[A patient with Pott's disease].

Estimado Editor:

Mujer de 58 años, con historia de dispepsia y tabaquismo, consultó por 6 meses de dorsalgia mecánica, progresiva, con pérdida significativa de peso, escalofríos e hiporexia. Una resonancia magnética evidenció espondilodiscitis T9-T10 con fractura del cuerpo vertebral, colección prevertebral y epidural sin mielopatía compresiva. La tomografía de tórax demostró un nódulo pulmonar (5 mm), sin captación patológica en la tomografía con emisión de positrones (18F-FDG PET/CT) pero con compromiso espinal y adenopatías generalizadas con centro necrótico (Figura 1).

Mediante ecobroncoscopia (EBUS) la punción del ganglio paratraqueal evidenció fragmentos necróticos y citología negativa para malignidad; el cultivo, con crecimiento de Streptococcus constellatus y una prueba molecular (PCR) negativa para Mycobacterium tuberculosis (también en el lavado broncoalveolar). Se desestimó endocarditis infecciosa. La muestra de la punción percutánea espinal presentó positividad para M. tuberculosis por PCR. La biopsia gástrica demostró Helicobacter pylori y linfoma del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT).

La incidencia de tuberculosis extrapulmonar se estima en el 20% [1]; la afectación esquelética ocurre en el 10-35%, siendo la espinal más frecuente (principalmente en la unión toraco-lumbar). Afecta inicialmente vértebras adyacentes antes de entrar al espacio discal, con riesgo de mielopatía compresiva [2]. En áreas no endémicas la tuberculosis esquelética generalmente es secundaria a reactivación [3]. El síntoma predominante es el dolor mecánico local progresivo de semanas a meses. La fiebre y pérdida de peso están en menos del 40% de los casos [2]. El diagnóstico es un reto, pues no suele presentarse con síntomas respiratorios y el compromiso óseo es indolente, conllevando un retraso terapéutico. Aunque el 18FFDG PET/CT es poco específico en el diagnóstico de infecciones, tiene alta tasa de detección (98%), incluso al compararse con la sospecha clínica, pues identifica mejor la extensión y el número de órganos afectados [4]. El tratamiento médico oscila entre 9 y 12 meses. No se ha demostrado beneficio del tratamiento quirúrgico adyuvante; este debería considerarse si no hay respuesta a los antituberculosos, ante déficit neurológico o inestabilidad vertebral [2,5].

S. constellatus, es un comensal de la cavidad oral y tracto genitourinario. Ante factores de riesgo, induce infecciones, incluso de alta patogenicidad, generalmente, de cabeza y cuello, del sistema nervioso central, intrabdominales, torácicas y bacteriemias, tendiendo a formar abscesos[6]. La espondilodiscitis es infrecuente, aunque existen casos reportados, incluyendo pacientes inmunocompetentes [7]. Las coinfecciones con bacilos gram negativos gastrointestinales y anaerobios son usuales [8], no siendo así con Mycobacterium tuberculosis. En nuestro caso, la manipulación de la vía aérea superior (EBUS) y la localización, apoya la teoría de contaminación.

El linfoma MALT, es inusual, de curso indolente, localizado preferentemente en tejido gástrico, anexos oculares y pulmón, aunque pudiera comprometer cualquier tejido. Relacionado a la estimulación inmune crónica por autoinmunidad o infecciones, clásicamente, H. pylori; otras incluyen: hepatitis C, Chlamydia psitacci, Campylobacter jejuni, Borrelia burdorgferi, Achromobacter xylosoxidans [9]. La asociación de S. constellatus o M. tuberculosis con linfoma MALT, no está concebida como causa-efecto. M. tuberculosis pudiera conducir a linfomatogénesis, o coexistir con algunas neoplasias [10]. Asimismo, el riesgo de tuberculosis e infecciones piógenas secundarias no difiere de la población general, salvo en los casos de progresión. Usualmente se manifiesta como enfermedad localizada, con síntomas gastrointestinales, pérdida de peso o sangrado oculto. Los “síntomas B” son infrecuentes (menos del 5%), puede progresar a otros tejidos y en raras ocasiones a un linfoma B difuso de células grandes o amiloidosis [11]. El rol del 18F-FDG PET/CT en la estadificación del linfoma MALT es debatido, pues su avidez por la fluorodesoxiglucosa es variable. La histología demuestra células pequeñas con folículos reactivos en la zona marginal y/o la región interfolicular. El inmunofenotipo corresponde a linfocitos B positivos para CD19, CD20, y CD22 y negativos para CD5, CD10 y CD23, frecuentemente asociados a anormalidades cromosómicas (trisomía 3 o t(11;18)) [9,11]. El tratamiento inicial depende del estadio, localización, y la presencia de H. pylori, pues su erradicación generalmente obtiene la regresión del linfoma. Este linfoma incrementa el riesgo de adenocarcinoma gástrico y de otros linfomas, por tanto, requiere seguimiento [11]. En nuestro caso, la clasificación corresponde a T1m N0 M0 (Paris staging system), I (Lugano staging system), y tiene indicado seguimiento para evaluar erradicación.

Resaltamos entonces la importancia del estudio detallado del dolor dorsal y/o lumbar ante signos de alarma, considerando a M. tuberculosis como etiología, aún cuando no se provenga de regiones endémicas o exista compromiso pulmonar, sobretodo, cuando el curso sea insidioso y existan factores de riesgo. El diagnóstico diferencial del síndrome constitucional debe incluir etiologías infecciosas y neoplásicas, sin descartar su posible coexistencia, siendo primordial una adecuada correlación clínica, radiológica y microbiológica.