Intramedullary Fixation with Headless Screws versus Bouquet in Unstable Metacarpal Neck Fractures in Active Patients: A Randomized Study.

Objeticve  To compare the range of motion (ROM), return-to-work time, visual analogue score (VAS), disability of the arm, shoulder, and hand (QuickDASH), and radiographic outcomes of two methods of definitive internal fixation in active patients with boxer's fractures, operated in the first week. Methods  This was a prospective, randomized trial, in which 50 patients, with a mean age range of 18 to 40 years old, were randomized and treated to definitive intramedullary fixation using 2 headless screws ( n  = 20) or bouquet (2 or 3 Kirschner wires) ( n  = 20). The patients were assessed on return-to-work time, ROM, patient reported QuickDASH outcome, VAS, and radiographic evaluation at 6 months. Results  At 6 months, there were no differences between the two groups in terms of ROM, postoperative pain (VAS), or QuickDASH score. The overall complication rate was 4.76% in the screw group, compared with 5% in the bouquet-fixation group. Conclusions  In the treatment of the active patients with unstable boxer's fractures, headless screws and bouquet fixation proved to be a safe and reliable treatment. The outcomes were similar in both groups. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Despite the high prevalence (20% of the hand fractures) of unstable neck metacarpals fractures (boxer's fractures), there is still no consensus concerning the preferred method and ideal moment of treatment, especially in active patients 1 2 for whom the time or type of management can have a strong psychological impact on the outcomes. 3 4

The use of the intramedullary technique (headless screws or bouquet technique fixation) as the definitive treatment of unstable boxer's fractures in active patients in the first week may be a good choice of treatment. This technique is a fast, safe, minimally invasive, and easily performed reproducible method, without addressing the extensor tendon to prevent tendon adhesion and joint stiffness, enabling earlier functional recovery and shortening the return-to-work time of these patients. Choose a reproducible and effective method, which presents a cost / benefit compatible with our reality. 5 6 7

The goal of the present study is to compare the return-to-work time, visual analogue scale (VAS) score, disability of the arm, shoulder, and hand (QuickDASH) score, complications rate, and radiographic outcomes of two methods of definitive internal fixation in active patients with boxer's fractures, operated in the first week.

Methods

A double center, parallel group, prospective, randomized clinical trial was conducted at the department of hand surgery of our institution. Two implants were used for fixation in closed reduction of boxer's fractures ( Fig. 1 ): the headless cannulated screws (Synthes, Davos) and Kirschner wires (k-wires)(bouquet technique) (Synthes, Davos). The protocol was approved by the local research ethics committee (CAAE 127.59813.4.0000.0082). All patients received, signed, and are aware of what was recommended in the informed consent (IC). The inclusion criteria were: presence of an acute (0–7 days), closed, and simple fracture of the metacarpal neck; absence of an ipsilateral injury or deformity; presence of an angulation of over 40 degrees in oblique plane imaging; being adults or ≥ 18 years old; having acquired a master's degree or being a student; and being an employee in a social-professional environment with mild physical activities.

Fig. 1

Boxer's fracture mechanism and anatomic features—schematic drawing.

Rotational deformity was clinically assessed based on the extension of the axis of the finger toward the scaphoid tubercle during flexion and orientation of the nail of the finger during extension. Angulation of the fracture was evaluated by measuring the angulation in the continuity of the dorsal cortical line of the metacarpal in a 30° oblique X-ray image.

The trial was registered at Clinical Trials. gov No. 32925713.9.0000.0082.

Sample Size Calculation

Patients that received an intervention based on the diagnosis of boxer's fracture between 2016 and 2017 were included in the present study after their consents were obtained. For good results, 70 degrees (standard deviation [SD]: 5) of angulation, as reported in this study, was accepted as the radiological threshold. Accordingly, the power of the study was 80%, with an α value of 0.05, and each group was comprised of 12 subjects. 8

We Got a Similar Sample

During the study period, January 2016 to December 2017, a total of 45 patients met the inclusion criteria and did not have any of the exclusion criteria ( Fig. 2 ; Consolidated Standards of Reporting Trial [CONSORT] flowchart). 9 Five eligible patients were operated on by orthopedic surgeons not participating in the study and were not included. Forty eligible patients and 41 fingers were operated in the 1 st week. A posthoc analysis showed that the 40 patients included in the study did not differ regarding age, gender, or fracture type compared with the 5 not randomized but eligible patients. Of these, 4 were women and 36 men, with an average of 30.46 years (range 16–54 years).

Fig. 2

Consolidated Standards of Reporting Trial (CONSORT) flowchart.

The patients were randomized by drawing lots (heads = A - treatment with k-wires; tails = B - treatment with headless screws), which were printed and placed in 50 sealed envelopes before the study started. Randomization was blinded to all examiners. Simple randomization was used, and the envelopes were opened in the operating theater, immediately prior to the surgery. Surgical instruments for both procedures were available in a single box. Twenty patients were randomized to each group ( Tables 1 and 2 ).

Table 1

Clinical Aspects – A Group

ID	Age	Follow-up	Side	Final ROM%	QuickDASH	Pain VAS	Return to work (days)	Complications	Other surgery
1	25	19	R	100	11.36	1	90	Y	Y
2	23	25	R	100	0	0	60	N	N
3	32	21	L	100	0	0	10	N	N
4	21	17	R	100	2.27	1	30	N	N
5	35	8	R	100	0	0	15	N	N
6	54	13	R	100	4.54	2	30	N	N
7	25	19	L	100	0	0	60	N	N
8	27	25	L	100	0	0	15	N	N
9	28	17	R	100	0	0	30	N	N
10	35	11	R	100	0	0	20	N	N
11	21	16	R	100	2.27	0	20	N	N
12	36	19	R	100	0	0	15	N	N
13	26	7	L	100	2.27	0	30	N	N
14	30	13	R	100	0	0	30	N	N
15	51	8	L	75	0	0	5	N	N
16	27	11	R	100	0	0	20	N	N
17	42	9	L	100	0	1	60	N	N
18	34	13	R	100	0	0	45	N	N
19	21	10	R	100	2.27	0	15	N	N
20	31	11	R	100	0	0	30	N	N

Abbreviations: ID, identification; N, no; Y, yes.

Table 2

Clinical Aspects – B Group

ID	Age	Follow-up	Side	Final ROM%	QuickDASH	Pain VAS	Return to work (days)	Complications	Other surgery
1	36	15	L	100	4.54	1	82	N	N
2	28	12	R	100	0	0	13	N	N
3	52	12	R	100	0	1	37	N	N
4	41	11	R	100	2.27	0	43	N	N
5	18	11	R	100	0	0	11	N	N
6	28	11	R	100	2.27	1	71	N	N
7	28	11	R	100	4.54	1	64	N	N
8	27	10	R	100	0	1	44	N	N
9	16	9	R	100	0	0	14	N	N
10	42	8	L	100	0	1	28	N	N
11	38	8	R	100	0	0	11	N	N
12	24	7	R	100	0	1	37	N	N
13	34	6	L	100	2.27	0	51	N	N
14	29	6	R	100	0	0	48	N	N
15	19	6	L	100	0		37	N	N
16	21	6	R	75	15.9	3	54	Y	N
17	29	6	L	100	0	0	10	N	N
18	29	6	R	100	0	0	7	N	N
19	41	6	R	100	0	0	6	N	N
20	23	6	R	100	0	0	13	N	N
21	22	6	R	100	0	0	9	N	N

Abbreviations: ID, Identification; N, No; QuickDASH, abbreviated form of the disabilities of the arm, shoulder, and hand; Y, Yes.

The groups were similar. Thus, that patients were available for the intention to treat analysis at the 6 months follow-up (minimum). ( Figs. 3 and 4 ) ( Figs. 5 and 6 )

Fig. 3

Kirschner wire (K-wire) antegrade intramedullary “bouquet” fixation technique. (A) Implants and clinical view of operated limb (B) Radioscopic confirmation K-wires entry point (C) Entry point confection (D) Intramedullary K-wire advancement through fracture site. (E) Patient, surgical team, and radioscope positioning (F) Instrumentation of K-wire through subcutaneous entry point. Traction is being applied.

Fig. 4

Kirschner wire antegrade intramedullary “bouquet” fixation technique and radioscopic final images. (A) Boxer's fracture radiographic features. (B and C) Final radioscopic aspect—intramedullary bouquet (D) Final post operatory clinical aspect. (E) Schematic drawing—intramedullary bouquet technique.

Fig. 5

Percutaneous headless screws intramedullary fixation technique. (A) Radiographic features—Boxer's fracture (B) Radioscopic features—Boxer's fracture (C and D) Headless screws retrograde intramedullary insertion.

Fig. 6

Percutaneous headless screws intramedullary fixation final clinical and radioscopic images. (A–C) Radioscopic final aspect—headless screws fixation technique. (D and E) Postoperative clinical aspect.

Surgical Technique Description

In all patients, surgery was performed with the use of general anesthesia. The surgical method of treatment used was closed fracture reduction (the mechanism used was longitudinal traction associated with a Jahss maneuver) and stabilization.

Group A (control): All the patients were operated with an antegrade k-wire stabilization technique. A small incision was performed proximal to the base of the metacarpal; following subcutaneous dissection, a hole was made through the ulnar or radial cortex of the metacarpal, directed distally to open the canal, avoiding perforation of the contralateral cortex; one or two 1.2- mm k-wires were bent at one end to control the direction of introduction. The fracture was then reduced and the k-wires are introduced longitudinally, from the metacarpal base up to the metacarpal head. Hardware positioning was controlled intra operatively with an image intensifier ( Figs. 3 and 4 ).

Group B (tested): A 0.5 cm incision was performed at the level of the metacarpal head, and the extensor tendon was not approached, only avoided and separated, longitudinally to a similar extent. Two 1.0-mm guide wires were inserted along the longitudinal axis of the metacarpal bone under fluoroscopic guidance. The k-wires were over drilled and replaced with either two 2.4 or 3.0-mm cannulated headless compression screws, based on preoperative templating. The first screw was inserted until all of the distal screw threads surpassed the fracture site, and after the second screw was placed, also surpassing the fracture site. After hardware positioning was controlled with an image intensifier ( Figs. 5 and 6 ).

All patients were radiographically and clinically assessed at 1, 2, and 8 weeks, and at 6 months. Total joint (metacarpophalangeal + proximal interphalangeal + distal interphalangeal) ROM was evaluated using a standard goniometer. The patient-reported outcome was recorded using the QuickDASH questionnaire (range, 0–100, with 0 as best result), 10 11 VAS (range, 0–10, with 0 as best result) for pain and return-to-work time.

Complications were treated and assessed at 6 months. In addition, shortening, rotation and angulation values were measured on the 30th day follow-up for both groups. Data are presented as mean or median according to type of data and distribution.

Statistical Methods

The Microsoft Excel spreadsheet in its version of MS-Office 2013 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) for the organization of the data, and the statistical package IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) for obtaining the results. In the statistical analyses, the level of significance of 5% (0.050) was adopted. The Fisher exact test was used to verify possible differences between both groups in terms of categorical variables.

The Mann-Whitney test was used to verify possible differences between both groups in terms of scalar variables.

Results

Categorical variables regarding side, complications, and other surgeries are found in Table 3 . Scalar variables regarding age, ROM, quickDASH, VAS, and return-to-work time are found in Table 4 .

Table 3

Categorical variables

		GROUP				Sig. (p)
		A (K-wire)		B (screw)
		Freq.	Perc.	Freq.	Perc.
Side	LR	614	30%70%	516	23.8%76.2%	0.655
Complications	YN	119	5%95%	121	4.76%95.25%	0.627
Other surgery	YN	119	5%95%	021	0%100%	0.300

Abbreviations: Freq., frequency; Perc., percentile; Sig., significance.

Table 4

Scalar variables regarding age, range of motion, QuickDASH, visual analog scale, and return to work (days)

Variable	Group	n	Man	Standard deviation	Min	Max	Perc.25	Perc. 50 (median)	Perc. 75	Sig. (p)
Age (years)	ABTotal	202141	31.2029.7630.46	9.239.229.14	211616	545254	2522.523.5	292828	353735.5	0.715
Follow-up (months)	ABTotal	202141	14.68.5211.49	5.492.775.25	766	251525	10.2567	130811	191114	< 0.001
ROM (% opposite side)	ABTotal	202141	98.7598.8198.78	5.595.465.45	757575	100100100	100100100	100100100	100100100	0.972
Quick DASH	ABTotal	202141	1.251.511.38	2.713.623.17	000	11.3615.915.9	000	000	2.272.272.27	1
VAS	ABTotal	202141	0.250.520.39	0.550.750.67	000	233	000	000	011	0.14
Return to work (days)	ABTotal	202141	31.532.8632.20	21.4123.1622.05	565	908290	151113.5	303730	41.2549.546.5	0.865

Abbreviations: Min., minimum; Max., maximum; Perc., percentile; QuickDASH, abbreviated form of the disabilities of the arm, shoulder, and hand; ROM, range of motion; Sig., significance.

There are complications: a patient (A group) showed impingement because of the k-wires, and they were removed after 3 months. A patient (B group) showed loss of reduction and he did not undergo another surgery.

Discussion

The treatment of isolated metacarpal fractures with k-wire pinning has a long and proven track record. This treatment is based on the concept of flexible fixation introduced by Foucher, 7 who described the results of the antegrade pinning technique; on their series of 66 patients with 68 fractures, all of their patients returned to their previous activities; 6 patients had a 10° extension lag; and 6 other patients had a 15° extension lag; however, only one patient, an auto mechanic, complained of this decrease in ROM. Intramedullary fixation with headless cannulated screws follows the principles of rigid stable fixation; it allows for early mobilization and decreases the need for postoperative casting. Boulton et al. 12 described the use of the intramedullary headless compression screw technique for the fixation of a fifth metacarpal comminuted neck fracture. The patient's metacarpophalangeal joint flexion at the latest follow-up was 80°; her extension was full.

Our trial included only unstable, simple, or complex fractures of the metacarpal neck (Boxer's fractures), and we had a control group with similar fractures treated with antegrade k-wire pinning versus tested group and patients treated with headless cannulated screws. Del Pinal et al. 6 and Couceiro et al. 13 showed retrospective studies, case series, and patients with shaft metacarpal and proximal phalanx fractures were included in these studies. In the present study, there were no differences between the two in terms of ROM, postoperative pain (VAS), or QuickDASH score.

A criticism of traditional conservative treatment is the inability to use cast immobilization to maintain reduction of the lateral inclination of the metacarpal bone. Ruchelsman et al. 14 and the present study demonstrated that only 2.43% of the patients showed loss of initial reduction. The current study is a prospective, randomized clinical trial, and all patients were operated by two surgeons, upper limb trauma specialists, in a uniform group, and with complete follow-up. There are limitations of the study, the sample size was small for QuickDASH and VAS analysis, but sufficient for statistical analysis for the evaluation of the ROM.

We did not find differences in terms of the mean return-to-work time or time back to their regular activities between the groups. We found no differences in terms of function or patient-related outcomes between the two techniques. We have been unable to conclude that there were any benefits in the application of one particular technique when compared with the other. The use of cannulated screws must be carefully weighed by the surgeon. The potential downsides include higher implant costs, the production of an injury to the articular cartilage, and the retention of metallic hardware. 13

There is a strong trend toward the use of headless cannulated screws in the treatment of boxer's fractures; although the results found were similar, new comparative studies are needed for electing the best method.

Conclusion

In the treatment of active patients with unstable boxer's fractures, headless screws and bouquet fixation proved to be a safe and reliable treatment. The outcomes were similar in both groups, with satisfactory postoperative ROM, QuickDASH score, VAS results, and with quick return to daily living activities.

Radiographic consolidation was observed in all of the cases.

Introdução

Apesar da alta prevalência (20% das fraturas na mão) de fraturas instáveis do pescoço metacarpal (fraturas do “boxer”), ainda não há consenso sobre o método preferido e o momento ideal de tratamento, especialmente em pacientes ativos, 1 2 para os quais o tempo ou tipo de manejo pode ter forte impacto psicológico nos desfechos. 3 4

O uso da técnica intramedular (parafusos de compressão ou fixação pela técnica de buquê) como tratamento definitivo das fraturas instáveis do boxeador na primeira semana em pacientes ativos pode ser uma boa escolha de tratamento. Esta técnica é rápida, segura, minimamente invasiva e com método reprodutível de fácil desempenho, sem abordar o tendão extensor para evitar a adesão do tendão e rigidez articular, possibilitando desta maneira a recuperação funcional precoce e o encurtamento do tempo de retorno de trabalho desses pacientes. Escolha um método reprodutível e eficaz, que apresente um custo/benefício compatível com a nossa realidade. 5 6 7

O objetivo do presente estudo é comparar o tempo de retorno ao trabalho, a pontuação na escala visual analógica (EVA), a taxa de complicações, o escore no questionário abreviado incapacidade do braço, ombro e mão (quickDASH), e os desfechos radiográficos de dois métodos de fixação interna definitiva em fraturas do “boxer” em pacientes ativos, operados na primeira semana.

Métodos

Um ensaio clínico prospectivo e randomizado, de duplo centro e grupo paralelo foi realizado no departamento de cirurgia de mão da nossa instituição. Dois implantes foram utilizados para fixação na redução fechada das fraturas do boxer ( Fig. 1 ): foram comparados os parafusos canulados de compressão (Synthes, Davos, Suíça) e os fios de Kirschner (fios K) (técnica de buquê) (Synthes). O protocolo foi aprovado pelo comitê local de ética em pesquisa (CAAE 127.59813.4.0000.0082). Todos os pacientes receberam, assinaram e estão cientes do que foi recomendado no termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão foram: presença de fratura aguda (0–7 dias), fratura fechada e simples do colo do metacarpo, ausência de lesão ou deformidade ipsilateral, presença de angulação de mais de 40 graus em imagem de plano oblíquo, ser adultos ou mais velhos, estar cursando mestrado ou ser estudante, e trabalhar em um ambiente socioprofissional com atividades físicas leves.

Fig. 1

Mecanismo de fratura de boxer e características anatômicas – desenho esquemático.

A deformidade rotacional foi clinicamente avaliada com base na extensão do eixo do dedo em direção ao tubérculo escafoide durante a flexão e orientação da unha do dedo durante a extensão. A angulação da fratura foi avaliada medindo a angulação na continuidade da linha cortical dorsal do metacarpo em imagem de raio X oblíqua de 30°.

O teste foi registrado em Ensaios Clínicos. gov n° 32925713.9.0000.0082.

Cálculo do tamanho da amostra

Foram incluídos no estudo os pacientes que receberam intervenção no diagnóstico da fratura do “boxer”, entre 2016 e 2017, uma vez que seus consentimentos foram obtidos. Para bons resultados, foi estabelecido como limiar radiológico 70 graus (desvio padrão [DP]: 5) de angulação, conforme relatado neste estudo. Assim, o poder do estudo foi de 80%, com α no valor de 0,05 e cada grupo foi composto por 12 participantes. 8

Temos uma amostra semelhante

Durante o período de estudo, de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, um total de 45 pacientes atenderam aos critérios de inclusão e não apresentaram nenhum dos critérios de exclusão ( Fig. 2 ; Normas consolidadas de fluxograma de ensaio de relatórios, (CONSORT, na sigla em inglês). 9 Cinco pacientes elegíveis foram operados por cirurgiões ortopédicos que não participaram do estudo e não foram incluídos. Uma análise pós-hoc mostrou que os 40 pacientes incluídos no estudo não diferem em relação à idade, gênero ou tipo de fratura em comparação com os 5 pacientes não randomizados mas elegíveis. Destes, 4 são mulheres e 36 homens, com média de idade de 30,46 anos (intervalo, 16–54 anos).

Fig. 2

Fluxograma de Normas Consolidadas de Relatórios de Ensaio (CONSORT).

Os pacientes foram randomizados pelo método de cara ou coroa (cara = A - tratamento com fios K; coroa = B - tratamento com parafusos de compressão), cujos resultados foram impressos e colocados em 50 envelopes selados antes do início do estudo. A randomização foi cega para todos os examinadores. Foi utilizada uma simples randomização e os envelopes foram abertos na sala de cirurgia, imediatamente antes da mesma. Os instrumentos cirúrgicos para ambos os procedimentos estavam disponíveis em uma única caixa. Vinte pacientes foram randomizados em cada grupo ( Tabelas 1 e 2 ).

Tabela 1

Aspectos Clínicos – Grupo A

Id	Idade	Acompanhamento	Lado	ADM% final	QuickDASH	EVA da dor	Retorno ao trabalho (dias)	Complicações	Outras cirurgias
1	25	19	D	100	11,36	1	90	S	S
2	23	25	D	100	0	0	60	N	N
3	32	21	E	100	0	0	10	N	N
4	21	17	D	100	2,27	1	30	N	N
5	35	8	D	100	0	0	15	N	N
6	54	13	D	100	4,54	2	30	N	N
7	25	19	E	100	0	0	60	N	N
8	27	25	E	100	0	0	15	N	N
9	28	17	D	100	0	0	30	N	N
10	35	11	D	100	0	0	20	N	N
11	21	16	D	100	2,27	0	20	N	N
12	36	19	D	100	0	0	15	N	N
13	26	7	E	100	2,27	0	30	N	N
14	30	13	D	100	0	0	30	N	N
15	51	8	E	75	0	0	5	N	N
16	27	11	D	100	0	0	20	N	N
17	42	9	E	100	0	1	60	N	N
18	34	13	D	100	0	0	45	N	N
19	21	10	D	100	2,27	0	15	N	N
20	31	11	D	100	0	0	30	N	N

Abreviaturas: ID, Identificação; N, Não; S, Sim.

Tabela 2

Aspectos Clínicos - Grupo B

Id	Idade	Acompanhamento	Lado	ADM% final	QuickDASH	EVA da dor	Retorno ao trabalho (dias)	Complicações	Outras cirurgias
1	36	15	E	100	4,54	1	82	N	N
2	28	12	D	100	0	0	13	N	N
3	52	12	D	100	0	1	37	N	N
4	41	11	D	100	2,27	0	43	N	N
5	18	11	D	100	0	0	11	N	N
6	28	11	D	100	2,27	1	71	N	N
7	28	11	D	100	4,54	1	64	N	N
8	27	10	D	100	0	1	44	N	N
9	16	9	D	100	0	0	14	N	N
10	42	8	E	100	0	1	28	N	N
11	38	8	D	100	0	0	11	N	N
12	24	7	D	100	0	1	37	N	N
13	34	6	E	100	2,27	0	51	N	N
14	29	6	D	100	0	0	48	N	N
15	19	6	E	100	0		37	N	N
16	21	6	D	75	15,9	3	54	S	N
17	29	6	E	100	0	0	10	N	N
18	29	6	D	100	0	0	7	N	N
19	41	6	D	100	0	0	6	N	N
20	23	6	D	100	0	0	13	N	N
21	22	6	D	100	0	0	9	N	N

Abreviaturas: ID, identificação; N, não; S, sim.

Os grupos eram similares. Assim, os pacientes estavam disponíveis para a intenção de tratar a análise nos 6 meses de seguimento (mínimo). ( Figs. 3 e 4 ) ( Figs. 5 e 6 ).

Fig. 3

Técnica de fixação de buquê intramedular de 3 fios de Kirschner. (A) Implantes e visão clínica do membro operado. (B) Confirmação radioscópica do ponto de entrada de fios K. (C) Confecção de ponto de entrada. (D) Avanço intramedular de fio de Kirschner através do local da fratura. (E) Posicionamento do paciente, da equipe cirúrgica e radioscópica. (F) Instrumentação do fio de Kirschner através do ponto de entrada subcutâneo. A tração está sendo aplicada.

Fig. 4

Técnica de fixação anterógrada de buquê intramedular de fio de Kirschner e imagens finais radioscópicas. (A) Características radiográficas de fratura do “boxer”. (B e C) Aspecto radioscópico final – buquê intramedular (D) Aspecto clínico pós-operador final. (E) Desenho esquemático – técnica de buquê intramedular.

Fig. 5

Técnica de fixação intramedular de parafusos sem cabeça percutâneos. (A) Características radiográficas – Fratura do boxeador (B) Características radioscópicas – Fratura do boxeador (C e D) Inserção intramedular retrógrada de parafusos sem cabeça.

Fig. 6

Parafusos sem cabeça percutâneos de fixação intramedular imagens clínicas e radioscópicas. (A–C) Aspecto final radioscópico – técnica de fixação de parafusos sem cabeça. (D e E) Aspecto clínico pós-operatório.

Descrição da técnica cirúrgica

Em todos os pacientes, a cirurgia foi realizada com o uso de anestesia geral. O método cirúrgico de tratamento utilizado foi a redução da fratura fechada (o mecanismo utilizado foi a tração longitudinal associada a uma manobra Jahss) e estabilização.

Grupo A (controle): todos os pacientes foram operados com uma técnica de estabilização anterógrada do fio K. Uma pequena incisão foi feita proximal à base do metacarpo; após dissecação subcutânea, um túnel ósseo foi criado através do cortical ulnar ou radial do metacarpo, direcionado distalmente para tunelizar o canal, evitando perfuração do cortical óssea oposta; um ou dois fios K de 1,2 mm são dobrados em uma extremidade, para controlar a direção da introdução. A fratura é então reduzida e os fios K são introduzidos longitudinalmente, desde a base até a cabeça metacarpal. O posicionamento do equipamento foi controlado intra-operacionalmente com um intensificador de imagem ( Figs. 3 e 4 ).

Grupo B (testado): foi realizada incisão de 0,5 cm ao nível da cabeça metacarpal, e o tendão extensor não foi abordado, apenas evitado e separado, longitudinalmente. Dois fios-guia de 1,0 mm foram inseridos ao longo do eixo longitudinal do osso metacarpo sob orientação fluoroscópica. Os fios K foram sobretrissados e substituídos por dois parafusos de compressão de 2,4 ou 3,0 mm, baseados em modelo pré-operatório. O primeiro parafuso foi inserido até que todos os fios do parafuso distal ultrapassavam o local da fratura, e após a colocação do segundo parafuso, também superando o local da fratura. Após o posicionamento do equipamento ser controlado com um intensificador de imagem ( Figs. 5 e 6 ).

Todos os pacientes foram avaliados radiográfica e clinicamente em 1, 2 e 8 semanas, e aos 6 meses. A articulação total (metacarpofalângea + interfalangiana proximal + interfalangiana distal) foi avaliada utilizando-se um goniômetro padrão. O desfecho relatado pelo paciente foi registrado utilizando-se os questionários QuickDASH (intervalo, 0–100, com resultado de 0 ativos) 10 11 e EVA (intervalo, 0–10, sendo 0 como melhor resultado) para dor e tempo de retorno ao trabalho.

Complicações foram tratadas e avaliadas aos 6 meses. Além disso, os valores de encurtamento, rotação e angulação foram medidos no 30° dia de acompanhamento para ambos os grupos. Os dados são apresentados como média ou mediana de acordo com o tipo de dados e distribuição.

Métodos Estatísticos

Foram usados a planilha Microsoft Excel em sua versão do MS-Office 2013 (Microsoft Corp. Redmond, WA, EUA) para a organização dos dados, e o pacote estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) para obtenção dos resultados. Nas análises estatísticas, foi adotado o nível de significância de 5% (0,050). O teste exato de Fisher foi usado para verificar possíveis diferenças entre ambos os grupos em relação às variáveis categóricas.

O teste de Mann-Whitney foi usado para verificar possíveis diferenças entre ambos os grupos em relação às variáveis escalares.

Resultados

Variáveis categóricas relativas ao lado, complicações e outras cirurgias são encontradas na Tabela 3 . Variáveis escalares relativas à idade, ADM, quickDASH, EVA e retorno ao trabalho são encontradas na Tabela 4 .

Tabela 3

Variáveis categóricas

		Grupo				Sig. (p)
		A (K-WIRE)		B (Parafuso)
		Freq.	Perc.	Freq.	Perc.
Lado	ED	614	30%70%	516	23,8%76,2%	0,655
Complicações	SN	119	5%95%	121	4,76%95,25%	0,627
Outra cirurgia	SN	119	5%95%	021	0%100%	0,300

Abreviaturas: Freq., Frequência; Perc., Percentual; Sig., significado.

Tabela 4

Variáveis escalares relativas à idade, amplitude de movimento, questionário QuickDASH, escala visual analógica e retorno ao trabalho (dias)

Variável	Grupo	N	Homem	Desvio-padrão	Min	Max	Perc.25	Perc. 50 (mediana)	Perc. 75	Sig. (p)
Idade (anos)	ABTotal	202141	31,2029,7630,46	9,239,229,14	211616	545254	2522,523,5	292828	353735,5	0,715
Acompanhamento (meses)	ABTotal	202141	14,68,5211,49	5,492,775,25	766	251525	10,2567	130811	191114	< 0,001
EVA (% lado oposto)	ABTotal	202141	98,7598,8198,78	5,595,465,45	757575	100100100	100100100	100100100	100100100	0,972
QuickDASH	ABTotal	202141	1,251,511,38	2,713,623,17	000	11,3615,915,9	000	000	2,272,272,27	1
EVA	ABTotal	202141	0,250,520,39	0,550,750,67	000	233	000	000	011	0,14
Retorno ao trabalho (dias)	ABTotal	202141	31,532,8632,20	21,4123,1622,05	565	908290	151113,5	303730	41,2549,546,5	0,865

Abreviaturas: Min., mínimo; Max., máximo; Perc., percentual; QuickDASH, abbreviated form of the disabilities of the arm, shoulder, and hand ; Sig., significado.

Houve complicações: um paciente (grupo A) apresentou dor no local da inserção dos fios K, que foram removidos depois de 3 meses. Um paciente (grupo B) apresentou perda de redução e não fez outra cirurgia.

Discussão

O tratamento de fraturas isoladas de metacarpo com fixação por fio K tem um histórico longo e comprovado. Este tratamento baseia-se no conceito de fixação flexível introduzido por Foucher, 7 que descreveu os resultados da técnica de fixação anterógrada; em sua série de 66 pacientes com 68 fraturas, todos os pacientes retornaram às atividades anteriores; 6 pacientes tiveram uma defasagem de extensão de 10°; e outros 6 pacientes tiveram uma extensão de 15°; no entanto, apenas 1 paciente, mecânico de automóveis, reclamou dessa diminuição na ADM. A fixação intramedular com parafusos canulados sem cabeça segue os princípios da fixação estável rígida; permite a mobilização precoce e diminui a necessidade de fundição pós-operatória. Boulton et al. 12 descreveram o uso da técnica de parafuso de compressão intramedular para a fixação de uma fratura cominutiva de pescoço do quinto metacarpo. A flexão articular metacarpofalângea do paciente no último seguimento foi de 80°; sua extensão estava completa.

Nosso estudo incluiu apenas fraturas instáveis, simples ou complexas do pescoço do metacarpo (fraturas de boxer), e tivemos um grupo controle com fraturas semelhantes tratadas com fixação de fio K anterógrada versus grupo testado e pacientes tratados com parafusos canulados sem cabeça. Del Pinal et al. 6 e Couceiro et al. 13 mostraram estudos retrospectivos, séries de casos e pacientes com fraturas do eixo metacarpal e falange proximal foram incluídos nesses estudos. Em nosso presente estudo, não houve diferenças entre os dois em termos de ADM, dor pós-operatória (EVA) ou questionário QuickDASH.

Uma crítica ao tratamento conservador tradicional é a incapacidade de imobilização do gesso para manter a redução da inclinação lateral do osso metacarpo. Ruchelsman et al. 14 e este presente estudo demonstram que apenas 2,43% dos pacientes apresentaram perda de redução inicial. Este presente estudo é um ensaio clínico prospectivo, randomizado e todos os pacientes foram operados por dois cirurgiões, especialistas em trauma de membros superiores, em grupo uniforme e acompanhamento completo. Há limitações do estudo, a amostra foi considerada pequena para análise do QuickDash e da EVA, mas suficiente para análise estatística para a avaliação da ADM.

Não encontramos diferenças em termos de tempo médio de retorno ao trabalho ou às atividades regulares entre os grupos. Não encontramos diferenças em termos de função ou desfechos relacionados ao paciente entre as duas técnicas. Não conseguimos concluir que houve quaisquer benefícios na aplicação de uma técnica específica quando comparada com a outra. O uso de parafusos canulados deve ser cuidadosamente pesado pelo cirurgião. As desvantagens potenciais incluem custos mais altos de implante, a produção de uma lesão na cartilagem articular e a retenção de equipamento metálico. 13

Há uma forte tendência para o uso de parafusos canulados sem cabeça no tratamento de fraturas do boxer; embora os resultados encontrados tenham sido semelhantes, novos estudos comparativos sejam necessários para escolher o melhor método.

Conclusão

No tratamento dos pacientes ativos com fraturas instáveis do boxeador, parafusos de compressão intramedular e fixação pela técnica buquê provam ser tratamentos seguros e confiáveis. Os desfechos foram semelhantes nos dois grupos, com ADM pós-operatória satisfatória, boa pontuação no questionário QuickDASH, bons resultados na EVA da dor e com retorno rápido às atividades diárias.

A consolidação radiográfica foi observada em todos os casos.