Cardiac Arrhythmias and COVID-19: Side-By-Side in the Pandemic.

A atual pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-COV-2), detectado inicialmente em dezembro de 2019 na cidade de Wuhan, China, mudou a dinâmica da saúde em todo o mundo. De acordo com os últimos registros da Organização Mundial da Saúde, o número de casos de COVID-19 no mundo passa de 224 milhões, com o total de mortos superando 4,6 milhões.[1] O aumento exponencial no número de casos gerou alta demanda nos serviços de saúde, e novos dados sobre a doença e seu tratamento são constantemente atualizados.

O acometimento mais marcante na COVID-19 faz-se sobre o sistema respiratório. Entretanto, outros sistemas são frequentemente acometidos, como o sistema cardiovascular, levando a injúria miocárdica e arritmias.[2,3]

A primeira descrição dos 138 casos na China mostrou que as arritmias cardíacas foram uma complicação em 16,7% do total de casos, subindo para 44,4% nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), sem distinção quanto ao tipo das arritmias encontradas.[3] Em outro relato italiano de fevereiro de 2020, observou-se um aumento no número de paradas cardíacas extra-hospitalares de 58% em relação ao mesmo período do ano anterior. Porém, o estudo não apresentou registros dos ritmos cardíacos no atendimento desses pacientes, além da não confirmação de infecção pelo SARS-COV-2.[4] Nesse contexto, novos estudos foram publicados com o objetivo de melhor compreender a associação entre COVID-19 e arritmias.

Os mecanismos fisiopatológicos para as arritmias permanecem incertos na infecção pelo novo coronavírus. As hipóteses são de internalização e redução de receptores da enzima conversora de angiotensina 2, hiperativação inflamatória e imune com aumento de citocinas, disfunção endotelial, hipoxemia, hiperativação simpática ou disautonomia, além de distúrbios hidroeletrolíticos, os quais, em conjunto, causariam alterações na despolarização e repolarização dos miócitos, principalmente nos casos mais graves da doença.[5,6] A presença de comorbidades prévias e eventual substrato arritmogênico associado, além do uso frequente de medicações que aumentam o intervalo QT podem predispor à arritmia.[2,3,7]

As arritmias apresentadas pelos pacientes são variadas, com ocorrência de bradicardias sinusais, bloqueio atrioventricular, e taquicardias (supraventricular e ventricular). Em um estudo em hospital americano incluindo 700 pacientes que testaram positivo para SARS-COV-2, com 11% de internados em UTI, verificaram-se 53 eventos de arritmias, incluindo 25 casos de fibrilação atrial, nove casos de bradicardia, 10 casos de taquicardia ventricular não sustentada, além de nove paradas cardiorrespiratórias sendo seis em ritmo de atividade elétrica sem pulso, dois em assistolia e um em torsades de pointes.[8] Em uma outra análise de dados mundiais,[9] englobando 4526 pacientes hospitalizados pela COVID-19 em 12 países, incluindo o Brasil e a atual publicação, 827 apresentaram arritmias durante a internação, dos quais 81,8% tiveram taquicardias supraventriculares (principalmente fibrilação atrial), 20,7% tiveram taquicardias ventriculares e 22,6% tiveram bradicardias, com uma taxa de incidência de arritmias de 12,9%. Nesse registro, a presença de arritmias esteve associada a um pior prognóstico, com uma maior taxa de morbimortalidade.[9]

No atual cenário, informações sobre registros brasileiros são relevantes. Pimentel et al.[10] trouxeram informações de 241 pacientes internados em hospital terciário com diagnóstico de COVID-19, confirmado por PCR, baseadas em revisão de prontuário. Foram constatados idade média de 57,8 anos, necessidade de UTI em 35,3% dos casos, uso de ventilação mecânica em 58,8%, e taxa de mortalidade de 26,6%. A incidência de arritmias nessa população foi de 8,7%, sendo 76,2% taquicardias supraventriculares, 14,3% taquicardias ventriculares sustentadas e 9,5% bradicardias. Houve oito casos de parada cadiorrespiratória em UTI, com apenas dois em ritmo chocável (fibrilação ventricular / taquicardia ventricular sem pulso). Dentre as comorbidades elencadas, apenas a insuficiência cardíaca prévia mostrou-se como fator de risco significativo para arritmias. Pacientes com arritmias durante a internação tiveram uma maior chance de evolução a óbito (hazard ratio, 3,4, IC 95% 1,8-6,7, p <0,05), em concordância com achados internacionais.[9]

Dessa forma, o presente estudo agrega dados sobre a associação entre infecção pelo SARS-COV-2 e as arritmias cardíacas, apesar de um número limitado de pacientes em registro unicêntrico. Ademais, vale destacar que a maioria dos estudos realizados mundialmente até o momento consiste em revisão de prontuário, com o diagnóstico das arritmias por meio de monitores, nem sempre documentadas com ECG de 12 derivações, além da baixa taxa de utilização de telemetria em leitos de enfermaria, podendo subestimar sua real incidência.[8-10] Estudos multicêntricos com maior número de pacientes de diversos níveis de gravidade são necessários para uma melhor compreensão da relação causa-consequência entre arritmias e mortalidade, e definição das medidas de prevenção, vigilância e tratamento.

The current pandemic caused by the new coronavirus (SARS-CoV-2), which was first detected in Wuhan, China, in December 2019, has changed healthcare services worldwide. According to recent reports of the World Health Organization, there are more than 224 million cases of COVID-19 in the world, with deaths surpassing 4.6 million.[1] The exponential increase in the number of cases has caused an impact on healthcare demand, and data on COVID-19 and its treatment have been constantly updated.

Although the respiratory system is the most affected by the SARS-CoV-2, other systems are commonly involved, including the cardiovascular system, leading to myocardial injury and arrythmias.[2,3]

In the first report of the 138 cases in China, cardiac arrhythmias were observed in 16.7% of total cases, and in 44.4% of intensive care unit (ICU) patients, with no distinction in the type of arrhythmias.[3] In another report from Italy, published in February 2020, the number of cases of out-of-hospital cardiac arrest increased by 58% as compared with the number of cases identified during the same period in the previous year. However, the study neither presented detailed information on heart rhythm nor confirmed SARS-CoV-2 infection. In this context, recent studies have been conducted aiming at better understanding the association between COVID-19 and cardiac arrhythmias.

The pathophysiological mechanisms of arrhythmia are still uncertain in COVID-19; hypotheses include internalization and reduction of angiotensin-converting enzyme 2 receptors, inflammatory and immune hyperactivation with increased cytokines, endothelial dysfunction, hypoxemia, sympathetic hyperactivation or dysautonomia, which altogether, cause changes in myocyte depolarization and repolarization, mainly in severe cases of the disease.[5,6] The presence of previous comorbidities and eventual arrhythmogenic substrate, combined with the frequent use of drugs that prolong the QT interval, may predispose to arrhythmia.[2,3,7]

Patients may present many types of arrhythmias, with occurrence of sinus bradycardia, atrioventricular block, and tachycardias (ventricular and supraventricular). In a study conducted in an American hospital with 700 patients with positive result for SARS-CoV-2, 11% received ICU care, there were 53 arrhythmia events, including 25 cases of atrial fibrillation, nine cases of bradycardia, 10 cases of nonsustained ventricular tachycardia, and nine cases of cardiorespiratory arrest, six of them pulseless electrical activity, two asystolic cardiac arrest and one case of torsades de pointes.[8] In another analysis of world data,[9] encompassing 4,526 patients hospitalized for COVID-19 in 12 countries, including Brazil and the current publication, 827 patients had arrhythmias during hospitalization; 81.8% of them had supraventricular tachycardia (mainly atrial fibrillation), 20.7% had ventricular tachycardia, and 22.6% had bradycardia, with an incidence of arrhythmia of 12.9%. In this study, the presence of arrhythmias was associated with a poor prognosis, with higher rate of morbidity and mortality.[9]

In the current scenario, data on Brazilian registries are relevant. Pimentel et al.[10] presented data of 241 patients admitted to a tertiary hospital with a diagnosis of COVID-19, confirmed by real-time PCR, based on medical record review. Mean age of participants was 57.8 years, 35.5% of the cases required intensive care therapy, 58.8% required mechanical ventilation, and mortality rate was 26,6%. The incidence of arrhythmias was 8,7%, of which 76,2% were supraventricular tachycardia, 14,3% were sustained ventricular tachycardia and 9,5% were bradycardia. There were eight cases of cardiorespiratory arrest in the ICU, only two with a shockable rhythm (ventricular fibrillation / pulseless ventricular tachycardia). Among the comorbidities analyzed, only previous heart failure was shown to be a significant risk factor for arrhythmia. Patients who had arrhythmias during hospitalization had greater odds of death (hazard ratio, 3.4. 95%CI 1.8-6.7; p<0.05), in accordance with results of studies conducted in other countries.[9]

Thus, despite its limited number of patients and single-center registry, the present study provides data on the association between SARS-CoV-2 infection and cardiac arrhythmias. Also, it is worth pointing out that most of the studies carried out in the world consist of medical chart reviews, in which diagnosis of arrhythmias was based on rhythm monitoring, sometimes without a 12-lead electrocardiogram, and a minor use of telemetry in the ward, which may underestimate the real incidence of arrhythmias. Multicentric studies with larger number of patients including different disease severity are needed for a better association between arrhythmias and mortality, so as to define measurements of prevention, surveillance and treatment.