Sexual violence against women in the Western Amazon.

OBJECTIVE: To characterize sexual violence cases suffered by women notified by the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Information System for Notifiable Diseases) in the city of Rio Branco (AC - Brazil) from 2011 to 2016.
METHODS: Descriptive study based on information from the Notifiable Diseases Information System. The study population consisted on women victims of sexual violence reported in the city of Rio Branco (AC), from 2011 to 2016.
RESULTS: The results show a higher number of notifications during 2012, especially among single, brown, and aged between 10 and 14 years victims; usually they have 5 to 8 years of schooling. Normally violence occurred in residences and by a single aggressor, male and non-alcoholic. DISCUSSION: The large number of notifications of pregnant women aged 10 to 14 years corresponds to the compulsory notification of rape of a vulnerable person, identified at the time of prenatal care or childbirth.
CONCLUSION: We confirm the susceptibility to sexual violence of young women in Rio Branco, raising the issue of child marriage and teenage pregnancy.

INTRODUCTION

Sexual violence (SV) is one kind of violence practiced against women and is considered one of the cruelest and persistent throughout history. Defined as any violent act or attempt to obtain sex, or against the person’s will, regardless of the type of interpersonal relationship that exists. Sexual violence includes verbal aggression, economic advantage, forced marriage, sexual harassment, and rape[1].

Some authors claim that factors such as age, education, income, alcohol and/or drug use, marital status, and sexual orientation predispose the victim to sexual violence. However, the real prevalence is difficult given underreporting, caused by embarrassment or fear of the victim or given the variability between studies in relation to populations, instruments, privacy conditions, training of interviewers, techniques for collecting information, and the definitions of violence adopted in the methodology[2].

However, reliable indicators have shown that SV is among the main causes of the reduction in years of healthy life due to disabilities[3]. According to Schraiber[4], SV follows a common pattern, occurring mainly in private environments, perpetrated by intimates and cyclically repeated.

In the last decades, Brazil improved some strategies to prevent SV against women, implementing the Delegacias Especializadas de Atendimento às Mulheres (Specialized Police Stations for Assistance to Women), Coordenadorias das Mulheres (Women’s Coordination), Políticas de Enfrentamento à Violência (Policies to Combat Violence) and the Lei Maria da Penha (Maria da Penha Law).

Since 2004, health services are responsible for the SV and domestic compulsory notification. However, just five years later, with the Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA - Violence and Accident Surveillance System), connected with the Sistema Informações de Agravo de Notificações (SINAN - Notifications System Information), the notification of interpersonal and self-inflicted violence is carried out in an incipient way, in sentinel units of the municipalities[5]. Since 2014, both SV and domestic violence are immediately notified. Therefore, the SINAN started to be used as a standardized instrument for data collection and registration, making it an important database system for epidemiological studies and planning of health actions[6]. However, women should decide on the registration of the police report and the performance of expert examinations.

Even taking into account underreporting, official data from the Ministry of Health (MH) for 2011 indicated 15.9 cases of SV per 100,000 women, with variations according to the Brazilian regions examined and socioeconomic and educational levels of the population[7].

The scarcity of epidemiological studies that address the issue of SV against women in the North of the country is possibly because of the vast territorial extension and the existence of locations of difficult access, some lacking essential public services, added to the precarious socioeconomic conditions of some population – moreover, the development of prevalence studies is laborious and the underreporting of SV cases is a serious reality[8].

This situation is similar in the municipality of Rio Branco, capital of the state of Acre. Therefore, this article seeks to characterize the cases of SV against women reported in the SINAN in the municipality, considering the period from 2011 to 2016.

METHODS

This is an observational and descriptive study, based on a retrospective and quantitative approach, which analyzes the profile of SV against women notified in health services from 2011 to 2016 in the city of Rio Branco (AC - Brazil).

The study used data from Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Information System for Notifiable Diseases) regarding notifications in the municipality of Rio Branco, based on Ficha de Notificação (FIN - Notification Form) of domestic, sexual and/or other violence, provided by the Secretaria de Saúde Municipal (Municipal Health Department).

Almost all notifications, both in the city and in the state, are carried out at the Maternity Bárbara Heliodora (MBH), a public health unit located in the capital and a reference in the care of victims of SV and the only registered for the procedure of legal termination of pregnancy. The MBH provides multidisciplinary assistance to women victims of SV. The maternity has a trained team to carry out medical and multidisciplinary procedures, also dealing with the necessary referrals in the support network.

In the period from 2011 to 2016, 3,358 FIN for domestic, sexual and/or other violence were filled. Of these, 1,648 cases corresponded to SV against women aged 10 years or over. The MBH was responsible for the notification of 1,529 cases; therefore, 92.8% of the registered notifications.

For the present study, all cases with a record of notification of interpersonal and self-inflicted violence with the generic code Y09 were selected from the SINAN database, which corresponds to aggressions by unspecified means according to the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (CID) – 10. Besides, they were all women. As inclusion criteria for cases, the confirmation of the completion of the “sexual violence” field and the victim’s age equal to or greater than 10 years were used.

Therefore, the study population for epidemiological characterization consisted of suspected or confirmed cases of SV, female and aged 10 years or over, reported in the municipality of Rio Branco, from January 1, 2011 to December 31 2016. We analyzed the 1,648 cases that met the criteria.

Sociodemographic information was also collected, such as age group, marital status, race, and education. They are all related to the woman’s condition, for example, pregnant and/or with the presence of a disability or disorder; information on violence, such as place of occurrence, time, repetition of cases, associated violence, type of penetration, number of people involved, gender of the likely aggressor, suspected alcohol use, bond with the victim, physical injuries and other consequences; and referrals taken, for example, STD prophylaxis, semen collection, emergency contraception, the procedure for legal abortion, referral to the Delegacia da Mulher (Women’s Police Station), referral to the Conselho Tutelar (Guardian Council), referral to the Delegacia de Proteção à Criança (Child Protection Police) and referral to the health services.

Considering the national legislation on the rape of the vulnerable (< 14 years old), a separate analysis was performed in age groups, being classified as vulnerable victims between 0 and 14 years old; young victims between 15 and 19 years old; and adult victims between 20 or more. Subsequently, it was dichotomized into pregnant women aged 10 to 14 years and pregnant women aged 15 or over, identifying a higher incidence of cases in the latter group.

For categorical variables, absolute (n) and relative (%) frequencies were obtained, and continuous variables were analyzed using measures of central tendency (mean and median) and measures of dispersion (standard deviation). Statistical differences between groups were verified using the chi-square test, considering a significance level of 5%. We used the Statistical Package for Social Science (SPSS) version 20 to proceed data analysis. This study respects the ethical principles of research with human beings, having been approved by the Ethics and Research Committee of the HCA/FUNDHACRE under process n° 2.127.216.

RESULTS

During the period examined, the distribution of SV notifications against women in the city of Rio Branco shows a higher concentration of cases between the years 2012 (18.7%) and 2013 (19.2%) (data not shown in table).

Table 1 describes the epidemiological profile of women victims of SV between 2011 and 2016, with a mean age of 15.56 years, median of 16 years, minimum age of 10 and maximum of 65. Regarding the frequency distribution, the largest proportion of women was between 10 and 14 years old (70.8%). They were single (68.5%), brown (84.0%), had between 5 and 8 years of formal education (60.3%), were pregnant (51.8%), had no disability or disorder (95.3%), and lived in Rio Branco (73.4%).

Table 1

Frequency distribution in the studied variables referring to the victim, the type of aggression and the aggressor in Rio Branco (AC) from 2011 to 2016.

Variable		n	%
Age group
	10 to 14 years	1,166	70.8
	15 to 19 years	268	16.2
	20 years old or more	214	13.0
	Total	1,648	100.0
Marital Status
	Single	1,061	68.5
	Married/common-law marriage	473	30.6
	Separated/Widow	14	0.9
	Total	1,548	100.0
Ethnicity/Race
	White	157	9.6
	Black	76	4.6
	Brown	1,376	84.0
	Yellow/Indigenous	30	1.8
	Total	1,639	100.0
Formal education
	Up to 4 years of study	262	16.6
	5 to 8 years of study	955	60.3
	9 to 11 years of study	321	20.3
	12 years or more of study	45	2.8
	Total	1,583	100
Pregnant
	Yes	771	51.8
	No	717	48.2
	Total	1,488	100
Presence of disability or disorder
	Yes	76	4.7
	No	1,554	95.3
	Total	1,630	100
City of occurrence
	Rio Branco	1,147	73.4
	Others	416	26.6
	Total	1,563	100
Occurrence location
	Residence	1,350	84.5
	Street	101	6.3
	Collective housing	27	1.7
	School	10	0.6
	Trade/Services	8	0.5
	Industries/Construction	7	0.4
	Bar or similar	4	0.3
	Sports practice venue	2	0.1
	Other/Motel	88	5.5
	Total	1,597	100
Time of occurence
	00h01–06h00	141	11.6
	06h01–12h00	189	15.6
	12h01–18h00	239	19.7
	18h01–24h00	645	53.1
	Total	1,214	100
Happened other times
	Yes	1,049	66.0
	No	541	34.0
	Total	1,590	100.0
Associated violence
	No	1,200	73.2
	Threat	26	1.6
	Body strength	63	3.8
	White Arms	14	0.9
	Hanging	4	0.2
	Firearm	112	6.8
	Injury by sharp object	1	0.1
	Burn	1	0.1
	More than one type	204	12.4
	Others	14	0.9
	Total	1,639	100
Type of penetration
	No penetration	31	2.8
	Oral	10	0.9
	Anal	12	1.1
	Vaginal	949	85.7
	More than one type	105	9.5
	Total	1,107	100
Number of involved
	One	1,538	94.0
	Two or more	99	6.0
	Total	1,637	100
Gender of the likely offender
	Male	1,606	97.7
	Female	29	1.8
	Both sexes	9	0.5
	Total	1,644	100.0
Suspicion of alcohol use
	Yes	415	26.3
	No	1,164	73.7
	Total	1,579	100.0
Bond with the victim
	Intimate partner	874	53.7
	Known	315	19.3
	Family	103	6.3
	Unknown	266	16.3
	Others	71	4.4
	Total	1,629	100.0

The violence occurred in residence in 84.5% of cases. The violence occurred mainly at night, between 6:01 pm and midnight, representing 53.1%. 66.0% of the cases were recidivists and 73.2% were not associated with other violence. As for the violent act and the aggressor, most cases were reported vaginal penetration (85.7%), only one aggressor involved (94.0%), male (97.7%), with no suspicion regarding the consumption of alcohol (73.7%). Victims were violented by intimate partners in most cases (53.7%).

Table 2 depicts the profile of SV victims according to sociodemographic characteristics and age. There was a predominance of women aged 10 to 14 years, mixed-race, between 5 and 8 years of formal education, and single, with statistically significant variation between age groups.

Table 2

Characteristics of women victims of sexual violence by age group, according to sociodemographic characteristics, reported in Rio Branco (AC) from 2011 to 2016.

Characteristic		Total		10 to 14 years		15 to 19 years		20 or more		p
		n	(%)	n	(%)	n	(%)	n	(%)
Skin color
	White	157	9.6	85	7.3	36	13.5	36	17.0	0.000a
	Black	76	4.6	53	4.6	12	4.5	11	5.2
	Brown	1,376	83.6	996	85.9	217	81.3	163	76.9
	Yellow	5	0.3	3	0.3	0	0	2	0.9
	Indigenous	25	1.5	23	2.0	2	0.7	0	0.0
Education
	0–4	262	16.6	204	18.2	21	8.1	37	18.1	0.000a
	5–8	955	60.3	788	70.4	121	46.7	46	22.5
	9–11	321	20.3	128	11.4	104	40.2	89	43.6
	12 or more	45	2.8	0	0.0	13	5.0	32	15.7
Occupation
	Student	665	66.0	495	71.3	141	74.2	29	23.4	0.000a
	Housekeeper	22	2.2	0	0.0	5	2.6	17	13.7
	Others	321	31.8	199	28.7	44	23.2	78	62.9
Marital status
	Single	1,061	68.5	727	67.6	206	78.3	128	61.2	0.000a
	Married/common-law marriage	473	30.6	346	32.2	57	21.7	70	33.5
	Divorced	9	0.6	2	0.1	0	0.0	7	3.4
	Widow	5	0.3	1	0.1	0	0.0	4	1.9

Ignored or blank values: Race: 0.9%; Education: 1.9%; Occupation: 19.1%; Marital status: 1.1%.

p-value < 0.05 indicating statistically significant difference by the chi-square test.

Table 3 presents the characteristics of the violent act and the aggressor according to the victim’s age group. Regardless of age, the residence was the most reported place of occurrence. The night shift was mainly reported, except among women aged 20 or over, wherein the highest occurrence was during dawn. Violence was predominantly caused by the intimate partner among the younger women and by strangers among women aged 20 and over. The violent act was committed by only one aggressor, more than once among minors and without an alcoholic history. The main type of penetration was vaginal, with no records of physical injuries. However, the latter case was associated with sexual assault in 18.2% of the records, being more frequent among women aged 20 years or more. Pregnancy was the main consequence among the younger ones, while for the other age groups we did not find recorded consequences.

Table 3

Characteristics of sexual violence according to aggression and the aggressor in different age groups of women reported in Rio Branco (AC) from 2011 to 2016.

Characteristic		Total		10 to 14 years		15 to 19 years		20 or more		p
		n	%	n	(%)	n	(%)	n	(%)
Location of the occurrence
	Residence	1,350	84.5	1,037	91.4	185	72.8	128	61.2	0.000a
	Street	101	6.3	29	2.6	28	11.0	44	21.1
	Other	146	9.1	68	6.0	41	16.1	37	17.7
Occurrence shift
	Evening	645	53.1	494	60.4	91	45.0	60	30.9	0.000a
	Afternoon	239	19.7	161	19.7	48	23.8	30	15.5
	Morning	189	15.6	125	15.3	28	13.9	36	18.6
	Dawn	141	11.6	38	4.6	35	17.3	68	35.1
Bond with the aggressor
	intimate partner	874	53.7	761	66.1	91	34.3	22	10.4	0.000a
	Known	315	19.3	198	17.2	61	23.0	56	26.4
	Family	103	6.3	80	6.9	19	7.2	4	1.9
	Unknown	266	16.3	60	5.2	82	30.9	124	58.5
	Others	71	4.4	53	4.6	12	4.5	6	2.8
Number of involved
	One	1,538	94.0	1,120	96.5	240	90.2	178	84.8	0.000a
	Two or more	99	6.0	41	3.5	26	9.8	32	15.2
Repeat violence
	Yes	1,049	66.0	862	76.8	128	49.2	59	28.5	0.000a
	No	541	34.0	261	23.2	132	50.8	148	71.5
Use of alcohol
	Yes	415	26.3	209	18.5	80	31.7	126	63.0	0.000a
	No	1,164	73.7	918	81.5	172	68.3	74	37.0
Type of penetration
	No penetration	31	2.8	25	3.3	2	1.0	4	2.7	0.000a
	Vaginal	949	85.7	675	89.5	177	86.8	97	65.1
	Anal	12	1.1	5	0.7	3	1.5	4	2.7
	Oral	10	0.9	3	0.4	3	1.5	4	2.7
	More than one	105	9.5	46	6.1	19	9.2	40	26.8
Physical injury
	Yes	200	18.2	107	14.2	39	18.9	54	38.0	0.000a
	No	900	81.8	645	85.8	167	81.1	88	62.0
Consequences
	None	481	43.1	243	31.9	117	56.8	121	81.2	0.000a
	STD	19	1.7	13	1.7	4	1.9	2	1.3
	Pregnancy	607	54.3	499	65.5	84	40.8	24	16.1
	Suicide	2	0.2	1	0.1	0	0.0	1	0.7
	Two or more	8	0.7	6	0.8	1	0.5	1	0.7

Ignored or blank values: Occurrence location: 1.5%; Occurrence shift: 12.9%; Type of penetration: 16.1%; Repeat violence: 1.7%; Consequence of violence: 15.8%; Associated physical injury: 16.3%; Number of involved: 0.3%; Bond with the aggressor: 0.6%; Alcohol use by the aggressor: 2.1%.

p-value < 0.05 indicating statistically significant difference by the chi-square test.

Regarding pregnant victims, regardless of age, the largest proportion of cases were single women, residing in the main place of occurrence of violence, predominantly in the night shift, with the main aggressor being the intimate partner. Violence was recorded as being repeated, with a higher occurrence of vaginal penetration, not associated with physical injury and having pregnancy as the main consequence (Table 4).

Table 4

Characteristics of pregnant women victims of sexual violence according to the aggression suffered and the aggressor for pregnant women up to 14 years old and other pregnant women notified in Rio Branco (AC) from 2011 to 2016.

Characteristic		Pregnant women between 10 and 14 years old		Pregnant women aged 15 or over		p
		n	(%)	n	(%)
Marital status
	Single	368	58.5	79	64.2	0.636
	Married/common-law marriage	259	41.2	44	35.8
	Divorced	1	0.2	0	0.0
	Widow	1	0.2	0	0.0
Location of the occurrence
	Residence	596	94.8	102	85.7	0.000a
	Street	6	1.0	7	5.9
	Others	27	4.3	10	8.4
Occurrence shift
	Evening	302	70.1	44	52.4	0.000a
	Afternoon	70	16.2	18	21.4
	Morning	54	12.5	15	17.9
	Dawn	5	1.2	7	8.3
Bond with aggressor
	Intimate partner	556	87.0	75	60.5	0.000a
	Known	61	9.5	14	11.3
	Family	8	1.3	2	1.6
	Unknown	7	1.1	29	23.4
	Others	7	1.1	4	3.2
Repeat violence
	Yes	523	83.4	77	63.6	0.000a
	No	104	16.6	44	36.4
Type of penetration
	No penetration	2	0.5	0	0.0	0.001a
	Vaginal	421	98.4	95	92.3
	Anal	1	0.2	2	1.9
	More than one type	4	0.9	6	5.8
Physical injury
	Yes	55	12.9	11	10.6	0.518
	No	371	87.1	93	89.4
Consequence
	None	23	5.4	12	11.7	0.069
	Pregnancy	402	93.7	89	86.4
	Suicide	1	0.2	0	0.0
	Two or more	3	0.7	2	1.9

Ignored or blank values: Marital status: 1.1%; Place of occurrence: 1.5%; Occurrence shift: 12.9%; Type of penetration: 16.1%; Repeat violence: 1.7%; Consequence of violence: 15.8%; Associated physical injury: 16.3%; Number of involved: 0.3%; Bond with the aggressor: 0.6%; Alcohol use by the aggressor: 2.1%.

p-value < 0.05 indicating statistically significant difference by the chi-square test.

Regarding referrals among pregnant women under the age of 15, only 0.5% received STD prophylaxis procedures; no pregnant woman underwent a semen collection procedure for DNA research or emergency contraceptive conduct; 30.9% were referred to the Conselho Tutelar (Guardianship Council); only 2.4% was sent to the Delegacia de Proteção à Criança (Child Protection Police); and 84.2% were referred to Primary Care (Table 5).

Table 5

Characteristics of referrals for pregnant women up to 14 years old and other pregnant women notified of sexual violence in Rio Branco (AC) from 2011 to 2016.

Characteristic		Pregnant women between 10 and 14 years old		Pregnant women aged 15 or over		pa
		n	%	n	(%)
STD prophylaxis
	Yes	3	0.5	9	7.3	0.000a
	No	637	99.5	115	92.7
Semen collection
	Yes	0	0.0	1	0.8	0.023a
	No	640	100.0	123	99.2
Emergency contraception
	Yes	0	0.0	4	3.2	0.001a
	No	637	100.0	120	96.8
Procedure for legal abortion
	Yes	4	0.6	5	4.1	0.007a
	No	633	99.4	116	95.9
Referral to women’s police station
	Yes	34	8.0	24	23.3	0.000a
	No	390	92.0	79	76.7
Referral guardianship advice
	Yes	123	30.9	20	19.6	0.024a
	No	275	69.1	82	80.4
Referral to the child protection police station
	Yes	10	2.4	1	1.0	0.700
	No	415	97.6	102	99.0
Referral to the Health sector
	Basic attention	320	84.2	72	75.8	0.053
	Hospitalization	60	15.8	23	24.2

Missing or ignored values: STD prophylaxis: 0.7%; Semen collection: 0.6%; Emergency contraception: 0.9%; Procedure for legal abortion: 1.1%; Referral to the Women's Police Station: 16.2%; Referral to Guardianship Council: 17.1%; Referral to the Children’s Police Station: 15.9%; Health sector referral: 16.2%.

p-value < 0.05 indicating statistically significant difference by the chi-square test.

DISCUSSION

The distribution of SV notifications by year of study in the city of Rio Branco shows a higher concentration of cases in 2012 (18.7%) and 2013 (19.2%). These periods were cited in a study that analyzed the distribution of the SINAN notification rate (per 100,000 women) across the country from 2009 to 2013, wherein was found that the state of Acre presented the highest rates of registration in the country in the years 2011 (33.4), 2012 (54.5) and 2013 (70.9), compared to the others states[9].

Among the facts that somehow contributed for the state of Acre to stand out in the period studied, we can mention the advance in the structuring of the specialized service to assist SV in the capital, with the MBH as a reference unit, which in 2010 started to have an outpatient clinic and multidisciplinary team for reception and follow-up of victims. The year 2011 was marked by training, meetings, and local debates on the topic, in addition to the construction of flows and protocols. The engagement of the team involved in the process and publication of Decree No. 104 determined the compulsory notification of the SV[10] appeal, clarifying the difference in distribution between the years studied and the findings in the previous study[9].

The notified SV victims presented a profile similar to that found in other studies, reinforcing the evidence on the vulnerability of the young female population to SV[9,11,12]. The general characteristics of the population of the municipality of Rio Branco collaborate with this profile, as its age base is composed of young people, with 29.20% of the population aged 15 years or less; many of them in situations of social vulnerability and poverty, a statement confirmed by the high number of teenage mothers, corresponding to 4.1% of women aged 10 to 17 years and unemployedpeople[13].

In comparison to the profile of victims with other states in Brazil, the authors examined the SV against women, aged 10 years or more, in Santa Catarina, from 2008 to 2013. They observed a higher frequency of cases in the age group between 15 and 19 years old (83.7%)[14]. In turn, in Piauí state, between 2009 and 2016, the chance of SV prevailed among single girls aged 20 years or less, up to the 8th grade, with the intimate partner being the aggressor[15].

When examining the place of occurrence of SV, for all age groups and at night, the records inform the victim’s residence as the main place - similar results were found in Recife (PE), with a predominance of women victims of SV in the age group from 10 to 19 years old (43.0%), mixed-race and with low education, being the residence the most common place of occurrence[16]. When the place of violence is the victim’s home, the literature shows that there is an association between SV and other types of violence, especially physical and psychological. This association builds the sad scenario of intra-family sexual abuse and domestic violence, marked by the victim’s financial dependence on the aggressor[16].

However, we highlighted the low reference to physical violence associated with SV in all age groups in this work. Among the possible justifications, we assume that the authority exercised by the aggressor is sufficient to intimidate the victim; the victim’s lack of interaction with the interviewing health professional, leading to the omission of information; or even some failure in the technique of data collection and filling in the form[17].

In this study the single aggressor prevailed, especially the intimate partner, with a statistically significant association. It is also worth noting that there was a variation in the aggressor’s relationship with the victim depending on the age group, with the unknown aggressor being the most mentioned in the age group of women aged 20 years or more. Likewise, in national and international surveys, the aggressor’s bond with the victim varies according to her age, pointing out that during childhood, women are attacked mainly by their family members, in adolescence by their boyfriends, partners, and ex-partners, and when adults are susceptible to SV by strangers[18-20].

The predominance of the aggressor intimate partner in the age group from 10 to 14 years old contrasts with the finding in Londrina (PR), where this bond was not even mentioned for the group of girls between 10 and 14 years old. The authors studied the population of children and adolescents aged 0 to 14 years in the city. They identified that the aggressors were frequently family members, 7% being the father, 30.1% the stepfather, 21.5% other relatives, and 3.8% unknown[21].

Although adult women aged 20 or over have been victims of SV by an unknown aggressor, what stands out is that the place of aggression is their residence. Data coincides with findings in other places, but contrasting with other studies, in which SV happens mainly on streets and is committed by unknowns[19,21]. This result is justified by the recognition of the living conditions of these people, usually residing in low-income housing, where houses are nearby and security requirements are absent, facilitating the invasion by strangers, who are often drunk (63%).

The most reported type of SV was rape followed by carnal conjunction, occurring in 85.7% of the recorded cases. Some authors argue that only cases with an immediate impact on health tend to be notified by the health sector, with underreporting of other forms of SV, such as cases of harassment, exploitation of minors, and trafficking in persons for sexual purposes, for example[18]. These crimes were little reported in Rio Branco; however, another study[22] reveals that the North and Northeast regions have the largest number of trafficking routes for women and adolescents, both nationally and internationally, trafficking for sexual purposes mainly between the ages of 15 and 25 years. Therefore, it is difficult to scale the underreporting of SV in the municipality[22].

Despite the health alerts, rape notifications do not seem to represent the reality, as the available data indicate that the police have an average of 3 times more rape records in their databases than SINAN[23].

During analysis, we observed that the main consequence of SV was pregnancy, especially among victims aged 10 to 14 years. To better understand the profile of this group, a comparative examination was chosen between pregnant women aged 10 to 14 years and the others. The analysis revealed that the aggressor’s bond as an intimate partner reaches 87% among pregnant victims aged 10 to 14 years, with repeated violence occurring in the victim’s home, with no predominance of the association of SV with other types of violence, such as physical violence (12.9%), for example. Studies show that intimate partner violence is marked by physical, psychological, and forced intercourse in marriage. Association was not found in the data on the group of pregnants[17,24].

The high number of pregnant notifications is related to the commitment of the epidemiological surveillance team of the MBH, which acts decisively in the compulsory notification of the crime of rape of the vulnerable, whereby identified an adolescent pregnant woman aged 14 years or less in the institution.

We assume child marriage in this group of pregnant, between 10 and 14 years old, because 41.2% of pregnant women declare themselves as married or in a stable relationship. From a legal perspective, Law No. 13,811, of 2019 modified the civil code and prohibited, without exception, the marriage of minors under 16 years of age. Thus, these teenagers live criminally with their alleged partners or aggressors. Prior to that law, marriage between young people under the age of 16 could occur when authorized by those responsible in order to “avoid the imposition or execution of a criminal penalty or in case of pregnancy”[25].

It is noteworthy that Brazil has the largest number of cases of child marriage in Latin America and the fourth in the world. Law No. 13,811 is an important advance, but it is still timid when compared to other countries that allow the marriage of girls only after the age of 18, and often with the requirement of parental and state consent²[6], according to the World Bank report Child marriage brings negative consequences, such as dropping out of school, financial dependence, teenage pregnancy, leaving many teenagers to domestic violence and marital rape[27].

Another result that characterizes social and family acceptance in pregnant women aged 14 years or less is that almost all pregnant women (99.5%) did not receive prophylaxis for sexually transmitted infections (STIs), with no records of emergency contraception, which was identified in only 0.6% seek legal abortion services. This demonstrates that the motivation to seek the health service was a complication during pregnancy or for childbirth care, entailing the SV notification. Study by Souto et al.[12] further enriches the theme by confirming that more than half (51.6%) of pregnant girls up to 13 years old reported for rape in Brazil in SINAN, in the period 2011-2015, had their partner or ex-partner as the aggressor and received low coverage of prophylactic procedures for STIs and emergency contraception[12].

The small number of referrals leads to reflection on the role of health agents when identifying suspected abuse pregnancy, demonstrating that pregnant teenagers are not seen by the team as victims who need multidisciplinary follow-up aimed at the prevention and treatment of injuries resulting from the SV. This statement is reinforced by a study carried out with health professionals in Family Health units in a municipality in Pernambuco, which found that only 34.8% of professionals who identified suspected cases notified the responsible agencies. The fear against the aggressor, the respect for “coexistence rules” established by the local society, often violent communities, and the lack of information justify the underreporting[28].

However, the results of the present investigation are limited because it is a retrospective study, with secondary SINAN data. In analyzing these data, the problem of underreporting should be considered. It is motivated by different factors, ranging from the low demand for victims by the health system to the non-reporting by some health professionals, who do not recognize crimes against sexual freedom and do not know of the mandatory notification. In addition to underreporting, another problem identified was the reliability of the information, which depends on correctly filling out the FIN, transcribing the information and feeding the database, not allowing extrapolating results and calculating SV rates against women in the municipality.

This work confirmed the susceptibility of young women from Rio Branco to SV, demonstrating the need for involvement of different spheres to public services, such as education, health, public security, and public prosecutors in the fight against SV. We expect that this article contributes to the SINAN as a surveillance strategy against SV, supporting the planning and evaluation of public health policies.

INTRODUÇÃO

A violência sexual (VS) é um dos tipos de violência praticada contra as mulheres, sendo considerada uma das mais cruéis e persistentes ao longo da história. Definida como todo ato sexual ou tentativa de obtê-lo por meio da violência e contra a vontade da pessoa, independentemente do tipo de relacionamento interpessoal existente. Inclui, em sua definição, a agressão verbal, a obtenção de vantagem econômica, o casamento forçado, o assédio sexual e o estupro[1].

Alguns autores afirmam que fatores como idade, escolaridade, renda, consumo de álcool e/ou drogas, estado civil e orientação sexual predispõem a vítima a esse tipo de violência. Todavia, as reais prevalências são de difícil obtenção em razão da subnotificação, seja por constrangimento ou medo da vítima e devido à variabilidade entre os estudos em relação às populações, instrumentos, condições de privacidade, treinamento das entrevistadoras, técnicas de coleta de informações e as definições de violência adotadas na metodologia[2].

Apesar disso, indicadores confiáveis têm permitido constatar que a VS está entre as principais causas da redução de anos de vida saudável por incapacidades[3]. De acordo com Schraiber[4], a VS segue um padrão comum, ocorrendo principalmente em ambientes privados, perpetrado por pessoas íntimas e que se repete de forma cíclica.

No Brasil, foram obtidos nas últimas décadas alguns avanços na estratégia de prevenção à VS contra as mulheres por meio das Delegacias Especializadas de Atendimento às Mulheres, Coordenadorias das Mulheres, Políticas de Enfrentamento à Violência e da Lei Maria da Penha.

Desde 2004, a VS e doméstica são de notificação compulsória pelos serviços de saúde. Contudo, apenas cinco anos depois, com o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), vinculado ao Sistema Informações de Agravo de Notificações (SINAN), a notificação da violência interpessoal e autoprovocada começa a ser realizada de forma incipiente, em unidades sentinelas dos municípios[5]. A partir de 2014, tanto a VS quanto a violência doméstica passam a ser de notificação imediata. Para tanto, passou-se a utilizar como instrumento padronizado para coleta de dados e registro o SINAN, o tornando um sistema importante de base de dados para estudos epidemiológicos e planejamento das ações em saúde[6]. Entretanto, é facultada à mulher a decisão quanto ao registro da ocorrência policial e da realização de exames periciais.

Mesmo levando em conta a subnotificação, os dados oficiais do Ministério da Saúde (MS) de 2011 indicavam 15,9 casos de VS por 100.000 mulheres, com variações conforme as regiões brasileiras examinadas, tendo influência os níveis socioeconômicos e educacionais da população[7].

A escassez de estudos epidemiológicos que abordem a temática da VS contra mulheres na região Norte do país se dá, possivelmente, em decorrência da vasta extensão territorial e por possuir localidades de difícil acesso, algumas carentes de públicos serviços essenciais, somada às condições socioeconômicas precárias de parte considerável de sua população – além do mais, o desenvolvimento de estudos de prevalência são laboriosos e a subnotificação dos casos de VS é uma grave realidade[8].

Esta situação não é diferente no município de Rio Branco, capital do estado do Acre, razão pela qual esse artigo busca caracterizar os casos de VS contra mulheres notificados no SINAN no município, tendo como recorte o período de 2011 a 2016.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional do tipo descritivo, retrospectivo e de abordagem quantitativa, que analisou o perfil da VS contra mulheres notificadas nos serviços de saúde no período de 2011 a 2016 no município de Rio Branco (AC).

O estudo utilizou os dados do Sistema Informação de Agravos de Notificação (SINAN) referentes às notificações realizadas no município de Rio Branco por meio da Ficha de Notificação (FIN) de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, cedidos pela Secretaria de Saúde Municipal.

Durante o período de realização da pesquisa, quase a totalidade das notificações, tanto do município quanto do estado, são realizadas na Maternidade Bárbara Heliodora (MBH), unidade pública de saúde situada na capital e referência no atendimento às vítimas de VS e a única cadastrada para procedimento de interrupção legal da gestação. A MBH presta assistência multiprofissional às mulheres vítimas de VS, conta com uma equipe capacitada para realização de procedimentos médicos e multidisciplinares e realiza os encaminhamentos necessários dentro da rede de apoio.

No período de 2011 a 2016, foram preenchidas 3.358 FIN de violência doméstica, sexual e/ou outras violências. Dessas, 1.648 casos corresponderam a VS contra mulheres com idade igual ou maior a 10 anos. A MBH foi responsável pela notificação de 1.529 casos, portanto, 92,8% das notificações registradas.

Para o presente estudo, foram selecionados na base de dados do SINAN todos os casos com registro da notificação de violência interpessoal e autoprovocada com o código genérico Y09, que corresponde às agressões por meio não especificado da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) – 10, além de selecionados pelo sexo feminino. Foram utilizados como critérios de inclusão dos casos a confirmação do preenchimento do campo “violência sexual” e a idade da vítima igual ou maior a 10 anos.

Portanto, a população de estudo para caracterização epidemiológica foi constituída por casos suspeitos ou confirmados de VS, pertencentes ao sexo feminino e com idade igual ou maior de 10 anos notificadas no município de Rio Branco no período de 1 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2016. Foram analisados os 1.648 casos que atenderam os critérios utilizados.

Também foram coletadas informações sociodemográficas, como faixa etária, situação conjugal, raça e escolaridade, referentes a condição da mulher, por exemplo, gestante e/ou com presença de deficiência ou transtorno; informações da violência, como local de ocorrência, horário, repetição dos casos, violência associada, tipo de penetração, número de envolvidos, sexo do provável agressor, suspeita do uso de álcool, vínculo com a vítima, lesões físicas e demais consequências; e encaminhamentos tomados, por exemplo, profilaxia DST, coleta de sêmen, contracepção de emergência, procedimento para aborto legal, encaminhamento pra a Delegacia da Mulher, encaminhamento para o Conselho Tutelar, encaminhamento para a Delegacia de Proteção à Criança e encaminhamento para o setor de saúde.

Vale ressaltar que, considerando a legislação nacional acerca do estupro de vulnerável (< 14 anos), foi realizada uma análise separada em faixas etárias, sendo classificada como: vulnerável as vítimas entre 0 a 14 anos; jovens as vítimas entre 15 a 19 anos; e adultos as vítimas entre 20 ou mais. Posteriormente, foi dicotomizada em gestantes com 10 a 14 anos e gestantes com 15 ou mais, identificando mais incidência de casos neste último grupo.

Para as variáveis categóricas foram obtidas frequências absolutas (n) e relativas (%), e as variáveis contínuas foram analisadas por meio das medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão). As diferenças estatísticas entre os grupos foram verificadas por meio do teste qui-quadrado, considerando um nível de significância de 5%. Para análise dos dados foi utilizado o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20. O presente estudo respeita os princípios éticos de pesquisa com seres humanos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HCA/FUNDHACRE sob o parecer n° 2.127.216.

RESULTADOS

A distribuição das notificações de VS contra mulheres do município de Rio Branco durante o período examinado apresenta uma maior concentração de casos entre os anos de 2012 (18,7%) e 2013 (19,2%) (dado não apresentado em tabela).

A Tabela 1 descreve o perfil epidemiológico das mulheres vítimas de VS entre 2011 e 2016, com média de idade da população de 15,56 anos, mediana de 16 anos, idade mínima de 10 e máxima de 65. Em relação a distribuição de frequências, a maior proporção das mulheres possuía entre 10 a 14 anos (70,8%), eram solteiras (68,5%), pardas (84,0%), apresentavam entre 5 a 8 anos de estudo (60,3%), estavam grávidas (51,8%), não apresentavam deficiência ou transtorno (95,3%) e moravam em Rio Branco (73,4%).

Tabela 1

Distribuição de frequências nas variáveis estudadas referentes à vítima, ao tipo de agressão e ao agressor em Rio Branco (AC) no período 2011 a 2016.

Variável		n	%
Faixa etária
	10 a 14 anos	1.166	70,8
	15 a 19 anos	268	16,2
	20 anos ou mais	214	13,0
	Total	1.648	100,0
Situação conjugal
	Solteira	1.061	68,5
	Casada/União estável	473	30,6
	Separada/Viúva	14	0,9
	Total	1.548	100,0
Raça
	Branca	157	9,6
	Preta	76	4,6
	Parda	1.376	84,0
	Amarela/Indígena	30	1,8
	Total	1.639	100,0
Escolaridade
	Até 4 anos de estudo	262	16,6
	5 a 8 anos de estudo	955	60,3
	9 a 11 anos de estudo	321	20,3
	12 anos ou mais de estudo	45	2,8
	Total	1.583	100
Gestante
	Sim	771	51,8
	Não	717	48,2
	Total	1.488	100
Presença de deficiência ou transtorno
	Sim	76	4,7
	Não	1.554	95,3
	Total	1.630	100
Município de ocorrência
	Rio Branco	1.147	73,4
	Outros	416	26,6
	Total	1.563	100
Local de ocorrência
	Residência	1.350	84,5
	Via pública	101	6,3
	Habitação coletiva	27	1,7
	Escola	10	0,6
	Comércio/Serviços	8	0,5
	Indústrias/Construção	7	0,4
	Bar ou similares	4	0,3
	Local de prática esportiva	2	0,1
	Outro/Motel	88	5,5
	Total	1.597	100
Hora de ocorrência
	00h01–06h00	141	11,6
	06h01–12h00	189	15,6
	12h01–18h00	239	19,7
	18h01–24h00	645	53,1
	Total	1.214	100
Ocorreu outras vezes
	Sim	1.049	66,0
	Não	541	34,0
	Total	1.590	100,0
Violência associada
	Não	1.200	73,2
	Ameaça	26	1,6
	Força corporal	63	3,8
	Arma branca	14	0,9
	Enforcamento	4	0,2
	Arma de fogo	112	6,8
	Lesão por objeto pontiagudo	1	0,1
	Queimadura	1	0,1
	Mais de um tipo	204	12,4
	Outros	14	0,9
	Total	1.639	100
Tipo de penetração
	Sem penetração	31	2,8
	Oral	10	0,9
	Anal	12	1,1
	Vaginal	949	85,7
	Mais de um tipo	105	9,5
	Total	1.107	100
Número de envolvidos
	Um	1.538	94,0
	Dois ou mais	99	6,0
	Total	1.637	100
Sexo do provável agressor
	Masculino	1.606	97,7
	Feminino	29	1,8
	Ambos os sexos	9	0,5
	Total	1.644	100,0
Suspeita do uso de álcool
	Sim	415	26,3
	Não	1.164	73,7
	Total	1.579	100,0
Vínculo com a vítima
	Parceiro íntimo	874	53,7
	Conhecido	315	19,3
	Familiar	103	6,3
	Desconhecido	266	16,3
	Outros	71	4,4
	Total	1.629	100,0

Quanto às características da ocorrência da violência, a residência foi o principal local em 84,5% dos casos. O principal turno de ocorrência foi o período da noite, entre às 18h01 e 24h, representando 53,1%. 66,0% dos casos eram reincidentes e 73,2% não associados a outra violência. Quanto ao ato violento e ao agressor, a maioria dos casos foi referida penetração vaginal (85,7%), apenas um agressor envolvido (94,0%), do sexo masculino (97,7%), sem suspeita quanto ao consumo de álcool (73,7%). O vínculo com a vítima foi principalmente o parceiro íntimo (53,7%).

A Tabela 2 retrata o perfil das vítimas de VS segundo características sociodemográficas de acordo com a faixa etária. Houve predomínio de mulheres na faixa etária de 10 a 14 anos, pardas, entre 5 e 8 anos de estudo e solteiras, apresentando variação estatística significante entre as faixas etárias.

Tabela 2

Características das mulheres vítimas de violência sexual por faixa etária, conforme características sociodemográficas, notificadas em Rio Branco (AC) no período de 2011 a 2016.

Característica		Total		10 a 14 anos		15 a 19 anos		20 ou mais		p
		n	(%)	n	(%)	n	(%)	n	(%)
Cor da pele
	Branca	157	9,6	85	7,3	36	13,5	36	17,0	0,000a
	Negra	76	4,6	53	4,6	12	4,5	11	5,2
	Parda	1376	83,6	996	85,9	217	81,3	163	76,9
	Amarela	5	0,3	3	0,3	0	0	2	0,9
	Indígena	25	1,5	23	2,0	2	0,7	0	0,0
Escolaridade
	0–4	262	16,6	204	18,2	21	8,1	37	18,1	0,000a
	5–8	955	60,3	788	70,4	121	46,7	46	22,5
	9–11	321	20,3	128	11,4	104	40,2	89	43,6
	12 ou mais	45	2,8	0	0,0	13	5,0	32	15,7
Ocupação
	Estudante	665	66,0	495	71,3	141	74,2	29	23,4	0,000a
	Empregada	22	2,2	0	0,0	5	2,6	17	13,7
	Outros	321	31,8	199	28,7	44	23,2	78	62,9
Situação Conjugal
	Solteira	1061	68,5	727	67,6	206	78,3	128	61,2	0,000a
	Casada/União estável	473	30,6	346	32,2	57	21,7	70	33,5
	Separada	9	0,6	2	0,1	0	0,0	7	3,4
	Viúva	5	0,3	1	0,1	0	0,0	4	1,9

Valores ignorados ou em branco: Raça: 0,9%; Escolaridade: 1,9%; Ocupação: 19,1%; Situação conjugal: 1,1%.

p-valor < 0,05 indicando diferença estatística significante pelo teste qui-quadrado.

A Tabela 3 apresenta as características do ato violento e do agressor conforme a faixa etária da vítima. Independentemente da idade, a residência foi o local de ocorrência mais notificado. A noite foi o principal turno de ocorrência, exceto entre as mulheres com 20 anos ou mais, em que a maior ocorrência foi durante a madrugada. A violência foi causada predominantemente pelo parceiro íntimo entre as mais jovens e por desconhecido entre mulheres com 20 anos ou mais. O ato violento foi praticado por apenas um agressor, mais de uma vez entre jovens com menor idade e sem história de uso de álcool pelo agressor. O principal tipo de penetração foi a vaginal, não havendo registros de lesões físicas. Contudo, o último caso esteve associado à agressão sexual em 18,2% dos registros, sendo mais frequente entre as mulheres de 20 anos ou mais. A gravidez foi a principal consequência entre as mais jovens, enquanto para as demais faixas etárias, não houve registros de consequências.

Tabela 3

Características da violência sexual segundo a agressão e o agressor nas diferentes faixas etárias de mulheres notificadas em Rio Branco (AC) no período de 2011 a 2016.

Característica		Total		10 a 14 anos		15 a 19 anos		20 ou mais		p
		n	%	n	(%)	n	(%)	n	(%)
Local da Ocorrência
	Residência	1350	84,5	1037	91,4	185	72,8	128	61,2	0,000a
	Via Pública	101	6,3	29	2,6	28	11,0	44	21,1
	Outro	146	9,1	68	6,0	41	16,1	37	17,7
Turno da ocorrência
	Noite	645	53,1	494	60,4	91	45,0	60	30,9	0,000a
	Tarde	239	19,7	161	19,7	48	23,8	30	15,5
	Manhã	189	15,6	125	15,3	28	13,9	36	18,6
	Madrugada	141	11,6	38	4,6	35	17,3	68	35,1
Vínculo com o agressor
	Parceiro íntimo	874	53,7	761	66,1	91	34,3	22	10,4	0,000a
	Conhecido	315	19,3	198	17,2	61	23,0	56	26,4
	Familiar	103	6,3	80	6,9	19	7,2	4	1,9
	Desconhecido	266	16,3	60	5,2	82	30,9	124	58,5
	Outros	71	4,4	53	4,6	12	4,5	6	2,8
Número de envolvidos
	Um	1538	94,0	1120	96,5	240	90,2	178	84,8	0,000a
	Dois ou mais	99	6,0	41	3,5	26	9,8	32	15,2
Violência de repetição
	Sim	1049	66,0	862	76,8	128	49,2	59	28,5	0,000a
	Não	541	34,0	261	23,2	132	50,8	148	71,5
Uso de álcool
	Sim	415	26,3	209	18,5	80	31,7	126	63,0	0,000a
	Não	1164	73,7	918	81,5	172	68,3	74	37,0
Tipo de penetração
	Sem penetração	31	2,8	25	3,3	2	1,0	4	2,7	0,000a
	Vaginal	949	85,7	675	89,5	177	86,8	97	65,1
	Anal	12	1,1	5	0,7	3	1,5	4	2,7
	Oral	10	0,9	3	0,4	3	1,5	4	2,7
	Mais de um tipo	105	9,5	46	6,1	19	9,2	40	26,8
Lesões físicas
	Sim	200	18,2	107	14,2	39	18,9	54	38,0	0,000a
	Não	900	81,8	645	85,8	167	81,1	88	62,0
Consequências
	Nenhuma	481	43,1	243	31,9	117	56,8	121	81,2	0,000a
	DST	19	1,7	13	1,7	4	1,9	2	1,3
	Gravidez	607	54,3	499	65,5	84	40,8	24	16,1
	Suicídio	2	0,2	1	0,1	0	0,0	1	0,7
	Duas ou mais	8	0,7	6	0,8	1	0,5	1	0,7

Valores ignorados ou em branco: Local da ocorrência: 1,5%; Turno da ocorrência: 12,9%; Tipo de penetração: 16,1%; Violência de repetição: 1,7%; Consequência da violência: 15,8%; Lesão física associada: 16,3%; Número de envolvidos: 0,3%; Vinculo com o agressor: 0,6%; Uso de álcool pelo agressor: 2,1%.

p-valor < 0,05 indicando diferença estatística significante pelo teste qui-quadrado.

Em relação às vítimas gestantes no momento da notificação da VS, independentemente da faixa etária, a maior proporção de casos eram mulheres solteiras, sendo a residência o principal local de ocorrência da violência, predominantemente no turno da noite, tendo como principal agressor o parceiro íntimo. A violência foi registrada como sendo de repetição, com maior ocorrência de penetração vaginal, não associada a lesão física e tendo a gravidez como principal consequência (Tabela 4).

Tabela 4

Características das mulheres gestantes vítimas de violência sexual segundo a agressão sofrida e o agressor para os estratos gestantes de até 14 anos e demais gestantes notificadas em Rio Branco (AC) no período de 2011 a 2016.

Característica		Gestantes entre 10 e 14 anos		Gestantes de 15 anos ou mais		p
		n	(%)	n	(%)
Situação conjugal
	Solteira	368	58,5	79	64,2	0,636
	Casada/União estável	259	41,2	44	35,8
	Separada	1	0,2	0	0,0
	Viúva	1	0,2	0	0,0
Local da ocorrência
	Residência	596	94,8	102	85,7	0,000a
	Via publica	6	1,0	7	5,9
	Outros	27	4,3	10	8,4
Turno da ocorrência
	Noite	302	70,1	44	52,4	0,000a
	Tarde	70	16,2	18	21,4
	Manhã	54	12,5	15	17,9
	Madrugada	5	1,2	7	8,3
Vínculo com agressor
	Parceiro íntimo	556	87,0	75	60,5	0,000a
	Conhecido	61	9,5	14	11,3
	Familiar	8	1,3	2	1,6
	Desconhecido	7	1,1	29	23,4
	Outros	7	1,1	4	3,2
Violência de repetição
	Sim	523	83,4	77	63,6	0,000a
	Não	104	16,6	44	36,4
Tipo de penetração
	Sem penetração	2	0,5	0	0,0	0,001a
	Vaginal	421	98,4	95	92,3
	Anal	1	0,2	2	1,9
	Mais de um tipo	4	0,9	6	5,8
Lesão física
	Sim	55	12,9	11	10,6	0,518
	Não	371	87,1	93	89,4
Consequência
	Nenhuma	23	5,4	12	11,7	0,069
	Gravidez	402	93,7	89	86,4
	Suicídio	1	0,2	0	0,0
	Duas ou mais	3	0,7	2	1,9

Valores ignorados ou em branco: Situação conjugal: 1,1%; Local da ocorrência: 1,5%; Turno da ocorrência: 12,9%; Tipo de penetração: 16,1%; Violência de repetição: 1,7%; Consequência da violência: 15,8%; Lesão física associada: 16,3%; Número de envolvidos: 0,3%; Vínculo com o agressor: 0,6%; Uso de álcool pelo agressor: 2,1%.

p-valor < 0,05 indicando diferença estatística significante pelo teste qui-quadrado.

Em relação aos encaminhamentos entre gestantes com idade inferior a 15 anos, apenas 0,5% receberam condutas para profilaxia de DST; nenhuma gestante passou por procedimento de coleta de sêmen para pesquisa de DNA ou conduta contraceptiva de emergência; 30,9% foram encaminhadas para o Conselho Tutelar; apenas 2,4% foi encaminhada à Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente; e 84,2% foram encaminhadas para Atenção Básica (Tabela 5).

Tabela 5

Características dos encaminhamentos para os estratos gestantes de até 14 anos e demais gestantes notificadas por violência sexual em Rio Branco (AC) no período de 2011 a 2016.

Característica		Gestantes entre 10 e 14 anos		Gestantes de 15 anos ou mais		pa
		n	%	n	(%)
Profilaxia DST
	Sim	3	0,5	9	7,3	0,000a
	Não	637	99,5	115	92,7
Coleta de sêmen
	Sim	0	0,0	1	0,8	0,023a
	Não	640	100,0	123	99,2
Contracepção de emergência
	Sim	0	0,0	4	3,2	0,001a
	Não	637	100,0	120	96,8
Procedimento para aborto legal
	Sim	4	0,6	5	4,1	0,007a
	Não	633	99,4	116	95,9
Encaminhamento delegacia da mulher
	Sim	34	8,0	24	23,3	0,000a
	Não	390	92,0	79	76,7
Encaminhamento conselho tutelar
	Sim	123	30,9	20	19,6	0,024a
	Não	275	69,1	82	80,4
Encaminhamento delegacia de proteção à criança
	Sim	10	2,4	1	1,0	0,700
	Não	415	97,6	102	99,0
Encaminhamento setor de saúde
	Atenção básica	320	84,2	72	75,8	0,053
	Internação	60	15,8	23	24,2

Valores ausentes ou ignorados: Profilaxia DST: 0,7%; Coleta de sêmen: 0,6%; Contracepção de emergência: 0,9%; Procedimento para aborto legal: 1,1%; Encaminhamento Delegacia da Mulher: 16,2%; Encaminhamento Conselho Tutelar: 17,1%; Encaminhamento Delegacia da Criança: 15,9%; Encaminhamento setor de saúde: 16,2%.

p-valor < 0,05 indicando diferença estatística significante pelo teste qui-quadrado.

DISCUSSÃO

A distribuição das notificações de VS por ano de estudo do município de Rio Branco mostra uma maior concentração de casos em 2012 (18,7%) e 2013 (19,2%). Esses períodos foram citados em um estudo que analisou a distribuição da taxa de notificações do SINAN (por 100 mil mulheres) de todo o país no período de 2009 a 2013, onde foi constatado que, em comparação com os demais, o estado do Acre apresentou as maiores taxas de registro do país nos anos de 2011 (33,4), 2012 (54,5) e 2013 (70,9)[9].

Dentre os fatos que de alguma forma contribuíram para o estado do Acre ter destaque no período estudado, podemos citar o avanço da estruturação do serviço especializado de atendimento às VS na capital, tendo a MBH como unidade referência, que em 2010 passou a contar com um ambulatório e equipe multidisciplinar para acolhimento e seguimento das vítimas. O ano de 2011 foi marcado por treinamentos, reuniões e debates locais sobre o tema, além da construção de fluxos e protocolos. O engajamento da equipe envolvida no processo, somada a publicação da portaria n° 104 que determinou a notificação compulsória do agravo de VS[10], esclarece a diferença da distribuição entre os anos estudados e os achados no estudo anterior[9].

As vítimas de VS notificadas apresentaram o perfil semelhante ao encontrado em outros estudos, reforçando as evidências sobre a vulnerabilidade da população jovem feminina à VS[9,11,12]. As características gerais da população do município de Rio Branco colaboram com este perfil, pois sua base etária é composta por jovens, sendo 29,20% da população com 15 anos ou menos; muitos deles em situação de vulnerabilidade social e pobreza, afirmação ratificada pelo elevado número de mães adolescentes, correspondendo a 4,1% das mulheres entre 10 a 17 anos e de pessoas desocupadas[13].

Na comparação do perfil das vítimas com outros Estados do Brasil, os autores examinaram a VS contra mulheres de 10 anos ou mais em Santa Catarina no período de 2008 a 2013, onde observou maior frequência de casos na faixa etária entre 15 a 19 anos (83,7%)[14]. Por sua vez, no Piauí, entre 2009 a 2016, a chance de VS prevaleceu entre meninas com idade de 20 anos ou menos, até a 8ª série, solteiras, sendo o parceiro íntimo o agente da agressão[15].

No exame do local de ocorrência da VS, para todas as faixas etárias e no horário noturno, os registros informam a residência da vítima como principal local – resultado semelhantes foram encontrados em Recife (PE), com predomínio de mulheres vítimas de VS na faixa etária de 10 a 19 anos (43,0%), pardas e de baixa escolaridade, sendo a residência o local mais comum das ocorrências[16]. Quando o local da violência é a residência da vítima, a literatura demonstra que há associação da VS com outras violências, principalmente com a física e psicológica. Essa associação constrói o triste cenário do abuso sexual intrafamiliar e da violência doméstica, marcado pela dependência financeira da vítima com o agressor[16].

Entretanto, destacou-se nesse trabalho a baixa referência à violência física associada à VS em todas as faixas etárias. Entre as possíveis justificadas se encontram o fato da autoridade exercida pelo agressor ser o suficiente para intimidar a vítima; a falta de interação da vítima com o profissional de saúde entrevistador, levando a omissão de informações; ou, ainda, alguma falha na técnica de coleta de dados e preenchimento da ficha[17].

Nas investigações realizadas neste estudo, prevaleceu o agressor único, principalmente o parceiro íntimo, com uma associação estatisticamente significativa. Vale ainda destacar que houve variação da relação do agressor com a vítima a depender da faixa etária, sendo o agressor desconhecido o mais citado na faixa etária de mulheres de 20 anos ou mais. Da mesma forma, em pesquisas nacionais e internacionais o vínculo do agressor com a vítima varia conforme a idade dela, apontando que durante a infância as mulheres são agredidas principalmente por seus familiares, na adolescência por seus namorados, parceiros e ex-parceiros e quando adultas estão suscetíveis à VS por desconhecidos[18-20].

A predominância do agressor parceiro íntimo na faixa etária de 10 a 14 anos contrasta com o achado em Londrina (PR), onde esse vínculo sequer foi citado para o grupo de meninas entre 10 a 14 anos. Os autores estudaram a população de crianças e adolescentes de 0 a 14 anos do município e identificaram que os agressores eram, na maioria das vezes, membros da família, sendo 7% o pai, 30,1% o padrasto, 21,5% outros parentes e, em menor proporção, 3,8% desconhecidos[21].

Ainda que as mulheres adultas com 20 ou mais tenham sido vítimas de VS por agressor desconhecido, o que mais chama a atenção é o local da agressão ser a residência. Esse dado coincide com o encontrado em outros locais, contrastando, porém, com outros estudos nos quais a VS por desconhecido acontece principalmente na via pública[19,21]. Justifica-se esse resultado por meio do reconhecimento das condições de moradia dessas pessoas, geralmente residentes em habitações populares, onde existe proximidade entre as casas e ausência dos mínimos requisitos de segurança, facilitando a invasão por estranhos, muitas vezes embriagados (63%).

O tipo de VS mais notificado foi o estupro seguido por conjunção carnal, ocorrendo em 85,7% dos casos registrados. Alguns autores argumentam que apenas os casos com impacto imediato à saúde tendem a ser notificados pelo setor de saúde, ocorrendo a subnotificação das outras formas de VS, como os casos de assédio, exploração de menor e tráfico de pessoas para fins sexuais, por exemplo[18]. Esses crimes foram pouco notificados em Rio Branco; entretanto, outro estudo[22] revela que as regiões Norte e Nordeste possuem o maior número de rotas de tráfico de mulheres e adolescentes, tanto em âmbito nacional quanto internacional, sendo que o tráfico para fins sexuais ocorre principalmente nas idades entre 15 e 25 anos. Sendo assim, é difícil dimensionar a subnotificação da VS no município[22].

Mesmo a notificação do crime de estupro pelo setor de saúde, ela parece não representar a realidade, visto que os dados disponíveis indicam que a polícia têm em média 3 vezes mais registros de estupro em suas bases de dados do que o SINAN[23].

Durante a análise dos dados, observou-se que a principal consequência da VS foi a gestação, principalmente entre as vítimas de 10 a 14 anos. A fim de entender melhor o perfil desse grupo, optou-se por um exame comparativo entre as gestantes de 10 a 14 anos e as demais. A análise revelou que o vínculo do agressor como parceiro íntimo chega a 87% entre as vítimas gestantes de 10 a 14 anos, ocorrendo a violência de repetição, na residência da vítima, não havendo predomínio da associação da VS com outras violências, como a física (12,9%), por exemplo. Os estudos mostram que a violência pelo parceiro íntimo é marcada pela violência física, psicológica e a relação sexual forçada no casamento. Associação não foi encontrada nos dados sobre o grupo de gestantes[17,24].

O elevado número de notificações de gestantes nessa faixa se deve ao empenho da equipe da vigilância epidemiológica da MBH, que, ao identificar uma gestante adolescente de idade menor ou igual a 14 anos internada na instituição, atua de forma contundente na notificação compulsória do crime de estupro de vulnerável.

A suposição do casamento infantil nesse grupo de gestantes entre 10 e 14 anos sustenta-se no dado de 41,2% das gestantes se declararem com status civil de casada ou em união estável. Sob a perspectiva jurídica, a Lei n° 13.811, de 2019, modificou o código civil e proibiu, sem exceções, o casamento de menor de 16 anos. Desta forma, essas adolescentes vivem de forma delituosa com seus supostos parceiros ou agressores. Anterior a essa lei, o matrimônio entre jovens com idade inferior a 16 anos poderia ocorrer quando autorizado pelos responsáveis a fim de “evitar imposição ou cumprimento de pena criminal ou em caso de gravidez”[25].

Vale ressaltar que o Brasil tem o maior número de casos de casamento infantil da América Latina e o quarto no mundo. A Lei n° 13.811 é um importante avanço, mas ainda tímido quando comparado a outros países que, conforme o relatório do Banco Mundial, permitem o casamento de meninas apenas após os 18 anos e, muitas vezes, com a exigência do consentimento parental e do estado²[6]. O casamento infantil traz consequências negativas, como o abandono escolar, dependência financeira, gravidez na adolescência, abandonando muitas adolescentes à violência doméstica e ao estupro marital[27].

Outro resultado que caracteriza a aceitação social e familiar em gestantes de 14 anos ou menos é que quase a totalidade das gestantes (99,5%) não recebeu profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis (IST), não havendo registros de contracepção de emergência, identificado em apenas 0,6% a busca por serviços de aborto legal. Isso demonstra que a motivação para procurar o serviço de saúde foi uma intercorrência na gestação ou para assistência ao parto, quando é então notificada a VS. Estudo de Souto et al.[12] enriquece ainda mais o tema ao confirmar que mais da metade (51,6%) das meninas gestantes de até 13 anos notificadas por estupro no Brasil no SINAN, no período de 2011 a 2015, tinham o parceiro ou ex-parceiro íntimo como agressor e receberam baixa cobertura de procedimentos profiláticos para IST e contracepção de emergência[12].

O pequeno número de encaminhamentos leva a refletir sobre o papel dos agentes de saúde ao identificarem a gestação suspeita de abuso, demonstrando que as adolescentes gestantes não são vistas pela equipe como vítimas que necessitem de acompanhamento multidisciplinar voltado à prevenção e ao tratamento dos agravos decorrentes da VS. Essa afirmação pode ser sustentada por um estudo realizado com profissionais de saúde nas unidades de Saúde da Família em um município de Pernambuco, que se observou que apenas 34,8% dos profissionais que identificaram casos suspeitos notificaram os órgãos responsáveis. A ausência de notificação foi justificada pelo medo de represália por parte do agressor, respeito a “regras de convivência” estabelecidas pela sociedade local, muitas vezes comunidades violentas, e o não entendimento da obrigatoriedade da saúde com a notificação[28].

Contudo, os resultados da presente investigação são limitados por se tratar de um estudo retrospectivo, com dados secundários SINAN. Na análise desses dados deve-se considerar o problema da subnotificação, motivada por diferentes fatores que vão desde a baixa procura das vítimas pelo sistema de saúde a não notificação por parte de alguns profissionais de saúde que não reconhecem os crimes contra a liberdade sexual e não sabem da obrigatoriedade da notificação. Além da subnotificação, outro problema identificado foi a confiabilidade da informação, que depende do preenchimento correto da FIN, transcrição das informações e alimentação do banco de dados, não permitindo extrapolar resultados e calcular taxas da VS contra a mulher no município.

Este trabalho confirmou a suscetibilidade de mulheres jovens de Rio Branco à VS, demonstrando a necessidade de envolvimento de diferentes esferas do serviço público, como educação, saúde, segurança pública e ministério público no combate à VS. Espera-se que esse artigo possa contribuir no sentido de reforçar o potencial do SINAN como estratégia de vigilância da VS, subsidiando o planejamento e a avaliação das políticas públicas de saúde.