Un homme de 39 ans consommant du fentanyl injectable est venu consulter à l’urgence pour une masse pulsatile douloureuse à croissance progressive présente dans la fosse cubitale droite depuis 1 mois (figure 1). Il a dit ne pas avoir fait de fièvre. À l’auscultation, un bruit dans la masse était évocateur d’un anévrisme. Nous avons demandé une angiotomodensitométrie et une échographie Doppler du bras droit. Les résultats concordaient avec un faux anévrisme de l’artère brachiale, où s’étaient logés des fragments d’aiguille (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201843/tab-related-content). Nous avons posé un diagnostic provisoire de faux anévrisme infecté (mycotique).

Figure 1:

Bras droit d’un homme de 39 ans consommant des drogues injectables; on y voit une masse pulsatile (diamètre de 8 cm) au-dessus de la fosse cubitale, de même qu’un site de ponction et un érythème sus-jacent.

Après 3 hémocultures sans croissance de micro-organismes, nous avons prescrit une antibiothérapie empirique à la vancomycine et à la pipéracilline–tazobactam, médicaments que nous avons remplacés quelques jours plus tard par une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (875 mg/125 mg par voie orale aux 12 h) pour un total de 4 semaines. Le faux anévrisme a fait l’objet d’un pontage. Les tissus potentiellement infectés et les fragments d’aiguille ont été laissés in situ étant donné l’important risque opératoire lié à leur extraction. Le patient s’est rétabli sans complications.

Le terme faux anévrisme décrit une atteinte structurelle aux 3 couches de la paroi artérielle menant à la formation d’une poche de sang; il découle habituellement d’un trauma, par exemple l’injection de drogues1. Dans ce contexte, l’infection peut survenir par inoculation directe de microorganismes dans la paroi vasculaire ou par propagation des micro-organismes d’un faux anévrisme existant dans la circulation systémique2. En général, les faux anévrismes mycotiques prennent la forme de masses pulsatiles douloureuses au volume croissant et sont accompagnés de signes d’infection locale. Dans une série de cas sur 50 patients ayant un anévrisme mycotique attribuable à l’injection de drogues, on a recensé les symptômes suivants : fièvre (48 %), masse indurée sensible (92 %), masse pulsatile (52 %) et présence d’un bruit (48 %)2. Les résultats des hémocultures étaient positifs dans une proportion de 50 %–85 %3.

La prise en charge comprend une antibiothérapie, une intervention chirurgicale — une excision si possible — et une revascularisation, au besoin2. Il importe de distinguer le faux anévrisme mycotique — surtout s’il est non pulsatile — d’un abcès, puisque toute tentative d’incision et de drainage d’un faux anévrisme risque de provoquer une hémorragie catastrophique.

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