[Diagnosis and treatment of pulmonary embolism].

Pulmonary embolism (PE) frequently presents a diagnostic and therapeutic challenge in the clinical practice. Established diagnostic algorithms enable the prevention of unnecessary use of imaging with ionizing radiation, so that now standardized algorithms could also be validated in pregnant patients with suspected acute PE. In risk stratification the assessment of the right ventricle plays a decisive role in addition to clinical parameters, especially if early discharge and outpatient treatment of PE is an option. Direct oral anticoagulants are currently the first-line treatment for the majority of patients with PE, whereas reperfusion treatment following discussion in the interdisciplinary PE team is indicated for those with overt or imminent decompensation. Systematic follow-up observation and care of patients with PE is emphasized in order to decide on the extension or termination of anticoagulation and for detection and treatment of late sequelae, such as chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Lernziele

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …

erkennen Sie die Bedeutung der Lungenembolie(LE)-bedingten Rechtsherzbelastung für die klinische Symptomatik, die Prognose und das risikoadaptierte Management der akuten LE.

verstehen Sie die Notwendigkeit diagnostischer Algorithmen, bestehend aus klinischen, laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen.

kennen Sie die aktuell verfügbaren Möglichkeiten für die Akutbehandlung potenziell lebensgefährlicher LE mit hohem und intermediär-hohem Risiko.

können Sie das Rezidivrisiko nach Beendigung der Antikoagulation gegen das Blutungsrisiko unter Fortführung der Antikoagulation nach einer akuten LE abwägen und Ihre Patientinnen/Patienten personalisiert beraten.

sind Sie in der Lage, einen strukturierten Nachsorgeplan für Ihre Patientinnen und Patienten mit stattgehabter LE zu entwickeln und auf diese Weise Spätfolgen der LE rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Epidemiologie der Lungenembolie – jährliche Inzidenz und Folgen für die Gesundheit der Bevölkerung

Die akute LE ist die folgenschwerste klinische Manifestation des Erkrankungsbildes „venöse Thromboembolie“ (VTE) und stellt die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache dar [1, 2]. Beobachtungsstudien aus Europa, Amerika und Asien deuten auf eine jährliche VTE-Inzidenz von 150 bis 200 Fällen pro 100.000 Einwohner hin, wovon ein Drittel auf die Diagnose „LE“ entfällt [3]. Von noch größerer epidemiologischer Relevanz ist allerdings die Erkenntnis, dass die Inzidenz von VTE und insbesondere von LE seit mindestens 15 bis 20 Jahren weltweit kontinuierlich zunimmt [4]. So ergab eine Analyse der Daten des Statistischen Bundesamtes in Deutschland einen Anstieg der jährlich diagnostizierten LE von 85 pro 100.000 Einwohner im Jahr 2005 auf 109 pro 100.000 im Jahr 2015 [5]. Ein ähnlicher Trend wurde auch in anderen Ländern festgestellt [6, 7]. Insbesondere bei älteren Menschen steigt sowohl das Risiko für das Auftreten einer LE als auch das Todesrisiko in der Akutphase der Erkrankung an [5, 8]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit effektiverer Präventions- und Behandlungsmaßnahmen, um den Aufwärtstrend der jährlich neu diagnostizierten Fälle umzukehren und die Sterblichkeitsrate (aktuell ca. 14 % bei hospitalisierten Patienten in Deutschland [5]) weiter drastisch zu senken.

Venöse Thromboembolie (VTE)

Diagnostische Verfahren und Strategien

Pathophysiologie der Lungenembolie: Bedeutung der akuten Druckbelastung des rechten Ventrikels für das klinische Erscheinungsbild

Die partielle oder vollständige Verlegung einer oder mehrerer Lungenarterien und ihrer Äste durch eingeschwemmte Thromben kann zu einem abrupten Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks und der rechtsventrikulären (RV-) Nachlast führen. Die entstehende „Abwärtsspirale“ aus erhöhtem myokardialen Sauerstoffbedarf, Myokardischämie und Reduktion der linksventrikulären Vorlast bedingt eine Reduktion des Herzzeitvolumens sowie schließlich einen systemischen Blutdruckabfall und einen kardiogenen (obstruktiven) Schock infolge des Rechtsherzversagens (Abb. 1).

Pulmonalarterieller Druck

Rechtsventrikuläre Nachlast

Herzzeitvolumen

Kardiogener Schock

Symptome einer akuten LE können durch eine RV-Dysfunktion und zunehmende akute Herzinsuffizienz, durch die Hypoperfusion und Gasaustauschstörung in der Lunge oder durch Komplikationen der LE wie beispielsweise eine Infarktpneumonie oder Pleuritis bedingt sein. Das Auftreten einer Tachykardie ist ein zwar unspezifisches, aber prognostisch relevantes klinisches Zeichen. Darüber hinaus kann ein passagerer Abfall des Herzzeitvolumens als kurzzeitiger reversibler Bewusstseinsverlust (Synkope) imponieren. In einer Metaanalyse, basierend auf 29 Studien und 21.956 Patienten mit LE hatten etwa 17 % der Patienten eine Synkope, welche mit einem erhöhten Risiko assoziiert war, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [9].

Tachykardie

Synkope

Dyspnoe stellt das häufigste Symptom einer LE dar. Sie wird von klinischen Zeichen und Befunden wie Orthopnoe, Tachypnoe (>20 Atemzüge/min) und verminderte arterielle Sauerstoffsättigung begleitet. Weitere mögliche Symptome sind pektanginöser oder pleuritischer thorakaler Schmerz, Hämoptysen und klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (unilaterale Schwellung, Schmerzen und Rötung eines Beins).

Dyspnoe

Ermittlung der „Prätest“-Wahrscheinlichkeit

Die klinische Symptomatik von Patienten mit akuter LE ist für ihre fehlende Spezifität bekannt und muss daher mit großer Sorgfalt betrachtet werden. Sie ist durch ein sehr breites klinisches Spektrum gekennzeichnet, vom asymptomatischen Verlauf und von einer Zufallsdiagnose bis hin zum obstruktiven Schock und Kreislaufkollaps mit Reanimationspflichtigkeit (Tab. 1). Da kein einzelnes klinisches Symptom oder Zeichen „LE-typisch“ ist und kein laborchemischer oder bildgebender Test von allein eine LE mit Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann, wurden in den vergangenen Jahren immer „benutzerfreundlichere“ diagnostische Algorithmen entwickelt und validiert. Diese sind auch in internationalen Leitlinien etabliert [1] und werden in der klinischen Praxis zunehmend befolgt.

1Herzstillstand	2Obstruktiver Schock	3Anhaltende Hypotonie
Kardiopulmonale Reanimation	RRsys < 90 mm Hg oder Vasopressoren erforderlich, um trotz ausreichender Füllungsdrucke einen RRsys ≥ 90 mm Hg zu erreichen	RRsys < 90 mm Hg oder RRsys-Abfall um ≥ 40 mm Hg über mehr als 15 min, der nicht durch eine neu aufgetretene Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis verursacht ist
	Begleitet von
	Zeichen der Organhypoxie (verändertes Bewusstseinsniveau; kalte, feuchte Haut; Oligo‑/Anurie; erhöhtes Serumlaktat)

RRsys systolischer arterieller Blutdruck nach Riva-Rocci

Fehlende Spezifität

Während bei hämodynamisch instabilen Patienten (Tab. 1) mit Verdacht auf LE aufgrund der vitalen Gefährdung die sofortige Einleitung der lebensrettenden Therapie im Vordergrund steht, liegt die Priorität bei den initial normotensiven, „stabil“ erscheinenden Patienten auf der Diagnostik. Ziel ist dabei eine maximale Sicherheit für den Ausschluss oder die Bestätigung der Verdachtsdiagnose unter Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung durch radiologische oder nuklearmedizinische Bildgebung. Daher wird als erster diagnostischer Schritt die Abschätzung der klinischen oder „Prätest“-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten LE durch die Anwendung etablierter klinischer Scores (z. B. revidierter Genfer Score; Tab. 2) empfohlen.

Klinischer Parameter	Punkte im Score
Alter >65 Jahre	1
Hämoptysen	2
Aktive Krebserkrankung	2
Operation oder Knochenfraktur innerhalb des vorigen Monats	2
Frühere Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose	3
Einseitiger Beinschmerz	3
Schmerzen bei tiefer Palpation der unteren Extremität und einseitiges Beinödem	4
Herzfrequenz
75–94 Schläge pro Minute	3
≥95 Schläge pro Minute	5
Klinische Wahrscheinlichkeit
Drei-Stufen-Wahrscheinlichkeit
Niedrig	0–3
Mittel	4–10
Hoch	≥11
Zwei-Stufen-Wahrscheinlichkeit
Lungenembolie unwahrscheinlich	0–5
Lungenembolie wahrscheinlich	≥6

Strahlenbelastung

Revidierter Genfer Score

Bei niedriger Wahrscheinlichkeit oder „unwahrscheinlicher“ LE erfolgt eine D‑Dimer-Bestimmung unter Verwendung altersadjustierter Grenzwerte (500 µg/l für Patienten ≤ 50 Jahre, 10 µg/l × Alter für Patienten > 50 Jahre). Alternativ ist die Verwendung der sog. YEARS-Kriterien in Kombination mit dem Ergebnis des D‑Dimer-Tests möglich [10]. Hierbei werden 3 Parameter erhoben:

D‑Dimer-Bestimmung

YEARS-Kriterien

Zeichen einer tiefen Venenthrombose,

Hämoptysen,

„LE erscheint wahrscheinlicher als eine alternative Diagnose“.

Nach den YEARS-Kriterien kann bei Patienten, auf die keiner dieser 3 Parameter zutrifft, eine LE bei einem höheren D‑Dimer-Wert von weniger als 1000 µg/l als „ausgeschlossen“ eingestuft und auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden. Dagegen gilt bei Patienten mit mindestens einem der oben genannten Kriterien weiterhin der Standardgrenzwert von 500 µg/l.

Bildgebende Diagnostik

Die computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) ist aktuell das mit Abstand am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren in der LE-Diagnostik in Deutschland und international. In Tab. 3 werden die Stärken und Einschränkungen („Schwächen“) der CTPA in Gegenüberstellung zur Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan) und zur invasiven Pulmonalisangiographie zusammengefasst. Die hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität der CTPA sind längst erwiesen, diese führen allerdings in vielen Institutionen zu einem unangemessen häufigen Einsatz der CTPA mit daraus resultierenden (kontrastmittel- und strahlungsbedingten) Gefahren für die Patienten sowie Verbrauch (und Missbrauch) der Krankenhausressourcen, nicht zuletzt in Pandemiezeiten. Aus diesen wichtigen Gründen besteht der Stellenwert validierter, von den Leitlinien empfohlener diagnostischer Algorithmen – einschließlich der standardisierten Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit und des D‑Dimer-Tests – darin, die Anwendung der CTPA nur auf Patienten mit konkretem, dokumentiertem klinischen Verdacht auf eine LE zu beschränken.

	Stärken	Schwächen, Gefahren, Limitationen
CTPA	Hohe diagnostische Genauigkeit, validiert in prospektiven Studien	Effektive Strahlendosis 3–10 mSva, relativ hohe Belastung des weiblichen Brustgewebes → limitierter Einsatz in Schwangerschaft und Stillzeit
	Kann bei Ausschluss einer LE alternative Diagnose liefern	Belastung der Nierenfunktion durch Kontrastmittel → Kontraindikation bei schwerer Niereninsuffizienz
	In der Regel schnell verfügbar und durchführbar	Begrenzter Einsatz bei Jodallergie oder Hyperthyreose
	Kurze Untersuchungsdauer	Neigung zu übertrieben häufigem Einsatz ohne Beachtung validierter diagnostischer Algorithmen
		Umstrittene Genauigkeit und Relevanz der Diagnose einer subsegmentalen LE
V/Q-Scan	Kaum „Risiken“, Kontraindikationen	Nicht in allen Zentren rund um die Uhr verfügbar
	Relativ kostengünstig	Interobservervariabilität bei der Interpretation
	Validierung in prospektiven Behandlungs‑/Outcome-Studien	Ergebnisse als Wahrscheinlichkeit einer LE angegeben
	Geringere Strahlenbelastung als CTPA, effektive Strahlendosis ca. 2 mSv	Kann bei Ausschluss einer LE keine alternative Diagnose liefern
	V/Q-SPECT verspricht hohe Genauigkeit, binäre Interpretation (LE oder keine LE)	V/Q-SPECT noch in prospektiven Studien zu validieren, diagnostische Kriterien zu standardisieren
Pulmonalisangiographie	Historischer Goldstandard	Invasives Verfahren
	Ermöglicht ggf. die kathetergestützte Behandlung einer LE mit hohem oder intermediär-hohem Risiko	In vielen Zentren nicht verfügbar bzw. Expertise nicht mehr vorhanden
		Effektive Strahlendosis hoch, 10–20 mSv

CTPA computertomographische Pulmonalisangiographie, LE Lungenembolie, SPECT „single-photon emission computed tomography“, V/Q-Scan Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie

aDosis in mSv = absorbierte Dosis in mGy × Strahlungswichtungsfaktor (1,0 für Röntgenstrahlung) × Gewebewichtungsfaktor

Computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA)

Auch der V/Q-Scan bleibt weiterhin ein valides diagnostisches Verfahren, allerdings ist er nicht in allen Krankenhäusern rund um die Uhr verfügbar. Darüber hinaus ist er nicht für klinisch instabile Patienten geeignet. Die invasive Pulmonalisangiographie spielt im klinischen Alltag der LE-Diagnostik praktisch kaum noch eine Rolle. Allerdings kann dieses Verfahren in den kommenden Jahren im Zuge des zunehmenden Interesses an neuen kathetergestützten Behandlungsoptionen für Patienten mit LE der hohen oder intermediär-hohen Risikokategorie wieder an Bedeutung gewinnen.

Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan)

Invasive Pulmonalisangiographie

Diagnostisches Vorgehen in der Schwangerschaft

Die Diagnose bzw. der Ausschluss einer LE in der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar. Die Tatsache, dass in Deutschland bis zu 14 % aller Todesfälle unter schwangeren Frauen LE-assoziiert sind [11], betont die Notwendigkeit einer schnellen, zuverlässigen Diagnose und Behandlung von LE in diesem klinischen Zusammenhang. Gleichzeitig soll eine unbegründete (ohne Bestätigung einer VTE) Antikoagulationsbehandlung in der Schwangerschaft unbedingt vermieden werden. Allerdings sind bei schwangeren Frauen die Symptome, die auf eine mögliche akute LE hindeuten, noch unspezifischer als in der Allgemeinbevölkerung, und die D‑Dimer-Werte steigen im Laufe der Schwangerschaft kontinuierlich an mit entsprechender Abnahme ihrer (ohnehin niedrigen) diagnostischen Spezifität. Hinzu kommt, dass viele Medizinerinnen und Mediziner eine hohe innere Schwelle bei der Anordnung diagnostischer Verfahren unter Anwendung ionisierender Strahlen (CTPA oder V/Q-Scan) bei schwangeren Patientinnen empfinden. Diese Faktoren bedingen – in Kombination mit der erhöhten Rate falsch-positiver Befunde der Bildgebung in der Schwangerschaft – ein beträchtliches Risiko von verfehlten LE-Diagnosen oder von Fehldiagnosen mit entsprechenden Gefahren für die Mutter und das Kind. Kürzlich publizierte interventionelle einarmige Studien („Managementstudien“) konnten allerdings zeigen, dass strukturierte diagnostische Algorithmen eine LE auch in der Schwangerschaft zuverlässig diagnostizieren und insbesondere ausschließen können [12, 13]. Hierbei kommt der Interpretation der D‑Dimer-Werte unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik nach den bereits erwähnten YEARS-Kriterien und dem vermehrten Einsatz der Kompressionsultrasonographie der Beinvenen sowie (falls verfügbar und schnell durchführbar) der Perfusionslungenszintigraphie in Kombination mit einer Röntgenthoraxaufnahme ein besonderer Stellenwert zu. Der in diesem Sinne in der europäischen LE-Leitlinie [1] empfohlene diagnostische Algorithmus ist in Abb. 2 dargestellt.

Strukturierte diagnostische Algorithmen

Bei hämodynamisch instabilen schwangeren Patientinnen gilt der gleiche Notfallalgorithmus wie bei nichtschwangeren Patientinnen. In diesem Zusammenhang ist auf den raschen Nachweis oder Ausschluss eines akuten RV-Versagens hinzuweisen. Bei eindeutigem echokardiographischen Befund kann die instabile, lebensgefährdete Patientin umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe unten, „Therapie“) besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden.

Hämodynamisch instabile Schwangere

Lungenembolieverdacht und -diagnostik in der COVID-19-Ära

Die meisten stationär aufgenommenen Patienten mit Verdacht auf eine COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-bedingte Pneumonie erhalten eine Nativcomputertomographie (ohne Kontrastmittel) zur Beurteilung des Lungenparenchyms, und es ist weder in der klinischen Routine machbar noch medizinisch sinnvoll, diese Untersuchung routinemäßig durch eine CTPA zum „LE-Screening“ zu ergänzen. Der konkrete und explizite klinische Verdacht auf eine COVID-19-assoziierte LE soll auch in solchen Situationen der Auslöser einer weiterführenden Diagnostik bleiben. Dieser kann beispielsweise auf klinischen Zeichen oder dem duplexsonographischen Nachweis einer Beinvenenthrombose basieren. Alternativ kann der Verdacht angesichts einer neu aufgetretenen Tachykardie oder einer respiratorischen und/oder hämodynamischen Verschlechterung der Patientin/des Patienten entstehen, sofern diese nicht durch eine Progredienz der Pneumonie, Hypovolämie oder Sepsis zu erklären sind. Ferner können elektrokardiographische und insbesondere echokardiographische Zeichen, die auf eine akute Rechtsherzbelastung und RV-Dysfunktion hinweisen, differenzialdiagnostisch hilfreich sein [14].

Risikostratifizierung

Während hämodynamisch instabile Patienten im kardiogenen (obstruktiven) Schock (Tab. 1) sofort der Kategorie des hohen Risikos zuzuordnen sind, konnten in den vergangenen Jahren auch innerhalb der viel größeren Gruppe der bei Aufnahme normotensiven Patienten zahlreiche Parameter und ihre Kombinationen als Prädiktoren für einen ungünstigen bzw. tödlichen Verlauf in der Akutphase identifiziert werden. Validierte klinische Scores zur Risikoeinschätzung wie der vereinfachte („simplified“) Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) und die Hestia-Kriterien (Tab. 4) integrieren klinische Parameter zum einen des Schweregrads des akuten LE-Ereignisses und zum anderen der Grunderkrankung und/oder der Komorbidität der Patientin/des Patienten [15, 16]. Diese Scores ermöglichen eine zuverlässige Prognoseabschätzung und haben ihren Stellenwert insbesondere bei der Identifizierung von Patienten mit niedrigem Risiko, welche für eine Frühentlassung und ambulante Therapie in Frage kommen [17].

Score	Parameter	Punkte	Risiko
sPESI	Alter > 80 Jahre	1	0 Punkte: niedriges Risiko ≥ 1 Punkt: erhöhtes Risiko
	Krebserkrankung	1
	Chronische Herz- oder Lungenerkrankung	1
	Herzfrequenz ≥100/min	1
	Systolischer Blutdruck < 100 mm Hg	1
	Arterielle Sauerstoffsättigung < 90 %	1
Hestia-Kriterien	Patient hämodynamisch instabil?	Es werden keine formellen Punkte vergeben	Falls ≥ 1 Frage mit „Ja“ beantwortet wird, ist eine Frühentlassung nicht möglich
	Thrombolyse, Katheterintervention oder chirurgische Embolektomie notwendig?
	Aktive Blutung oder erhöhtes Blutungsrisiko?
	Sauerstoffbedarf?
	Lungenembolie unter vorbestehender therapeutischer Antikoagulation?
	Notwendigkeit einer intravenösen Schmerztherapie?
	Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 30 ml/min)?
	Schwere Leberinsuffizienz?
	Schwangerschaft?
	Heparininduzierte Thrombozytopenie in der Anamnese?
	Medizinische oder soziale Gründe gegen eine Frühentlassung und ambulante Therapie?

CrCl Creatinin-Clearance, sPESI vereinfachter („simplified“) Pulmonary Embolism Severity Index

Vereinfachter („simplified“) Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI)

Hestia-Kriterien

Die Kriterien für die Klassifizierung der Patienten mit akuter LE in Risikogruppen werden in Abb. 3 zusammengefasst. Neben der Bestimmung klinischer Parameter ist gemäß den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien die Evaluation der RV-Funktion eine wichtige Säule der Risikostratifizierung von Patienten mit akuter LE [1]. Bildgebende Verfahren, insbesondere die transthorakale Echokardiographie (TTE), ermöglichen schnell und unkompliziert am Patientenbett die Beurteilung der kardialen Morphologie und Hämodynamik und liefern so beispielsweise bei einer Dilatation des RV (bestimmt durch das Verhältnis des diastolischen RV- und linksventrikulären Durchmessers) wertvolle Hinweise auf ein erhöhtes, intermediäres Risiko. Der systolische RV-Druck kann über die Geschwindigkeit des Trikuspidalregurgitationsjets relativ zuverlässig abgeschätzt werden. Darüber hinaus ermöglicht die TTE eine Abschätzung der Druckbelastung und (Dys‑)Funktion des RV (verminderte systolische Exkursionsbewegung des Trikuspidalklappenrings [„tricuspid annular plane systolic excursion“, TAPSE], Hypokinesie der freien RV-Wand, abgeflachtes interventrikuläres Septum [D‑Zeichen] oder paradoxe Septumbewegung). Dilatation und verminderte Atemreagibilität der unteren Hohlvene deuten auf einen erhöhten rechtsatrialen Druck und somit auf eine RV-Dekompensation hin.

Evaluation der RV-Funktion

Transthorakale Echokardiographie (TTE)

TAPSE

D‑Zeichen

Es ist besonders wichtig darauf hinzuweisen, dass auch Patienten mit niedrigem klinischen Score, beispielsweise mit einem sPESI von 0, Zeichen einer RV-Dysfunktion bei der echokardiographischen Bildgebung (oder bei der für die LE-Bestätigung ohnehin durchzuführenden CTPA) und somit ein erhöhtes Risiko für LE-bedingte Komplikationen haben könnten. In einer Metaanalyse, basierend auf 22 Studien an insgesamt 3295 Patienten mit „niedrigem“ klinischen Risiko hatten jene mit RV-Dysfunktion in der Bildgebung (Echokardiographie oder CTPA) ein 4,2-fach erhöhtes Risiko, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [18]. Diese Ergebnisse wurden kürzlich von einer weiteren Metaanalyse individueller Patientendaten aus den oben genannten Studien bestätigt [19] und unterstützen nachdrücklich die Leitlinienempfehlung zur Evaluation der Herzmorphologie und -funktion unabhängig von den klinischen Symptomen und Zeichen bei Aufnahme. Dies dürfte in der Ära der bettseitigen „point-of-care“-fokussierten Ultraschalluntersuchung [20] in Notaufnahme- und Intensivstationen keine logistische Herausforderung mehr darstellen.

Therapie der Lungenembolie in der Akutphase und in den ersten 3 bis 6 Monaten

Akute Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität: Kreislaufunterstützung, Reperfusionsbehandlung

Das Vorliegen einer LE-bedingten Kreislaufinstabilität (Tab. 1) bei Aufnahme ist mit einer hohen frühen Sterberate assoziiert (Abb. 3). Für diese Patienten sind in Tab. 5 die notwendigen kreislaufunterstützenden Maßnahmen zusammengestellt. Diese sollen als Überbrückung und Ergänzung einer Reperfusionsbehandlung und dadurch der sofortigen Entlastung des versagenden RV dienen. Daher wird auch in dieser Notfallsituation der Stellenwert der TTE am Patientenbett hervorgehoben, da diese einen raschen Nachweis oder Ausschluss eines akuten RV-Versagens durch die (vermutete) LE ermöglicht. Bei eindeutigem echokardiographischen Befund und insbesondere, wenn eine CTPA nicht sofort verfügbar oder (angesichts der Instabilität) durchführbar ist, kann die Patientin/der Patient umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe weiter unten) besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden.

Substanz/Verfahren	Anwendung und Wirkmechanismus	Risiken und Komplikationen
Optimierung des intravaskulären Volumens
NaCl 0,9 % oder Ringerlaktat (max. 500 ml innerhalb von 15–30 min)	Niedriger bzw. niedrig-normaler zentralvenöser Druck trotz LE, z. B. bei Hypovolämie oder Sepsis	Volumenbelastung des RV, weitere Verschlechterung der RV-Funktion
Vasopressoren und inotrope Substanzen
Noradrenalin (0,2–1,0 µg/kg/min)	Positive Inotropie auf RV ohne tachykarden Effekta	Gewebehypoxie durch exzessive Vasokonstriktion
	Systemischer Blutdruckanstieg infolge von Vasokonstriktion
	Erhaltung der Koronarperfusion
Dobutamin (2–20 µg/kg/min)	Positive Inotropie auf den RV	Hämodynamische Verschlechterung (Hypotonie) bei alleiniger Anwendung ohne Vasokonstriktoren (Noradrenalin)
	Reduktion des RV-Füllungsdrucks	Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
Mechanische Kreislaufunterstützung
Venoarterielle ECMO	–	Blutungsrisiko
		Infektionsrisiko bei Anwendung > 5–10 Tage
		Nur als Brücke zur Reperfusion (chirurgische Embolektomie oder kathetergestützte Therapie)
		Infrastruktur und Erfahrung vor Ort bzw. schneller Transport erforderlich

ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, LE Lungenembolie, RV rechter Ventrikel/rechtsventrikulär

aIn niedriger/moderater Dosis reflektorisch-bradykarder Effekt infolge von Vasokonstriktion. Bei hoher Dosierung/Infusionsrate kann es allerdings durchaus zu einer ausgeprägten positiv-chronotropen Wirkung und zu Tachykardie bzw. Arrhythmien kommen

Kreislaufunterstützende Maßnahmen

Reperfusionsbehandlung

Die systemische Thrombolyse bleibt „offiziell“ die Therapie der ersten Wahl bei akuter LE mit hämodynamischer Instabilität, ist allerdings auch mit einem hohen Risiko für schwere Blutungen verbunden [21]. Es bestehen oft relative oder absolute Kontraindikationen zur Thrombolyse, ausgerechnet in dieser Gruppe von kritisch kranken Patienten. Als Alternative können bei Verfügbarkeit mechanische kathetergestützte Verfahren (Thrombusfragmentation, rheolytische Thrombektomie, Aspirationsthrombektomie oder Rotationsthrombektomie) eingesetzt werden. Darüber hinaus stehen kombinierte pharmakomechanische Verfahren mit lokaler, niedrig dosierter Thrombolyse mit und ohne Ultraschallunterstützung zur Verfügung [22]. Eine große randomisierte, kontrollierte Studie zur klinischen Validierung einer kathetergestützten ultraschallassistierten lokalen Lyse wird aktuell in Europa und den USA durchgeführt (Clinicaltrials.gov-Identifier: NCT04790370). Schließlich stellt auch die chirurgische Embolektomie eine Alternative zur systemischen Thrombolyse oder Katheterintervention dar, auch wenn sie in der klinischen Praxis nur noch sehr selten eingesetzt wird [5].

Systemische Thrombolyse

Kathetergestützte Verfahren

Chirurgische Embolektomie

Zur Optimierung der Akuttherapie von hämodynamisch beeinträchtigten LE-Patienten werden in Europa und Nordamerika zunehmend multidiszipinäre LE-Teams („pulmonary embolism response teams“, PERT) eingerichtet. Lokale Behandlungsprotokolle mit Diskussion und Abwägung aller therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung der im jeweiligen Krankenhaus verfügbaren Kapazitäten und Ressourcen ermöglichen – im Konsens der Expertinnen und Experten aus den beteiligten Disziplinen – die Auswahl der am besten geeigneten Therapie (Abb. 4).

Multidiszipinäre Lungenembolie-Teams

Akute Lungenembolie bei stabilen Kreislaufverhältnissen: Fokus auf die Antikoagulation

Alle Patienten mit Lungenembolie benötigen eine therapeutische Antikoagulation. Diese soll bereits bei Verdacht (entsprechend einer mittleren oder hohen klinischen LE-Wahrscheinlichkeit; siehe Tab. 2) eingeleitet werden, ohne das Ergebnis der bildgebenden Diagnostik abzuwarten. Zugelassen für die Initialphase der Antikoagulation sind niedermolekulare Heparine (NMH) und Fondaparinux, alternativ können die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban und Rivaroxaban eingesetzt werden (Tab. 6). In diesem Zusammenhang ist unbedingt zu beachten, dass mit den DOAK Edoxaban oder Dabigatran erst nach einer mindestens 5‑tägigen parenteralen Heparinbehandlung begonnen werden darf. Apixaban und Rivaroxaban sind dagegen von Beginn an zugelassen, müssen aber in den ersten 7 Tagen (Apixaban) oder 3 Wochen (Rivaroxaban) in erhöhter Dosis eingenommen werden (Tab. 7).

Substanz	Dosierung
Heparine
Unfraktioniertes Heparin (i.v.)	Beginn mit 80 IE/kg Bolusinjektion Anschließend: → Dauerinfusion 18 IE/kg/h, Infusionsrate an aPTT anpassen (Ziel: 1,5- bis 2,0-Faches des Normwertes)
Enoxaparin (s.c.)	GFR ≥ 30 ml/min: 1 mg/kg 2‑mal/Tag	GFR < 30 ml/min: 1 mg/kg 1‑mal/Tag
Dalteparin (s.c.)	100 IE/kg 2‑mal/Tag oder 200 IE/kg (Höchstdosis: 18.000 IE) 1‑mal/Tag
Tinzaparin (s.c.)	175 IE/kg (Höchstdosis: 20.000 IE) 1‑mal/Tag
Fondaparinux (s.c.)	GFR ≥30 ml/min: KG < 50 kg → 5 mg 1‑mal/Tag KG 50–100 kg → 7,5 mg 1‑mal/Tag KG > 100 kg → 10 mg 1‑mal/Tag	GFR < 30 ml/min: kontraindiziert
Direkte orale Antikoagulanzien
Dabigatran (DTI)	Beginn mit Heparin (erste 5–10 Tage) Anschließend: → 150 mg 2‑mal/Tag oder → 110 mg 2‑mal/Tag (Alter ≥ 80 Jahre, gleichzeitige Verapamileinnahme)
Edoxaban (anti-Xa)	Beginn mit Heparin (erste 5–10 Tage) Anschließend: → 60 mg 1‑mal/Tag oder → 30 mg 1‑mal/Tag (GFR: 15–50 ml/min, KG: ≤ 60 kg)
Apixaban (anti-Xa)	Beginn mit 10 mg 2‑mal/Tag (1. Woche) Anschließend: → 5 mg 2‑mal/Tag
Rivaroxaban (anti-Xa)	Beginn mit 15 mg 2‑mal/Tag (für 3 Wochen) Anschließend: → 20 mg 1‑mal/Tag oder → 15 mg 1‑mal/Tag (wenn das Blutungsrisiko überwiegt)

aPTT aktivierte partielle Thromboplastinzeit, DTI direkter Thrombininhibitor, GFR glomeruläre Filtrationsrate, IE Internationale Einheiten, i.v. intravenös, KG Körpergewicht, s.c. subkutan, Xa aktivierter Gerinnungsfaktor X

Thrombosefaktor, der zum Akutereignis geführt/beigetragen hat	Klinische Beispiele	Geschätztes langfristiges VTE-Rezidiv-Risiko
Starker vorläufiger (reversibler) Thromboserisikofaktor	Schweres Trauma mit Knochenfrakturen	Niedrig (< 3 % jährlich)
	Große Operation, Narkosedauer > 30 min
	Bettlägerigkeit im Krankenhaus über ≥ 3 Tage wegen akuter Erkrankung oder akuter Exazerbation einer chronischen Erkrankung
Schwacher vorläufiger oder schwacher persistierender Thromboserisikofaktor	Kleinere Operation, Narkosedauer < 30 min	Mittel (3–8 % jährlich)
	Stationäre Aufnahme für < 3 Tage wegen akuter Erkrankung
	Bettlägerigkeit außerhalb des Krankenhauses für ≥ 3 Tage wegen akuter Erkrankung oder akuter Exazerbation einer chronischen Erkrankung
	Beinverletzung (ohne Fraktur), verbunden mit eingeschränkter Beweglichkeit für ≥ 3 Tage
	Östrogentherapie/Kontrazeption
	Schwangerschaft oder Wochenbett
	Langstreckenflug (oder Autoreise ohne Pausen)
	Entzündliche Darmerkrankung
	Aktive Autoimmunerkrankung
Kein Risikofaktor identifiziert	–
Starker persistierender Thromboserisikofaktor	Aktive Krebserkrankung	Hoch (>8 % jährlich)
	Eine oder mehrere VTE-Episoden in der Vorgeschichte
	Antiphospholipidsyndrom

LE Lungenembolie, TVT tiefe Venenthrombose, VTE venöse Thromboembolie

aEs ist ratsam, von der traditionellen Terminologie „provozierte“ vs. „unprovozierte“ oder „idiopathische“ Lungenembolie/Venenthrombose Abstand zu nehmen, da diese oft ungenau und irreführend ist

Therapeutische Antikoagulation

Der Initialtherapie über die ersten 5 bis 10 Tage folgt die chronische Phase der Antikoagulation mit einer Dauer von mindestens 3 Monaten. Grundsätzlich wird während dieser Phase der Einsatz eines DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sowohl in den Empfehlungen der Leitlinien als auch in der klinischen Praxis bevorzugt. Auch bei Patienten mit akuter VTE auf dem Boden einer aktiven Krebserkrankung sind inzwischen die DOAK Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban validiert [23] und zugelassen und können, unter Beachtung des Blutungsrisikos der Patientin/des Patienten, anstelle von NMH in den ersten 3 bis 6 Monaten eingesetzt werden [24].

Aktive Krebserkrankung

Die (wenigen) Warnhinweise oder Kontraindikationen zu den DOAK beziehen sich aktuell auf Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion sowie auf solche unter Behandlung mit starken P‑Glykoprotein-Inhibitoren [25]. Träger von mechanischen Klappenprothesen sind ebenfalls keine Kandidaten für eine DOAK-Therapie.

Auch bei schwangeren Patientinnen und in der Stillzeit sind DOAK kontraindiziert. Während der Schwangerschaft wird eine auf das Körpergewicht abgestimmte Dosierung eines NMH zur Behandlung einer tiefen Venenthrombose oder LE empfohlen. Zu Fondaparinux existieren in diesem Zusammenhang noch keine zuverlässigen Daten.

Schwangerschaft und Stillzeit

Bei Patienten mit LE und Nachweis von Antiphospholipidantikörpern besteht grundsätzlich (nur dann) eine Kontraindikation gegen DOAK, wenn eine Tripelpositivität und/oder ein arterielles thrombotisches Ergebnis vorliegen. Eine Testung auf Antiphospholipidantikörper wird allerdings nicht routinemäßig vor Beginn der Antikoagulation, sondern nur bei konkretem klinischen Verdacht empfohlen (Abb. 5).

Antiphospholipidantikörper

Ambulante Behandlung von Lungenembolien mit niedrigem Risiko

Patienten mit einer LE mit niedrigem Risiko (Abb. 3) sind mögliche Kandidaten für eine Frühentlassung und ambulante Fortführung der therapeutischen Antikoagulation. Voraussetzungen sind eine adäquate Compliance, die Unterstützung durch die Familie oder die soziale Umgebung und der schnelle Zugang zur medizinischen Versorgung, falls diese nach Entlassung notwendig werden sollte. In diesem Zusammenhang ist an den bereits erwähnten echokardiographischen Ausschluss einer RV-Dysfunktion – auch bei Patienten mit einem sPESI von 0 – zu erinnern.

Ausschluss einer RV-Dysfunktion

Die Möglichkeit der ambulanten Behandlung wird durch die Ergebnisse der HoT-PE(Home Treatment of Pulmonary Embolism)-Studie unterstützt. Darin waren eine frühzeitige Entlassung (nach spätestens 48 h) und eine ambulante Weiterbehandlung von Patienten, die alle Kriterien eines niedrigen Risikos erfüllten, mit einer sehr niedrigen LE-Rezidiv-Rate (0,6 %) assoziiert [27]. Diese Strategie kann die Patientenzufriedenheit verbessern, nosokomiale Infektionen verhindern und nicht zuletzt die Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen optimieren.

Lungenembolienachsorge, Langzeitbeobachtung

Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation: Abwägung des Rezidiv- und des Blutungsrisikos

Patienten, die eine akute LE überlebt haben, sind insgesamt durch ein beträchtliches Risiko für VTE-Rezidive und die damit assoziierte Morbidität und Mortalität gefährdet. In einer Metaanalyse von 18 Studien mit 7515 eingeschlossenen Patienten nach proximaler Beinvenenthrombose oder LE – ohne festgestellten Thrombosefaktor – betrug die Inzidenzrate von VTE-Rezidiven 10,3 % im ersten Jahr nach Absetzen der Antikoagulation, 6,3 % im zweiten Jahr, 3,8 % jährlich in den Jahren 3 bis 5 und 3,1 % jährlich in den Jahren 5 bis 10. Die kumulative Inzidenz betrug 36 % (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 28–45 %) nach 10 Jahren [28]. Falls jedoch ein Thromboserisikofaktor in Zusammenhang mit dem Erst- bzw. „Index“-Ereignis identifiziert werden konnte, variiert das jährliche Rezidivrisiko stark in Abhängigkeit davon, ob der auslösende oder beitragende Risikofaktor stark oder schwach, temporär oder persistierend war. Eine Klassifizierung des VTE-Rezidiv-Risikos entsprechend der Pathogenese des Erstereignisses wurde in der 2019 aktualisierten europäischen Leitlinie publiziert [1] und wird in Tab. 7 dargestellt.

Pathogenese des Erstereignisses

Nach dem Erstereignis einer akuten LE sollen zunächst alle Patienten über mindestens 3 Monate mit Antikoagulanzien behandelt werden. Anschließend kann auf der Basis der in Tab. 7 zusammengefassten Klassifizierung des VTE-Rezidiv-Risikos die Antikoagulation beendet werden, wenn die LE durch einen starken temporären, reversiblen Thromboserisikofaktor ausgelöst wurde. Im Gegensatz dazu wird bei Patienten mit anamnestisch bekannten VTE-Rezidiven, bekanntem Antiphospholipidsyndrom oder aktiver Krebserkrankung eine Fortführung der Antikoagulation auf unbestimmte Zeit empfohlen. In allen anderen klinischen Situationen sollte der Entscheidung zur Fortführung versus Beendigung der Antikoagulation eine personalisierte Abwägung zwischen dem Rezidivrisiko ohne Therapie und dem Blutungsrisiko unter Therapie vorausgehen. Dabei ist das verbesserte Sicherheitsprofil (niedrigeres Risiko für schwere Blutungen) der DOAK im Vergleich zu den in der Vergangenheit eingesetzten VKA zu berücksichtigen. In diesem Zusammenhang können darüber hinaus vorhandene Rezidiv- und Blutungs-Scores hilfreich sein. Diese erlauben (wenn auch bedingt) eine „standardisierte“ Semiquantifizierung des jeweiligen Risikos und können insbesondere dazu beitragen, potenziell reversible und behandelbare Blutungsrisikofaktoren zu erkennen. Tab. 8 stellt exemplarisch 2 der aktuell bekanntesten Scores dar. Einschränkend ist allerdings anzumerken, dass diese Scores noch nicht ausreichend validiert sind und daher nur „unterstützend“ und nicht als absolute Entscheidungsgrundlage zu verwenden sind.

HERDOO-2-Rezidivrisiko-Score [29]a		VTE-BLEED-Blutungsrisiko-Score [30]
Parameter	Punkte	Parameter	Punkte
Zeichen eines postthrombotischen Syndroms (Hyperpigmentierung, Ödem oder Rötung)	1	Aktive Krebserkrankung	2
D‑Dimer >250 µg/l unter oraler Antikoagulation	1	Männer mit systolischem Blutdruck >140 mm Hg	1
Adipositas, Body-Mass-Index >30 kg/m2	1	Anämie	1,5
Alter ≥65 Jahre	1	Blutung in der Vorgeschichte	1,5
		Alter ≥60 Jahre	1,5
		Niereninsuffizienz, eGFR <60 ml/min	1,5
Niedriges Risiko	0–1	Niedriges Risiko	<2
Hohes Risiko	≥2	Hohes Risiko	≥2

eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, HERDOO2 „hyperpigmentation/edema/redness/D-dimer/obesity/older age“, VTE-BLEED „active cancer/male with uncontrolled hypertension at baseline/anemia/history of bleeding/age/renal dysfunction“

aDer HERDOO2-Score ist nur für die Abschätzung des Rezidivrisikos bei Frauen geeignet

Antiphospholipidsyndrom

Rezidiv- und Blutungs-Scores

Die ärztliche Empfehlung zugunsten oder gegen eine verlängerte Antikoagulation soll explizit der Patientin/dem Patienten erklärt, mit ihr/ihm diskutiert und die finale gemeinsame Entscheidung in der Patientenakte dokumentiert werden. Im Falle einer verlängerten Antikoagulation mit Apixaban oder Rivaroxaban sollte 6 Monate nach der LE grundsätzlich eine Halbierung der Dosis (auf 2,5 mg Apixaban 2‑mal täglich oder 10 mg Rivaroxaban 1‑mal täglich) erfolgen [31, 32]. Bei allen Patienten sind weiterhin regelmäßige (mindestens 1‑mal jährlich) Verlaufskontrollen indiziert.

Von der akuten zur chronischen thromboembolischen Erkrankung: Früherkennung und Behandlung von Spätfolgen

Nach einer akuten LE sind die pulmonalarteriellen Gefäße bei den meisten Patienten innerhalb von wenigen Wochen wieder durchgängig. Auch wenn es bei etwa 30 % der Patienten an manchen Stellen zu computerangiographisch oder szintigraphisch nachweisbarer Persistenz von Perfusionsdefekten kommen kann, hat dies in der Regel keine klinischen Konsequenzen. In seltenen Fällen jedoch, bei etwa 3 % der Überlebenden eines Akutereignisses, kann es zu einer potenziell lebensbedrohlichen Spätfolge, der sog. chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertension (CTEPH) kommen. Die Seltenheit dieser Komplikation steht im Gegensatz zu der von den Patienten häufig (≤ 50 %) berichteten Dyspnoe oder Funktionseinschränkung über mehrere Monate nach einer akuten LE. Letztere ist in den meisten Fällen die Folge einer „Dekonditionierung“ des Patienten nach monatelanger Reduktion der Mobilität in Zusammenhang mit der erlittenen LE. Daher hat die Patientennachsorge nach akuter LE folgende Ziele:

Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertension (CTEPH)

Rehabilitation, Behandlung von Komorbiditäten, Modifizierung von kardiovaskulären Risikofaktoren, ggf. Verhaltenstherapie für die Patienten mit persistierenden Beschwerden;

Frühdetektion der Zeichen einer möglichen CTEPH und rechtzeitige Überweisung an ein CTEPH-Expertenzentrum.

Die vom Centrum für Thrombose und Hämostase der Universitätsmedizin Mainz im Einklang mit nationalen und internationalen Leitlinien empfohlene LE-Nachsorge ist in Abb. 6 in Form eines Algorithmus dargestellt.

Lungenembolienachsorge

Fazit für die Praxis

Die akute Nachlasterhöhung und Druckbelastung des rechten Ventrikels bestimmen die klinische Symptomatik der Lungenembolie (LE) und das Sterberisiko in der Akutphase.

Die fehlende Spezifität der Symptome und der klinischen Zeichen macht den Einsatz strukturierter diagnostischer Algorithmen im klinischen Alltag notwendig. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung.

Inzwischen konnten diagnostische Algorithmen auch bei Verdacht auf LE während der Schwangerschaft erfolgreich validiert werden.

Bei hämodynamisch instabilen Patienten liegt der Schwerpunkt im raschen (echokardiographischen) Nachweis des Rechtsherzversagens, um eine Reperfusionsbehandlung (Thrombolyse, Katheterintervention, operative Embolektomie) umgehend einzuleiten.

Für die Sekundärprophylaxe werden in den meisten Fällen die direkten oralen Antikoagulanzien bevorzugt. Kontraindikationen wie Schwangerschaft/Stillzeit und stark reduzierte Nierenfunktion sind zu beachten. Die Verlängerung oder Beendigung der Antikoagulation nach den ersten 3 Monaten basiert auf der individualisierten Abwägung zwischen Rezidiv- und Blutungsrisiko.

Ein strukturierter Nachsorgeplan für Patientinnen/Patienten mit erlittener LE dient der regelmäßigen Überwachung der Antikoagulation und ermöglicht die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Spätfolgen wie der chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie.