Virologic success under antiretroviral therapy among people living with HIV/AIDS in the state of Paraná, Brazil.

OBJECTIVE: To characterize the sociodemographic profile of the population undergoing antiretroviral treatment in the state of Paraná, Brazil, to investigate the proportion of people undergoing treatment among all those diagnosed, and to analyze the proportion of patients with suppressed viral load in different regions of the state.
METHODS: Observational descriptive and analytical study carried out with information referring to the period from January 2018 to January 2019. Data were obtained from the Sistema Informatizado de Monitoramento Clínico das Pessoas Vivendo com HIV/AIDS [Computerized System for Clinical Monitoring of People Living with HIV/AIDS] and Sistema de Controle Logístico de Medicamentos[Drug Supply Control System]. The proportion of people on antiretroviral treatment in the state and the proportion of patients with viral load ≤1,000 copies/mL and ≤50 copies/mL were calculated. The results were compared with the corresponding parameters of the World Health Organization goal 90-90-90.
RESULTS: The state of Paraná managed to reach the second and third parameters of the 90-90-90 goal of the World Health Organization. Among those diagnosed, 93.12% were on antiretroviral treatment, and 90.0% of them had a viral load below 50 copies of viral RNA/mL of blood, indicating virologic success.
CONCLUSION: The health policy aimed at the population living with HIV/AIDS, and the health services available in Paraná have been successful in parameters relevant to the control of the epidemic. However, it is necessary to ensure the diagnosis of people infected with HIV in the population.

INTRODUCTION

Viral load suppression is a key marker for effectiveness of antiretroviral therapy, risk of progression of clinical disease and the chance of transmitting the human immunodeficiency virus (HIV).( Based on this marker, it is possible to guide health planning and efforts to control infection.(

With this purpose, health systems in different countries follow up the diagnosis and treatment of people living with HIV/AIDS, through actions resulting in a cascade of care, including HIV screening, linkage to care, onset of therapy with antiretrovirals, monitoring patient compliance to drug therapy and, at last, viral suppression.(

In 2014, the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) of the World Health Organization (WHO) proposed a target known as 90-90-90, aiming to diagnose 90% of people living with HIV/AIDS, treat 90% of them with antiretroviral drugs, and achieve viral load suppression in 90% of people on treatment. Mathematical models suggest that if these goals are reached by 2020, this could eradicate the global AIDS pandemic by 2030.( Brazil was one of the countries in Latin American and the Caribbean to formally commit to the 90-90-90 target.(

A few computer systems developed by the Ministry of Health are contributing to monitoring of this target. They include the Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) [Drug Supply Control System], which, among other functionalities, monitors dispensing of antiretroviral therapies. There is also the Sistema de Monitoramento Clínico das Pessoas Vivendo com HIV/AIDS (SIMC) [System for Clinical Monitoring of People Living with HIV/AIDS], which monitors the number of people diagnosed with HIV/AIDS, and those who already have a diagnosis however have not yet initiated antiretroviral therapy (treatment gap), in addition to providing access to laboratory test results.(

OBJECTIVE

To characterize the profile of the population in antiretroviral therapy in the state of Paraná, investigate the proportion of people on therapy among all patients diagnosed (treatment gap), and assess the percentage of patients with suppressed viral load.

METHODS

This is a descriptive, observational investigation of sociodemographic and treatment gap information, and an analytical, observational investigation of viral load information of patients on therapy.

The sociodemographic profile of people on antiretroviral therapy in the state of Paraná was obtained from the SICLOM system. The variables of interest were sex, age group, skin color, and years of education.

Antiretroviral treatment gap information was collected in January 2019, from the SIMC system. The number of people diagnosed with HIV in the state and the number of people on therapy allowed for calculation of the treatment gap in this population.

Viral load data of people living with HIV/AIDS in the state of Paraná were also obtained from the SIMC database, between January 2018 to January 2019, and monitored bimonthly. This study considered only patients who were on antiretroviral therapy for at least 6 years before data collection, and with at least one antiretroviral drug dispensing in the 100 days preceding data collection, as defined in the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for HIV infection management in adult patients of the Ministry of Health.(

Treatment gap information and viral load results of the state of Paraná were compared with the provisions of the UNAIDS/WHO 90-90-90 target.(

To assess the viral load suppression rate in the state of Paraná, the first step was to quantify the number of patients on antiretroviral therapy in the state, and in each of its 22 Regional Health Divisions (RS - Regionais de Saúde). These data were obtained from the SICLOM system. Next, the proportion of patients with viral load ≤1,000 copies/mL and ≤50 copies/mL was determined for the period between January 2018 and January 2019, at every two months. The study analyses considered the cutoff of 1,000 copies/mL based on the global UNAIDS/WHO target,( and 50 copies/mL based on the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines.(

Administratively wise, the state of Paraná is divided in 22 RS, and their head offices are located in regional hub cities. These regional divisions are identified as: 1st RS – Paranáguá, 2nd RS – Metropolitana de Curitiba, 3rd RS – Ponta Grossa, 4th RS – Irati, 5th RS – Guarapuava, 6th RS – União da Vitória, 7th RS – Pato Branco, 8th RS – Francisco Beltrão, 9th RS – Foz do Iguaçu, 10th RS – Cascavel, 11th RS – Campo Mourão, 12th RS – Umuarama, 13th RS – Cianorte, 14th RS – Paranavaí, 15th RS – Maringá, 16th RS – Apucarana, 17th RS – Londrina, 18th RS – Cornélio Procópio, 19th RS – Jacarezinho, 20th RS – Toledo, 21st RS – Telêmaco Borba, and 22nd RS – Ivaiporã.(

The 2nd RS comprises 29 cities, including Curitiba.( However, data on the services managed by the City Administration were obtained and reviewed independently. This is because Curitiba is a self-managed municipality reporting directly to the State Coordination for Sexually Transmitted Infections/AIDS and, oftentimes, directly to the Ministry of Health, and its data are provided separately on the system.( Therefore, the results of the 2nd RS include information on the other 28 cities.

In the statistical analysis, the hypothesis considered was first-order autocorrelation between the proportions observed, due to the fact this was virtually the same population being monitored over time. This analysis used the Durbin-Watson test and proportions were corrected by the Prais-Winsten estimation.

With the view to estimate the increase or decrease in the viral load suppression rate over the course of the study period, the estimated variation percentage was calculated based on the linear regression adjusted to the natural log of proportions. Proportion variations were considered significant when p≤0.05. The statistical package used was the Stata version 14.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Paraná (UFPR), under opinion 2.620.673/2018, CAAE: 82936318.3.0000.0102, and the Research Ethics Committee of the Hospital do Trabalhador/Secretaria do Estado da Saúde do Paraná, under opinion 2.674.606/2018; CAAE: 82936318.3.3001.5225. Since this study was based on secondary data, it was exempt from the need to sign an Informed Consent Form (ICF).

RESULTS

People living with HIV/AIDS in the state of Paraná during the study period were predominantly men (60.0%), aged 30 to 49 years (49.5%), white (61.6%) and with 4 to 11 (51.2%) years of study (Table 1). The ratio of men to women was 1.5.

Table 1

Sociodemographic characteristics of the population on antiretroviral therapy in the state of Paraná

Variables		n (%)
Sex
	Male	19,241 (60.0)
	Female	12,822 (40.0)
	Not reported	33 (0.1)
Age group, years
	<5	1,069 (3.3)
	5-19	650 (2.0)
	20-29	5,083 (15.8)
	30-39	7,651 (23.8)
	40-49	8,250 (25.7)
	50-59	6,221 (19.4)
	>60	3,172 (9.9)
Skin color
	White	19,783 (61.6)
	Brown	5,112 (15.9)
	Black	1,403 (4.7)
	Yellow	140 (0.4)
	Indigenous	31 (0.1)
	Not reported	5,627 (17.5)
Education, years
	None	1,569 (4.9)
	1-3	2,211 (6.9)
	4-7	8,147 (25.4)
	8-11	8,285 (25.8)
	or more	3,985 (12.4)
	Not reported	7,899 (24.6)
Total		32,096 (100.0)

In January 2019, the end of the study period, 34,472 people had been diagnosed with HIV in the state of Paraná, 93.12% of which were on antiretroviral therapy. The other 2,376 were in a treatment gap and had not yet initiated antiretroviral therapy.

In January 2018, the start of the observation study, 91.4% of people on antiretroviral therapy already had viral load ≤1,000 copies/mL in the state of Paraná (93.3±2.0%). However, there are important differences in viral load values among the different Regional Health Divisions in the state (Table 2).

Table 2

Percentage of patients with viral load ≤1,000 copies/mL, regression coefficients and variations in the state of Paraná and Regional Health Divisions, between January 2018 and January 2019

Regional Health Division (RS)	2018 (%)						2019 (%)	Coefficient	95%CI	p value	Variation (%)	95%CI	Interpretation
	January	March	May	July	September	November	January
1st Paranaguá	87.7	87.8	88.3	92.0	92.3	93.5	94.4	1.38	0.9-1.8	0.001	3.55	2.86-4.24	Increase
2nd Metropolitana de Curitiba	92.2	91.8	92.5	94.9	95.1	96.1	96.9	1.00	0.7-1.3	<0.001	2.48	2.06-2.90	Increase
3rd Ponta Grossa	89.0	89.0	88.8	91.2	92.0	93.2	95.6	1.46	0.9-2.0	0.002	3.66	2.77-4.55	Increase
4th Irati	94.5	93.3	91.4	94.9	94.5	95.0	95.9	0.61	-0.0-1.2	0.055	1.51	0.54-2.49	Stability
5th Guarapuava	87.5	88.2	88.5	92.1	93.5	94.2	94.7	1.46	0.9-2.0	0.002	3.74	2.78-4.72	Increase
6th União da Vitória	87.0	86.5	87.0	92.6	92.1	94.7	95.6	1.89	1.3-2.5	0.001	4.91	3.94-5.89	Increase
7th Pato Branco	86.3	86.1	85.4	90.4	91.3	93.8	94.8	1.95	1.2-2.7	0.002	5.11	3.94-6.30	Increase
8th Francisco Beltrão	91.7	91.4	92.2	93.5	93.9	95.7	97.2	1.23	0.8-1.6	0.001	2.98	2.40-3.56	Increase
9th Foz do Iguaçu	92.1	91.6	92.8	94.4	94.9	96.3	97.1	1.05	0.9-1.2	<0.001	2.59	2.41-2.77	Increase
10th Cascavel	91.9	91.4	92.0	93.8	93.6	93.5	96.9	0.72	0.4-1.0	0.004	1.80	1.29-2.31	Increase
11th Campo Mourão	88.2	87.9	88.1	91.8	92.5	93.9	94.0	1.38	0.8-1.9	0.002	3.55	2.71-4.40	Increase
12th Umuarama	90.4	89.9	91.0	94.7	94.7	95.2	95.7	1.18	0.5-1.8	0.008	2.97	1.91-4.04	Increase
13th Cianorte	76.8	77.0	80.2	90.2	87.6	88.2	91.9	2.75	0.7-4.7	0.019	7.81	4.1-11.6	Increase
14th Paranavaí	92.5	92.6	92.9	95.0	93.6	94.6	97.5	0.67	0.2-1.1	0.011	1.65	1.0-2.3	Increase
15th Maringá	91.1	91.2	92.6	94.0	93.3	94.0	96.5	0.79	0.4-1.2	0.004	1.98	1.4-2.6	Increase
16th Apucarana	85.5	84.7	84.9	90.1	89.9	91.6	95.2	1.95	1.3-2.6	0.001	5.17	4.1-6.2	Increase
17th Londrina	89.8	89.4	89.9	92.0	93.0	93.5	95.8	1.23	0.9-1.5	<0.001	3.11	2.6-3.6	Increase
18th Cornélio Procópio	84.8	84.9	83.7	87.1	85.9	89.9	93.2	1.86	0.4-3.3	0.023	4.83	2.6-7.1	Increase
19th Jacarezinho	83.2	82.7	82.4	89.5	89.0	90.2	92.9	2.02	1.2-2.9	0.003	5.51	4.0-7.0	Increase
20th Toledo	86.5	85.6	86.5	88.8	87.6	91.3	94.0	1.61	0.7-2.5	0.007	4.16	2.8-5.5	Increase
21st Telêmaco Borba	85.4	85.5	86.6	89.0	88.6	88.7	89.5	0.72	0.1-1.3	0.028	1.91	0.9-2.9	Increase
22nd Ivaiporã	84.8	83.6	84.2	88.5	88.9	91.7	93.6	2.05	1.5-2.6	<0.001	5.46	4.6-6.3	Increase
City Administration of Curitiba	94.9	94.5	94.9	95.8	96.1	96.7	97.7	0.65	0.5-0.8	<0.001	1.56	1.3-1.8	Increase
Paraná	91.4	91.1	91.6	93.8	94.0	94.9	96.4	1.01	0.8-1.2	<0.001	2.52	2.1-2.9	Increase

Durbin-Watson test and ratios corrected by Prais-Winsten statistics. p values ≤ 0.05 were considered significant.

95%CI: 95% confidence interval.

The highest mean of patients with viral load under 1,000 copies/mL was obtained by the Regional Health Division of the City Administration of Curitiba (95.8±1.1%), whereas the lowest mean was in the 13th RS (84.5±6.4%). Table 2 shows the bimonthly rate of patients on antiretroviral therapy ≤1,000 copies/mL in all RS of the state of Paraná. Figure 1 illustrates the evolution of Regional Health Divisions and the state for this indicator.

Figure 1

Evolution of the rate of patients with viral load ≤1,000 copies/mL in the state of Paraná and its Regional Health Divisions, between January 2018 and January 2019

PMC: Prefeitura Municipal de Curitiba.

Regression coefficients showed an increasing trend for the percentage of people with viral load suppression in virtually all RS (p<0.05), except for the 4th RS, which showed a stability trend (p=0.055), and where the rate of patients with viral load ≤1,000 copies/mL exceeded the state mean.

In the viral load ≤50 copies/mL analysis, Paraná achieved 90% of viral load suppression in people on antiretroviral therapy in November 2018, close to the end of the observation period (January 2019). However, considering the entire study period, the mean was below 90% (88.6±2.9%). The highest mean of patients with viral load under 50 copies/mL was obtained by the Regional Health Division of the City Administration of Curitiba (92.5±1.6%), whereas the lowest mean was in the 13th RS (78.3±6.6%) (Table 3). Figure 2 illustrates the evolution of Regional Health Divisions and the state in respect to this indicator.

Table 3

Percentage of patients with viral load ≤50 copies/mL, regression coefficients and variations in the state of Paraná and Regional Health Divisions, between January 2018 and January 2019

Regional Health Division (RS)	2018 (%)						2019 (%)	Coefficient	95%CI	p value	Variation (%)	95%CI	Interpretation
	January	March	May	July	September	November	January
1st Paranaguá	82.6	82.0	81.8	85.8	86.4	88.0	89.4	1.56	1.1-2.1	0.001	4.30	3.4-5.2	Increase
2nd Metropolitana de Curitiba	86.0	85.7	86.7	90.3	90.7	92.2	93.2	1.53	1.1-1.9	<0.001	4.02	3.3-4.7	Increase
3rd Ponta Grossa	82.2	81.7	81.3	85.5	86.7	88.3	91.5	2.08	1.4-2.8	0.001	5.68	4.5-6.9	Increase
4th Irati	89.0	86.7	85.0	87.7	87.6	87.1	89.8	0.67	-0.1-1.5	0.081	1.77	0.5-3.1	Stability
5th Guarapuava	78.8	78.8	79.9	83.3	86.0	87.7	88.1	2.07	1.4-2.7	0.001	5.88	4.7-7.0	Increase
6th União da Vitória	80.7	79.7	80.3	84.3	82.5	87.3	92.9	2.74	0.9-4.6	0.014	7.27	4.4-10.2	Increase
7th Pato Branco	77.9	78.6	78.2	83.3	84.4	89.0	89.9	2.54	1.8-3.3	0.001	7.21	5.9-8.6	Increase
8th Francisco Beltrão	84.9	83.2	84.0	86.8	87.4	89.1	91.6	1.69	1.3-2.1	<0.001	4.52	3.9-5.2	Increase
9th Foz do Iguaçu	85.6	85.4	87.1	89.0	89.4	90.8	92.5	1.29	1.1-1.5	<0.001	3.41	3.1-3.7	Increase
10th Cascavel	87.7	86.9	87.9	90.2	89.5	89.7	93.3	0.88	0.4-1.3	0.005	2.30	1.6-3.0	Increase
11th Campo Mourão	82.2	80.6	81.9	86.5	86.4	88.5	90.6	1.91	1.4-2.4	<0.001	5.28	4.4-6.2	Increase
12th Umuarama	84.9	84.0	85.4	90.6	90.5	91.4	92.4	1.70	0.9-2.5	0.005	4.55	3.1-6.0	Increase
13th Cianorte	71.3	70.8	73.1	82.1	80.3	82.9	87.8	3.08	2.0-4.2	0.001	9.53	7.3-11.8	Increase
14th Paranavaí	88.4	87.4	88.6	91.1	90.6	92.0	95.2	1.29	0.8-1.8	0.002	3.32	2.6-4.1	Increase
15th Maringá	86.3	86.3	87.8	91.0	90.4	91.3	94.3	1.34	0.9-1.8	0.001	3.51	2.8-4.3	Increase
16th Apucarana	76.7	75.6	76.3	83.1	84.4	86.9	90.2	2.98	2.2-3.8	<0.001	8.68	7.1-10.2	Increase
17th Londrina	83.2	82.6	83.3	87.2	88.1	89.0	91.6	1.74	1.3-2.2	<0.001	4.73	3.9-5.5	Increase
18th Cornélio Procópio	76.3	76.1	76.7	82.3	81.0	85.0	86.4	2.04	1.5-2.5	<0.001	5.98	5.0-6.9	Increase
19th Jacarezinho	76.0	74.9	75.7	83.8	84.0	85.5	87.6	2.61	1.5-3.7	0.003	7.72	5.6-9.9	Increase
20th Toledo	80.7	79.7	81.0	84.9	83.7	86.8	91.2	1.95	1.2-2.7	0.002	5.39	4.1-6.7	Increase
21st Telêmaco Borba	78.3	78.6	79.1	79.1	80.3	80.9	83.0	1.86	0.3-3.4	0.030	5.25	2.5-8.0	Increase
22nd Ivaiporã	75.0	73.9	73.7	81.3	84.1	87.5	90.4	3.65	2.5-4.8	0.001	10.80	8.6-13.1	Increase
City Administration of Curitiba	91.0	90.5	91.3	92.7	93.1	93.8	95.0	0.84	0.7-1.0	<0.001	2.12	1.9-2.3	Increase
Paraná	85.8	85.3	86.2	89.3	89.7	90.9	92.8	1.44	1.1-1.8	<0.001	3.79	3.3-4.3	Increase

Durbin-Watson test and ratios corrected by Prais-Winsten statistics. p values ≤0.05 were considered significant.

95%CI: 95% confidence interval.

Figure 2

Evolution of the rate of patients with viral load ≤50 copies/mL in the state of Paraná and its Regional Health Divisions, between January 2018 and January 2019

PMC: Prefeitura Municipal de Curitiba.

The proportion of patients with viral load ≤50 copies/mL increased significantly in the state of Paraná (p<0.001), in Curitiba (p<0.001) and in 21st RS. Except for the 4th RS of the state (p=0.081), of which values (87.6±1.6%) approximated the state mean (88.6±2.9%). There was a 3.79% (3.25%-4.34%) variation in Paraná, pointing to a lower homogeneity of results when compared with the previous rate (≤1,000 copies/mL). A regression coefficient of 1.44 indicates an increasing trend of the rate in the state (p<0.001).

DISCUSSION

With the purpose of verifying compliance with the UNAIDS/WHO 90-90-90 target,( this study investigated the number of people diagnosed with HIV in the state of Paraná, the percentage of people on antiretroviral therapy and, among the latter, the percentage of people with suppressed viral load.

Among 32,096 individuals on antiretroviral therapy in the state of Paraná during the study period, most were male (59.95%), in consonance with other studies.( The ratio between sexes in the treated population was 15 men for every 10 women (males:females = 1.5). When comparing state and national data of HIV-diagnosed population, this ratio is 21 men for every 10 women (males:females = 2.1) in the state of Paraná, and 26 men for every 10 women (males:females = 2.6) in Brazil.( Therefore, the ratio among those diagnosed is not maintained among those on antiretroviral therapy, with a greater disadvantage for the male sex. Considering the recommendation to treat all those diagnosed, this difference may point to difficulties in access or adherence to antiretroviral therapy by men.( According to UNAIDS, men are less likely to undergo HIV screening and seek antiretroviral treatment. The causes for these behaviors are not yet fully understood, however they seem to involve empirical masculinity-related concepts.(

The predominant age group in the antiretroviral therapy population in the state of Paraná was 30-49 years (49.54%), as identified in a previous study.( However, in Brazil and Paraná, new cases of HIV infection occur predominantly among people aged 20 to 39 years.( This age group is, overall, more susceptible to high-risk behaviors and infection by HIV, and this may represent a slight change in the age group of people being treated for HIV.(

There was also a prevalence of white skin color (61.64%), followed by brown skin color (15.93%). This result was confirmed by other studies and is in consonance with the demographic characteristics of the population of Paraná.(

As for schooling level, the high percentage of ignored cases (24.6%) hindered a thorough evaluation, however more than half of the population on antiretroviral treatment in Paraná has 4 to 11 years of education, similarly to other studies in Paraná and Brazil.(

Brazil has been globally recognized by its strong HIV/AIDS control policy. As a result, the country had already diagnosed 85% of all people living with HIV in its territory in 2017,( i.e. similarly to the numbers achieved by the state of Paraná, in 2015.(

Based on information obtained from the Sistema de Controle de Exames Laboratoriais(SISCEL) [Laboratory Test Control System] and SICLOM systems, the proportion of people diagnosed with HIV and on antiretroviral therapy was 93.12% of all those diagnosed in the state of Paraná. This means that, during the study period, the state had already achieved the second UNAIDS target of providing therapy to 90% of HIV-diagnosed population.( It is worth noting that the Ministry of Health recommends early initiation of antiretroviral therapy, right after a diagnosis of HIV infection, regardless of the clinical and immunological status of infected people, due to the benefits of reducing morbidity and mortality, decreasing transmission and reducing burden of tuberculosis, in addition to the availability of more convenient and well-tolerated therapeutic options.( Hence, early initiation of antiretroviral therapy decreases the treatment gap throughout the country.

Several studies support the need to offer antiretroviral treatment to the infected population. A study from South Africa has shown that a 1% increase in antiretroviral therapy coverage led to a 1.1% reduction in HIV incidence.( Also, a Canadian study had shown a 1.2% reduction in HIV incidence for every 1% of increase in the number of people with suppressed viral load as a result from therapy.(

Considering the cutoff of 1,000 viral RNA copies/mL of blood, proposed by UNAIDS/WHO,( it was verified the state of Paraná had achieved the target of 90% of people on treatment with suppressed viral load since the start of the study period (January 2018). This level was maintained during one year of the study, and the increasing trend was statistically confirmed.

And considering the most critical cutoff point, proposed by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines of the Ministry of Health,( the percentage of patients with viral load ≤50 viral RNA copies/mL of blood was achieved more recently in the state (November 2018); however, an increasing trend has been identified in Paraná. These numbers suggest positive results of the measures to accelerate HIV control, as well as the success of antiretroviral therapy in the population of Paraná. These successes are likely due to the recommendation to treat all people living with HIV, regardless of immunological status, and the provision of systems to facilitate patient monitoring (such as the SIMC) and incentives from the State Health Department of Paraná for the use of these systems and prescription of more potent regimens since the first line of antiretroviral treatment, including new agents, such as dolutegravir.(

In 2015, epidemiological data of the Ministry of Health already showed that Brazil will be successful in achieving the 90% viral load suppression parameter established in the 90-90-90 target. In 2016, the country had 91% of people on antiretroviral therapy with viral load results under 1,000 copies/mL. In 2017, this rate increased to 92%, and this is similar to the results found in the current study for the state of Paraná.(

However, studies demonstrating the non-transmission of HIV by patients with suppressed viral load adopted a cutoff viral load under 200 copies/mL.( In addition, recent studies have shown that a large proportion of patients with viral load under 1,000 copies/mL, however over 80 copies/mL, have mutations that confer resistance to antiretroviral drugs, which can lead to therapy failure and transmission of resistant viruses.(

Therefore, the Brazilian Ministry of Health considers as virological success patients with viral load under 50 copies/mL, meaning suppressed viral replication with no virus transmission or disease progression.(

In Paraná, the services provided by the City Administration of Curitiba, the Regional Health Divisions of Paranavaí (14th RS) and Maringá (15th RS) and Metropolitana de Curitiba (2nd RS) achieved the best virologic success results of the state during the study period. However, some RS are still far from the desired rate, such as Cianorte (13th RS), Telêmaco Borba (21st RS) and Cornélio Procópio (18th RS).

These results can be at least partially explained by the differences in health services structuring and socioeconomic factors (such as schooling and income level) of each Regional Health Division. These factors lead to different levels of vulnerability impacting access and adherence to antiretroviral therapy and, subsequently, virologic success rates of the treatment. This relation was identified in several studies.(

Despite differences within the state, regression coefficients revealed an increasing trend for the percentage of people with undetectable viral load in nearly all RS, except for the 4th RS, which showed a stability trend. Other studies had similar( or lower( viral load suppression results. This shows that, overall, the health policy and services provided in the state of Paraná have accomplished virological success in people on antiretroviral therapy.

It is worth highlighting that, after reaching 90% viral load suppression in patients on antiretroviral therapy, their viral load must remain suppressed to reduce HIV transmission, which translates into public health benefits.(

It is also worth noting this study considered in its evaluation the second and third stages of the 90-90-90 target, which are, respectively, the percentage of patients on treatment, and patients in viral load suppression. However, the HIV cascade of care contemplates interventions that depend on one another, so that if there is no advance in the diagnosis parameter, the first stage of the goal, the other points of the cascade will not represent reality. For this reason, it is important to monitor all other points in the cascade of continuous HIV care. In this context, it is estimated that 80% of people living with HIV in Brazil know they are infected, but there is no specific information about the state of Paraná.(

CONCLUSION

The state of Paraná has reached the second and third parameters of the 90-90-90 target of the World Health Organization’s Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). This shows the health policy targeted at people living with HIV/AIDS and the health services provided in Paraná, despite regional differences, have been successful in parameters relevant to controlling the epidemic. However, these parameters are interdependent and key to reaching and maintaining the first parameter of the target, which is diagnosing 90% of people with HIV in the population. This would require better structuring of the Care Network, which entails investments in health education and strategies to increase demand for HIV screening and counseling services.

INTRODUÇÃO

A supressão viral é um marcador crítico da efetividade da terapia antirretroviral, do risco de progressão da doença clínica e da possibilidade de transmissão do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).( A partir desse marcador, é possível nortear o planejamento em saúde e empreender esforços para o controle da infecção.(

Com esse propósito, os sistemas de saúde de diversos países monitoram o diagnóstico e acompanham o tratamento das pessoas vivendo com HIV/AIDS, por meio de ações inseridas numa cascata de cuidado, a qual inclui o teste para HIV, a vinculação ao serviço de saúde, o início da terapia com os antirretrovirais e o acompanhamento da adesão aos medicamentos e, por fim, da supressão viral.(

Em 2014, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), da Organização Mundial da Saúde (OMS), propôs uma meta conhecida como 90-90-90, que consiste em diagnosticar 90% das pessoas vivendo com HIV/AIDS, tratar 90% delas com medicamentos antirretrovirais e alcançar a supressão viral em 90% das pessoas em tratamento. Os modelos matemáticos sugerem que o alcance desses objetivos até o ano de 2020 erradicaria a epidemia mundial de AIDS até 2030.( O Brasil foi um dos primeiros países da América Latina e Caribe a adotar formalmente o compromisso com a meta 90-90-90.(

Alguns sistemas informatizados foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde e contribuem com o monitoramento dessa meta. Entre eles, está o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), que, entre outras funções, permite acompanhar as dispensações de medicamentos antirretrovirais. Existe ainda o Sistema de Monitoramento Clínico das Pessoas Vivendo com HIV/AIDS (SIMC), o qual permite monitorar o número de pessoas diagnosticadas com HIV/AIDS e de pessoas diagnosticadas que ainda não iniciaram o tratamento antirretroviral (gap de tratamento), além do acesso a resultados de exames laboratoriais.(

OBJETIVO

Caracterizar o perfil da população em tratamento antirretroviral no estado do Paraná, investigar a proporção de pessoas em tratamento entre todos os pacientes diagnosticados (gap de tratamento) e analisar a percentagem de pacientes com carga viral suprimida.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional descritivo, no que se refere às informações sociodemográficas e ao gap de tratamento, e observacional analítico, no que se refere às cargas virais dos pacientes em terapia.

O perfil sociodemigráfico das pessoas em tratamento antirretroviral do estado do Paraná foi obtido por meio do SICLOM. As variáveis de interesse foram sexo, faixa etária, cor da pele e escolaridade.

As informações sobre o gap de tratamento antirretroviral foram coletadas em janeiro de 2019, por meio do SIMC. A quantidade de pessoas diagnosticadas com o HIV no estado e o número de pessoas em tratamento permitiram o cálculo do percentual da população que se encontrava em gap de tratamento.

As informações sobre a carga viral das pessoas vivendo com HIV/AIDS no Paraná também foram obtidas a partir da base de dados do SIMC, no período entre janeiro de 2018 a janeiro de 2019, acompanhadas bimestralmente. Foram considerados apenas os resultados dos pacientes em tratamento antirretroviral há, pelo menos, 6 meses antes da data da coleta e que possuíam, no mínimo, uma dispensação de antirretrovirais nos 100 dias anteriores à data da coleta, conforme definido no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para manejo da infecção pelo HIV em adultos do Ministério da Saúde.(

Os resultados do gap de tratamento e de carga viral do estado do Paraná foram comparados com o preconizado pela meta 90-90-90 da UNAIDS/OMS.(

Para análise do índice de pacientes com carga viral suprimida no estado do Paraná, primeiramente foi quantificado o número de pacientes em terapia antirretroviral no estado e em cada uma das suas 22 Regionais de Saúde (RS). Esse dado foi obtido por meio do SICLOM. Na sequência, foi determinada a proporção de pacientes com resultado de carga viral ≤1.000 cópias/mL e ≤50 cópias/mL, no período de janeiro 2018 a janeiro de 2019, a cada 2 meses. As análises consideraram os valores de 1.000 cópias/mL, com base na meta mundial da UNAIDS/OMS,( e 50 cópias/mL, com base no PCDT.(

Administrativamente, o estado do Paraná é dividido em 22 RS, cujas sedes administrativas estão localizadas nas cidades-polo da região. Essas regionais são identificada como: 1ª RS – Paranáguá, 2ª RS – Metropolitana de Curitiba, 3ª RS – Ponta Grossa, 4ª RS – Irati, 5ª RS – Guarapuava, 6ª RS – União da Vitória, 7ª RS – Pato Branco, 8ª RS – Francisco Beltrão, 9ª RS – Foz do Iguaçu, 10ª RS – Cascavel, 11ª RS – Campo Mourão, 12ª RS – Umuarama, 13ª RS – Cianorte, 14ª RS – Paranavaí, 15ª RS – Maringá, 16ª RS – Apucarana, 17ª RS – Londrina, 18ª RS – Cornélio Procópio, 19ª RS – Jacarezinho, 20ª RS – Toledo, 21ª RS – Telêmaco Borba e 22ª RS – Ivaiporã.(

A 2ª RS abrange 29 municípios, incluindo Curitiba.( Entretanto, os dados dos serviços administrados pela prefeitura foram obtidos e analisados de forma independente. Isso ocorre porque Curitiba é um município de gestão plena que responde diretamente à Coordenação Estadual de Infecções Sexuais Transmissíveis/AIDS e, com frequência, diretamente ao Ministério da Saúde, tendo seus dados disponibilizados separadamente no sistema.( Dessa forma, os resultados da 2ª RS contemplam as informações dos demais 28 municípios.

Na análise estatística, foi considerada a hipótese de autocorrelação de primeira ordem entre as proporções observadas, devido ao fato de se tratar praticamente de uma mesma população acompanhada ao longo do tempo. Para essa análise, foi utilizado o teste de Durbin-Watson e as proporções foram corrigidas pela estatística de Prais-Winsten.

Com o intuito de estimar o acréscimo ou o decréscimo do índice de supressão viral ao longo do período analisado, foi calculada a variação percentual estimada, a partir do ajuste da regressão linear ao logaritmo natural das proporções. Foram consideradas significativas as variações na proporção desses índices quando valor de p≤0,05. O pacote estatístico utilizado foi o Stata versão 14.

O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR), de acordo com o parecer 2.620.673/2018, CAAE: 82936318.3.0000.0102, e do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do Trabalhador/Secretaria do Estado da Saúde do Paraná, de acordo com o parecer 2.674.606/2018; CAAE: 82936318.3.3001.5225. Por ser desenvolvido a partir de dados secundários, não foi necessária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Entre as pessoas vivendo com HIV/AIDS no Paraná no período do estudo predominavam homens (60,0%), entre 30 e 49 anos (49,5%), brancos (61,6%) e com 4 a 11 (51,2%) anos de estudo (Tabela 1). A razão obtida entre os sexos masculino e feminino foi de 1,5.

Tabela 1

Características sociodemográficas da população em terapia antirretroviral no estado do Paraná

Variáveis		n (%)
Sexo
	Masculino	19.241 (60,0)
	Feminino	12.822 (40,0)
	Não informado	33 (0,1)
Faixa etária, anos
	<5	1.069 (3,3)
	5-19	650 (2,0)
	20-29	5.083 (15,8)
	30-39	7.651 (23,8)
	40-49	8.250 (25,7)
	50-59	6.221 (19,4)
	≥60	3.172 (9,9)
Cor da pele
	Branca	19.783 (61,6)
	Parda	5.112 (15,9)
	Preta	1.403 (4,7)
	Amarela	140 (0,4)
	Indígena	31 (0,1)
	Não informada	5.627 (17,5)
Escolaridade, anos
	Nenhum	1.569 (4,9)
	1-3	2.211 (6,9)
	4-7	8.147 (25,4)
	8-11	8.285 (25,8)
	ou mais	3.985 (12,4)
	Não informada	7.899 (24,6)
Total		32.096 (100,0)

Em janeiro de 2019, no final do período abordado por este estudo, 34.472 pessoas tinham diagnóstico de HIV no estado do Paraná, das quais 93,12% encontravam-se em tratamento antirretroviral. Encontravam-se no gap de tratamento 2.376, pois não tinham iniciado o uso dos antirretrovirais.

Em janeiro de 2018, início do período de observação, 91,4% das pessoas em tratamento antirretroviral já apresentavam carga viral ≤1.000 cópias/mL no estado do Paraná (93,3±2,0%). Entretanto, existem diferenças importantes nos valores de carga viral entre as RS do estado (Tabela 2).

Tabela 2

Percentagem de pacientes com carga viral ≤1.000 cópias/mL, coeficientes de regressão e variações no estado do Paraná e Regionais de Saúde, entre janeiro de 2018 e janeiro de 2019

Regional de Saúde (RS)	2018 (%)						2019 (%)	Coeficiente	IC95%	Valor de p	Variação (%)	IC95%	Interpretação
	Janeiro	Março	Maio	Julho	Setembro	Novembro	Janeiro
1ª Paranaguá	87,7	87,8	88,3	92,0	92,3	93,5	94,4	1,38	0,9-1,8	0,001	3,55	2,86-4,24	Aumento
2ª Metropolitana de Curitiba	92,2	91,8	92,5	94,9	95,1	96,1	96,9	1,00	0,7-1,3	<0,001	2,48	2,06-2,90	Aumento
3ª Ponta Grossa	89,0	89,0	88,8	91,2	92,0	93,2	95,6	1,46	0,9-2,0	0,002	3,66	2,77-4,55	Aumento
4ª Irati	94,5	93,3	91,4	94,9	94,5	95,0	95,9	0,61	-0,0-1,2	0,055	1,51	0,54-2,49	Estabilidade
5ª Guarapuava	87,5	88,2	88,5	92,1	93,5	94,2	94,7	1,46	0,9-2,0	0,002	3,74	2,78-4,72	Aumento
6ª União da Vitória	87,0	86,5	87,0	92,6	92,1	94,7	95,6	1,89	1,3-2,5	0,001	4,91	3,94-5,89	Aumento
7ª Pato Branco	86,3	86,1	85,4	90,4	91,3	93,8	94,8	1,95	1,2-2,7	0,002	5,11	3,94-6,30	Aumento
8ª Francisco Beltrão	91,7	91,4	92,2	93,5	93,9	95,7	97,2	1,23	0,8-1,6	0,001	2,98	2,40-3,56	Aumento
9ª Foz do Iguaçu	92,1	91,6	92,8	94,4	94,9	96,3	97,1	1,05	0,9-1,2	<0,001	2,59	2,41-2,77	Aumento
10ª Cascavel	91,9	91,4	92,0	93,8	93,6	93,5	96,9	0,72	0,4-1,0	0,004	1,80	1,29-2,31	Aumento
11ª Campo Mourão	88,2	87,9	88,1	91,8	92,5	93,9	94,0	1,38	0,8-1,9	0,002	3,55	2,71-4,40	Aumento
12ª Umuarama	90,4	89,9	91,0	94,7	94,7	95,2	95,7	1,18	0,5-1,8	0,008	2,97	1,91-4,04	Aumento
13ª Cianorte	76,8	77,0	80,2	90,2	87,6	88,2	91,9	2,75	0,7-4,7	0,019	7,81	4,1-11,6	Aumento
14ª Paranavaí	92,5	92,6	92,9	95,0	93,6	94,6	97,5	0,67	0,2-1,1	0,011	1,65	1,0-2,3	Aumento
15ª Maringá	91,1	91,2	92,6	94,0	93,3	94,0	96,5	0,79	0,4-1,2	0,004	1,98	1,4-2,6	Aumento
16ª Apucarana	85,5	84,7	84,9	90,1	89,9	91,6	95,2	1,95	1,3-2,6	0,001	5,17	4,1-6,2	Aumento
17ª Londrina	89,8	89,4	89,9	92,0	93,0	93,5	95,8	1,23	0,9-1,5	<0,001	3,11	2,6-3,6	Aumento
18ª Cornélio Procópio	84,8	84,9	83,7	87,1	85,9	89,9	93,2	1,86	0,4-3,3	0,023	4,83	2,6-7,1	Aumento
19ª Jacarezinho	83,2	82,7	82,4	89,5	89,0	90,2	92,9	2,02	1,2-2,9	0,003	5,51	4,0-7,0	Aumento
20ª Toledo	86,5	85,6	86,5	88,8	87,6	91,3	94,0	1,61	0,7-2,5	0,007	4,16	2,8-5,5	Aumento
21ª Telêmaco Borba	85,4	85,5	86,6	89,0	88,6	88,7	89,5	0,72	0,1-1,3	0,028	1,91	0,9-2,9	Aumento
22ª Ivaiporã	84,8	83,6	84,2	88,5	88,9	91,7	93,6	2,05	1,5-2,6	<0,001	5,46	4,6-6,3	Aumento
Prefeitura Municipal de Curitiba	94,9	94,5	94,9	95,8	96,1	96,7	97,7	0,65	0,5-0,8	<0,001	1,56	1,3-1,8	Aumento
Paraná	91,4	91,1	91,6	93,8	94,0	94,9	96,4	1,01	0,8-1,2	<0,001	2,52	2,1-2,9	Aumento

Teste de Durbin-Watson e proporções corrigidas pela estatística de Prais-Winsten. Foram significativos valores de p≤0,05.

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A maior média de pacientes com carga viral inferior a 1.000 cópias/mL foi obtida pela Região de Saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba (95,8±1,1%), enquanto a menor média esteve na 13ª RS (84,5±6,4%). A tabela 2 apresenta a proporção bimestral de pacientes em terapia antirretroviral com carga viral ≤1.000 cópias/mL em todas as RS do Paraná. A figura 1 ilustra a evolução das RS e do estado neste indicador.

Figura 1

Evolução da percentagem de pacientes com carga viral ≤1.000 cópias/mL no estado do Paraná e em suas Regionais de Saúde, entre os meses de janeiro de 2018 a janeiro de 2019

PMC: Prefeitura Municipal de Curitiba.

Os coeficientes de regressão revelaram tendência de aumento do percentual de pessoas com supressão virológica em praticamente todas as RS (p<0,05), exceto na 4ª RS, cuja tendência é de estabilidade (p=0,055), para a qual a percentagem de pacientes com carga viral ≤1.000 cópias/mL superou a média do estado.

Na análise de carga viral ≤50 cópias/mL, o Paraná alcançou o índice de 90% das pessoas em terapia antirretroviral com supressão viral em novembro de 2018, próximo ao final do período de observação (janeiro de 2019). Entretanto, considerando todo o período do estudo, a média se manteve abaixo de 90% (88,6±2,9%). A maior média de pacientes com carga viral inferior a 50 cópias/mL foi obtida na região de saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba (92,5±1,6%), enquanto a menor média esteve na 13ª RS (78,3±6,6%) (Tabela 3). A figura 2 ilustra a evolução das RS e do estado nesse indicador.

Tabela 3

Percentagem de pacientes com carga viral ≤50 cópias/mL, coeficientes de regressão e variações no estado do Paraná e Regionais de Saúde, entre janeiro de 2018 e janeiro de 2019

Regional de Saúde (RS)	2018 (%)						2019 (%)	Coeficiente	IC95%	Valor de p	Variação (%)	IC95%	Interpretação
	Janeiro	Março	Maio	Julho	Setembro	Novembro	Janeiro
1ª Paranaguá	82,6	82,0	81,8	85,8	86,4	88,0	89,4	1,56	1,1-2,1	0,001	4,30	3,4-5,2	Aumento
2ª Metropolitana de Curitiba	86,0	85,7	86,7	90,3	90,7	92,2	93,2	1,53	1,1-1,9	<0,001	4,02	3,3-4,7	Aumento
3ª Ponta Grossa	82,2	81,7	81,3	85,5	86,7	88,3	91,5	2,08	1,4- 2,8	0,001	5,68	4,5-6,9	Aumento
4ª Irati	89,0	86,7	85,0	87,7	87,6	87,1	89,8	0,67	-0,1-1,5	0,081	1,77	0,5-3,1	Estabilidade
5ª Guarapuava	78,8	78,8	79,9	83,3	86,0	87,7	88,1	2,07	1,4-2,7	0,001	5,88	4,7-7,0	Aumento
6ª União da Vitória	80,7	79,7	80,3	84,3	82,5	87,3	92,9	2,74	0,9-4,6	0,014	7,27	4,4-10,2	Aumento
7ª Pato Branco	77,9	78,6	78,2	83,3	84,4	89,0	89,9	2,54	1,8-3,3	0,001	7,21	5,9-8,6	Aumento
8ª Francisco Beltrão	84,9	83,2	84,0	86,8	87,4	89,1	91,6	1,69	1,3-2,1	<0,001	4,52	3,9-5,2	Aumento
9ª Foz do Iguaçu	85,6	85,4	87,1	89,0	89,4	90,8	92,5	1,29	1,1-1,5	<0,001	3,41	3,1-3,7	Aumento
10ª Cascavel	87,7	86,9	87,9	90,2	89,5	89,7	93,3	0,88	0,4-1,3	0,005	2,30	1,6-3,0	Aumento
11ª Campo Mourão	82,2	80,6	81,9	86,5	86,4	88,5	90,6	1,91	1,4-2,4	<0,001	5,28	4,4-6,2	Aumento
12ª Umuarama	84,9	84,0	85,4	90,6	90,5	91,4	92,4	1,70	0,9-2,5	0,005	4,55	3,1-6,0	Aumento
13ª Cianorte	71,3	70,8	73,1	82,1	80,3	82,9	87,8	3,08	2,0-4,2	0,001	9,53	7,3-11,8	Aumento
14ª Paranavaí	88,4	87,4	88,6	91,1	90,6	92,0	95,2	1,29	0,8-1,8	0,002	3,32	2,6-4,1	Aumento
15ª Maringá	86,3	86,3	87,8	91,0	90,4	91,3	94,3	1,34	0,9-1,8	0,001	3,51	2,8-4,3	Aumento
16ª Apucarana	76,7	75,6	76,3	83,1	84,4	86,9	90,2	2,98	2,2-3,8	<0,001	8,68	7,1-10,2	Aumento
17ª Londrina	83,2	82,6	83,3	87,2	88,1	89,0	91,6	1,74	1,3-2,2	<0,001	4,73	3,9-5,5	Aumento
18ª Cornélio Procópio	76,3	76,1	76,7	82,3	81,0	85,0	86,4	2,04	1,5-2,5	<0,001	5,98	5,0-6,9	Aumento
19ª Jacarezinho	76,0	74,9	75,7	83,8	84,0	85,5	87,6	2,61	1,5-3,7	0,003	7,72	5,6-9,9	Aumento
20ª Toledo	80,7	79,7	81,0	84,9	83,7	86,8	91,2	1,95	1,2-2,7	0,002	5,39	4,1-6,7	Aumento
21ª Telêmaco Borba	78,3	78,6	79,1	79,1	80,3	80,9	83,0	1,86	0,3-3,4	0,030	5,25	2,5-8,0	Aumento
22ª Ivaiporã	75,0	73,9	73,7	81,3	84,1	87,5	90,4	3,65	2,5-4,8	0,001	10,80	8,6-13,1	Aumento
Prefeitura Municipal de Curitiba	91,0	90,5	91,3	92,7	93,1	93,8	95,0	0,84	0,7-1,0	<0,001	2,12	1,9-2,3	Aumento
Paraná	85,8	85,3	86,2	89,3	89,7	90,9	92,8	1,44	1,1-1,8	<0,001	3,79	3,3-4,3	Aumento

Teste de Durbin-Watson e proporções corrigidas pela estatística de Prais-Winsten. Foram significativos os valores de p≤0,05.

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Figura 2

Evolução da percentagem de pacientes com carga viral ≤50 cópias/mL no estado do Paraná e em suas Regionais de Saúde, entre os meses de janeiro de 2018 a janeiro de 2019

PMC: Prefeitura Municipal de Curitiba.

A proporção de pacientes com carga viral ≤50 cópias/mL aumentou significativamente no estado do Paraná (p<0,001), em Curitiba (p<0,001) e em 21ª RS. Excetuando-se a 4ª RS do estado (p=0,081), cujos valores (87,6±1,6%) se aproximam da média do estado (88,6±2,9%). Houve variação de 3,79% (3,25%-4,34%) no Paraná, indicando menor homogeneidade dos resultados em relação ao índice anterior (≤1.000 cópias/mL). O coeficiente de regressão de 1,44 indica uma tendência de aumento desse índice no estado (p<0,001).

DISCUSSÃO

Com o propósito de verificar o atendimento à meta 90-90-90 da UNAIDS/OMS,( este estudo investigou o quantitativo de pessoas diagnosticadas com HIV no estado do Paraná, a proporção das pessoas em tratamento antirretroviral, e, entre estas, a proporção de pessoas com carga viral suprimida.

Entre as 32.096 pessoas em tratamento antirretroviral no estado do Paraná no período do estudo, predominou o sexo masculino (59,95%), em conformidade com outros estudos.( A razão entre os sexos masculino e feminino na população em tratamento foi de 15 homens para cada 10 mulheres (masculino:feminino = 1,5). Ao se comparar com dados estaduais e nacionais da população diagnosticada com o HIV, observa-se que as razões correspondem a 21 homens para cada dez mulheres (masculino:feminino = 2,1) no estado do Paraná e a 26 homens para cada 10 mulheres (masculino:feminino = 2,6) no Brasil.( Portanto, a proporção entre os diagnosticados não é mantida entre os usuários da terapia antirretroviral, com maior prejuízo para o sexo masculino. Considerando a recomendação de tratar todas as pessoas diagnosticadas, essa diferença pode sugerir dificuldades no acesso ou na adesão ao tratamento antirretroviral pelas pessoas do sexo masculino.(Segundo a UNAIDS, os homens são menos propensos a fazer o teste para o HIV e a buscar o tratamento antirretroviral. As causas para esse comportamento ainda não estão bem esclarecidas, mas parecem envolver conceitos empíricos relacionados à masculinidade.(

A faixa etária predominante da população em terapia antirretroviral no Paraná foi entre 30 e 49 anos (49,54%), conforme identificado em estudo anterior.( Entretanto, no Brasil e no Paraná, os novos casos de infecção pelo HIV ocorrem predominantemente entre pessoas de 20 a 39 anos.( Essa faixa etária, de modo geral, é mais suscetível a comportamentos de risco e à infecção pelo HIV, e isso pode representar breve uma modificação da faixa etária das pessoas em tratamento para o HIV.(

Observou-se, ainda, uma maior prevalência de brancos (61,64%), seguidos de pardos (15,93%). Esse resultado foi confirmado por outros estudos e está em consonância com as características demográficas da população do Paraná.(

Em relação à escolaridade, o elevado percentual de casos ignorados (24,6%) dificultou uma melhor avaliação, porém mais da metade da população em tratamento antirretroviral no Paraná tem entre 4 e 11 anos de escolaridade, semelhantemente a outros estudos do Paraná e do Brasil.(

O Brasil tem sido reconhecido mundialmente por sua forte política de combate à epidemia do HIV/AIDS. Como resultado, o país já havia diagnosticado 85% de todas as pessoas vivendo com HIV em seu território no ano de 2017,( ou seja, um quantitativo semelhante ao obtido no estado do Paraná em 2015.(

Por meio das informações obtidas no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) e no SICLOM, obteve-se que a proporção de pessoas diagnosticadas com HIV em tratamento antirretroviral correspondeu a 93,12% dos diagnosticados no Paraná. Portanto, no período do estudo, o estado já cumpria satisfatoriamente com a segunda meta da UNAIDS, referente ao fornecimento da terapia a 90% da população com HIV.( Vale destacar que o Ministério da Saúde propõe o início precoce da terapia antirretroviral, logo após o diagnóstico da infecção pelo HIV, independente do estágio clínico e imunológico das pessoas infectadas, pois considera os benefícios na redução da morbimortalidade, a diminuição da transmissão da infecção e o impacto na redução da tuberculose, além da disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem toleradas.( Dessa forma, a prática do início precoce da terapia antirretroviral proporciona um gap de tratamento reduzido em todo o país.

Diversos estudos fortalecem a necessidade da oferta do tratamento antirretroviral à população infectada. Estudo realizado na África do Sul demonstrou que o aumento de 1% na cobertura do tratamento antirretroviral gerou redução de 1,1% na incidência do HIV.( De forma complementar, estudo canadense demonstrou redução de 1,2% na incidência do HIV a cada 1% de aumento no número de pessoas com supressão viral decorrente da terapia.(

Considerando o ponto de corte de 1.000 cópias do RNA viral/mL de sangue, proposto pela UNAIDS/OMS,( verificou-se que o Paraná alcançou a meta de 90% de pessoas em tratamento com supressão viral desde o início do período analisado (janeiro de 2018). Esse índice foi mantido ao longo de um ano do estudo, e a tendência de aumento foi confirmada estatisticamente.

No ponto de corte mais crítico, proposto pelo PCDT do Ministério da Saúde,( o percentual de pacientes com carga viral ≤50 cópias do RNA viral/mL de sangue foi alcançado mais recentemente no estado (novembro de 2018), entretanto demonstra tendência de aumento no Paraná. Esses números sugerem um bom resultado das ações de aceleração do combate ao HIV, bem como o sucesso da terapia antirretroviral na população no Paraná. Esses êxitos provavelmente decorrem da recomendação de se tratarem todas as pessoas vivendo com HIV, independente do status imunológico, da disponibilização de sistemas que facilitam o monitoramento dos pacientes (como o SIMC) e do incentivo da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná para o uso desses sistemas e para prescrição de esquemas mais potentes desde a primeira linha de tratamento antirretroviral, que incluem novos medicamentos, como o dolutegravir.(

Em 2015, dados epidemiológicos do Ministério da Saúde já demonstravam que o Brasil atingira o parâmetro de 90% de supressão viral proposto pela meta 90-90-90. No ano de 2016, o país apresentava 91% das pessoas em terapia antirretroviral com resultados de carga viral menores que 1.000 cópias/mL. Em 2017, esse índice subiu para 92%, sendo esse resultado semelhante ao encontrado no atual estudo realizado no Paraná.(

No entanto, os estudos que indicam a não transmissão do HIV por pacientes com supressão viral adotaram como ponto de corte uma carga viral menor que 200 cópias/mL.( Ademais, estudos recentes revelaram que grande proporção de pacientes com carga viral inferior a 1.000 cópias/mL, porém superiores a 80 cópias/mL, abrigam mutações de resistência a medicamentos antirretrovirais, as quais conduzem ao fracasso da terapia e à transmissão do vírus resistente.(

Dessa forma, o Ministério da Saúde do Brasil considera pacientes em sucesso virológico aqueles com carga viral inferior a 50 cópias/mL, o que indica que a replicação viral está suprimida, sem transmissão do vírus ou progressão da doença.(

No Paraná, os serviços da Prefeitura Municipal de Curitiba, das Regionais de Paranavaí (14ª RS) e de Maringá (15ª RS) e da região Metropolitana de Curitiba (2ª RS) apresentaram os melhores resultados de sucesso virológico do estado no período avaliado. No entanto, ainda existem RS distantes do índice almejado, como as de Cianorte (13ª RS), Telêmaco Borba (21ª RS) e Cornélio Procópio (18ª RS).

Esses resultados podem ser explicados, ao menos em parte, pelas diferenças na estrutura dos serviços de saúde e nas questões socioeconômicas (como escolaridade e renda) de cada Regional. Tais fatores geram diferentes níveis de vulnerabilidade que impactam no acesso e na adesão à terapia antirretroviral e, consequentemente, no sucesso virológico do tratamento. Essa relação foi identificada por diversos estudos.(

Apesar das diferenças dentro do estado, os coeficientes de regressão revelaram tendência de aumento do percentual de pessoas com carga viral indetectável em quase todas as RS, exceto na 4ª RS, cuja tendência é de estabilidade. Outros estudos obtiveram resultados semelhantes( ou inferiores de supressão viral.( Isso demonstra que, de forma geral, a política de saúde e os serviços disponibilizados no Paraná têm tido êxito no que tange ao sucesso virológico nas pessoas em terapia antirretroviral.

Importante ressaltar que, após alcançar a supressão viral em 90% dos pacientes em terapia antirretroviral, é necessário manter a carga viral suprimida, para reduzir a transmissão do vírus HIV, traduzindo-se, assim, em benefícios para a saúde coletiva.(

Ressalta-se ainda que este estudo considerou em sua avaliação o segundo e terceiro estágios da meta 90-90-90, que são, respectivamente, porcentagem de pacientes em tratamento e pacientes com supressão viral. Entretanto, a cascata de cuidado do HIV contempla intervenções dependentes umas das outras, de forma que se não houver avanços no parâmetro do diagnóstico, o primeiro estágio da meta, os demais pontos da cascata não representarão a realidade. Por esse motivo, é importante monitorar todos os pontos da cascata do cuidado contínuo do HIV. Neste contexto, estima-se que 80% das pessoas vivendo com HIV no Brasil sabem que são infectadas, mas não existem informações específicas sobre o Paraná.(

CONCLUSÃO

O estado do Paraná alcançou o segundo e terceiro parâmetros da meta 90-90-90 do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) da Organização Mundial da Saúde. Isso demonstra que a política de saúde voltada à população vivendo com HIV/AIDS e os serviços de saúde disponibilizados no Paraná, apesar das diferenças regionais, têm obtido êxito em parâmetros relevantes para o controle da epidemia. Entretanto, os parâmetros são interdependentes, e tornam-se fundamentais alcançar e manter o primeiro parâmetro da meta, que consiste em diagnosticar 90% das pessoas infectadas pelo HIV na população. Será necessária, assim, uma melhor estruturação da Rede de Atenção, a qual exigirá investimentos em educação em saúde e em estratégias para aumentar a demanda por serviços de testagem e aconselhamento em HIV.