Care of Women with Chronic Inflammatory Bowel Disease (Chronic IBD) During Pregnancy: Recommendations of the Obstetrics and Prenatal Medicine Working Group of the DGGG.

The incidence of chronic inflammatory bowel disease (chronic IBD) in persons of reproductive age is high. Chronic IBD does not typically lead to impaired fertility. Nevertheless, the percentage of women suffering from chronic IBD who have children is lower than that of the general population, due to self-imposed childlessness. Providing women with open, unbiased information and, if necessary, helping them to overcome baseless fears should therefore be an essential part of preconception counseling. With the exception of methotrexate, most standard drugs can and should be continued during pregnancy. If the pregnancy occurs during an inactive phase of disease, the rate of complications in pregnancy should, in principle, not be higher than normal. Nevertheless, pregnant women with chronic IBD are classed as high-risk pregnancies. Organ screening in accordance with DEGUM II criteria should be carried out in every case, and women must be monitored for the potential development of placental insufficiency. Any flare-ups which occur during pregnancy should be treated in full. Vaginal delivery can be considered if there is no perianal manifestation of disease; however, the individual risk must be carefully weighed up. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Forms of Chronic Inflammatory Bowel Disease

Chronic inflammatory bowel disease (chronic IBD) is the term used to describe immune-mediated chronic inflammation of the bowel. The two most important forms of chronic IBD are Crohnʼs disease and ulcerative colitis.

Crohnʼs disease is typically a non-continuous inflammation extending from the terminal ileum to a segmental colitis, which often spares the rectum. Many patients do develop perianal changes with fistula formation. Affected persons suffer from abdominal pain; abdominal resistance develops and stenosis of the small intestine is common. The incidence of disease is approximately 6.6/100 000; the mean age at onset of disease is 33 years. The definitive diagnosis is obtained using sonographic imaging and an ileocolonoscopy to provide evidence of discontinuous inflammation together with histological confirmation of granulomas 1 .

Ulcerative colitis typically is a continuous inflammation emanating from the rectum. Affected persons may pass blood or mucus in their stools, although pain only occurs intermittently. Stenosis or fistula formation does not occur. The incidence is approximately 3 – 3.9/100 000. The highest age-specific incidence occurs between the ages of 16 and 25 years. The diagnosis of ulcerative colitis is based on the patientʼs history, ultrasound examinations, and endoscopic findings 2 .

There are some transitional forms between the two types of chronic IBD. The following recommendations were agreed by the AGG. The recommendations are based on a search of the literature, and they aim to provide assistance to treating physicians during preconception counseling and when caring for affected patients.

Methods

A literature search of the PubMed database for the period from 1995 to January 2021 was carried out, using the search terms “chronic inflammatory bowel disease and pregnancy”. Randomized clinical studies on this issue are lacking. Almost 200 publications were found during the literature search. The articles considered to be most relevant for the care of pregnant patients with chronic IBD were reviewed. They were taken as the basis for recommendations on the treatment of women with chronic inflammatory bowel disease in pregnancy, and voted on by the “Maternal Diseases” section of the Obstetrics and Prenatal Medicine Working Group of the DGGG (AGG).

Preconception Counseling

The fertility of women with Crohnʼs disease is not or only slightly lower 3 . Reduced fertility has only been reported for patients with active ulcerative colitis or who have undergone placement of an ileoanal pouch (IAP) 4 . Nevertheless, the percentage of affected persons who have children is lower than in the overall population. This voluntary childlessness has been reported for both women and men with chronic IBD 4 . Reported causes include fear of heritability, the risk of fetal malformations, and worries about the teratogenicity of the medication 5 .

Although women with chronic IBD often receive long-term medical care, there appears to be a lot of uncertainty around family planning. These women are in urgent need of counseling and would particularly benefit from preconception counseling 6 .

Discussions during counseling should include the discussion on how chronic IBD can affect the course of pregnancy and the impact pregnancy may have on chronic IBD.

Stable disease with the disease in remission does not affect the course of pregnancy, and pregnancy has no negative impact on disease activity. A European cohort study showed that the flare-up rate among women who were stable prior to conception is comparable with the rate reported for non-pregnant women. However, if conception occurs during an active disease phase, then ⅔ of women had increased flare-ups during the subsequent course of pregnancy and an higher risk of worsening disease after pregnancy 7 .

Active disease during conception was also found to be correlated with an increased risk of miscarriage, premature birth, and a higher incidence of growth-restricted fetuses 8 ,  9 .

A recent meta-analysis 10 showed a 2.42 times higher risk of premature birth (95% CI: 1.81 – 8.02), a 1.48 times higher risk of SGA (95% CI: 1.19 – 1.85), a 1.87 times higher risk of miscarriage (95% CI: 1.17 – 3.0), and a 2.27 times higher risk of intrauterine fetal death (95% CI: 1.03 – 5.04) in women who had active disease at the time of conception compared to women with inactive disease at conception.

The majority of women with chronic IBD take long-term medication which needs to be reviewed before becoming pregnant.

According to the recommendations of the European Crohnʼs and Colitis Organisation (ECCO) and the AWMF guideline on Crohnʼs disease 1 ,  11 , women can continue to take their usual medication with the exception of methotrexate.

According to information from Embryotox, 5-ASA drugs, particularly mesalazine and sulfasalazine, have been investigated in detail and are considered to be generally very well tolerated. Glucocorticoids are permissible at all stages of pregnancy. Possible effects on the fetus depend on the glucocorticoid, the dosage, the duration of treatment, and the period of pregnancy. As local applications such as budenoside are not absorbed very well, they are considered harmless. If treatment consists of systemic application of a drug, it is important to bear in mind that fluorinated corticosteroids such as dexamethasone and betamethasone cross the placental barrier, while non-fluorinated preparations such as prednisone and prednisolone are largely enzymatically inactivated in the placenta. Systemic long-term medication with corticoids should be avoided where possible. In the rare cases requiring higher dose treatment over many weeks, fetal growth should be monitored by ultrasound. If treatment is continued up until the birth, it is important to be aware of the possibility of adrenal insufficiency in the neonate and to treat the infant accordingly. The mother may also develop relative adrenal insufficiency when giving birth, and steroid treatment should be adjusted peripartum if necessary. When planning the birth, it is important to already consider how to adjust the steroid dosages in stress situations for any pregnant woman receiving long-term steroid therapy and to set up a substitution plan.

Azathioprine, followed by cyclosporine, is the most studied immunomodulator. TNF-α inhibitors are also acceptable if their use is imperative. However, the administration of TNF-α inhibitors in the second half of pregnancy should be limited to selected cases and must be justified. The antibiotic drugs metronidazole and ciprofloxacin can be used in pregnancy 12 .

Table 1 lists the most common drugs used to treat chronic IBD and their safety levels in pregnancy (modified from 13 ).

Table 1  Overview of the most common medications used to treat chronic IBD and their safety during pregnancy.

Safe	Probably safe	Contraindicated
Oral 5-aminosalicylates	Infliximab	Methotrexate
Topical 5-aminosalicylates	Adalimumab	Thalidomide
Sulfasalazine/mesalazine	Certolizumab	6-Thioguanine (no data)
Azathioprine	Cyclosporine
6-Mercaptopurine	Tacrolimus
	Budenoside
	Metronidazole
	Ciprofloxacin

Data on the monoclonal IgG1 antibodies vedolizumab and ustekinumab in pregnancy is limited. Both drugs should therefore only be used during pregnancy after carefully weighing up the benefits and disadvantages in each individual case and after other treatment options have failed 12 ,  14 .

Care During Pregnancy

The overall data on pregnancy risks is inconsistent. Some studies have reported a higher risk of premature birth in women with chronic IBD, particularly women who had active disease during pregnancy 15 ,  16 . In a meta-analysis carried out in 2007, the risk of premature birth for women with chronic IBD was 1.87 times higher (95% CI: 1.52 – 2.31, p < 0.001) 16 . A more recent meta-analysis came to a similar conclusion, reporting a 1.85 times higher risk of premature birth 18 . As the causes of premature birth (e.g., preterm labor, premature rupture of membranes or iatrogenic cause due to fetal growth restriction) were not differentiated in the studies, is it not possible to make any generalized statements on the etiology of these premature births.

The meta-analysis by OʼToole et al. found a 1.36 times higher risk of SGA (small for gestational age) fetuses (95% CI: 1.16 – 1.60), while the meta-analysis by Cornish even reported a 2 times higher risk of giving birth to an infant with a birth weight of < 2500 g. The analysis did not differentiate between fetal growth restriction (e.g., due to placental insufficiency) and constitutionally small fetuses with no pathological causes. The reason for the increased rate of smaller infants can therefore not be conclusively determined. In addition to the risk of placental insufficiency, the effects of anti-inflammatory drugs and the parentʼs constitution must also be weighed up.

The above-mentioned meta-analyses found an increased risk of malformations. The risk was calculated to be 1.3 and 2.3 times higher, although no serious malformations were reported. The meta-analysis by Cornish et al. only reported an increased risk of malformations for patients with ulcerative colitis. No increased risk was found for patients with Crohnʼs disease. The risk of intrauterine fetal death was marginally higher by a factor of 1.57 in the meta-analysis by Cornish et al.; this was not confirmed in the meta-analysis by OʼToole. However, both meta-analyses almost exclusively used only retrospective case series, meaning that the results must be interpreted with caution.

A prospective European study of 332 pregnant women with chronic IBD investigated the course of pregnancy in patients with chronic IBD compared to a matched control group 19 . According to this study, there was no difference in the rates of live births, miscarriages, intrauterine fetal deaths, premature births, SGA fetuses, and cesarean sections. A maternal age of > 35 and smoking were risk factors for premature birth and associated with a higher rate of fetal malformations.

Patients should also be monitored for the development of gestational diabetes, as the incidence of gestational diabetes is higher in women with chronic IBD 20 .

In summary, it is not possible to make a reliable statement about the course of pregnancy in women with chronic IBD, which is why any flare-ups in pregnancy must be treated. Pregnancies of women with chronic IBD are considered high-risk pregnancies. These women should be monitored by an interdisciplinary team who can advise the treating gastroenterologist. Organ screening in accordance with DEGUM II criteria should be carried out in every case, and particular attention should be paid over the course of the pregnancy to the possible development of fetal growth restriction. As the data on the risk of intrauterine fetal death is not clear, the pregnant woman should be informed about the option of having her labor induced at her calculated due date.

Mode of Delivery

A recent retrospective study of 124 patients with chronic IBD found increased cesarean section rates, with 63.1% of women with ulcerative colitis and 40.7% of women with Crohnʼs disease having a cesarean section 21 . The highest cesarean section rates for women with Crohnʼs disease were found in women with active or inactive perianal disease. In the group of women with ulcerative colitis, the highest cesarean section rate was found in the group of women with an ileoanal pouch (IAP). The cesarean section rate in the meta-analysis by Cornish was 1.5 times higher for women with chronic IBD compared to the control group 17 . The differentiated analysis showed that the cesarean section rate was only significantly increased in the group of women with Crohnʼs disease, while the increase in women with ulcerative colitis was not significant. However, in the prospective study by Bortoli et al., the cesarean section rate was not higher in women with chronic IBD 19 .

As large prospective studies are lacking, the question inevitably arises about the criteria that should be used by the physician when considering the planned mode of delivery and discussing it with the expectant mother. In addition to the wishes of the mother, who typically will have a long history of disease, a number of different aspects need to be considered when determining the mode of delivery. Considerations which must be incorporated in the decision in every case include the type of disease, the disease activity, any prior abdominal surgery and the patientʼs obstetric history. Typically, patients are very worried about potential perianal injuries, wound healing disorders, fistula formation, pelvic floor injuries and possible subsequent incontinence 22 .

The ECCO 18 recommends vaginal delivery in women with inactive or mild forms of disease and cesarean section for women with active perianal or rectal disease. In a systematic review, Foulon et al. were able to show that the overall cesarean section rate was higher for women with chronic IBD 24 . One of the reasons for this could be the fear of developing perianal disease and possibly incontinence after vaginal delivery.

However, it appears that worries about developing perianal manifestation of disease after vaginal delivery could be unfounded 24 . Even an episiotomy, vaginal-surgical delivery and birth injuries did not lead to a higher incidence of perianal manifestation in this group of patients. More episiotomies were carried out to prevent 3rd or 4th degree perineal tears. However, the benefit of carrying out a prophylactic episiotomy to avoid 3rd or 4th degree perineal tears is extremely dubious and prophylactic episiotomies should not be carried out 24 . As expected, the rate of cesarean sections in women with perianal manifestation of disease prepartum was significantly higher. In the group of women who aimed for vaginal delivery despite active perianal disease, there was a tendency for disease to get worse after vaginal delivery. The risk for women with healed perianal lesions should be carefully considered. Risks include parity, estimated fetal birth weight, perineal distance and consistency of the perineum.

Women with ulcerative colitis and an ileoanal pouch (IAP) represent a special group of women with IBD. One study reported an increased rate of sphincter defects with impairment of the pouch function, and these patients should be advised to have a cesarean section 26 .

Fig. 1 shows a potential algorithm which can be used to determine the appropriate mode of delivery for patients with no ileoanal pouch 22 ,  24 .

Fig. 1

 Algorithm to determine the mode of delivery for patients with chronic IBD and a prior history of ileoanal anastomosis (PCD = perianal Crohnʼs disease) 22 .

Postpartum Care

The benefits of breastfeeding for mother and child are undisputed. Maternal worries about the safety of medication during lactation means that women often stop regularly taking their medication. According to some reports, 60% of women with Crohnʼs disease decide to stop taking their medication because of concerns that the drugs could harm their child if the infant is being breastfed 27 .

Most medications are compatible with breastfeeding. Less than 1% of the maternal plasma dosage of corticoids, thiopurines or anti-TNF preparations is transferred and these medications should therefore be classed as harmless 28 . In every case, the issue should be discussed by interdisciplinary team.

Formen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) bezeichnen immunologisch vermittelte chronische Entzündungen des Darms. Die beiden wichtigsten Erkrankungen sind Morbus Crohn sowie Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn ist eine typischerweise nicht kontinuierliche Entzündung, die vom terminalen Ileum ausgehend zu einer segmentalen Kolitis führt, das Rektum aber häufig ausspart. Es kommt oft zu perianalen Veränderungen mit Fistelbildungen. Betroffene leiden unter abdominalen Schmerzen, es bilden sich abdominale Resistenzen und Dünndarmstenosen sind häufig. Die Inzidenz beträgt ca. 6,6/100 000, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 33 Jahren. Die Diagnose wird gesichert durch eine Sonografie sowie eine Ileokoloskopie mit dem Nachweis einer diskontinuierlichen Entzündung sowie dem histologischen Nachweis von Granulomen 1 .

Colitis ulcerosa ist eine typischerweise kontinuierliche Entzündung vom Rektum ausgehend. Betroffene bemerken Blut- sowie Schleimbeimengungen im Stuhl, wobei Schmerzen nur gelegentlich auftreten. Stenosen und Fistelbildungen zeigen sich nicht. Die Inzidenz beträgt ca. 3 – 3,9/100 000. Die höchste altersspezifische Inzidenz liegt zwischen 16 und 25 Jahren. Auch hier erfolgt die Diagnose durch Anamnese, Sonografie und Endoskopie 2 .

Übergangsformen zwischen beiden CEDs treten auf. Die folgenden in der AGG anhand einer Literaturrecherche abgestimmten Empfehlungen sollen behandelnde Ärzte in der präkonzeptionellen Beratung sowie in der Betreuung betroffener Patientinnen in der Schwangerschaft unterstützen.

Die beiden wichtigsten chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in der Schwangerschaft sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Methoden

Es wurde eine Literaturrecherche des Zeitraums 1995 bis Januar 2021 anhand der Suchbegriffe „chronic inflammatory bowel disease and pregnancy“ in der Datenbank PubMed durchgeführt. Bei fehlenden randomisiert klinischen Studien wurden unter den ca. 200 Publikationen diejenigen berücksichtigt, die eine hohe Relevanz für die Betreuung der Patientinnen in der Schwangerschaft aufwiesen. Auf dieser Basis wurden Empfehlungen zur Behandlung von Frauen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung in der Schwangerschaft abgestimmt in der Sektion „Mütterliche Erkrankungen“ der Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG (AGG).

Präkonzeptionelle Beratung

Die Fertilität von Frauen mit einem Morbus Crohn ist nicht bzw. nur geringfügig reduziert 3 . Lediglich bei Frauen mit aktiver Erkrankung einer Colitis ulcerosa sowie nach Anlage eines ileoanalen Pouches (IAP) zeigt sich eine reduzierte Fertilität 4 . Dennoch ist die Kinderrate betroffener Frauen im Vergleich zur Gesamtpopulation erniedrigt. Diese häufig freiwillige Kinderlosigkeit besteht sowohl für Frauen als auch für Männer mit CED 4 . Als Ursache hierfür werden Angst vor Vererbbarkeit, das Risiko fetaler Fehlbildungen und auch die Sorge vor einer Teratogenität der Medikation genannt 5 .

Obwohl sich Frauen mit CED häufig in dauerhafter ärztlicher Behandlung befinden, scheint bezüglich der Familienplanung eine große Unsicherheit zu bestehen. Gerade diese Frauen mit großem Beratungsbedarf profitieren von einer präkonzeptionellen Beratung 6 .

In einem solchen Gespräch sollte unter anderem besprochen werden, wie sich die CED auf den Schwangerschaftsverlauf auswirken kann, aber auch, welche Auswirkungen die Schwangerschaft auf die CED hat.

Eine stabile Krankheitssituation in Remission wirkt sich weder auf den Schwangerschaftsverlauf aus, noch hat eine Schwangerschaft negative Auswirkungen auf die Krankheitsaktivität. In einer europäischen Kohortenstudie zeigte sich, dass die Schubrate bei Frauen mit einer stabilen perikonzeptionellen Situation vergleichbar mit der Rate bei nicht schwangeren Frauen war. Erfolgt die Konzeption jedoch in einer aktiven Krankheitsphase, so zeigten ⅔ der Frauen im weiteren Schwangerschaftsverlauf vermehrte Schübe sowie ein erhöhtes Risiko einer Verschlechterung nach der Schwangerschaft 7 .

Eine perikonzeptionell aktive Erkrankung korreliert weiterhin mit einem erhöhten Risiko von Aborten, Frühgeburten sowie dem Auftreten von wachstumsrestringierten Feten 8 ,  9 .

Eine aktuelle Metaanalyse 10 zeigte ein 2,42-fach erhöhtes Frühgeburtsrisiko (95%-KI 1,81 – 8,02), ein 1,48-fach erhöhtes SGA-Risiko (95%-KI 1,19 – 1,85), ein 1,87-fach erhöhtes Abortrisiko (95%-KI 1,17 – 3,0) sowie ein 2,27-fach erhöhtes Risiko eines intrauterinen Fruchttodes (95%-KI 1,03 – 5,04) bei Frauen mit aktiver perikonzeptioneller Erkrankung im Vergleich zu Frauen mit inaktiver perikonzeptioneller Erkrankung.

Ein Großteil der Frauen mit CED hat eine bestehende Dauermedikation, die vor einer geplanten Schwangerschaft überprüft werden muss.

Gemäß den Empfehlungen der European Crohnʼs and Colitis Organisation (ECCO) sowie der AWMF-Leitlinie zum Morbus Crohn 1 ,  11 kann die übliche Medikation mit Ausnahme von Methotrexat fortgeführt werden.

Nach Angaben von „Embryotox“ sind die 5-ASA-Präparate, insbesondere Mesalazin und Sulfasalazin, intensiv untersucht worden und gelten als gut verträglich. Glukokortikoide sind in allen Phasen der Schwangerschaft erlaubt. Mögliche Auswirkungen auf den Feten sind abhängig vom Glukokortikoid, von der Dosis, Therapiedauer und dem Schwangerschaftszeitraum. Da lokale Applikationen, wie z. B. Budenosid, kaum resorbiert werden, gelten sie als unbedenklich. Bei der systemischen Applikation ist zu beachten, dass fluorierte Kortikosteroide wie Dexamethason und Betamethason die Plazentaschranke passieren, nicht fluorierte wie Prednison und Prednisolon in der Plazenta zu einem Großteil enzymatisch inaktiviert werden. Eine systemische Kortikoid-Dauermedikation sollte möglichst vermieden werden. Bei einer selten erforderlichen höher dosierten Behandlung über viele Wochen sollte das fetale Wachstum sonografisch kontrolliert werden. Dauert die Therapie bis zur Geburt, muss eine Nebenniereninsuffizienz des Neugeborenen bedacht und gegebenenfalls behandelt werden. Auch die Mutter kann subpartual Symptome einer relativen Nebenniereninsuffizienz entwickeln, und es sollte ggfs. eine Anpassung der Steroidtherapie peripartal erfolgen. Bei allen Schwangeren unter Steroiddauertherapie soll daher bereits in der Geburtsplanung eine Anpassung der Steroiddosis in Stresssituationen bedacht und ein Substitutionsplan erstellt werden.

Innerhalb der Gruppe der Immunmodulatoren sind Azathioprin, gefolgt von Ciclosporin, am besten untersucht. Ist es zwingend erforderlich, scheinen auch TNF-α-Inhibitoren in der Schwangerschaft akzeptabel zu sein. Der Einsatz in der zweiten Schwangerschaftshälfte sollte jedoch wohl begründeten Einzelfällen vorbehalten sein. Die Antibiotika Metronidazol sowie Ciprofloxacin sind in der Schwangerschaft vertretbar 12 .

In der Tab. 1 werden gängige Medikamente, die in der Therapie einer CED verwendet werden, und ihre Sicherheit in der Schwangerschaft dargestellt (modifiziert nach 13 ).

Tab. 1  Übersicht über die gängige Medikation einer CED und der Sicherheit in der Schwangerschaft.

sicher	wahrscheinlich sicher	kontraindiziert
orale 5-Aminosalicylate	Infliximab	Methotrexat
topische 5- Aminosalicylate	Adalimumab	Thalidomid
Sulfasalazin/Mesalazin	Certolizumab	6-Thioguanin (keine Daten)
Azathioprin	Ciclosporin
6-Mercaptopurin	Tacrolimus
	Budenosid
	Metronidazol
	Ciprofloxacin

Die Datenlage zu dem monoklonalen IgG1-Antikörper Vedolizumab sowie Ustekinumab in der Schwangerschaft ist gering. Beide Medikamente sollten demnach nur nach individueller Abwägung und Versagen der o. a. Therapiemöglichkeiten in der Schwangerschaft angewandt werden 12 ,  14 .

Frauen mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollte eine präkonzeptionelle Beratung angeboten werden.

Vor der Konzeption sollte eine klinische Remission angestrebt werden, da die Krankheitsaktivität bei Konzeption mit einem erhöhten Risiko der Frühgeburtlichkeit und Plazentainsuffizienz korreliert ist.

Eine Schub- und/oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch mit Ausnahme von Methotrexat durchgeführt werden.

Betreuung in der Schwangerschaft

Die Datenlage bezüglich der Schwangerschaftsrisiken ist insgesamt als uneinheitlich zu bezeichnen. Einige Studien zeigten ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit CED, insbesondere bei entzündlicher Aktivität in der Schwangerschaft 15 ,  16 . In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2007 war das Risiko für Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit CED um den Faktor 1,87 erhöht (95%-KI 1,52 – 2,31, p < 0,001) 16 . Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine aktuellere Metaanalyse, die ein 1,85-fach erhöhtes Risiko einer Frühgeburtlichkeit feststellte 18 . Da die Ursachen der Frühgeburtlichkeit (z. B. vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung oder iatrogen wegen fetaler Wachstumsrestriktion) nicht weiter differenziert wurden, kann keine generelle Aussage zur Ätiologie der Frühgeburtlichkeit getroffen werden.

In der Metaanalyse von OʼToole et al. ergab sich ein erhöhtes Risiko für einen SGA-(small-for-gestational-age-)Fet von 1,36 (95%-KI 1,16 – 1,60), in der Metaanalyse von Cornish war das Risiko eines Geburtsgewichtes < 2500 g sogar um den Faktor 2 erhöht. Es erfolgte keine Differenzierung zwischen einer fetalen Wachstumsrestriktion, z. B. auf dem Boden einer Plazentainsuffizienz, und einem konstitutionell kleinen Feten ohne pathologische Ursachen. Die Ursache der erhöhten Rate kleiner Kinder kann daher nicht abschließend beurteilt werden. Neben einem möglichen Risiko einer Plazentainsuffizienz müssen auch Effekte der antiinflammatorischen Medikation sowie konstitutionelle Aspekte der Eltern erwogen werden.

In den zuvor genannten Metaanalysen zeigte sich ein um den Faktor 1,3 bzw. 2,3 erhöhtes Fehlbildungsrisiko, während schwerwiegende Fehlbildungen jedoch nicht beschrieben wurden. Die Metaanalyse von Cornish et al. beschreibt lediglich ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa. Für Patientinnen mit Morbus Crohn konnte kein erhöhtes Risiko festgestellt werden. Weiterhin war das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes um den Faktor 1,57 in der Metaanalyse von Cornish et al. grenzwertig erhöht; in der Metaanalyse von OʼToole ergab sich dieses nicht. Beide Metaanalysen bezogen sich jedoch fast ausnahmslos auf retrospektive Fallserien, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind.

Eine europäische prospektive Studie an 332 schwangeren Frauen mit CED untersuchte den Schwangerschaftsverlauf von Patientinnen mit CED im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe 19 . In dieser Studie zeigte sich kein Unterschied in der Rate von Lebendgeburten, Aborten, intrauterinen Fruchttoden, Frühgeburten, SGA-Feten sowie Sectiones. Maternales Alter > 35 und Rauchen waren Risikofaktoren für eine Frühgeburtlichkeit sowie eine erhöhte fetale Fehlbildungsrate.

Auch sollte auf die Entwicklung eines Gestationsdiabetes geachtet werden, da dieser bei Frauen mit CED gehäuft auftritt 20 .

Zusammenfassend kann keine sichere Aussage zum Schwangerschaftsverlauf bei CED getroffen werden, weshalb auftretende Schübe in der Schwangerschaft konsequent therapiert werden sollen. Schwangerschaften von Frauen mit CED werden als Risikoschwangerschaften betrachtet. Sie sollten in interdisziplinärer Abstimmung mit dem behandelnden Internisten erfolgen. In jedem Fall soll ein Organscreening nach DEGUM-II-Kriterien durchgeführt und im weiteren Verlauf ein besonderes Augenmerk auf die potenzielle Entwicklung einer Wachstumsrestriktion gerichtet werden. Bei nicht eindeutiger Datenlage zum Risiko eines intrauterinen Fruchttodes sollte ab dem errechneten Termin über die Option einer Geburtseinleitung informiert werden.

Die Betreuung einer Schwangeren mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollte in interdisziplinärer Abstimmung mit dem behandelnden Gastroenterologen erfolgen.

Ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie sollte in der Schwangerschaft mit Ausnahme von Methotrexat nicht erfolgen.

Es sollte eine differenzierte sonografische Feindiagnostik nach DEGUM-II-Kriterien erfolgen.

Es sollten regelmäßige sonografische Kontrollen (mindestens alle 4 Wochen) zur Bestätigung eines regelrechten Wachstums erfolgen.

Schübe einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollen in der Schwangerschaft konsequent therapiert werden.

Es sollte ab 40 + 0 SSW über die Option einer Geburtseinleitung informiert werden.

Entbindungsmodus

In einer aktuellen retrospektiven Untersuchung an 124 Patientinnen mit CED wurde eine erhöhte Sectiorate von 63,1% bei den Frauen mit Colitis ulcerosa sowie 40,7% bei Morbus Crohn nachgewiesen 21 . Die höchste Sectiorate bei Frauen mit Morbus Crohn wurde beim Vorliegen einer aktiven sowie inaktiven perianalen Erkrankung beobachtet. In der Gruppe der Frauen mit Colitis ulcerosa lag die höchste Sectiorate bei den Frauen mit einem ileoanalen Pouch (IAP) vor. In der Metaanalyse von Cornish war die Sectiorate bei Frauen mit CED um den Faktor 1,5 höher als in der Kontrollgruppe 17 . In der differenzierten Interpretation zeigte sich jedoch lediglich die Sectiorate signifikant erhöht bei den Frauen mit Morbus Crohn, bei Frauen mit Colitis ulcerosa lag keine Signifikanz vor. In der prospektiven Untersuchung von Bortoli et al. war die Sectiorate hingegen bei den Frauen mit CED nicht erhöht 19 .

Bei fehlenden großen prospektiven Studien ergibt sich zwangsläufig die Frage nach den Kriterien zur gemeinsamen Abwägung des geplanten Entbindungsmodus mit der werdenden Mutter. Neben dem Wunsch der Mutter, die typischerweise eine lange Krankheitsgeschichte aufweist, ergeben sich unterschiedliche Aspekte, um den Entbindungsmodus festzulegen. In die Entscheidungsfindung sollten in jedem Fall der Erkrankungstyp, die Erkrankungsaktivität, abdominale Voroperationen sowie die geburtshilfliche Anamnese eingehen. Typischerweise ergeben sich Ängste der Patientin bezüglich perianaler Verletzungen, Wundheilungsstörungen, Fistelbildungen und Beckenbodenschäden mit potenzieller folgender Inkontinenz 22 .

Die ECCO 18 empfiehlt eine vaginale Entbindung bei inaktiver bzw. milder Erkrankung sowie eine Sectio caesarea bei aktiver perianaler bzw. rektaler Erkrankung. Auch Foulon et al. konnten in einem systematischen Review aufzeigen, dass die Sectiorate generell bei Frauen mit CED erhöht ist 24 . Eine Ursache könnte in der Angst vor dem Auftreten einer perianalen Erkrankung sowie gegebenenfalls einer Inkontinenz nach vaginaler Geburt liegen.

Die Sorge der Entwicklung einer perianalen Manifestation nach vaginaler Geburt scheint jedoch unbegründet zu sein 24 . Auch die Durchführung einer Episiotomie, vaginal-operative Entbindungen sowie Geburtsverletzungen führten in dieser Patientinnengruppe nicht zu einem erhöhten Auftreten perianaler Manifestationen. Um höhergradige Dammrisse zu vermeiden, wurden mehr Episiotomien durchgeführt. Die Durchführung einer prophylaktischen Episiotomie zur Vermeidung höhergradiger Dammrisse ist jedoch insgesamt als höchst fragwürdig anzusehen und soll unterbleiben 24 . Die Sectiorate bei den Frauen mit präpartaler perianaler Manifestation ist erwartungsgemäß deutlich erhöht. Bei den Frauen, die trotz aktiver perianaler Erkrankung eine vaginale Entbindung anstrebten, zeigte sich tendenziell eine Krankheitsverschlechterung nach vaginaler Geburt. Im Falle abgeheilter perianaler Läsionen sollte eine Risikoabwägung erfolgen. Hierzu zählen die Parität, das fetale Schätzgewicht, die perineale Distanz sowie die Konsistenz des Dammes.

Eine Besonderheit stellen noch die Frauen mit Colitis ulcerosa und dem Vorliegen eines ileoanalen Pouches (IAP) dar. Eine Studie zeigte eine erhöhte Rate an Sphinkterdefekten und Beeinträchtigung der Pouch-Funktion, sodass diesen Patientinnen eher zu einer Sectio caesarea geraten werden sollte 26 .

Liegt kein ileoanaler Pouch vor, so beschreibt Abb. 1 einen möglichen Algorithmus zur Festlegung des Entbindungsmodus 22 ,  24 .

Abb. 1

 Algorithmus zur Festlegung des Entbindungsmodus für Patientinnen mit CED ohne Vorgeschichte einer ileoanalen Anastomose (PCD = perianale Crohn-Erkrankung) 22 .

Schwangeren mit einer Colitis ulcerosa und einem ileoanalen Pouch sollte zu einer Sectio caesarea geraten werden.

Schwangeren mit aktiver perianaler Aktivität eines Morbus Crohn sollte zu einer Sectio caesarea geraten werden.

Eine prophylaktische Episiotomie soll nicht erfolgen.

Postpartale Betreuung

Der Benefit des Stillens für Mutter und Kind ist unbestritten. Die Sorgen der Mutter bezüglich der Sicherheit der Medikation beim Stillen führt häufig dazu, dass die Medikation nicht mehr regelmäßig genommen wird. So setzen 60% der Frauen mit Morbus Crohn eigenständig die Medikation aus Sorge, diese könnte dem Kind schaden, in der Stillzeit ab 27 .

Generell ist die Medikation als stillkompatibel anzusehen. So beträgt der Übertritt von Kortikoiden, Thiopurinen und Anti-TNF-Präparaten < 1% der maternalen Plasmadosen und ist als unbedenklich einzustufen 28 . In jedem Fall sollte auch hier eine interdisziplinäre Abstimmung erfolgen.

Die Medikation einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollte in der Stillzeit fortgeführt werden.

Mesalazin und Kortikosteroide können während der Stillzeit unter sorgfältiger Abwägung der Indikation fortgeführt werden.