo I e um do II. No grupo I, o primeiro paciente tinha 43 anos, era tenista não profissional com lesão acometendo o lado dominante com sintomas por cerca de 20 anos. Com boa mobilidade pré-operatória (140°, 80°, T3), o paciente evoluiu com uma perda no pós-operatório de 110°, 45° e L5, que se manteve. Evoluiu com dor ao executar trabalhos leves, sendo capaz de realizar todas as atividades domésticas, mas com limitação ao realizar movimentos acima da linha do ombro (força grau IV). O segundo caso do grupo I era um paciente de 58 anos, nadador também amador, com sintomas do lado não dominante por 3 anos. Arcos de movimento pré e pós-operatório bons, sem limitação. Evoluiu também com dor ao executar trabalhos leves, com perda grau IV de força acima do ombro. Apesar de tudo, os dois se dizem satisfeitos com o resultado. Já o caso do grupo II era um paciente de 44 anos, sem histórico de prática de esporte, apresentando sintomas há 1 ano. Arco de movimento pré-operatório 160°, 70°, T7. Evoluiu no pós-operatório com dor ao executar trabalhos leves, com discreta diminuição da elevação e rotação lateral, sem perda de força. No entanto este paciente está insatisfeito com o resultado devido à persistência da dor. O que nos chamou atenção nos três casos é que não encontramos uma causa objetiva para a manutenção da dor. Todos os pacientes apresentam exame de imagem mostrando cicatrização normal da lesão.

Conclusão

Tanto a sutura transtendínea quanto a sutura após completar a lesão levaram a resultados satisfatórios em 93% dos pacientes na nossa série. Não encontramos diferença estatística no tempo de reabilitação entre os dois grupos.