[Post-COVID syndrome. The never ending challenge].

Poco después de la primera ola de la pandemia de COVID-19 empezamos a observar que algunos pacientes presentaban síntomas persistentes tras la resolución de la infección aguda. Estas manifestaciones clínicas podrían constituir un nuevo síndrome postinfeccioso, similar a lo que ocurre en otras infecciones como las producidas por Epstein-Bar, Coxiella burnetti o enfermedad de Lyme. En el momento actual es difícil distinguir si estos síntomas están relacionados con el propio virus, con efectos indirectos de la enfermedad o con el impacto que produce la situación de pandemia. Para definir esta situación, desde colectivos de pacientes afectados, en mayo de 2020 se propuso el término #LongCOVID como una etiqueta de Twitter.

Independientemente de su relación, directa o no, con el SARS-CoV-2, estas alteraciones producen un impacto en la salud a medio y a largo plazo. En nuestro país se ha comunicado que 2-3 meses tras la infección, solo el 40% de los pacientes se han reincorporado a su actividad laboral. Estudios poblacionales en Estados Unidos, en los que se comparaban cohortes de pacientes hospitalizados por COVID-19 con pacientes hospitalizados por otras causas (incluidas cohortes con infecciones virales), demuestran una necesidad mayor de asistencia médica posterior, e incluso un aumento de la frecuencia de reingreso hospitalario y de mortalidad.

Con más 177 millones de infectados por SARS-CoV-2 en todo el mundo —unos 4,5 millones en España—, incluso con incidencias conservadoras del 10-20% de estas alteraciones clínicas, podríamos estimar que afectaría a unas 450.000 a 900.000 personas en nuestro país, un problema de salud relevante que exige una respuesta a nivel tanto científico como asistencial.

En nuestra opinión, la evidencia disponible presenta tal heterogeneidad que su interpretación es muy difícil. Con más de 18.000 publicaciones y 22 metaanálisis, se intercambian diferentes términos en la literatura, como COVID prolongado (long-COVID), síndrome post-COVID agudo (post-acute COVID-19 syndrome) o trastornos post-COVID (post-COVID conditions), con ausencia de una definición estandarizada, lo que implica la inclusión de diferentes cuadros clínicos.

En un intento de estandarizar los términos, los CDC y la OMS plantean la utilización genérica de «post-COVID conditions» como un paraguas amplio para las consecuencias en salud que persisten tras 4 semanas desde la infección aguda5, 7. En cambio, el británico National Institute for Health and Care Excellence (NICE) propone como definición operativa el término «long-COVID», que engloba los síntomas persistentes tras 4 semanas de la infección aguda con ausencia de un diagnóstico etiológico alternativo. Este término incluiría el «ongoing symptomatic COVID-19» para los signos y síntomas entre las 4 y 12 semanas tras la infección aguda y el «post-COVID syndrome» para la persistencia durante más de 12 semanas.

Esta definición aporta dos puntos relevantes. En primer lugar, la duración de la sintomatología de 12 semanas tras la infección para establecer el diagnóstico de síndrome post-COVID. En nuestra experiencia y en consonancia con la literatura, la persistencia de síntomas en las primeras 4-8 semanas tras la infección es frecuente y multifactorial, con tendencia a la resolución progresiva, por lo que, aunque establecido de forma arbitraria, el marco temporal de 12 semanas permite perfilar un cuadro clínico más diferenciado y relacionado con la COVID-19. El segundo punto de interés de esta definición es la inclusión de la «ausencia de diagnóstico alternativo». Tras la COVID-19, los síntomas y signos que presentan estos pacientes, aunque sean de nueva aparición, pueden estar en relación con otros procesos, bien independientes o desencadenados por la infección. Identificar estos «diagnósticos alternativos» es fundamental para la caracterización de la sintomatología del síndrome post-COVID y para el diseño del enfoque asistencial y terapéutico.

Desde un punto de vista práctico, estas manifestaciones clínicas post-COVID podrían englobarse en las siguientes categorías:

Secuelas: consecuencia del daño orgánico establecido tras la enfermedad aguda. Como más frecuentes se hallan los eventos trombóticos, psiquiátricos, neurológicos, pulmonares, cardíacos, renales y reproductivos9, 10. Estas manifestaciones probablemente no pertenecerían a un síndrome postinfeccioso como tal, puesto que manifiestan un daño orgánico establecido en relación con la fisiopatología de la infección aguda.

Derivadas de la propia hospitalización, y que serían comunes con otras enfermedades, como el síndrome post-UCI, o secundarias a hospitalización prolongada, entre las que destaca la afectación neuromuscular, fatigabilidad, alteraciones cognitivas o psiquiátricas. Es importante señalar que las medidas de aislamiento y la restricción de visitas en esta enfermedad pueden suponer un mayor impacto que la hospitalización convencional.

Descompensación de enfermedades crónicas previas.

Inicio de nueva enfermedad, la infección por COVID-19 podría actuar como desencadenante de otras enfermedades, ya sean autoinmunes, metabólicas o psiquiátricas.

Toxicidad farmacológica: aunque poco referenciada en la literatura, es importante considerar los efectos de los tratamientos administrados durante la hospitalización.

Las manifestaciones clínicas que no puedan agruparse en estas categorías y que persistan en el tiempo serían las que constituirían el «post-COVID syndrome» como un síndrome postinfeccioso propiamente dicho. Definir esta sintomatología con los datos de las series publicadas es complejo, dado que solo en un tercio de ellas se lleva a cabo una entrevista clínica presencial, y el tipo de evaluación realizada a los pacientes es muy diferente.

La sintomatología más frecuente, recogida por la OMS y los CDC5, 7, incluye la fatiga como el síntoma más característico (presente en el 60-70%), definida como cansancio intenso que interfiere con las actividades de la vida diaria. De fisiopatología desconocida, se ha comparado con la encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica. La disnea, con oximetría, exploración radiológica y funcional respiratoria normal, con frecuencia asociada con tos y dolor torácico inespecífico, es característica y prolongada en el tiempo. En el área neurocognitiva destaca la disminución de la capacidad de concentración (brain fog), alteraciones de memoria, cefalea y persistencia de ageusia y anosmia. Los síntomas ansioso-depresivos, así como las alteraciones del sueño, son muy frecuentes. Otras manifestaciones son pérdida del cabello, artralgias, mialgias, taquicardia o alteraciones del ritmo gastrointestinal, aunque se han descrito más de 50 síntomas distintos10, 11, 12, 13.

Cualquier paciente puede presentar una COVID persistente, independientemente de la gravedad de la infección inicial, incluso los asintomáticos. Aunque las series son contradictorias entre sí, parece que la gravedad de la infección aguda podría incrementar el riesgo. La superposición de los síntomas y las definiciones utilizadas pueden explicar estas discrepancias. La edad no parece ser un factor de riesgo, pero sí el sexo, con predominio de afectación en mujeres. No está clara la asociación con la comorbilidad, que puede comportarse como un factor de confusión en la interpretación de los síntomas. La influencia de las nuevas variantes virales o de la vacunación en la incidencia del síndrome post-COVID, sus características o su duración, no está determinada.

En cuanto a la incidencia, en nuestra experiencia aproximadamente la mitad de casi 300 pacientes hospitalizados por COVID-19 y evaluados de forma sistemática (con evaluación clínica, analítica, radiológica y pruebas funcionales respiratorias), a las 12-14 semanas tras la infección presentaban alguno de estos síntomas, generalmente leves, aunque con interferencia en la calidad de vida. La incidencia publicada en la literatura es muy variable y está condicionada por la gran heterogeneidad de las series, por lo que el valor de los metaanálisis publicados es cuestionable: se ha descrito desde el 60 al 80% a las 8 semanas tras la infección16, 17 y desde el 40 al 50% a las 10-14 semanas18, 19. Recientemente, en una gran cohorte prospectiva de más de 1.200 pacientes se describe la presencia de algún síntoma en más del 68 y del 49% de los pacientes a los 6 y 12 meses, respectivamente.

En el momento actual no hay una idea bien definida del pronóstico. Algunos estudios comunican una mejoría progresiva de los síntomas en seguimientos prolongados a un año, aunque con algunos síntomas ondulantes.

El manejo óptimo y sistematizado de los pacientes, en este momento, no está claro. Son deseables ensayos clínicos que examinen los resultados a medio y a largo plazo. Conviene evitar la trivialización por parte de los profesionales (medical gaslighting) de estos «síntomas médicamente inexplicados», que puede llevar a una situación de frustración y pérdida de confianza en el sistema sanitario por parte de los pacientes. Una evaluación clínica integral, huyendo de exploraciones complementarias innecesarias, y una información realista a los pacientes pueden ayudar a minimizar este problema. La creación de grupos de apoyo y conexión social pueden ser útiles para la atención a estos pacientes.

A tenor de la evidencia disponible, y pendiente de los resultados de futuros estudios sistematizados, una aproximación razonable y eficiente al desafío que estos trastornos post-COVID suponen para nuestro sistema nacional de salud debería basarse en:

Establecer vías clínicas coordinadas en el sistema sanitario, con integración de recursos de atención primaria y atención hospitalaria especializada y la creación de una consulta COVID monográfica hospitalaria. Los pacientes con ingreso hospitalario prolongado o con sospecha de secuelas al alta se evaluarían de forma sistemática en la consulta COVID, con un seguimiento adaptado a las necesidades de cada caso. En pacientes hospitalizados sin sospecha de secuelas pero con afectación moderada-grave se realizaría una evaluación telefónica mediante cuestionario estructurado a las 12 semanas tras la infección; en caso de presentar síntomas persistentes, se indicaría una evaluación protocolizada en atención primaria. En función de esta valoración se pueden consensuar los patrones para la derivación a la consulta COVID (bien presencial o telemática) o seguimiento en atención primaria. Por último, para pacientes sin ingreso hospitalario inicial se realizaría una evaluación en atención primaria a demanda del paciente.

La coordinación desde atención primaria y hospitalaria especializada, así como la incorporación de la telemedicina, permitirían ofrecer una atención eficiente con optimización de los recursos.

Formación de los profesionales que permita actualizar el conocimiento generado, consensuar protocolos clínicos comunes y coordinar los diferentes niveles asistenciales.

Información a los pacientes sobre las situaciones post-COVID. Debería incluirse tanto la descripción de los síntomas más frecuentes, los síntomas de alarma o de consulta médica, medidas generales para control de síntomas, metas realistas en relación con el pronóstico y el regreso gradual a una situación laboral activa.

En cuanto a la prevención, en las campañas de promoción de la vacunación se podrían incluir mensajes que indiquen que prevenir la COVID-19 también previene los síntomas persistentes posteriores con efectos potenciales sobre la salud a largo plazo.

En conclusión, el síndrome post-COVID constituye un problema de salud relevante que precisa una respuesta global por parte de la sociedad, a nivel de investigación, gestión sanitaria e información.

La inversión en investigación, tanto básica como clínica, con creación de grandes cohortes interhospitalarias, como se ha hecho con la infección VIH, es un pilar básico. En Gran Bretaña se ha generado la cohorte PHOSP-COVID, que realiza actualmente un seguimiento de más de 10.000 pacientes tras la infección por COVID. En este sentido, es muy importante la implicación generosa de las sociedades científicas. De forma paralela, se necesita un incremento de los recursos sanitarios, con una adecuada gestión de ellos, que permita optimizar los recursos garantizando la adecuada atención a la población. Se debe implementar la difusión de información confiable que se transmite a los pacientes y al conjunto de la población que combata los efectos negativos de la desinformación.

No dejemos que las secuelas posteriores a la COVID-19 se conviertan en el «brain fog» de nuestro sistema nacional de salud en la próxima década.

Financiación

VII Convocatoria de Ayudas para el Apoyo y Fomento de la Investigación Sanitaria de Alicante (ISABIAL), 2020.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.