Profile of hospitalizations for neoplasms in the Brazilian Unified Health System: a time-series study.

OBJECTIVE: Describe the profile of hospitalizations for cancer diagnosis in Brazil from 2008 to 2018 at Unified Health System (SUS).
METHODS: Time series study of hospitalization rate for malignant neoplasms at SUS. Data were extracted from the Hospital Information System of DataSUS. The trend was estimated using generalized linear regression, applying the Prais-Winsten estimation procedure.
RESULTS: From 2008 to 2018, the hospitalization rate for malignant neoplasms showed an increasing trend at SUS, with an annual variation of 10.7% (p < 0.001; CI = 9.4-11.7). An increasing trend of hospitalizations in all regions of Brazil was observed, except in the Northern region, which remained unchanged. The Northeastern region presented the highest annual variation (13.5%; p < 0.001), whereas the Southern and Southeastern regions had the highest hospitalization rates per 100,000 inhabitants, resulting in 506 and 325 hospitalizations, respectively. We observed a significant increasing trend in hospitalizations of children aged 0 to 9 years (annual variation = 10.9%; p < 0.001); young people, 10 and 19 years (annual variation = 6.9%; p < 0.001); and older adults; over 60 years (annual variation = 7.9%; p < 0.001). Among women, hospitalizations occurred mainly due to malignant neoplasm of the breast (annual variation = 13.2%; p < 0.001); and among men, malignant neoplasm of the prostate (annual variation = 4.7%; p < 0.001).
CONCLUSION: Hospitalizations for malignant neoplasms showed an increasing trend, in line with the increased incidence of cancer, in particular, the most frequent neoplasms between men and women. Although the Northeastern region showed the highest variation in the period, the Southern and Southeastern regions had the highest hospitalization rates in the country. We also observed an increase in hospitalizations among the young (between 0 and 19 years old) and older adults (over 60 years) population. Hospitalizations for neoplasm of the cervix in women, although still the third cause of hospitalizations, showed decreasing behavior.

INTRODUCTION

Together with cardiovascular, and respiratory diseases and diabetes, cancer is part of the set of chronic non-communicable diseases (NCDs) that cause the most deaths in the world. Cancer reaches individuals in all age groups. When it reaches the economically active young populations[1], it leads them to disabilities. Currently, cancer ranks second in the ranking of mortality due to NCDs, with an incidence of 24.3 million new cases worldwide in 2017[2,3].

In biennium 2014–2015, an incidence of 576,000 new cases of cancer per year was estimated in Brazil. Incidences of more than 600,000 and 625,000 new cases of cancer were predicted to occur for the biennium 2018–2019 and 2020–2021, respectively[2,4,5].

The Unified Health System (SUS), created by Law No. 8,080/1990, ensures universal access to health services at all levels of care and completeness of care in Brazil[6]. To ensure these principles in cancer treatment, Ordinance No. 874 was published in 2013 and established the National Policy for Cancer Prevention and Control in the Health Care Network of People with Chronic Diseases. The establishment of this ordinance aims to reduce mortality and disabilities caused by cancer, and the incidence of some types of cancer by diagnosing early and using screening programs[7].

Ordinance No. 874 also establishes the criteria for guidance for patients to access health services. In December 2019, the specialized outpatient and hospital care network in oncology at SUS covered 419 services qualified in high oncologic complexity, 9 isolated radiotherapy services, and 21 general hospitals with oncologic surgery[8]. We highlight that clinical hospitalizations also occur in other SUS services.

Clinical treatments, which include chemotherapy and radiotherapy performed on an outpatient basis, are recorded by High Complexity Procedure Authorizations (APAC) and represent the highest percentage of procedures related to cancer treatment in the country. Surgical hospitalizations of cancer patients occur so the performance of biopsies and surgical treatment be done, whereas clinical hospitalizations occur for continuous infusion chemotherapy or the treatment of cancer complications, as in cases of clinical decompensation requiring hospitalization support. The latter can occur in any type of hospital, and not only in specialized ones[9].

Cancer treatment presents a high cost compared to the other treatments offered by SUS. A study conducted by Barros Reis[10] showed that the average cost of cancer treatment in Brazil was around US$ 3,796.00 per patient in 2011, and 30% are related to hospitalizations; and the rest, outpatient procedures. In a survey on costs of cervical cancer treatment in public services in 2006, Novaes et al.[11] observed that, of US$ 104,966,045, about 8% were destined for clinical hospitalizations. In a recent study, we observed that the costs of hospitalizations of patients with cervical cancer reached 22.2%[12].

Evidence suggests that hospitalizations for malignant neoplasms have an important role in cancer treatment and, therefore, studying this theme is relevant. Studying how hospitalizations are managed helps to understand the spatial distribution of these treatments at SUS, identifying whether there is a concentration of hospitalizations or health care voids in the regions of the country. Considering this background, this study analyzes trends and describes the profile of hospitalizations for cancer diagnosis at SUS, in Brazil, between 2008 and 2018.

METHODS

This is a descriptive time series study conducted using data from the Sistema de Informação Hospitalar (Hospital Information System - SIH) of the SUS Department of Informatics (DATASUS). Data were divided into geographic regions, and frequencies were adjusted for the resident population to obtain the appropriate proportion of individuals in each analyzed group[13,14].

The SIH, established by Ordinance No. 896/1990 of the Ministry of Health, adopts the Hospital Admission Authorization as an instrument to be used by all public administrators and service providers of the SUS to record and process patient identification data, procedures performed, health professionals involved and hotel structure[15].

In this study, data extracted from SIH were tabulated in the TabWin program version 4.1.5. The national tables and definition files were obtained from the DataSUS website (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php). The data, extracted in January 2020 and aggregated by year, refer to hospitalizations for malignant neoplasms that occurred in health facilities that were attended by the SUS from January 2008 to December 2018. While this study focuses on hospitalizations for malignant neoplasms, only hospitalizations corresponding to codes C00-C97 were considered, according to Chapter II of the 10th International Classification of Diseases (ICD).

We should highlight that the same patient may have undergone several hospitalizations during the analysis period and that not all cancer patients undergo any hospitalization at SUS. Thus, the proportion of deaths cannot be considered as a mortality rate of hospitalizations, nor as a mortality rate due to cancer at SUS, since not all patients progress to death during hospitalization.

The population data we provided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and were consulted in the statistical table database of the institute (https://sidra.ibge.gov.br/home/pms/brasil).

For the Brazil level, the hospitalization rate was calculated as the ratio among the total number of hospitalizations by the total annual population. For the analysis stratified by complexity (medium and high complexity), type of hospitalization (elective and urgent), the outcome of hospitalization (discharge and death), length of stay, and ICU stay, the ratio was considered between the number of hospitalizations in each stratum and the total population for each year. For sex, age group, and state, the ratio between the hospitalization rate and the population in the same stratum per year was calculated (for example, the incidence rate for females is the ratio between the number of hospitalizations of women and the annual Brazilian female population). Incidence rates were adjusted per 100,000 inhabitants. In the analysis of hospitalizations by ICD codes stratified by sex, only the 20 most frequent ICD codes were considered in 2018 for each sex.

To analyze the trend of the standardized hospitalization rate, the methodology of time series analysis described by Antunes and Cardoso[14]was applied, and the following trend model was estimated for the decade of 2008 to 2018:

Where taxa is the rate of hospitalization for malignant neoplasms in the year t and u is the error of the regression. The coefficient β1 indicates the trend of the time series, so that the estimated value represents the change in log(taxa) for each additional year t. Thus, if the coefficient β1 is positive, the trend of the series is increasing and, if it is negative, the trend is decreasing. The rate transformation allows the trend to be expressed in percentage terms and aims to normalize the distribution and stabilize variance, which is one of the assumptions of the model.

The model was estimated using a generalized linear regression model, applying the Prais-Winsten estimation with robust variance. The method is indicated to adjust the existing serial autocorrelation in time-series analyses to heteroscedasticity and obtain robust statistics. From the robust variance, the appropriate confidence interval and p-value for statistical inference were calculated.

To obtain the trend of the series measured by the average annual variation (VMA) in percentage terms, the following formula was applied[14]:

The VMA confidence interval was calculated similarly using the minimum (β1) and maximum (β1) values obtained from the estimation of the trend model[14]:

Finally, we reported whether the estimated annual mean variation was unchanged (p > 0.05), decreasing (p < 0.05 and negative variation) or increasing (p < 0.05 and positive variation) in each stratum evaluated[14].

The data were analyzed in the statistical program Stata, version 16. Because this study avails itself of secondary data from the public domain, submitting the project for analysis by the Research Ethics Committee was not necessary, according to Resolution of the National Health Council No. 466/2012[16].

RESULTS

From January 2008 to December 2018, there were 5,469,895 hospitalizations of patients diagnosed with malignant neoplasms, equivalent to 4.4% of all hospitalizations by SUS in the same period. Regarding the total number of hospitalizations for cancer, 51.8% were female, 79.7% were patients over 40 years of age, and 43.4% were hospitalizations of high complexity. Concerning the type of hospitalization, 51.4% were elective, and 10.2% died. Regarding the length of stay, 50.9% of hospitalizations were up to 3 days, 20.2% between 4 and 6 days, 11.5% between 7 and 9 days, and the others above 10 days of hospitalization (17.2%).

Figure 1 shows the estimated and observed hospitalization rates by region. The Southern region had the highest rate of hospitalizations in the country, with an average of 391 hospitalizations per 100,000 inhabitants per year, followed by the Southeastern (277 per 100,000 inhabitants), Midwestern (211), Northeastern (188), and Northern (97) regions.

Figure 1

Time series of the rate of hospitalization observed (points) and estimated (line)a for malignant neoplasms (number of hospitalizations per 100,000 inhabitants), per region. Brazil, 2008 to 2018.

Figure 2 shows the hospitalization rates observed and estimated by the trend model, according to the population’s demographic profile (sex and age). Figures 1 and 2 together indicate that the actual historical series of the hospitalization rate has a behavior close to that of the series estimated by the linear trend model.

Figure 2

Time series of the rate of hospitalization observed (points) and estimated (line)a for malignant neoplasms (number of hospitalizations per 100,000 inhabitants), by demographic profile. Brazil, 2008 to 2018.

Tables 1 to 3 show the results of the trend analysis for the period 2008 to 2018 and the values of hospitalization rates for malignant neoplasms observed in the initial period (2008) and the final period (2018) of the historical series studied.

Table 1 presents the trend analysis of hospitalizations by region and state. In Brazil, the trend was increasing, with an average annual variation of 10.7% (p < 0.000). An increasing trend in the Northeast (annual variation = 13.5%; p < 0.001), Southeast (annual variation = 10.4%; p < 0.001), South (13.2%; p < 0.001) and Midwest (3.5%, p = 0.043) was observed. Only the Northern region showed an unchanged trend, with an annual change of 2.8% (p = 0.115).

Table 1

Hospitalization rate for malignant neoplasms and trend analysis. Brazil, large regions and states, 2008 to 2018.

Region/State	Hospitalization rate for malignant neoplasms (per 100,000 inhabitants)a		Trend analysis for the decade 2008–2018
	2008	2018	Annual Percentage Variation	Confidence interval (95%)	p	Trend
Brazil	192	302	10.7	9.4 to 11.7	< 0.001	Increasing
North	96	109	2.8	-0.9 to 6.7	0.115	Unchanged
Rondônia	35	206	60.7	50.7 to 71.4	< 0.001	Increasing
Acre	91	111	4.5	-3.2 to 13	0.223	Unchanged
Amazonas	159	98	-11.1	-16.2 to -5.8	0.001	Decreasing
Roraima	32	143	21.1	-15.3 to 73	0.259	Unchanged
Pará	65	86	6.4	-3.6 to 17.2	0.188	Unchanged
Amapá	68	82	2.3	0.9 to 4	0.006	Increasing
Tocantins	221	158	-6.0	-10.9 to -1.1	0.023	Decreasing
Northeast	143	238	13.5	12.2 to 14.6	< 0.001	Increasing
Maranhão	108	159	10.4	4 to 17.2	0.005	Increasing
Piauí	183	206	3.0	-3.2 to 9.4	0.307	Unchanged
Ceará	166	219	5.4	3.5 to 7.2	< 0.001	Increasing
Rio Grande do Norte	192	377	18.6	14.3 to 23.3	< 0.001	Increasing
Paraíba	136	223	23.9	20.2 to 27.4	< 0.001	Increasing
Pernambuco	183	362	21.6	13.8 to 29.7	< 0.001	Increasing
Alagoas	112	249	18.9	14.6 to 23	< 0.001	Increasing
Sergipe	97	106	1.2	-1.1 to 3.5	0.257	Unchanged
Bahia	118	204	13.2	8.9 to 17.5	< 0.001	Increasing
Southeast	211	325	10.4	7.6 to 13.2	< 0.001	Increasing
Minas Gerais	212	351	12.7	10.4 to 15.1	< 0.001	Increasing
Espírito Santo	201	460	20.8	16.1 to 25.6	< 0.001	Increasing
Rio de Janeiro	172	240	5.7	3.5 to 7.9	< 0.001	Increasing
São Paulo	226	333	8.9	5.7 to 12.5	< 0.001	Increasing
South	279	506	13.2	11.2 to 15.3	< 0.001	Increasing
Paraná	190	553	19.1	7.9 to 31.5	0.003	Increasing
Santa Catarina	269	489	15.1	13.2 to 16.9	< 0.001	Increasing
Rio Grande do Sul	370	468	8.1	2.8 to 13.8	0.007	Increasing
Midwest	198	240	3.5	0.2 to 7.2	0.043	Increasing
Mato Grosso do Sul	216	233	5.2	2.1 to 8.1	0.003	Increasing
Mato Grosso	125	238	20.5	11.7 to 30	< 0.001	Increasing
Goiás	172	202	-1.8	-11.7 to 9.1	0.702	Unchanged
Federal District	325	336	0.2	-10.1 to 11.4	0.980	Unchanged

a Standardized rates by the Brazilian population each year by region, state, and total according to IBGE.

b Average annual percentage change of hospitalization rates calculated from the β 1 coefficient of the trend model estimated by generalized linear regression by the Prais-Winsten estimation13.

In 2008, Tocantins had the highest hospitalization rate in the North, but over the years, this rate decreased 6% per year (p = 0.023), while Rondônia and Amapá showed an increasing trend, with annual variations of 60.7% (p < 0.001) and 2.3% (p < 0.001) respectively.

The Northeastern region showed the largest annual percentage change among the five Brazilian regions. Only Sergipe and Piauí showed an unchanged trend within all the states of the region, with annual variations of 1.2% (p = 0.257) and 3% (p = 0.307). Paraíba (annual variation = 23.9%, p < 0.001), Pernambuco (annual variation = 21.6%, p < 0.001), Alagoas (annual variation = 18.9%, p < 0.001) and Rio Grande do Norte (annual variation = 18.6%, p < 0.001) had the most significant mean annual variations observed in the region.

Table 2 shows the rate of hospitalization per profile of patients. Both men and women, the trend was increasing, with annual variations of 11.9% (p < 0.001) and 9.4% (p < 0.001) respectively. We also observed an increasing trend in the age groups from 0 to 9 years (annual variation = 10.9%, p < 0.001), from 10 to 19 years (annual variation = 6.9%, p < 0.001), 40 to 49 years (annual variation = 1.9%; p = 0.001), 50 to 59 years (annual change = 6.4%; p = 0.001) and over 60 years (annual variation = 7.9%; p < 0.001). In the age groups between 20 and 39 years, the trend was unchanged. The other groups analyzed showed increasing trends, except for the permanence above 25 days, which was unchanged. No decreasing trend in the analyzed profile in any of the groups studied was observed.

Table 2

Hospitalization rate for malignant neoplasms and trend analysis by sex, age group, complexity of the procedure, type of hospitalization, outcome of hospitalization, length of stay, ICU stay, patient origin. Brazil, 2008 to 2018.

Profile of hospitalizations	Hospitalization rate for malignant neoplasms (per 100,000 inhabitants)a		Trend analysis for the decade 2008–2018
	2008	2018	Annual Percentage Variation	Confidence interval (95%)	p	Trend
Sex
Women	201	300	9.4	8.9 to 10.2	< 0.001	Increasing
Men	182	304	11.9	9.9 to 14.3	< 0.001	Increasing
Age group
0 to 9 years old	65	99	10.9	9.4 to 12.5	< 0.001	Increasing
10 to 19 years old	56	77	6.9	5.7 to 8.1	< 0.001	Increasing
20 to 29 years old	70	71	0.2	-3.4 to 4.0	0.899	Unchanged
30 to 39 years old	117	125	1.6	-0.5 to 4.0	0.121	Unchanged
40 to 49 years old	237	262	1.9	0.9 to 2.6	0.001	Increasing
50 to 59 old	390	530	6.4	3.3 to 9.6	0.001	Increasing
60 years or older	648	956	7.9	4.7 to 11.2	< 0.001	Increasing
Complexity of the procedure
Mean	121	159	5.7	5.0 to 6.4	< 0.001	Increasing
Discharge	70	142	17.8	15.1 to 20.5	< 0.001	Increasing
Type of hospitalization
Elective	91	148	11.2	9.6 to 12.5	< 0.001	Increasing
Urgent	100	153	10.2	9.1 to 11.4	< 0.001	Increasing
Outcome of hospitalization
Discharge	173	271	10.7	9.6 to 11.7	< 0.001	Increasing
Death	19	31	11.2	8.6 to 13.5	< 0.001	Increasing
Length of stay
Up to 3 days	86	166	15.9	13.2 to 18.3	< 0.001	Increasing
4 to 6 days	46	56	4.7	4.2 to 5	< 0.001	Increasing
7 to 9 days	22	34	10.9	7.6 to 14.3	< 0.001	Increasing
10 to 12 days	11	14	5.0	3.8 to 6.2	< 0.001	Increasing
13 to 15 days	8	10	6.2	5 to 7.4	< 0.001	Increasing
16 to 18 days	5	6	6.9	5.2 to 8.6	< 0.001	Increasing
19 to 21 days	3	4	3.5	1.2 to 5.7	0.007	Increasing
Over 25 days	12	12	0.5	-1.8 to 2.8	0.674	Unchanged
ICU
No ICU	177	274	10.2	9.1 to 11.2	< 0.001	Increasing
with ICU	15	27	15.1	13.2 to 16.9	< 0.001	Increasing

a Rates standardized by the Brazilian population each year according to IBGE. In the analysis for sex and age group, the rate was standardized by the population according to the same scope. In the analysis for complexity, type of hospitalization, outcome of hospitalization, and permanence, the rate was standardized by the total Brazilian population.

b Average annual percentage change of hospitalization rates calculated from the β 1 coefficient of the trend model estimated by generalized linear regression by the Prais-Winsten estimation13.

High complexity hospitalizations presented an annual variation of 17.8% per year (p = 0.001). This fact may be related to the increase in the rate of hospitalizations in which patients needed ICU (15.1% per year, p < 0.001). This data suggest an increase in hospitalizations for surgical purposes when associated with the fact that hospitalizations with a length of stay of up to three days varied by 15.9% per year (p = 0.001).

Table 3 represents the trends of hospitalization for malignant neoplasms in females and males for the 20 ICD codes with the highest hospitalization rates in 2018 for each sex.

Table 3

Hospitalization rate for malignant neoplasms and trend analysis. Brazil, 2008 to 2018.

ICD Malignant breast neoplasm	Hospitalization rate for malignant neoplasms (per 100,000 inhabitants)a		Trend analysis for the decade 2008–2018
	2008	2018	Annual Percentage Variation	Confidence interval (95%)	p	Trend
Female
Breast	36.4	62.6	13.2	11.9 to 14.6	< 0.001	Increasing
Colon	11	23	19.1	16.4 to 22.2	< 0.001	Increasing
Cervix	24.4	20.5	-4.7	-7.7 to -1.4	0.011	Decreasing
Other malignant neoplasms of the skin	6.2	19.6	27.9	23.3 to 32.4	< 0.001	Increasing
Ovary	6.8	11.1	12.5	10.2 to 15.1	< 0.001	Increasing
Bronchi and lungs	5	10	18.6	13.8 to 23.6	< 0.001	Increasing
Straight	5	10	19.4	13.2 to 26.2	< 0.001	Increasing
Stomach	5	10	14.3	12.2 to 16.4	< 0.001	Increasing
Thyroid gland	6.8	9.4	7.9	0.9 to 15.3	0.030	Increasing
Connective tissue and other soft tissues	3.4	8.5	22.7	8.4 to 39	0.004	Increasing
Lymphoid leukemia	4.5	8.2	14.6	10.9 to 18	< 0.001	Increasing
Body of the uterus	8.8	7.4	-2.7	-6.7 to 1.6	0.192	Unchanged
Brain	4.7	6.4	6.7	5.2 to 8.1	< 0.001	Increasing
Myeloid leukemia	3.1	5.3	13.8	11.2 to 16.4	< 0.001	Increasing
Pancreas	2	5	25.0	20.8 to 29.4	< 0.001	Increasing
Bladder	2.1	4.5	17.8	13 to 22.7	< 0.001	Increasing
Liver and intrahepatic bile ducts	2	4	20.5	14.6 to 26.8	< 0.001	Increasing
Secondary and unspecified malignancy of the lymph nodes	2.2	4.1	16.1	9.9 to 22.7	< 0.001	Increasing
Esophagus	3	4	5.9	0.2 to 11.9	0.045	Increasing
Malignancy, no location specification	4.3	3.5	-5.4	-8.4 to -2.3	0.003	Decreasing
Male
Prostate	17.7	32.1	4.7	2.8 to 6.7	< 0.001	Increasing
Colon	11	24	19.1	15.9 to 22.5	< 0.001	Increasing
Other malignant neoplasms of the skin	7.4	22.4	17.2	12.2 to 22.5	< 0.001	Increasing
Stomach	10	19	14.0	11.7 to 16.7	< 0.001	Increasing
Esophagus	9	14	7.9	1.2 to 15.1	0.025	Increasing
Lymphoid leukemia	6.8	13.5	18.9	17.5 to 19.9	< 0.001	Increasing
Bronchi and lungs	9	13	9.9	7.6 to 11.9	< 0.001	Increasing
Straight	5	12	24.2	14.6 to 34.6	< 0.001	Increasing
Bladder	5.4	12	6.2	3 to 9.4	0.001	Increasing
Larynx	7	11	9.1	6.4 to 11.9	< 0.001	Increasing
Connective tissue and other soft tissues	4	9.8	21.1	15.3 to 27.4	< 0.001	Increasing
Brain	5.6	7.6	0.5	-3.8 to 5	0.775	Increasing
Myeloid leukemia	3.9	6.4	15.6	13.8 to 17.2	< 0.001	Increasing
Liver and intrahepatic bile ducts	2	6	25.9	18 to 34.3	< 0.001	Increasing
Pancreas	2	6	24.7	21.1 to 28.8	< 0.001	Increasing
Non-Hodgkin lymphoma	3.3	5.4	4.2	1.4 to 7.2	0.007	Increasing
Secondary and unspecified malignancy of the lymph nodes	2.6	4.9	-4.7	-8.2 to -1.1	0.018	Increasing
Kidney, except renal pelvis	2	4.7	-7.7	-20.6 to 7.4	0.266	Increasing
Oropharynx	2	4	12.2	9.1 to 15.6	< 0.001	Increasing
Malignancy, no location specification	5	4.2	26.2	20.5 to 32.1	< 0.001	Decreasing

a Rates standardized by the Brazilian female population according to IBGE.

b Average annual percentage change of hospitalization rates calculated from the β 1 coefficient of the trend model estimated by generalized linear regression by the Prais-Winsten estimation13.

Among women, the most frequent hospitalization rates showed increasing behavior, with significant annual variation. Hospitalizations for malignant breast cancer went from 36.4 per 100,000 women in 2008 to 62.6 per 100,000 women in 2018, with a growth trend of 13.2% per year (p < 0.001). Then, the most frequent hospitalizations in 2018 were for malignant neoplasms of the colon, with 23.1 per 100,000 women (annual variation = 19.1%; p < 0.001), cervix, with 20.5 per 100,000 women (annual variation = −4.7%; p = 0.011), other malignant skin neoplasms, with 19.6 per 100,000 women (annual variation = 27.9%; p < 0.001), and ovary, with 11.1 per 100,000 women (annual variation = 12.5%; p < 0.001).

In men, we observed an increasing trend in the rate of hospitalizations for the main ICD codes. In this group, the main causes of hospitalization were malignant neoplasms of the prostate, with 32.1 per 100,000 men (annual variation = 4.7%, p = 0.001), followed by malignant neoplasms of the colon , with 24 per 100,000 men (annual variation = 19.1%; p < 0.001), other malignant neoplasms of the skin, with 22.4 per 100,000 men (17.2%; p < 0.001), stomach, with 19 per 100,000 men (annual variation = 14%; p < 0.001), and malignant neoplasm of the esophagus, with 14 per 100,000 men (annual variation = 7.9%; p = 0.025).

DISCUSSION

The analyzed database represents hospitalizations for malignant neoplasms attended by SUS. The frequency of 50.9% of hospitalizations of up to three days refers to surgical hospitalizations or for continuous administration chemotherapy. Longer hospitalizations are usually related to clinical or surgical complications.

Hospitalizations for malignant neoplasms tended to have a significant increase in the country over the period analyzed, with an annual variation of 10.7%. The Northeastern region experienced the largest annual proportional increase in hospitalizations (13.5%), followed by the Southern (13.2%) and Southeastern regions (8.6%). However, the Southern and Southeastern regions had the highest hospitalization rates in 2018, 506 and 325 per 100,000 inhabitants, respectively. These regions have greater availability of services, which increases access to diagnosis, treatment, and hospitalization[17]. For comparison purposes, among 449 establishments qualified in some specialized oncology service, 102 (23%) are located in the South; and 220 (49%), in the Southeast. On the other hand, the lack of care in oncology in the North and Northeast leads patients to seek specialized services in the most assisted regions[18].

The increase in hospitalizations among children and young people up to 19 years of age should be observed, since, because it occurs less in this age group, there is a lower supply of specialized services for this public. A study by Grabois et al. demonstrated the need to travel long distances so that young people and children receive adequate care[18]. This factor concentrates patients in certain locations, increasing the rate of hospitalizations or treatments in specific regions.

Planning the appropriate distribution of reference centers is important, considering that these are events with lower incidence rates and, therefore, the services will not be made available as often as those related to the most incident neoplasms, even to ensure qualified and specialized care for younger people. For this purpose, health care networks must work in an interconnected way, to direct the patient to the service that offers the indicated treatment.

A study on hospitalizations of children and adolescents with neoplasms in Ribeirão Preto (SP) showed that there are patients from the five regions of the country assisted in the city, which is a reference site for the treatment of onco-hematological diseases with services and specialized staff[19]. The study shows that this concentration of services can interfere with treatment since patients do not always return with adequate frequency due to distance or financial difficulties[19].

In the study, the highest hospitalization rate among women occurred due to malignant breast cancer, followed by colon neoplasm, corroborating to national estimates that show breast cancer as the most frequent among the female population[2,4,20].

There is a decreasing trend of hospitalizations due to malignant neoplasms of the cervix. This decline may be the result of the implementation of prevention policies and early diagnosis for this type of cancer. A Study by Arbyn et al.[21] on cervical cancer demonstrates a global fall in the incidence of this neoplasm, except for some regions in Africa, since there is still difficulty in accessing preventive measures and early diagnosis in less developed regions[22].

Among men, hospitalizations for malignant neoplasm of the prostate were the most frequent, followed by colon, corroborating national estimates. Malignant neoplasms of the prostate are closely related to age. It is a type of cancer that usually develops slowly, with symptoms that basically affect the genitourinary system and usually lead to hospitalizations[2,4,20,23].

As for lung cancer, one of the most lethal nowadays, it should be noted that it presented low hospitalization rates among both men and women. This type of cancer, when diagnosed in the early stages, can be surgically resected, but its diagnosis usually occurs in late stages, when only clinical treatments (chemotherapy and radiotherapy) are possible[24,25], which leads to hospitalizations only in cases of clinical decompensation.

The ICD code of other skin neoplasms appeared as the third cause of hospitalizations among men and the fourth among women. Studies conducted locally already pointed to this occurrence. Most neoplasms that affect the skin are treated at the outpatient level, even when they require surgical treatments. The importance of hospitalization rates due to skin neoplasms draws attention to the fact that life habits, such as protection against ultraviolet radiation, are fundamental to prevent the occurrence of this type of cancer. These data point out the need for prevention programs aimed at sensitizing the population on the subject[26,27].

The study aimed to outline the profile of hospitalizations due to cancer in patients attended by SUS. We observed that hospitalization rates for cancer increased significantly in the period studied. Data from the Northeastern region, with the highest annual average variation, and the Southern and Southeastern regions, with the highest rates of hospitalization for malignant neoplasms in the country and the highest concentration of specialized resources provided by the SUS. Hospitalizations in age groups below 19 years and above 60 years showed a significant increasing trend in the period. Hospitalizations for malignant neoplasms of the breast were, in isolation, the main cause of hospitalization for cancer among women, whereas malignant neoplasms of the prostate also, in isolation, took the centre stage in hospitalization rate among men.

An important point observed in this study is the existence of health care voids in the most deprived regions, which forces patients to move to distant and specialized centers, often located in other states. It is noteworthy the need for further studies on this subject to be carried out.

Among the limitations of the research, it is worth noting that, as the data represent the number of hospitalizations, it is not possible to infer from them the incidence or mortality rates due to cancer. Not all patients diagnosed with malignant neoplasm are hospitalized, and the same patient may require more than one hospitalization per year, depending on the clinical picture and the evolution of the disease. It is also necessary to consider the cases of neoplasm treated in private care, whose information is not available in the database studied. In addition, it should be considered the fact that the oncological clinical treatment performed through chemotherapy and radiotherapy is processed by the Outpatient Information System (SIA), which was not used in this study.

Another limitation of this study is the absence of analysis of the interactions between the various subgroups analyzed. An example: although the trend for the age group from 20 to 29 years is unchanged, the behavior of the series may be different for men and women in the same subgroup.

Because this is a research conducted with secondary data, there could be a certain limit regarding the reliability of the data presented due to discrepancies in the collection of information or the registration in the SUS systems. However, the Hospital Information System is the official database of the Ministry of Health, and its data support the planning of care and the formulation or adequacy of public policies. Thus, despite possible limitations, the analyzed data can be considered valid.

INTRODUÇÃO

O câncer, em conjunto com doenças cardiovasculares, respiratórias e diabetes, faz parte do conjunto de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que mais causam mortes no mundo. Atingindo indivíduos em todas as faixas etárias, o câncer pode levar a incapacidades na população jovem economicamente ativa[1]. Atualmente, o câncer ocupa o segundo lugar no ranking de mortalidade por DCNT, com incidência de 24,3 milhões de casos novos em 2017 no mundo[2,3].

No biênio 2014–2015 foi estimada uma incidência de 576 mil novos casos de câncer por ano no Brasil. Para os biênios 2018–2019 e 2020–2021, previam-se incidências de mais de 600 mil e 625 mil novos casos de câncer, respectivamente[2,4,5].

O Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Lei nº 8.080/1990, garante universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis da assistência e a integralidade do cuidado no Brasil[6]. Para garantir esses princípios na assistência oncológica, em 2013 foi publicada a Portaria nº 874, que instituiu a Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Essa portaria estabelece como objetivo reduzir a mortalidade e as incapacidades ocasionadas pelo câncer, além de almejar diminuir a incidência de alguns tipos de câncer por meio de programas de rastreamento e diagnóstico precoce[7].

A Portaria nº 874 também estabelece os critérios para acesso e direcionamento dos pacientes aos serviços de saúde. Em dezembro de 2019, a rede de atenção especializada ambulatorial e hospitalar em oncologia no SUS abrangia 419 serviços habilitados em alta complexidade oncológica, 9 serviços isolados de radioterapia e 21 hospitais gerais com cirurgia oncológica[8]. Cabe notar, ainda, que as internações clínicas também ocorrem nos demais serviços SUS.

Tratamentos clínicos, que incluem quimioterapia e radioterapia realizadas ambulatorialmente, são registrados por Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) e representam o maior percentual dos procedimentos relativos a tratamento oncológico no país. As internações cirúrgicas de pacientes oncológicos ocorrem para realizar biópsias e tratamento cirúrgico, enquanto as internações clínicas ocorrem para quimioterapias de infusão contínua ou para tratamento de complicações do câncer, como nos casos das descompensações clínicas com necessidade de suporte pela internação. Essas últimas podem ocorrer em qualquer tipo de hospital, e não apenas nos especializados[9].

O tratamento oncológico apresenta alto custo em comparação com os demais tratamentos oferecidos pelo SUS. Estudo realizado por Barros Reis[10] demonstrou que o custo médio do tratamento oncológico no Brasil girou em torno de US$ 3.796,00 por paciente em 2011, sendo que 30% estão relacionados a internações hospitalares, e o restante abrange procedimentos ambulatoriais. Em levantamento sobre custos do tratamento do câncer cervical nos serviços públicos em 2006, Novaes et al.[11] observaram que, de um montante de US$ 104.966.045, cerca de 8% foram destinados a internações clínicas. Em estudo mais recente, observou-se que os custos com hospitalizações de pacientes com câncer cervical chegaram a 22,2%[12].

Evidências sugerem que internações por neoplasias malignas têm peso importante no tratamento de câncer e, portanto, estudar essa temática é relevante. O estudo do comportamento das internações ajuda a entender a distribuição espacial desses atendimentos no SUS, identificando se há concentração de internações ou vazios assistenciais em regiões do país. Considerando esse contexto, este estudo analisa tendências e descreve o perfil das internações no SUS por diagnóstico de câncer no Brasil entre 2008 e 2018.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo de séries temporais realizado a partir de dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Departamento de Informática do SUS (DataSUS). Agruparam-se os dados por regiões geográficas, e as frequências foram ajustadas para a população residente a fim de se obter a proporção adequada de indivíduos em cada grupo analisado[13,14].

O SIH, implantado pela Portaria nº 896/1990 do Ministério da Saúde, adota a Autorização de Internação Hospitalar como instrumento a ser utilizado por todos os gestores e prestadores de serviços do SUS para registrar e processar dados de identificação do paciente, procedimentos realizados, profissionais de saúde envolvidos e estrutura de hotelaria[15].

No presente estudo, os dados extraídos do SIH foram tabulados no programa TabWin versão 4.1.5. As tabelas nacionais e arquivos de definição foram obtidos no site do DataSUS (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php). Os dados, extraídos em janeiro de 2020 e agregados por ano, referem-se às internações por neoplasias malignas ocorridas nos estabelecimentos de saúde que atenderam pelo SUS no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2018. Como o foco deste estudo são as internações por neoplasias malignas, consideraram-se apenas as internações correspondentes aos códigos C00–C97, conforme Capítulo II da 10ª Classificação Internacional de Doenças (CID).

É importante ressaltar que o mesmo paciente pode ter passado por várias internações no período de análise, e que nem todos os pacientes com câncer passam por alguma internação no SUS. Assim, a proporção de óbitos não pode ser considerada como taxa de mortalidade de internações, muito menos como taxa de mortalidade por câncer no SUS, pois nem todos os pacientes evoluem a óbito durante uma internação.

Os dados referentes à população são do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e foram consultados no banco de tabelas estatísticas do instituto (https://sidra.ibge.gov.br/home/pms/brasil).

Para o nível Brasil, a taxa de internação foi calculada como a razão entre o número total de internações pela população total anual. Para a análise estratificada por complexidade (média e alta complexidade), caráter da internação (eletiva e urgência), desfecho da internação (alta e óbito), dias de permanência e internação na UTI, considerou-se a razão entre o número de internações em cada estrato e a população total para cada ano. Para os recortes de sexo, faixa etária e unidade da Federação, foi calculada a razão entre a taxa de internação e a população no mesmo estrato por ano (por exemplo, a taxa de incidência para o sexo feminino é a razão entre o número de internações de mulheres e a população feminina brasileira anual). As taxas de incidência foram ajustadas por 100 mil habitantes. Na análise das internações por códigos-CID estratificadas por sexo, consideraram-se apenas os 20 códigos-CID mais frequentes em 2018 para cada sexo.

Para analisar a tendência da taxa de internação padronizada, aplicou-se a metodologia de análise de séries de tempo descrita por Antunes e Cardoso[14], e estimou-se para o período de 2008 a 2018 o seguinte modelo de tendência:

Onde taxa é a taxa de internação por neoplasias malignas no ano t e u é o erro da regressão. O coeficiente β1 indica a tendência da série temporal, de modo que o valor estimado representa a mudança em log(taxa) para cada ano adicional t. Assim, se o coeficiente β1 é positivo, a tendência da série é crescente e, se for negativo, a tendência é decrescente. A logaritmização da taxa possibilita que a tendência seja expressa em termos percentuais e, adicionalmente, visa normalizar a distribuição e estabilizar a variância, que é uma das suposições do modelo.

O modelo foi estimado por regressão linear generalizada por meio do método de Prais-Winstein com variância robusta. O método é indicado para ajustar a autocorrelação serial existente em análises de séries de tempo e obter estatísticas robustas à heterocedasticidade. A partir da variância robusta, calcula-se o intervalo de confiança e o valor de p adequados para a inferência estatística.

Para obter a tendência da série medida pela variação média anual (VMA) em termos percentuais, aplicou-se a seguinte fórmula[14]:

O intervalo de confiança da VMA foi calculado de forma similar, utilizando os valores mínimo (β1min) e máximo (β1max) obtidos da estimação do modelo de tendência[14]:

Por fim, reportou-se se a variação média anual estimada foi estacionária (p > 0,05), decrescente (p < 0,05 e variação negativa) ou crescente (p < 0,05 e variação positiva) em cada estrato avaliado[14].

Os dados foram analisados no programa estatístico Stata, versão 16. Por se tratar de um estudo cuja fonte de informações são dados secundários de domínio público, não houve necessidade de submissão do projeto para análise de Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/ 2012[16].

RESULTADOS

No período de janeiro de 2008 a dezembro de 2018, houve 5.469.895 internações de pacientes com diagnóstico de neoplasias malignas, o equivalente a 4,4% de todas as internações pelo SUS no mesmo período. Do total de internações por câncer, 51,8% foram de pessoas do sexo feminino, 79,7% de pacientes acima de 40 anos, e 43,4% eram internações de alta complexidade. Em relação ao caráter da internação, 51,4% foram eletivas, e 10,2% evoluíram para óbito. Quanto ao tempo de permanência, 50,9% das internações foram de até 3 dias, 20,2% de entre 4 e 6 dias, 11,5% de entre 7 e 9 dias, e as demais acima de 10 dias de internação (17,2%).

A Figura 1 apresenta as taxas de internação estimadas e observadas por região. A região Sul apresentou a maior taxa de internações do país, com média de 391 internações a cada 100 mil habitantes por ano, seguida de Sudeste (277 por 100 mil habitantes), Centro-Oeste (211), Nordeste (188) e Norte (97).

Figura 1

Série temporal da taxa de internação observada (pontos) e estimada (linha)a por neoplasias malignas (número de internações por 100 mil habitantes), por região. Brasil, 2008 a 2018.

A Figura 2 apresenta as taxas de internação observadas e estimadas pelo modelo de tendência, segundo perfil demográfico da população (sexo e idade). Em conjunto, as Figuras 1 e 2 indicam que as séries históricas reais da taxa de internação têm comportamento próximo ao da série estimada pelo modelo de tendência linear.

Figura 2

Série temporal da taxa de internação observada (pontos) e estimada (linha)a por neoplasias malignas (número de internações por 100 mil habitantes), por perfil demográfico. Brasil, 2008 a 2018.

As Tabelas de 1 a 3 apresentam os resultados da análise de tendência para o período de 2008 a 2018 e os valores das taxas de internação por neoplasias malignas observadas no período inicial (2008) e no período final (2018) da série histórica estudada.

A Tabela 1 apresenta a análise de tendência das internações por região e unidade da federação. No Brasil, a tendência foi crescente, com variação média anual de 10,7% (p < 0,000). Também se observou tendência crescente nas regiões Nordeste (variação anual = 13,5%; p < 0,001), Sudeste (variação anual = 10,4%; p < 0,001), Sul (13,2%; p < 0,001) e Centro-Oeste (3,5%, p = 0,043). Apenas o Norte apresentou tendência estacionária, com variação anual de 2,8% (p = 0,115).

Tabela 1

Taxa de internação por neoplasias malignas e análise de tendência. Brasil, grandes regiões e estados, 2008 a 2018.

Região/Estado	Taxa de internação por neoplasias malignas (por 100 mil habitantes)a		Análise de tendência para o período de 2008 a 2018
	2008	2018	Variação percentual anualb	Intervalo de confiança (95%)	p	Tendência
Brasil	192	302	10,7	9,4 a 11,7	< 0,001	Crescente
Norte	96	109	2,8	-0,9 a 6,7	0,115	Estacionário
Rondônia	35	206	60,7	50,7 a 71,4	< 0,001	Crescente
Acre	91	111	4,5	-3,2 a 13	0,223	Estacionário
Amazonas	159	98	-11,1	-16,2 a -5,8	0,001	Decrescente
Roraima	32	143	21,1	-15,3 a 73	0,259	Estacionário
Pará	65	86	6,4	-3,6 a 17,2	0,188	Estacionário
Amapá	68	82	2,3	0,9 a 4	0,006	Crescente
Tocantins	221	158	-6,0	-10,9 a -1,1	0,023	Decrescente
Nordeste	143	238	13,5	12,2 a 14,6	< 0,001	Crescente
Maranhão	108	159	10,4	4 a 17,2	0,005	Crescente
Piauí	183	206	3,0	-3,2 a 9,4	0,307	Estacionário
Ceará	166	219	5,4	3,5 a 7,2	< 0,001	Crescente
Rio Grande do Norte	192	377	18,6	14,3 a 23,3	< 0,001	Crescente
Paraíba	136	223	23,9	20,2 a 27,4	< 0,001	Crescente
Pernambuco	183	362	21,6	13,8 a 29,7	< 0,001	Crescente
Alagoas	112	249	18,9	14,6 a 23	< 0,001	Crescente
Sergipe	97	106	1,2	-1,1 a 3,5	0,257	Estacionário
Bahia	118	204	13,2	8,9 a 17,5	< 0,001	Crescente
Sudeste	211	325	10,4	7,6 a 13,2	< 0,001	Crescente
Minas Gerais	212	351	12,7	10,4 a 15,1	< 0,001	Crescente
Espírito Santo	201	460	20,8	16,1 a 25,6	< 0,001	Crescente
Rio de Janeiro	172	240	5,7	3,5 a 7,9	< 0,001	Crescente
São Paulo	226	333	8,9	5,7 a 12,5	< 0,001	Crescente
Sul	279	506	13,2	11,2 a 15,3	< 0,001	Crescente
Paraná	190	553	19,1	7,9 a 31,5	0,003	Crescente
Santa Catarina	269	489	15,1	13,2 a 16,9	< 0,001	Crescente
Rio Grande do Sul	370	468	8,1	2,8 a 13,8	0,007	Crescente
Centro-Oeste	198	240	3,5	0,2 a 7,2	0,043	Crescente
Mato Grosso do Sul	216	233	5,2	2,1 a 8,1	0,003	Crescente
Mato Grosso	125	238	20,5	11,7 a 30	< 0,001	Crescente
Goiás	172	202	-1,8	-11,7 a 9,1	0,702	Estacionário
Distrito Federal	325	336	0,2	-10,1 a 11,4	0,980	Estacionário

a Taxas padronizadas pela população brasileira de cada ano por região, estado e total de acordo com o IBGE.

b Variação percentual média anual das taxas de internação calculada a partir do coeficiente β1 do modelo de tendência estimado por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten13.

Em 2008, Tocantins tinha a maior taxa de internação do Norte, mas ao longo dos anos essa taxa decresceu 6% por ano (p = 0,023), enquanto Rondônia e Amapá apresentaram tendência crescente, com variações anuais de 60,7% (p < 0,001) e 2,3% (p < 0,001) respectivamente.

O Nordeste apresentou a maior variação percentual anual dentre as cinco regiões brasileiras. Dos estados da região, apenas Sergipe e Piauí apresentaram tendência estacionária, com variações anuais de 1,2% (p = 0,257) e 3% (p = 0,307). Paraíba (variação anual = 23,9%, p < 0,001), Pernambuco (variação anual = 21,6%, p < 0,001), Alagoas (variação anual = 18,9%, p < 0,001) e Rio Grande do Norte (variação anual = 18,6%, p < 0,001) tiveram as variações médias anuais mais significativas observadas na região.

A Tabela 2 mostra a taxa de internação por perfil dos pacientes. Tanto entre homens quanto entre mulheres, a tendência foi crescente, com variações anuais de 11,9% (p < 0,001) e 9,4% (p < 0,001) respectivamente. Observou-se tendência crescente também nas faixas etárias de 0 a 9 anos (variação anual = 10,9%, p < 0,001), de 10 a 19 anos (variação anual = 6,9%, p < 0,001), de 40 a 49 anos (variação anual = 1,9%; p = 0,001), de 50 a 59 anos (variação anual = 6,4%; p = 0,001) e acima de 60 anos (variação anual = 7,9%; p < 0,001). Nas faixas etárias entre 20 e 39 anos, a tendência foi estacionária. Os demais recortes analisados apresentaram tendências crescentes, com exceção da permanência acima de 25 dias, que foi estacionária. Não se observou tendência decrescente no perfil analisado em nenhum dos grupos estudados.

Tabela 2

Taxa de internação por neoplasias malignas e análise de tendência por sexo, faixa etária, complexidade do procedimento, caráter da internação, desfecho da internação, dias de permanência, internação em UTI, origem do paciente. Brasil, 2008 a 2018.

Perfil das internações	Taxa de internação por neoplasias malignas (por 100 mil habitantes)a		Análise de tendência para o período de 2008 a 2018
	2008	2018	Variação percentual anualb	Intervalo de confiança (95%)	p	Tendência
Sexo
Mulheres	201	300	9,4	8,9 a 10,2	< 0,001	Crescente
Homens	182	304	11,9	9,9 a 14,3	< 0,001	Crescente
Faixa etária
0 a 9 anos	65	99	10,9	9,4 a 12,5	< 0,001	Crescente
10 a 19 anos	56	77	6,9	5,7 a 8,1	< 0,001	Crescente
20 a 29 anos	70	71	0,2	-3,4 a 4,0	0,899	Estacionário
30 a 39 anos	117	125	1,6	-0,5 a 4,0	0,121	Estacionário
40 a 49 anos	237	262	1,9	0,9 a 2,6	0,001	Crescente
50 a 59 anos	390	530	6,4	3,3 a 9,6	0,001	Crescente
60 anos ou mais	648	956	7,9	4,7 a 11,2	< 0,001	Crescente
Complexidade do procedimento
Média	121	159	5,7	5,0 a 6,4	< 0,001	Crescente
Alta	70	142	17,8	15,1 a 20,5	< 0,001	Crescente
Caráter da internação
Eletivo	91	148	11,2	9,6 a 12,5	< 0,001	Crescente
Urgência	100	153	10,2	9,1 a 11,4	< 0,001	Crescente
Desfecho da internação
Alta	173	271	10,7	9,6 a 11,7	< 0,001	Crescente
Óbito	19	31	11,2	8,6 a 13,5	< 0,001	Crescente
Faixa de permanência
Até 3 dias	86	166	15,9	13,2 a 18,3	< 0,001	Crescente
4 a 6 dias	46	56	4,7	4,2 a 5	< 0,001	Crescente
7 a 9 dias	22	34	10,9	7,6 a 14,3	< 0,001	Crescente
10 a 12 dias	11	14	5,0	3,8 a 6,2	< 0,001	Crescente
13 a 15 dias	8	10	6,2	5 a 7,4	< 0,001	Crescente
16 a 18 dias	5	6	6,9	5,2 a 8,6	< 0,001	Crescente
19 a 21 dias	3	4	3,5	1,2 a 5,7	0,007	Crescente
Acima de 25 dias	12	12	0,5	-1,8 a 2,8	0,674	Estacionário
UTI
Sem UTI	177	274	10,2	9,1 a 11,2	< 0,001	Crescente
Com UTI	15	27	15,1	13,2 a 16,9	< 0,001	Crescente

a Taxas padronizadas pela população brasileira de cada ano de acordo com o IBGE. Na análise por sexo e faixa etária, a taxa foi padronizada pela população segundo o mesmo recorte. Na análise por complexidade, caráter da internação, desfecho da internação e permanência, a taxa foi padronizada pela população brasileira total.

b Variação percentual média anual das taxas de internação calculada a partir do coeficiente β1 do modelo de tendência estimado por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten13.

As internações de alta complexidade apresentaram variação anual de 17,8% ao ano (p = 0,001). Esse fato pode estar relacionado ao aumento da taxa de internações em que os pacientes precisaram de UTI (15,1% ao ano, p < 0,001). Esse dado, associado ao fato de as internações com permanência de até três dias terem variado 15,9% ao ano (p = 0,001), sugere aumento de internações com finalidades cirúrgicas.

A Tabela 3 representa as tendências de internação por neoplasias malignas no sexo feminino e masculino para os 20 códigos-CID com maiores taxas de internação em 2018, para cada sexo.

Tabela 3

Taxa de internação por neoplasias malignas e análise de tendência por diagnóstico principal, por sexo. Brasil, 2008 a 2018.

CID Neoplasia maligna dea	Taxa de internação por neoplasias malignas (por 100 mil habitantes)a		Análise de tendência para o período de 2008 a 2018
	2008	2018	Variação percentual anualb	Intervalo de confiança (95%)	p	Tendência
SEXO FEMININO
Mama	36,4	62,6	13,2	11,9 a 14,6	< 0,001	Crescente
Cólon	11	23	19,1	16,4 a 22,2	< 0,001	Crescente
Colo do útero	24,4	20,5	-4,7	-7,7 a -1,4	0,011	Decrescente
Outras neoplasias malignas da pele	6,2	19,6	27,9	23,3 a 32,4	< 0,001	Crescente
Ovário	6,8	11,1	12,5	10,2 a 15,1	< 0,001	Crescente
Brônquios e dos pulmões	5	10	18,6	13,8 a 23,6	< 0,001	Crescente
Reto	5	10	19,4	13,2 a 26,2	< 0,001	Crescente
Estômago	5	10	14,3	12,2 a 16,4	< 0,001	Crescente
Glândula tireoide	6,8	9,4	7,9	0,9 a 15,3	0,030	Crescente
Tecido conjuntivo e de outros tecidos moles	3,4	8,5	22,7	8,4 a 39	0,004	Crescente
Leucemia linfoide	4,5	8,2	14,6	10,9 a 18	< 0,001	Crescente
Corpo do útero	8,8	7,4	-2,7	-6,7 a 1,6	0,192	Estacionário
Encéfalo	4,7	6,4	6,7	5,2 a 8,1	< 0,001	Crescente
Leucemia mieloide	3,1	5,3	13,8	11,2 a 16,4	< 0,001	Crescente
Pâncreas	2	5	25,0	20,8 a 29,4	< 0,001	Crescente
Bexiga	2,1	4,5	17,8	13 a 22,7	< 0,001	Crescente
Fígado e das vias biliares intra-hepáticas	2	4	20,5	14,6 a 26,8	< 0,001	Crescente
Neoplasia maligna secundária e não especificada dos gânglios linfáticos	2,2	4,1	16,1	9,9 a 22,7	< 0,001	Crescente
Esôfago	3	4	5,9	0,2 a 11,9	0,045	Crescente
Neoplasia maligna, sem especificação de localização	4,3	3,5	-5,4	-8,4 a -2,3	0,003	Decrescente
SEXO MASCULINO
Próstata	17,7	32,1	4,7	2,8 a 6,7	< 0,001	Crescente
Cólon	11	24	19,1	15,9 a 22,5	< 0,001	Crescente
Outras neoplasias malignas da pele	7,4	22,4	17,2	12,2 a 22,5	< 0,001	Crescente
Estômago	10	19	14,0	11,7 a 16,7	< 0,001	Crescente
Esôfago	9	14	7,9	1,2 a 15,1	0,025	Crescente
Leucemia linfoide	6,8	13,5	18,9	17,5 a 19,9	< 0,001	Crescente
Brônquios e dos pulmões	9	13	9,9	7,6 a 11,9	< 0,001	Crescente
Reto	5	12	24,2	14,6 a 34,6	< 0,001	Crescente
Bexiga	5,4	12	6,2	3 a 9,4	0,001	Crescente
Laringe	7	11	9,1	6,4 a 11,9	< 0,001	Crescente
Tecido conjuntivo e de outros tecidos moles	4	9,8	21,1	15,3 a 27,4	< 0,001	Crescente
Encéfalo	5,6	7,6	0,5	-3,8 a 5	0,775	Crescente
Leucemia mieloide	3,9	6,4	15,6	13,8 a 17,2	< 0,001	Crescente
Fígado e das vias biliares intra-hepáticas	2	6	25,9	18 a 34,3	< 0,001	Crescente
Pâncreas	2	6	24,7	21,1 a 28,8	< 0,001	Crescente
Linfoma não Hodgkin difuso	3,3	5,4	4,2	1,4 a 7,2	0,007	Crescente
Neoplasia maligna secundária e não especificada dos gânglios linfáticos	2,6	4,9	-4,7	-8,2 a -1,1	0,018	Crescente
Rim, exceto pelve renal	2	4,7	-7,7	-20,6 a 7,4	0,266	Crescente
Orofaringe	2	4	12,2	9,1 a 15,6	< 0,001	Crescente
Neoplasia maligna, sem especificação de localização	5	4,2	26,2	20,5 a 32,1	< 0,001	Decrescente

a Taxas padronizadas pela população brasileira feminina de acordo com o IBGE.

b Variação percentual média anual das taxas de internação calculada a partir do coeficiente β1 do modelo de tendência estimado por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten13.

Entre as mulheres, as taxas de internação mais frequentes apresentaram comportamento crescente, com variação anual expressiva. As internações por neoplasia maligna de mama foram de 36,4 por 100 mil mulheres em 2008 para 62,6 por 100 mil mulheres em 2018, com tendência de crescimento de 13,2% ao ano (p < 0,001). Em seguida, as internações mais frequentes, em 2018, foram por neoplasias malignas de cólon, com 23,1 por 100 mil mulheres (variação anual = 19,1%; p < 0,001), colo do útero, com 20,5 por 100 mil mulheres (variação anual = −4,7%; p = 0,011), outras neoplasias malignas da pele, com 19,6 por 100 mil mulheres (variação anual = 27,9%; p < 0,001), e ovário, com 11,1 por 100 mil mulheres (variação anual = 12,5%; p < 0,001).

Nos homens, observou-se também tendência crescente na taxa de internações para os principais códigos-CID. Neste grupo, as principais causas de internação foram as neoplasias malignas de próstata, com 32,1 por 100 mil homens (variação anual = 4,7%, p = 0,001), seguidas das neoplasias malignas de cólon, com 24 por 100 mil homens (variação anual = 19,1%; p < 0,001), outras neoplasias malignas de pele, com 22,4 por 100 mil homens (17,2%; p < 0,001), estômago, com 19 por 100 mil homens (variação anual = 14%; p < 0,001), e neoplasia maligna de esôfago, com 14 por 100 mil homens (variação anual = 7,9%; p = 0,025).

DISCUSSÃO

O banco de dados analisado representa as internações por neoplasias malignas pelo SUS. A frequência de 50,9% de internações de até três dias se refere a internações cirúrgicas ou para realização de quimioterapia de administração contínua. Internações mais longas geralmente estão relacionadas a complicações clínicas ou cirúrgicas.

As internações por neoplasias malignas tiveram tendência de aumento significativo no país ao longo do período analisado, com uma variação anual de 10,7%. A região Nordeste experimentou o maior aumento proporcional anual das internações (13,5%), seguida por Sul (13,2%) e Sudeste (8,6%). Entretanto, as regiões Sul e Sudeste apresentaram as maiores taxas de internação em 2018, 506 e 325 por 100 mil habitantes, respectivamente. Essas regiões contam com maior disponibilidade de serviços, o que aumenta o acesso a diagnóstico, tratamento e internação[17]. Para fins de comparação, dos 449 estabelecimentos habilitados em algum serviço especializado oncológico, 102 (23%) ficam no Sul e 220 (49%) no Sudeste. Por outro lado, a carência assistencial em oncologia no Norte e no Nordeste leva os pacientes a buscar serviços especializados nas regiões mais assistidas[18].

O aumento das internações entre crianças e jovens de até 19 anos deve ser observado, uma vez que, por se tratar de evento menos incidente nessa faixa etária, há menor oferta de serviços especializados para esse público. Estudo de Grabois et al. demonstrou a necessidade de deslocamento de grandes distâncias para que jovens e crianças recebam assistência adequada[18]. Esse fator concentra os pacientes em determinados locais, elevando a taxa de internações ou tratamentos em regiões específicas.

É necessário, portanto, planejar a distribuição adequada dos centros de referência, considerando que se trata de eventos com menores taxas de incidência e, portanto, os serviços não serão disponibilizados com a mesma frequência daqueles relativos a neoplasias mais incidentes, até mesmo para garantir a assistência qualificada e especializada para os mais jovens. Para tanto, é preciso que as redes de atenção à saúde funcionem de forma interligada, a fim de direcionar o paciente ao serviço que oferta o tratamento indicado.

Estudo sobre internações hospitalares de crianças e adolescentes com neoplasias em Ribeirão Preto (SP) demonstrou que há pacientes das cinco regiões do país assistidos na cidade, que é um local de referência para tratamento de doenças onco-hematológicas, contando com serviços e equipe especializada[19]. O estudo mostra que essa concentração dos serviços pode interferir no tratamento, uma vez que nem sempre os pacientes retornam com a frequência adequada, em virtude da distância ou de dificuldades financeiras[19].

Na presente pesquisa, a maior taxa de internação entre as mulheres ocorreu por neoplasia maligna de mama, seguida da neoplasia de cólon, corroborando estimativas nacionais que demostram o câncer de mama como o mais incidente entre a população feminina[2,4,20].

Observa-se tendência decrescente das internações por neoplasias malignas de colo do útero. Esse declínio pode ser resultado da implementação de políticas de prevenção e diagnóstico precoce para esse tipo de câncer. Estudo de Arbyn et al.[21] sobre câncer de colo do útero demonstra uma queda global na incidência dessa neoplasia, com exceção de algumas regiões na África, uma vez que ainda há dificuldade de acesso a medidas preventivas e diagnóstico precoce em regiões menos desenvolvidas[22].

Dentre os homens, as internações por neoplasia maligna de próstata foram as mais incidentes, seguidas das de cólon, corroborando estimativas nacionais. As neoplasias malignas de próstata estão intimamente relacionadas com a idade. Trata-se de um tipo de câncer que geralmente se desenvolve de forma lenta, com sintomas que acometem basicamente o aparelho geniturinário e costumam levar a internações[2,4,20,23].

Quanto ao câncer de pulmão, um dos mais letais na atualidade, cabe observar que ele apresentou baixas taxas de internação tanto entre homens quanto entre mulheres. Esse tipo de câncer, quando diagnosticado nas fases iniciais, pode ser ressecado cirurgicamente, mas seu diagnóstico geralmente ocorre em fases tardias, quando apenas tratamentos clínicos (quimioterapia e radioterapia) são possíveis[24,25], o que leva a internações somente nos casos de descompensação clínica.

O código-CID de outras neoplasias de pele apareceu como a terceira causa de internações entre os homens e a quarta entre as mulheres. Estudos realizados localmente já apontavam para essa ocorrência. A maioria das neoplasias que acometem a pele são tratadas em nível ambulatorial, mesmo quando demandam tratamentos cirúrgicos. A importância das taxas de internação por neoplasias de pele chama a atenção para o fato de que hábitos de vida, como a proteção contra a radiação ultravioleta, são fundamentais para evitar a ocorrência desse tipo de câncer. Esses dados apontam para a necessidade de programas de prevenção voltados a sensibilizar a população sobre o assunto[26,27].

O presente estudo teve como objetivo delinear o perfil das internações em decorrência do câncer em pacientes assistidos pelo SUS. Observou-se que as taxas de internação por câncer aumentaram significativamente no período estudado. Destacam-se os dados da região Nordeste, com a maior variação média anual, e das regiões Sul e Sudeste, com as maiores taxas de internação por neoplasias malignas do país e a maior concentração de recursos especializados pelo SUS. As internações em faixas etárias inferiores a 19 anos e acima dos 60 anos mostraram tendência crescente significativa no período. As internações por neoplasias malignas de mama foram, de forma isolada, a principal causa de internação por câncer entre mulheres, enquanto a neoplasia maligna de próstata ocupou, também de forma isolada, a primeira posição em taxa de internação entre homens.

Um ponto importante observado por este estudo é a existência de vazios assistenciais nas regiões mais carentes, o que obriga os pacientes a se deslocarem para polos especializados distantes, muitas vezes localizados em outros estados. Destaca-se a necessidade de que mais estudos sobre esse assunto sejam realizados.

Dentre as limitações da pesquisa, cabe notar que, como os dados representam o número de internações hospitalares, não é possível inferir a partir deles as taxas de incidência ou de mortalidade por câncer. Nem todos os pacientes diagnosticados com neoplasia maligna são internados, e um mesmo paciente pode necessitar de mais de uma internação por ano, a depender do quadro clínico e da evolução da doença. É preciso considerar também os casos de neoplasia atendidos na assistência privada, cujas informações não estão disponíveis na base de dados estudada. Além disso, deve-se considerar o fato de que o tratamento clínico oncológico realizado por meio de quimioterapias e radioterapias é processado pelo Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), que não foi usado neste estudo.

Outra limitação deste estudo é a ausência de análise das interações entre os diversos subgrupos analisados. Um exemplo: embora a tendência para a faixa etária de 20 a 29 anos seja estacionária, é possível que o comportamento da série seja diferente para homens e mulheres no mesmo subgrupo.

Por se tratar de pesquisa realizada com dados secundários, poderia haver certa limitação quanto à fidedignidade dos dados apresentados em razão de discrepâncias na coleta das informações ou no registro nos sistemas do SUS. No entanto, o Sistema de Informações Hospitalares é a base de dados oficial do Ministério da Saúde, e seus dados embasam o planejamento assistencial e a formulação ou adequação de políticas públicas. Dessa forma, apesar de possíveis limitações, pode-se considerar como válidos os dados analisados.