Socioeconomic Indicators and Mortality from Heart Failure: Inseparable Parameters?

As doenças cardiovasculares (DCV) continuam sendo a principal causa de morte, sendo responsável por aproximadamente um terço dos óbitos no mundo. Em junho de 2021, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reforçou sua preocupação com o impacto causado pelas DCV nos países de baixa ou média renda, onde ocorrem mais de três quartos de seus óbitos.[1] Via final comum das cardiopatias, a insuficiência cardíaca (IC) se apresenta como pandemia global fora de controle, com prevalência em crescimento, como consequência de fatores como o envelhecimento da população, maior presença de fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, sedentarismo ou diabetes mellitus, mesmo com avanços terapêuticos que reduzem a mortalidade.[2]

A relação entre piores condições socioeconômicas e maior mortalidade por IC parece ter sido bem estabelecida nos últimos anos em diferentes populações,[3-5] justificada em parte pelo pior acesso a métodos diagnósticos e tratamento farmacológico. Entretanto, esta relação é mais confusa em países de baixa e média renda, onde as variáveis clínicas, demográficas e socioeconômicas explicam pouco sobre a variabilidade entre as taxas de mortalidade em um ano por IC entre regiões da África, Índia, Sudeste Asiático, Oriente Médio, América do Sul e China, conforme observado no INTER-CHF Prospective Cohort Study.[6]

Nas últimas décadas, o Brasil apresentou uma queda gradual da desigualdade, medida pelo coeficiente de Gini – principalmente a partir de meados dos anos 90 e atingindo seu mínimo em 2010[7] –, assim como uma melhora progressiva Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e seu equivalente regionalizado por município (IDHM), cujos valores retratam três dimensões básicas do desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda.[8] Na mesma linha, a publicação de Malta et al.,[9] trouxe dados recentes que confirmam que a taxa de mortalidade cardiovascular ajustada também apresentou queda no Brasil nos últimos anos, embora já chamasse atenção uma heterogeneidade entre as Unidades da Federação (UF). Eis que o estudo dessa edição do ABC[10] se propõe a analisar a relação entre a evolução temporal do desenvolvimento humano e as taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca nas diferentes regiões geográficas do Brasil, trazendo importantes luzes ao assunto.

De acordo com esse artigo,[10] a redução da mortalidade por IC de fato ocorreu em todas as UF. Porém, embora a redução da mortalidade nos estados onde houve menor incremento do IDHM (RJ, DF, SP, RS, SC e ES) tenha sido maior, todos esses estados já apresentavam alto IDMH (> 0,7). Por outro lado, os autores observam que o IDMH também melhorou em todas as UFs. E os estados que apresentaram os maiores incrementos do IDMH (TO, MA, PI, PB, AL e BA), porém permanecendo com índices inferiores a 0,7, tiveram menores reduções de mortalidade por IC. Esses dados sugerem fortemente, portanto, que para alcançar grandes reduções na taxa de mortalidade por IC, “mais importante que o grau de incremento do IDHM é o nível final que ele alcança” – conforme dito pelos autores.

A mortalidade de uma doença crônica não contagiosa como a insuficiência cardíaca e indicadores socioeconômicos, ao que parece, não são parâmetros tão dissonantes assim. Ao contrário, pode ser que essas duas linhas se encontrem com o passar do tempo, caso haja uma redução das desigualdades e todas as regiões alcancem bons índices de desenvolvimento (IDHM >0,7). Ou até mesmo essas linhas se afastem ainda mais, caso persista a piora dos indicadores em saúde no país que temos observado nos últimos anos, com aumento da pobreza, cortes em políticas sociais e congelamento dos recursos da saúde produzidos pela Emenda Constitucional no. 95, já citados recentemente.[9,11] E embora o IDH represente apenas uma visão parcial do status socioeconômico de uma população, não se podendo avaliar diretamente sobre a relação de desigualdade e mortalidade por IC, destacamos que é razoável inferir que variações importantes de IDH entre as regiões permitem conhecer focos de desigualdade no território nacional. Um IDH baixo reflete, na esmagadora maioria das vezes, uma população pobre e com déficit educacional importante, o que leva a maiores dificuldades de se entender, adquirir e aderir a um tratamento médico complexo como o da IC.

O artigo reforça a impressão de que boas condições de vida (socioeconômicas e educacionais) parecem estar intrinsecamente ligadas a melhores desfechos cardiovasculares. Sendo o Brasil um país de dimensões continentais e elevados níveis de desigualdade, reconhecer a importância dos mecanismos de avaliação epidemiológica disponíveis no Sistema Único de Saúde (DATASUS, SIM etc.), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (censo, intercenso e projeções), Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (IDH, IDHM etc.), entre outros, passa a ser fundamental para assim poder direcionar políticas socio-sanitárias que orientem a aplicação de evidência científica robusta disponível e atualizada recentemente para diagnóstico, tratamento e prevenção da insuficiência cardíaca e da saúde cardiovascular em geral.[11,12]

Cardiovascular diseases (CVD) are still the leading cause of death, accounting for approximately one third of deaths worldwide. In June 2021, the World Health Organization (WHO) underscored its concern about the impact caused by CVD in low- and middle-income countries, where more than three quarters of their deaths occur.[1] Heart failure (HF) is a common final route of heart diseases. It is an out-of-control global pandemic, with increasing prevalence, as a consequence of factors such as population aging, a greater presence of cardiovascular risk factors such as obesity, sedentary lifestyle or diabetes mellitus, despite therapeutic advances that reduce mortality.[2]

The connection between worse socioeconomic conditions and higher mortality from HF seems to have been well established in recent years in different populations[3-5] and is partially justified by the worse access to diagnostic methods and pharmacological treatment. However, this relationship is more confusing in low- and middle-income countries, where clinical, demographic, and socioeconomic variables explain little about the variability between one-year HF mortality rates across Africa, India, Southeast Asia, Middle East, South America and China, as observed in the INTER-CHF prospective cohort study.[6]

In the past decades, Brazil has shown a gradual decline in inequality, measured by the Gini coefficient — especially from the mid-1990s and reaching its lowest levels in 2010[7] — as well as a progressive improvement in the Human Development Index (HDI) and its equivalent locally determined index (LHDI), which report three basic dimensions of human development: longevity, education and income.[8] Along the same lines, the publication by Malta et al.[9] presented recent data confirming that the adjusted cardiovascular mortality rate has also declined in Brazil over the past years, although a heterogeneity among the states of Brazil has already drawn attention. A study published in this issue of ABC[10] analyzes the relationship between the temporal evolution of human development and mortality rates from heart failure in different regions of Brazil, shedding some important light on this topic.

According to this study,[10] reduced mortality from HF actually occurred in all states of Brazil. However, although the reduction in mortality in the states where there was a smaller increase in the LHDI (Rio de Janeiro, Brasília, São Paulo, Rio Grande do Sul, Santa Catarina and Espírito Santo) was greater, all of these states already had a high LHDI (>0.7). On the other hand, the authors note that the LHDI has also improved in all Brazilian states. Despite the rates lower than 0.7, the states that showed the highest increases in the LHDI (Tocantins, Maranhão, Piauí, Paraíba, Alagoas and Bahia), had smaller reductions in mortality from HF. These data strongly suggest, therefore, that to achieve large reductions in the HF mortality rate, “more important than the level of LHDI increase is the final level it reaches” – as stated by the authors.

Apparently, mortality from a chronic non-contagious disease such as heart failure and socioeconomic indicators are not such inconsistent parameters. On the contrary, it may be that these two lines meet over time in case of a reduction in inequalities and all regions reach good development rates (LHDI >0.7). Or these lines may stand apart even further if the worsening of health indicators in Brazil observed in the recent years persists, with increasing poverty rates, cuts in social policies and freezing of health investment produced by Constitutional Amendment no. 95, as recently cited.[9,11] Although the HDI represents only a partial view of the socioeconomic status of a population, and cannot be directly assessed on the relationship of inequality and mortality due to HF, it is reasonable to infer that important variations in the HDI between regions reveal spots of inequality across Brazil. A low HDI reflects, in most cases, a poor population with a significant educational deficit, which leads to greater difficulties in understanding, acquiring and sticking to such a complex medical treatment such as HF.

The study confirms the impression that good socioeconomic and educational conditions seem to be intrinsically linked to better cardiovascular outcomes. As Brazil is a country with continental dimensions and high levels of inequality, recognizing the importance of the epidemiological assessment mechanisms available in its public health system (DATASUS, SIM, etc.), the Brazilian Institute of Geography and Statistics (census, intercensus and projections), the United Nations Development Program (HDI, LHDI, etc.), and others, is essential to direct socio-sanitary policies for the application of robust scientific evidence available and updated recently for the diagnosis, treatment and prevention of heart failure and cardiovascular health in general.[11,12]