Disposal of donor livers in Brazil: how to optimize their utilization rate in transplants?

OBJECTIVE: To understand the professionals´ perception of the use of deceased donor liver for transplantation, the reasons to decline them, and propose strategies to increase their use safely.
METHODS: This is a cross-sectional, descriptive qualitative-quantitative study. Professionals working with liver transplantation answered a self-administered, structured, and electronic questionnaire comprising 17 questions distributed into four sessions (demographic factors, perception of use of organs, reasons for disposal, and measures to favor their usage).
RESULTS: A total of 42 professionals participated in the study. The rate of use of organs was considered low by 71.43% (n=30) of respondents or very low by 19.05% (n=8). Everyone agreed that it was possible to increase it. Thirty-one (73.81%) participants believed the expansion of the population of extended criteria donors affected this index negatively. Donor-related conditions were the most frequent category of reasons for refusing a liver for transplantation, being the findings during organ retrieval the most frequent reason in clinical practice. Enhanced training of intensive care teams in the treatment of donors was the primary measure selected to favor the use of the organs, followed by investment in new technologies to optimize its preservation/evaluate its function before transplantation.
CONCLUSION: Implementation of strategies to increase the rate of acceptance of livers is expected. Improvements in donor intensive care and implementation of new preservation technologies should favor the use of the organs.

INTRODUCTION

Brazil ranks second as countries in absolute number of liver transplants performed. In 2019, the total number of transplants reached 23,957, of which 2,245 were liver transplants.( Between 2009 and 2019, there was an increase in the number of liver transplants (from 1,603 to 2,245), as well as of deceased donors (2,406 in 2012, to 3,768) and teams specialized in performing the procedure (59 in 2009, to 74 in 2019). Despite these successful figures, there is a persistent disparity between the number of transplants performed and the number needed - which, in 2019, was 2,967 transplants.(

This disparity is exacerbated by the current utilization rate of deceased donor livers. In 2019, out of 3,768 effective deceased donors, only 2,245 livers were transplanted.( This number is in line with international literature, where disposal rates of donor livers for transplantation are over 30%.( The obesity epidemic, aging population, and increasing prevalence of chronic diseases are also reflected in organ donors.( Non-transplanted livers are often from donors with advanced age, higher body mass index (BMI), carriers of viral hepatitis (B and C viruses), and a higher number of comorbidities.( The organs from these non-ideal donors or extended criteria donors are at increased risk for postoperative complications and even primary graft non-function.( Consequently, expansion of this extended criteria donor population compromises utilization rates for these organs.(

However, organs from donors with borderline characteristics, which would not previously have been considered for donation, began to be transplanted to meet the demand.( Initiatives to favor the safe use of these high-risk organs include optimizing the intensive care of donors. It is noteworthy, though, that while this initiative mitigates a worsening of organ damage, reversal of unfavorable demographic characteristics of this population (e.g., obesity and senility) is not possible. Thus, the implementation of strategies to evaluate the metabolic capacity of these livers before transplantation and potentially their reconditioning, has gained increasing attention from the transplant community.(

Although it is possible to gather general data about organ transplantation and donation in Brazil, an investigation about the professionals´ perception of the utilization rate of these livers, the most frequent reasons for their refusal, and the proposition of measures for their safe optimization is still pending.

OBJECTIVE

To understand the professionals´ perception of the use of deceased donor liver for transplantation, the reasons to decline them, and propose strategies to increase their use safely.

METHODS

Study design, selection, and recruitment of participants

This is a cross-sectional, descriptive qualitative-quantitative study, using a self-administered, structured, electronic questionnaire for data collection. The questionnaire was applied between February and March 2021. The project was approved by the Research Ethics Committee of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), with opinion 4.528.519, CAAE: 40071220.0000.0071. All participants confirmed their acceptance to participate in the study by means of an Informed Consent Form (ICF) available online. Each respondent received a signed, dated, and initialed copy from the researcher in charge at their e-mail address.

Professionals who worked with liver transplantation in Brazil were approached virtually by e-mail and messages. The survey questionnaire was made available over the Internet.

The inclusion criterion for participants in the study was the health professional working with liver transplantation in centers that used deceased organ donors. The exclusion criteria were professionals working exclusively with living donors and those who did not participate in the process of choosing organs for transplantation.

Structured questionnaire

The questionnaire was created in SurveyMonkey® 14 software, and structured with 17 questions distributed into four sections (Appendix 1) Section I - Demographic factors; Section II - Perception of use of livers from deceased donors; Section III - Reasons for discarding livers from donors for transplantation; and Section IV Measures to favor the use of livers from donors. The closed and multiple-choice questions addressed the consensual reasons established for the analysis of the outcomes researched and composed the quantitative portion of the study. Questions with open fields, in which the participant could report other data, were included in the questionnaire for its qualitative part.

We chose to collect data via an electronic form applied over the internet to favor the national scope of the study, facilitate contact with the participants, and offer them the possibility of answering the questionnaire at the appropriate time.

Statistical analysis

Categorical variables were described and analyzed; absolute numbers and frequency (percentage) were used. For qualitative data, the results were presented in the form of reports that focused on the interviewees’ point of view. Statistical analysis tests were performed using (SPSS) software, version 22 (IBM Corp, Armonk, New York).

RESULTS

Demographic data of respondents

Forty-two participants responded to the research. Most participants (26; 61.90%) worked in transplant centers in the Southeast Region of the country and had more than five years of experience in liver transplantation (38; 90.48%). Moreover, the transplant centers to which the respondents belonged performed more than 60 transplants per year (24; 57.14%). The detailed demographic distribution of the respondents is shown in table 1.

Table 1

Demographic characteristics of the 42 study participants

Characteristics		n (%)
Region of the transplant center
	North	2 (4.76)
	Northeast	7 (16.67)
	South	6 (14.29)
	Southeast	26 (61.90)
	Midwest	1 (2.38)
Working with liver transplantation, years
	<5	4 (9.52)
	5-10	13 (30.95)
	10 -15	10 (23.81)
	>15	15 (35.72)
Transplants/year at the service
	<30	11 (26.19)
	30-60	7 (16.67)
	>60	24 (57.14)

Perception of use of livers from deceased donors

When asked about their perception of the utilization rate of deceased donor livers for transplantation in Brazil (ratio between the number of organs offered and those transplanted), the absolute majority of participants (38; 90%) believed it was low or very low (Figure 1). All participants answered it is possible to increase the utilization rate of livers from deceased donors in the country.

Figure 1

Respondents’ opinions regarding their perception of the utilization rate of deceased donor livers (ratio between the number of organs offered and the number of organs transplanted) in Brazil

The majority of participants (36; 85.71%) believed that, over the past few years, the prevalence of marginality criteria among organ donors offered for transplantation had increased, with 9.52% (n=4) saying no, and 4.76% (n=2) being in doubt. In parallel, 72% (n=30) of participants believed the expansion of the extended criteria donor population negatively affected the organ utilization rate. The data is presented in figure 2.

Figure 2

Participants’ perceptions of the negative influence of the expansion of the extended criteria donor population on the utilization rate of livers from deceased donors

Reasons for discarding deceased donor livers for transplantation

The participants were also asked about the main category of reasons for refusing an organ for transplantation. Most respondents (36; 85.37%) considered donor-related conditions (doubts regarding function, age, obesity, etc.) as the main category. Figure 3 shows all the questioned categories, as well as the distribution of the participants’ answers.

Figure 3

Participants’ answers regarding the main categories of reasons for refusing a deceased donor liver for transplantation

Next, they were asked about the frequency in clinical practice of the reasons for not accepting a deceased donor liver for transplantation. Nineteen participants (46%) selected findings during harvesting (steatosis, anatomical abnormalities, and injuries during harvesting, unsatisfactory organ perfusion, and organ size - donor/recipient disproportion) as the first reason. Problems related to cold ischemia time and difficulty finding a good match between donor and recipient were the next most frequent reasons (Table 2).

Table 2

Main reasons in clinical practice selected by participants for refusing a deceased donor liver, in order of frequency

Reason	n (%)
Findings during harvesting (steatosis, anatomical abnormalities, injuries during harvesting, unsatisfactory organ perfusion, and organ size - donor/recipient disproportion)	19 (46.0)
Prolonged estimated cold ischemia time (due to the long distance from the organ procurement hospital to the transplant center)	14 (34.0)
Difficulty in making a good match between donor and recipient (balance between the severity of liver disease of the recipient and characteristics of the donor/organ)	15 (37.0)

Other reasons not included in the questionnaire options that participants highlighted were difficulty in interpreting the organ information due to inexperience of the professional responsible for harvesting, donor's hemodynamic instability, difficulty in obtaining air logistics for transporting the donor's liver, and infectious and contagious conditions of the donor (including positive serology for Chagas disease).

Measures to favor the use of livers from deceased donors

In order of relevance, the participants were asked about the list of possible measures to optimize the use of livers from deceased donors for transplantation. Of the measures suggested to the participants, improved training of intensive care unit (ICU) staff in organ donor care was listed as the most relevant by 53.66% (n=22) of respondents. The development/investment in new technologies was the second measure. The results are displayed in table 3.

Table 3

List, by order of relevance, as per participants, of the main measures to optimize the use of deceased donor livers

Measure	n (%)
First measure: better training of intensive care unit staff in organ donor care	22 (53.66)
Second measure: development/investment in new technologies to improve preservation and perform function evaluation of donor organs before transplantation (machine perfusion of the liver)	22 (53.66)

Regarding the potential new technologies to favor greater use of donor's livers, the participants were questioned regarding their perception of a likely positive impact of the machine perfusion of the liver. Most of them (31; 75.61%) believed in this device, with 12.20% (n=5) responding negatively and 12.20% (n=5) selecting that they did not have a formed opinion.

Twenty-seven (65.85%) participants selected other strategies not listed in the options that could optimize the utilization rate of livers from deceased donors. The options suggested were performing the harvesting surgeries by experienced professionals (especially in extended criteria donors); creating an alternative list dedicated to oncology patients for organs discarded by all teams; greater availability of resources to perform liver biopsy at the donor's hospital; decreasing consultation time for organ evaluation by the teams; establishing a national policy for split organ utilization; establishing audits of the harvesting surgeries and causes of organ disposal with the definition of criteria for registration and maintenance of transplant centers; facilitating air logistics for the transportation of the donor's liver, and promotion of a better understanding of the balance of risks between donor and recipient, which should favor the use of organs from higher-risk donors.

DISCUSSION

Developing and implementing strategies to improve the utilization rate of deceased donor organs are fundamental to allow more people to have their lives saved and transformed through liver transplantation. In this questionnaire study involving professionals working with liver transplantation, it was found that most professionals considered the utilization rate of livers from deceased donors in Brazil low or very low and unanimously agreed it was possible to increase it. Donor-related conditions was the most frequent category of reasons for refusing a liver for transplantation, with findings during harvesting being the most frequent reason in clinical practice. Better training of ICU staff in organ donor care and investment in new technologies to optimize organ preservation/evaluate organ quality before transplantation were the most commonly considered measures to increase the utilization rate of deceased donor organs safely.

A recent study analyzed data from the Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR). In it, Carpenter et al., identified that non-transplanted livers were more frequently from older donors, with higher BMI, viral hepatitis (B and C viruses), and a higher number of comorbidities, revealing doubts regarding the quality of the organ.( In this analysis of 6,454 livers from brain dead donors discarded for transplantation, the main reason for disposal was biopsy findings, followed by “others,” i.e., doubts regarding organ function, anatomical alterations of the organs, clinical worsening of the recipient's disease, prolonged cold ischemia time, and lack of a compatible recipient.(

Similar findings were reported in another study using the United Network for Organ Sharing (UNOS) database of 9,021 discarded livers.( The most common cause for discarding organs from deceased donors for transplantation was biopsy findings (4,069 organs). This reason was followed by “other specific reasons”, reported for 1,456 organs. The authors pointed out that, considering these readings are commonly performed by non-specialized pathologists, standardization of reporting may allow an increase in the utilization rate of these organs. Other reasons for not accepting an organ were inability to find a suitable recipient, social history, positive serology for cytomegalovirus or viral hepatites, donor medical history, absence of adequate clinical condition of the donor, vascular lesions, trauma, and anatomical abnormalities.(

Recently, a single-center retrospective study in Brazil reviewed data from 67 deceased donor livers discarded for transplantation between 2015 and 2018 after harvesting.( Problems related to the donor organ were the cause for not using half of the organs (macroscopic pathological changes, visible organ damage, and inappropriate size), and 36% were associated with clinical and laboratory characteristics of the donor (positive hepatitis B virus serology, infection in the donor, past medical history of the donor, prolonged use of vasopressors, and hemodynamic instability). Six organs (9%) were discarded for logistical reasons and cold ischemia time.(

The 2018 and 2019 Brazilian Transplant Registry (RBT) records described cerebrovascular diseases as the leading cause of death (55%) in the deceased donor population - no longer traumatic causes.( Also noteworthy is the fact that 47% of these donors are aged over 50 years, and in 2019, there was a 62.5% increase in the rate of donors over 65 years.( As was discussed, donors who do not meet the standards of an ideal donor are known as extended criteria donors. The prevalence of these high-risk donors has increased over the years because of demographic change in this population, and they are increasingly being offered for transplantation.( Donors are older, often obese, have chronic diseases, and die from cerebrovascular diseases, evidence also found in international studies.( These organs are at higher risk of postoperative complications and consequently more often refused for transplantation.(

The complexity of the potential organ donor is widely recognized as a challenge in intensive care, considering the multiplicity of their physiological priorities to remain eligible for donation, in which hemodynamic stability is the main success factor.( In view of this, a task force of societies and associations linked to organ transplantation in Brazil sought to develop and disseminate protocols for managing the potential donor in the ICU.( Although crucial, optimization of care of the potential donor cannot change the patient's biological characteristics, such as age, weight, and comorbidities, nor reverse previous aggressions to the organs.

The present study portrays the need to expand the use of livers from deceased donors for transplantation in Brazil, which is compromised by the prevalence of donors with extended criteria. Moreover, the main reason for their refusal is findings during donor harvesting, which generate doubts as to the quality of the organ. Given this scenario, the participants considered the development/investment in new technologies to improve organ preservation and evaluate organ function before transplantation (machine perfusion of the liver). This measure could increase this utilization rate. Dynamic organ preservation via the machine perfusion of the liver offers greater organ preservation from extended criteria donors and allows reconditioning and evaluation of organ function before transplantation.( The continuous flow of an oxygenated solution through the vasculature prevents ischemic damage to the organ, removes toxic metabolites, and allows the evaluation of its metabolic activity.( Currently, this technology is being implemented for clinical use in countries such as the United Kingdom, Switzerland, and Spain.( In Brazil, careful donor selection and adequate technical-scientific knowledge can guarantee the effective and satisfactory implementation of this technology.(

Among the strategies to increase the use of deceased donor organs proposed by the participants, improvements in donor organ procurement are highlighted, such as the allocation of experienced professionals for this procedure (especially in extended criteria donors), and the facilitation of liver biopsy performance in the donor's hospital and air logistics for organ transportation. Other suggested initiatives focused on the field of transplant policies, the creation of an alternative list dedicated to oncologic patients for organs discarded by all teams, reduction of consultation time for donor evaluation, creation of a national policy for the use of split organs, and audits of the harvesting operations and the causes of organ disposal, with the definition of criteria for the registration and maintenance of transplant centers. Finally, dissemination of the concept of risk balance between donor and recipient should favor the use of organs from higher-risk donors.

All suggested measures are indeed of great value and should favor optimizing the utilization rate of livers from deceased donors. Although many of these initiatives depend on regulatory agencies and external funding, simple attitudes of transplant teams, such as the designation of experienced professionals for harvesting and the rapid evaluation of donor offers, can favor the use of these organs. The creation of support groups for access to new technology and transplant education are other examples of beneficial measures. Ensuring that transplant teams have the support and resources they need is fundamental to increasing the use of deceased donor organs, especially those at higher risk.

Among the limitations of this study is the number of participants, although its distribution was representative of the location of transplant centers throughout the Brazilian geographic regions. To mitigate the limitation arising from the application of a questionnaire with closed multiple-choice answers, the study presented a qualitative-quantitative design, allowing the participants to provide answers in open fields.

CONCLUSION

Among health professionals directly involved in liver transplantation in Brazil, there is the perception of a low utilization rate of organs from deceased donors. The compromised utilization rate may be a consequence of donor-related conditions. Safely increasing organ utilization rate is fundamental to saving more lives. The commitment and joint work of the teams involved in the donation and transplantation process with this common purpose are essential to achieving this goal. The improvement of intensive care of organ donors and the implementation of new technologies that allow better preservation and quality assessment of livers from extended criteria donors before transplantation were indicated in this study as the most relevant measures.

INTRODUÇÃO

O Brasil é o segundo em número absoluto de transplantes hepáticos realizados. No ano de 2019, o número total de transplantes atingiu 23.957, dos quais 2.245 foram de fígado.( Entre 2009 e 2019, houve aumento no número de transplantes hepáticos (de 1.603 para 2.245), assim como de doadores falecidos (2.406, em 2012, para 3.768) e de equipes especializadas na realização do procedimento (59, em 2009, para 74, em 2019). Apesar desses números de sucesso, há uma persistente disparidade entre o número de transplantes realizados e o necessário – que, no ano de 2019, era de 2.967 transplantes.(

Tal disparidade é agravada pela atual taxa de utilização de fígados de doadores falecidos. Em 2019, dos 3.768 doadores falecidos efetivos, apenas 2.245 fígados foram transplantados.( Esse número está em acordo com a literatura internacional, segundo a qual as taxas de descarte de fígados de doadores para transplante atingem mais de 30%.( A epidemia de obesidade, o envelhecimento da população e o aumento da prevalência de doenças crônicas também se refletem nos doadores de órgãos.( Fígados não transplantados são frequentemente de doadores com idade avançada, com maiores índices de massa corporal (IMC), portadores de hepatites virais (vírus B e C) e com maior número de comorbidades.( Os órgãos desses doadores não ideais ou de doadores de critérios estendidos apresentam risco aumentado de complicações pós-operatórias e mesmo de não função primária do enxerto.( Consequentemente, a expansão dessa população de doadores de critérios estendidos compromete as taxas de utilização desses órgãos.(

Porém, para atender a demanda, órgãos de doadores com características limítrofes, que não seriam previamente considerados para doação, passaram a ser transplantados.( Iniciativas para favorecer a utilização desses órgãos de alto risco com segurança passam pela otimização dos cuidados de terapia intensiva com os doadores. Cabe ressaltar, porém, que, apesar dessa iniciativa mitigar um agravamento da lesão aos órgãos, a reversão de características demográficas desfavoráveis dessa população (por exemplo: obesidade e senilidade) não é possível. Assim, a implementação de estratégias de avaliação da capacidade metabólica desses fígados antes do transplante, bem como potencialmente de seu recondicionamento, tem ganhado crescente atenção da comunidade transplantadora.(

Embora seja possível a obtenção de dados gerais sobre o transplante e a doação de órgãos no Brasil, uma investigação sobre a percepção dos profissionais acerca da taxa de utilização desses fígados, os motivos mais frequentes para sua recusa e a proposição de medidas para sua otimização com segurança continua pendente.

OBJETIVO

Compreender a percepção dos profissionais acerca do uso de fígado de doadores falecidos para transplante e os motivos para sua recusa, além de propor estratégias para ampliar sua utilização com segurança.

MÉTODOS

Desenho do estudo e seleção e abordagem dos participantes

Estudo do tipo transversal, de metodologia qualiquantitativa, descritivo, com aplicação de questionário autoaplicável, estruturado e eletrônico para o levantamento dos dados. O questionário foi aplicado entre fevereiro e março de 2021. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), com parecer: 4.528.519, CAAE: 40071220.0000.0071. Todos os participantes confirmaram o aceite em participar do estudo por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) disponibilizado pela Internet, e o respondente recebeu uma via assinada, datada e rubricada pelo pesquisador responsável em seu endereço eletrônico.

Profissionais que trabalhavam com transplante de fígado no Brasil foram abordados virtualmente por meio do envio de e-mail e mensagens. O questionário da pesquisa foi disponibilizado pela Internet.

O critério de inclusão dos participantes no estudo foi o profissional de saúde trabalhar com o transplante de fígado em centros que utilizavam doadores de órgãos falecidos. Os critérios de exclusão foram profissionais que trabalhassem exclusivamente com doadores vivos e aqueles que não participavam do processo de escolha dos órgãos para transplante.

Questionário estruturado

O questionário foi criado no programa SurveyMonkey® 14 e estruturado com 17 questões distribuídas em quatro seções (Apêndice 1): Seção I – Fatores demográficos; Seção II – Percepção sobre a utilização de fígados de doadores falecidos; Seção III – Das razões para o descarte de fígados de doadores para transplante; e Seção IV – Das medidas para favorecer a utilização de fígados de doadores. As questões fechadas e de múltipla escolha abordaram as razões consensuais estabelecidas para a análise dos desfechos pesquisados e compuseram a porção quantitativa do estudo. Perguntas com campos abertos, nos quais o participante pode relatar outros dados, foram incluídas no questionário, para sua porção qualitativa.

Optou-se pela coleta de dados por meio de formulário eletrônico aplicado por meio da Internet objetivando favorecer a abrangência nacional da pesquisa, e para facilitar o contato com os participantes, bem como oferecer a eles a possibilidade de responder ao questionário em momento oportuno.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas e analisadas utilizando-se número absoluto e frequência (percentagem). Para os dados qualitativos, os resultados foram apresentados na forma de relatórios que enfocaram o ponto de vista dos entrevistados. Os testes de análise estatística foram realizados utilizando-se o software (SPSS), versão 22 (IBM Corp, Armonk, New York).

RESULTADOS

Dados demográficos dos respondentes

Responderam à pesquisa 42 participantes. A maioria dos participantes (26; 61,90%) trabalhava em centros transplantadores na Região Sudeste do país e tinha mais de 5 anos de atuação no campo de transplante hepático (38; 90,48%). Ainda, os centros transplantadores aos quais os respondentes pertenciam majoritariamente realizavam mais de 60 transplantes por ano (24; 57,14%). A distribuição demográfica detalhada dos respondentes é apresentada na tabela 1.

Tabela 1

Características demográficas dos 42 participantes do estudo

Características		n (%)
Região do centro transplantador
	Norte	2 (4,76)
	Nordeste	7 (16,67)
	Sul	6 (14,29)
	Sudeste	26 (61,90)
	Centro-Oeste	1 (2,38)
Trabalho com transplante de fígado, anos
	<5	4 (9,52)
	5-10	13 (30,95)
	10 -15	10 (23,81)
	>15	15 (35,72)
Transplantes/ ano no serviço
	<30	11 (26,19)
	30-60	7 (16,67)
	>60	24 (57,14)

Percepção da utilização de fígados de doadores falecidos

Quando questionados acerca de sua percepção da taxa de utilização de fígados de doadores falecidos para transplante no Brasil (relação entre o número de órgãos oferecidos e o de transplantados), a absoluta maioria dos participantes (38; 90%) acreditava que esta era baixa ou muito baixa (Figura 1). Todos os participantes responderam ser possível aumentar a taxa de utilização de fígados de doadores falecidos no país.

Figura 1

Opinião dos respondentes quanto à sua percepção da taxa de utilização de fígado de doadores falecidos (relação entre o número de órgãos oferecidos e o número de órgãos transplantados) no Brasil

A maioria dos participantes (36; 85,71%) acreditava que, ao longo dos últimos anos, foi maior a prevalência de critérios de marginalidade entre os doadores de órgãos oferecidos para transplante, sendo que 9,52% (n=4) disseram que não e 4,76% (n=2) que estavam em dúvida. Em paralelo, 72% (n=30) dos participantes acreditavam que a expansão da população de doadores de critérios estendidos impactou negativamente a taxa de utilização dos órgãos. Os dados são apresentados na figura 2.

Figura 2

Percepção dos participantes quanto à influência negativa da expansão da população de doadores de critérios estendidos na taxa de utilização de fígados de doadores falecidos

Razões para o descarte de fígados de doadores falecidos para transplante

Os participantes foram também questionados sobre qual seria a principal categoria de razões para a recusa de um órgão para transplante. A maioria dos respondentes (36; 85,37%) considerou as condições relacionadas com o doador (dúvidas em relação à função, idade, obesidade, etc.) como a principal categoria. A figura 3 apresenta todas as categorias questionadas, bem como a distribuição das respostas dos participantes.

Figura 3

Respostas dos participantes quanto às principais categorias de razões para a recusa de um fígado de doador falecido para transplante

Na sequência, eles foram arguidos sobre a frequência na prática clínica dos motivos para o não aceite para transplante de um fígado de doador falecido. Dezenove participantes (46%) selecionaram achados durante a cirurgia de extração (esteatose, anormalidades anatômicas, lesões durante a extração, perfusão insatisfatória do órgão e tamanho do órgão – desproporção doador/receptor) como o primeiro motivo. Problemas relacionados com o tempo de isquemia fria e a dificuldade para encontrar uma boa correspondência entre doador e receptor foram, na sequência, os motivos mais frequentes (Tabela 2).

Tabela 2

Principais motivos na prática clínica selecionados pelos participantes, por ordem de frequência, para a recusa de um fígado de doador falecido

Motivo	n (%)
Achados durante a cirurgia de extração (esteatose, anormalidades anatômicas, lesões durante a extração, perfusão insatisfatória do órgão e tamanho do órgão – desproporção doador/receptor)	19 (46,0)
Tempo estimado de isquemia fria prolongado (pela longa distância do hospital da captação do órgão até o centro transplantador)	14 (34,0)
Dificuldade para realizar uma boa correspondência entre doador e receptor (balanço entre a severidade da doença hepática do receptor e as características do doador/órgão)	15 (37,0)

Outras razões não incluídas nas opções do questionário e que foram destacadas pelos participantes foram a dificuldade de interpretação das informações do órgão devido à inexperiência do profissional responsável pela cirurgia de extração, a instabilidade hemodinâmica do doador, a dificuldade de obtenção de logística aérea para o transporte do fígado do doador e as condições infectocontagiosas ativas no doador (incluindo sorologia positiva para doença de Chagas).

Medidas para favorecer a utilização de fígados de doadores falecidos

Os participantes foram questionados sobre a relação, em ordem de relevância, de possíveis medidas para otimizar a utilização de fígados de doadores falecidos para transplante. Das medidas sugeridas aos participantes, a melhoria no treinamento das equipes das unidades de terapia intensiva (UTI) nos cuidados com os doadores de órgãos foi listada como a mais relevante por 53,66% (n=22) dos respondentes. O desenvolvimento/investimento em novas tecnologias foi a segunda medida. Os resultados são expressos na tabela 3.

Tabela 3

Relação, por ordem de relevância, segundo os participantes, das principais medidas para otimizar a utilização de fígados de doadores falecidos

Medida	n (%)
Primeira medida: melhor treinamento das equipes das unidades de terapia intensiva nos cuidados com os doadores de órgãos	22 (53,66)
Segunda medida: desenvolvimento/investimento em novas tecnologias para melhorar a preservação e realizar a avaliação da função de órgãos de doadores antes do transplante (máquina de perfusão hepática)	22 (53,66)

Em relação às possíveis novas tecnologias para favorecer uma maior utilização de fígados de doadores, os participantes foram questionados em relação à sua percepção sobre um possível impacto positivo da máquina de perfusão hepática. A maioria deles (31; 75,61%) acreditava nesse dispositivo, sendo que 12,20% (n=5) responderam negativamente e 12,20% (n=5) selecionaram que não tinham uma opinião formada.

Vinte e sete (65,85%) participantes selecionaram existir outras estratégias não listadas nas opções que poderiam contribuir para a otimização da taxa de utilização de fígados de doadores falecidos. As opções sugeridas foram: realização das cirurgias de extração por profissionais experientes (principalmente nos doadores de critérios estendidos); criação de uma lista alternativa dedicada a pacientes oncológicos para órgãos descartados por todas as equipes; maior disponibilidade de recursos para a realização de biópsia hepática no hospital do doador; diminuição do tempo de consulta para avaliação do órgão pelas equipes; estabelecimento de uma política nacional para utilização de órgãos bipartidos; estabelecimento de auditorias das cirurgias de extração e das causas de descarte de órgãos com definição de critérios para registro e manutenção de centros transplantadores; facilitação da logística aérea para o transporte do fígado do doador, e promoção de um melhor entendimento sobre o balanço de riscos entre doador e receptor, que devia favorecer a utilização dos órgãos de doadores de maior risco.

DISCUSSÃO

O desenvolvimento e a implementação de estratégias para melhorar a taxa de utilização de órgãos de doadores falecidos são fundamentais para permitir que um maior número de pessoas tenha suas vidas salvas e transformadas por meio do transplante de fígado. Neste estudo do tipo questionário envolvendo profissionais que trabalhavam com o transplante hepático, encontrou-se que a maioria dos profissionais considerava a taxa de utilização de fígados de doadores falecidos no Brasil baixa ou muito baixa, e, de forma unânime, eles concordaram que era possível aumentá-la. Condições relacionadas ao doador foi a categoria mais frequente de razões para a recusa de um fígado para transplante, sendo os achados durante a cirurgia de extração o motivo mais frequente na prática clínica. O melhor treinamento das equipes das UTI nos cuidados com os doadores de órgãos e o investimento em novas tecnologias para otimizar a preservação/avaliar a qualidade dos órgãos antes do transplante foram as medidas mais consideradas para ampliar com segurança a taxa de utilização de órgãos de doadores falecidos.

Recente estudo analisou dados do Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR). Nele, Carpenter et al., identificaram que fígados não transplantados eram mais frequentemente de doadores com idades mais avançadas, com maiores IMC, portadores de hepatites virais (vírus B e C) e que apresentavam maior número de comorbidades, revelando dúvidas em relação à qualidade do órgão.( Nessa análise de 6.454 fígados de doadores após morte encefálica descartados para transplantes, a principal razão para descarte foram os achados de biópsia, seguido de “outros”: dúvidas da função do órgão, alterações anatômicas dos órgãos, piora clínica da doença do receptor, tempo prolongado de isquemia fria e falta de um receptor compatível.(

Semelhantes achados foram reportados em outro estudo, utilizando a base de dados da United Network for Organ Sharing (UNOS), com 9.021 fígados descartados.( A causa mais comum para descarte dos órgãos de doadores falecidos para transplante foram os achados na biópsia (4.069 órgãos). Essa razão foi seguida por “outras razões específicas”, reportada para 1.456 órgãos. Os autores destacaram que, considerando que essas leituras são comumente realizadas por patologistas não especializados, a padronização dos relatórios pode permitir um aumento na taxa de utilização desses órgãos. Outras razões para o não aceite de um órgão foram: impossibilidade de encontrar um receptor adequado, história social, sorologia positiva para citomegalovírus ou hepatites virais, história médica do doador, ausência de condição clínica do doador, lesões vasculares, traumas e anormalidades anatômicas.(

Recentemente, um estudo retrospectivo de centro único realizado no Brasil revisou dados de 67 fígados de doadores falecidos descartados para transplante entre 2015 e 2018 após cirurgia de extração.( Problemas relacionados com o órgão do doador foi a causa para a não utilização de metade dos órgãos (alterações macroscópicas patológicas, dano visível ao órgão e tamanho inapropriado), sendo que 36% foram associados com características clínicas e laboratoriais do doador (sorologia positiva para o vírus hepatite B, infecção no doador, antecedentes mórbidos do doador, uso prolongado de vasopressores e instabilidade hemodinâmica). Seis órgãos (9%) foram descartados por razões logísticas e tempo de isquemia fria.(

Os relatórios do Registro Brasileiro de Transplantes (RBT) de 2018 e 2019 reportam as doenças cerebrovasculares como a principal causa de óbito (55%) na população de doadores falecidos – e não mais as causas traumáticas.( Também, destaca-se que 47% desses doadores têm mais de 50 anos, e, em 2019, houve aumento de 62,5% na taxa de doadores acima de 65 anos.( Como discutido, esses doadores que extrapolam os padrões de um doador ideal são conhecidos como doadores de critério estendido. A prevalência desses doadores de alto risco tem aumentado ao longo dos anos como consequência da mudança demográfica nessa população, e, cada vez mais, eles são ofertados para transplante.( Os doadores estão mais velhos, apresentam frequentemente obesidade e doenças crônicas e falecem por doenças cerebrovasculares, evidência também encontrada em estudos internacionais.( Esses órgãos apresentam maior risco de complicações pós-operatórias e, consequentemente, com mais frequência, são recusados para transplante.(

A complexidade do potencial doador de órgãos é amplamente reconhecida como um desafio no cuidado intensivo, considerando a multiplicidade de suas prioridades fisiológicas para que permaneçam elegíveis para doação, no qual a estabilidade hemodinâmica é o principal fator de sucesso.( Em vista disso, uma força-tarefa de sociedades e associações ligadas ao transplante de órgãos no território brasileiro buscou elaborar e difundir protocolos para o manejo do doador potencial em UTI.( Embora crucial, a otimização do cuidado do potencial doador não pode alterar características biológicas do paciente, como idade, peso e comorbidades, e nem reverter agressões prévias aos órgãos.

O presente estudo retrata a necessidade de se expandir a utilização de fígados de doadores falecidos para transplante no Brasil, sendo que esta é comprometida pela prevalência de doadores de critérios estendidos. Ainda, o principal motivo para sua recusa foram os achados durante a cirurgia de retirada no doador, que geram dúvidas em relação à qualidade do órgão. Diante desse cenário, os participantes consideraram o desenvolvimento/investimento em novas tecnologias para melhorar a preservação dos órgãos e realizar a avaliação de sua função antes do transplante (máquina de perfusão hepática) uma medida que poderia aumentar essa taxa de utilização. A preservação dinâmica de órgãos, por meio da máquina de perfusão hepática, oferece preservação superior para órgãos de doadores de critérios estendidos e possibilita o recondicionamento e a avaliação da função dos órgãos antes do transplante.( O fluxo contínuo de uma solução oxigenada através da vasculatura previne o dano isquêmico ao órgão, remove metabólitos tóxicos e permite a avaliação de sua atividade metabólica.( Atualmente, essa tecnologia encontra-se em implementação para uso clínico em países como Reino Unido, Suíça e Espanha.( No Brasil, a seleção cuidadosa de doadores e o conhecimento técnico-científico adequado podem garantir a implementação efetiva e satisfatória dessa tecnologia.(

Entre as estratégias para aumentar a utilização de órgãos de doadores falecidos propostas pelos participantes destacam-se melhorias na captação dos órgãos dos doadores, como a alocação de profissionais experientes para esse procedimento (principalmente nos doadores de critério estendido) e a facilitação da realização de biópsia hepática no hospital do doador e de logística aérea para o transporte do órgão. Outras iniciativas sugeridas se concentram no campo das políticas de transplantação, criação de uma lista alternativa dedicada a pacientes oncológicos para órgãos descartados por todas as equipes, diminuição do tempo de consulta para avaliação do doador, criação de uma política nacional de utilização de órgãos bipartidos e realização de auditorias das cirurgias de extração e das causas de descarte de órgãos, com definição de critérios para registro e manutenção de centros transplantadores. Finalmente, a disseminação do conceito de balanço de riscos entre doador e receptor deve favorecer a utilização dos órgãos de doadores de maior risco.

Certamente todas as medidas sugeridas são de grande valia e devem favorecer a otimização da taxa de utilização de fígados de doadores falecidos. Embora muitas dessas iniciativas dependam de entidades regulatórias e de financiamento externo, simples atitudes das equipes de transplante, como a designação de profissionais experientes para a cirurgia de retirada e a rápida avaliação das ofertas de doadores, podem favorecer a utilização desses órgãos. A criação de grupos de suporte ao acesso de novas tecnologias e de educação em transplante são outros exemplos de medidas benéficas. Assegurar o suporte e os recursos de que as equipes de transplante necessitam é fundamental para aumentar a utilização de órgãos de doadores falecidos, principalmente daqueles de maior risco.

Dentre as limitações deste estudo está o número de participantes, embora sua distribuição tenha sido representativa da localização dos centros transplantadores pelas regiões geográficas brasileiras. Como forma de mitigar a limitação advinda da aplicação de um questionário com respostas fechadas de múltipla escolha, o estudo apresentou um desenho qualiquantitativo, permitindo que os participantes oferecessem respostas em campos abertos.

CONCLUSÃO

Entre profissionais de saúde diretamente envolvidos com o transplante de fígado no Brasil, há a percepção de baixa taxa de utilização de órgãos de doadores falecidos. O comprometimento desse índice de aproveitamento pode ser consequência de condições relacionadas aos doadores. Aumentar com segurança a taxa de utilização de órgãos é fundamental para salvar mais vidas. O compromisso e o trabalho em conjunto das equipes envolvidas no processo de doação e transplante com esse propósito comum são fundamentais para atingir essa meta. A melhora do cuidado intensivo com os doadores de órgãos e a implementação de novas tecnologias que possibilitem preservação superior e avaliação da qualidade de fígados de doadores de critérios estendidos antes do transplante foram indicadas neste estudo como as medidas mais relevantes.

Section I – Demographic factors
1. In which region of Brazil is your transplant center located?
	a) North
	b) Northeast
	c) South
	d) Southwest
	e) Midwest
2. How many years have you been working specifically with liver transplantation?
	a) <5 years
	b) 5-10 years
	c) 10-15 years
	d) >15 years
3. How many liver transplants are performed at your center annually?
	a) <30
	b) 30-60
	c) >60
Section II – Perception of the use of livers from deceased donors
4. How do you consider the utilization rate of livers from deceased donors (ratio between the number of organs offered and the number of organs transplanted) today in Brazil?
	a) High.
	b) Appropriate (all organs possible are utilized).
	c) Low (it would be possible to optimize the utilization of donor organs).
	d) Very low (many organs that could be utilized are discarded).
5. Do you think it is possible to increase the utilization rate of livers from deceased donors currently practiced in Brazil?
	a) Yes
	b) No
6. Do you believe that over the past few years there has been a higher prevalence of marginality criteria among organ donors offered for transplantation?
	a) Yes
	b) No
7. Do you believe the expansion of the extended criteria donor population has directly affected the utilization rate of donor livers?
	a) Yes
	b) No
Section III – Reasons for discarding donor livers for transplantation
8. Into which of the following categories do your reasons for not accepting a donor organ for transplantation most commonly fall?
	a) Donor related conditions (e.g., doubts regarding function, age, and obesity).
	b) Conditions related to the transplant center (for example, logistics, and lack of blood components).
	c) Recipient-related conditions (e.g., severity of the recipient's liver disease).
9. Among the reasons below for not accepting an organ (liver) from a deceased donor, which do you consider the major factor, in your clinical practice?
	a) Prolonged estimated cold ischemia time (due to the long distance from the organ procurement hospital to the transplant center).
	b) Difficulty in making a good match between donor and recipient (balance between the recipients’ liver disease severity and donor/organ characteristics).
	c) Donor past medical history data (including laboratory tests) - doubts regarding organ function.
	d) Findings during harvesting (steatosis, anatomical abnormalities, injuries during the surgery, unsatisfactory organ perfusion, and organ size - donor/recipient disproportion).
	e) Donor organ biopsy findings.
10. Among the reasons below for not accepting an organ (liver) from a deceased donor, which do you consider the second major factor in your clinical practice?
	a) Prolonged estimated cold ischemia time (due to the long distance from the organ procurement hospital to the transplant center).
	b) Difficulty in making a good match between donor and recipient (balance between the liver disease severity of recipients and donor/organ characteristics).
	c) Donor past medical history data (including laboratory tests) - doubts regarding organ function.
	d) Findings during the extraction (steatosis, anatomical abnormalities, injuries during extraction, unsatisfactory organ perfusion, and organ size - donor/recipient disproportion).
	e) Donor organ biopsy findings.
11. Among the reasons below for not accepting an organ (liver) from a deceased donor, which do you consider the third major motive in your clinical practice?
	a) Prolonged estimated cold ischemia time (due to the long distance from the organ procurement hospital to the transplant center).
	b) Difficulty in making a good match between donor and recipient (balance between the recipients’ liver disease severity and donor/organ characteristics).
	c) Donor past medical history data (including laboratory tests) - doubts regarding organ function.
	d) Findings during the harvesting (steatosis, anatomical abnormalities, injuries during the surgery, unsatisfactory organ perfusion, and organ size - donor/recipient disproportion).
	e) Donor organ biopsy findings.
12. In your opinion, are there any other reasons for not accepting an organ (liver) from a deceased donor that are not listed in the options above? If yes, please specify.
Answer:_________________________________________________
Section IV – Measures to favor the use of livers from deceased donors
13. Among the measures below, which do you think would be the primary action to optimize the use of livers from deceased donors? (Select two alternatives)
	a) Offers only from donors within more restrictive criteria (for example, maximum age limit, serum sodium level at or near normal limits, and body mass index limits).
	b) Development of an organ allocation system that already considers donor and recipient characteristics prior to donation.
	c) Development/investment in new technologies to improve preservation and perform function evaluation of donor organs before transplantation (machine perfusion of the liver).
	d) Better training of intensive care unit teams in organ donor care.
	e) Allocation of organs only regionally (allocation zones), imposing distance limits for organ supply.
14. Among the measures below, which do you think would be the second major action to optimize the use of livers from deceased donors? (Select two alternatives)
	a) Offers only from donors within more restrictive criteria (e.g., maximum age limit, serum sodium level at or near normal limits, and body mass index limits).
	b) Development of an organ allocation system that already considers donor and recipient characteristics prior to donation.
	c) Development/investment in new technologies to improve preservation and perform function evaluation of donor organs before transplantation (liver perfusion machine).
	d) Better training of intensive care unit teams in organ donor care.
	e) Procurement of organs only regionally (procurement zones), imposing distance limits for organ supply.
15. Do you believe that the implementation of the ex situ machine perfusion of the liver will positively affect liver transplantation, favoring a greater use of donor livers?
	a) Yes
	b) No
	c) I do not have an opinion.
16. Are there other strategies that you think could further improve the donor utilization rate?
	a) Yes
	b) No
17. If you answered yes to the previous question, please specify which strategy you think would also contribute:
Answer:____________________________________________________

Seção I – Fatores demográficos
1. Em qual região do Brasil o seu centro transplantador está localizado?
	a) Norte
	b) Nordeste
	c) Sul
	d) Sudeste
	e) Centro-Oeste
2. Há quantos anos trabalha especificamente com transplante de fígado?
	a) <5 anos
	b) 5-10 anos
	c) 10-15 anos
	d) >15 anos
3. Quantos transplantes de fígado são realizados anualmente em seu centro?
	a) <30
	b) 30-60
	c) >60
Seção II – Percepção sobre a utilização de fígados de doadores falecidos
4. Você considera a taxa de utilização de fígados de doadores cadavéricos (relação entre o número de órgãos oferecidos e o número de órgãos transplantados) hoje no Brasil:
	a) Alta.
	b) Adequada (todos os órgãos possíveis são utilizados).
	c) Baixa (seria possível otimizar a utilização de órgãos de doadores).
	d) Muito baixa (muitos órgãos que poderiam ser utilizados são descartados).
5. Você considera possível aumentar a taxa de utilização de fígados de doadores cadavéricos atualmente praticada no Brasil?
	a) Sim
	b) Não
6. Você acredita que ao longo dos últimos anos tem havido uma maior prevalência de critérios de marginalidade entre os doadores de órgãos oferecidos para transplante?
	a) Sim
	b) Não
7. Você acredita que a expansão da população de doadores de critério estendido tem afetado diretamente a taxa de utilização de fígados de doadores?
	a) Sim
	b) Não
Seção III – Das razões para o descarte de fígados de doadores para transplante
8. Mais comumente as suas razões para você não aceitar um órgão de doador para transplante se enquadram dentro de qual categoria abaixo?
	a) Condições relacionadas com o doador (por exemplo: dúvidas em relação a função, idade e obesidade).
	b) Condições relacionadas com o centro transplantador (por exemplo: logística e falta de hemocomponentes).
	c) Condições relacionadas com o receptor (por exemplo: severidade da doença hepática do receptor).
9. Entre os motivos abaixo para não aceitar um órgão (fígado) de um doador cadavérico, qual você considera o principal em sua prática clínica?
	a) Tempo estimado de isquemia fria prolongado (pela longa distância do hospital da captação do órgão até o centro transplantador).
	b) Dificuldade para realizar uma boa correspondência entre doador e receptor (balanço entre a severidade da doença hepática dos receptores e as características do doador/órgão).
	c) Dados da história clínica do doador (incluindo exames laboratoriais) – dúvidas em relação à função do órgão.
	d) Achados durante a cirurgia de extração (esteatose, anormalidades anatômicas, lesões durante a extração, perfusão insatisfatória do órgão e tamanho do órgão – desproporção doador/receptor).
	e) Achados da biópsia do órgão do doador.
10. Entre os motivos abaixo para não aceitar um órgão (fígado) de um doador cadavérico, qual você considera a segunda principal em sua prática clínica?
	a) Tempo estimado de isquemia fria prolongado (pela longa distância do hospital da captação do órgão até o centro transplantador).
	b) Dificuldade para realizar uma boa correspondência entre doador e receptor (balanço entre a severidade da doença hepática dos receptores e as características do doador/órgão).
	c) Dados da história clínica do doador (incluindo exames laboratoriais) – dúvidas em relação à função do órgão.
	d) Achados durante a cirurgia de extração (esteatose, anormalidades anatômicas, lesões durante a extração, perfusão insatisfatória do órgão e tamanho do órgão – desproporção doador/receptor).
	e) Achados da biópsia do órgão do doador.
11. Entre os motivos abaixo para não aceitar um órgão (fígado) de um doador cadavérico, qual você considera a terceira principal em sua prática clínica?
	a) Tempo estimado de isquemia fria prolongado (pela longa distância do hospital da captação do órgão até o centro transplantador).
	b) Dificuldade para realizar uma boa correspondência entre doador e receptor (balanço entre a severidade da doença hepática dos receptores e as características do doador/órgão).
	c) Dados da história clínica do doador (incluindo exames laboratoriais) – dúvidas em relação à função do órgão.
	d) Achados durante a cirurgia de extração (esteatose, anormalidades anatômicas, lesões durante a extração, perfusão insatisfatória do órgão e tamanho do órgão – desproporção doador/receptor).
	e) Achados da biópsia do órgão do doador.
12. Em sua opinião, há alguma outra razão para não aceitar um órgão (fígado) de um doador falecido que não foi listada nas opções acima? Se sim, por favor, especifique.
Resposta___________________________________________
Seção IV – Das medidas para favorecer a utilização de fígados de doadores falecidos
13. Entre as medidas abaixo, qual você acredita que seria a principal para otimizar a utilização de fígados de doadores cadavéricos? (Selecione duas alternativas)
	a) Ofertas apenas de doadores dentro de critérios mais restritivos (por exemplo: limite máximo de idade, nível sérico de sódio dentro ou próximo dos limites de normalidade e limites de índice de massa corporal).
	b) Desenvolvimento de um sistema de alocação de órgãos que já considere características dos doadores e receptores antes da oferta.
	c) Desenvolvimento/investimento em novas tecnologias para melhorar a preservação e realizar a avaliação da função de órgãos de doadores antes do transplante (máquina de perfusão hepática).
	d) Melhor treinamento das equipes das unidades de terapia intensiva nos cuidados com os doadores de órgãos.
	e) Alocação de órgãos apenas regionalmente (zonas de alocação), impondo limites de distância para a oferta dos órgãos.
14. Entre as medidas abaixo, qual você acredita que seria a segunda principal para otimizar a utilização de fígados de doadores cadavéricos? (Selecione duas alternativas)
	a) Ofertas apenas de doadores dentro de critérios mais restritivos (por exemplo, limite máximo de idade, nível sérico de sódio dentro ou próximo dos limites de normalidade e limites de índice de massa corporal).
	b) Desenvolvimento de um sistema de alocação de órgãos que já considere características dos doadores e receptores antes da oferta.
	c) Desenvolvimento/investimento em novas tecnologias para melhorar a preservação e realizar a avaliação da função de órgãos de doadores antes do transplante (máquina de perfusão hepática).
	d) Melhor treinamento das equipes das unidades de terapia intensiva nos cuidados com os doadores de órgãos.
	e) Alocação de órgãos apenas regionalmente (zonas de alocação), impondo limites de distância para a oferta dos órgãos.
15. Você acredita que a implementação da máquina de perfusão hepática ex situ irá impactar positivamente o transplante de fígado, favorecendo uma maior utilização de fígados de doadores?
	a) Sim
	b) Não
	c) Não tenho uma opinião formada.
16. Há outras estratégias que você considera que poderiam melhorar ainda mais a taxa de utilização de doadores?
	a) Sim
	b) Não
17. Se você respondeu sim à questão anterior, por favor especifique qual estratégia você acredita que também contribuiria:
Resposta___________________________________________