[Allergen immunotherapy for atopic dermatitis].

Since the first report of allergen-specific immunotherapy (AIT) by Noon et al. 110 years ago, a multitude of clinical and in vitro studies have been performed to identify the effects of the only curative treatment for allergies. However, in atopic dermatitis (AD), one of the most prevalent skin diseases, it is rarely used, despite evidence showing that aeroallergens can contribute to disease exacerbation. This review gives an overview about the studies, meta-analyses, and current guideline recommendations regarding AIT in AD patients. There is a distinct heterogeneity in the study designs, different allergens and application forms, endpoints and patient cohorts, which hinders the comparability of studies. Several trials depict a beneficial effect of AIT in AD patients suggesting that at least a subgroup of patients can benefit from treatment. Further developments in the field of AIT may advocate broader use in AD patients.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrages …

sind Allergien und atopische Begleiterkrankungen zentraler Bestandteil Ihrer Anamnese bei Patienten mit atopischer Dermatitis,

wissen Sie über die aktuelle Lage bezüglich der Allergenimmuntherapie bei atopischer Dermatitis Bescheid,

können Sie Patienten mit atopischer Dermatitis sicher und leitliniengerecht bezüglich einer Allergenimmuntherapie beraten.

Einleitung

Der Begriff „atopisch“ klassifiziert die atopische Dermatitis (AD) als eine der Atopie zugeordneten Erkrankung. Der Begriff „Atopie“ wurde erstmals 1923 von den Allergologen Arthur F. Coca und Robert A. Cooke beschrieben [1]. Neben der AD besteht die konventionelle Triade der atopischen Erkrankungen aus der allergischen Rhinokonjunktivitis und dem allergischen Asthma bronchiale, wobei gelegentlich auch Ig(Immunglobulin)E-vermittelte Nahrungsmittelallergien hinzugezählt werden [2]. Gehäuft geht die AD den anderen atopischen Erkrankungen voraus, worauf der Begriff des „atopischen Marsches“ basiert [3]. Die Pathophysiologie der AD beschreibt eine komplexe Orchestrierung aus genetischen Faktoren, Barrieredefekten, einer Typ-2-dominierten Immunantwort sowie Umwelteinflüssen [4]. Durch moderne Systemtherapien wie Biologika und „small molecules“ stehen zunehmend sehr wirksame Medikamente zur Behandlung der moderat bis schweren AD zur Verfügung. Das stetig wachsende Armamentarium und die vereinfachte Zugänglichkeit bergen jedoch die Gefahr, dass Einflussfaktoren wie Allergien aufgrund einer zum Teil aufwendigen Diagnostik und Therapie weniger beachtet werden, obwohl hierfür nebenwirkungsarme und gut wirksame Ansätze zur Verfügung stehen.

Atopie

atopischen Marsches

Merke

Die atopische Dermatitis geht gehäuft mit anderen atopischen Erkrankungen wie der allergischen Rhinokonjunktivitis und dem allergischen Asthma einher.

Einfluss von Allergien auf die atopische Dermatitis

Bei ca. 80 % der AD-Patienten lassen sich allergenspezifische IgE-Antikörper gegen Aero- oder Nahrungsmittelallergene nachweisen, zumeist wird hier auch von einer extrinsischen AD gesprochen. Im Gegensatz dazu lassen sich beim intrinsischen Typ keine IgE-vermittelten Sensibilisierungen nachweisen. Im Jahr 1950 wurde erstmals eine kontrollierte Exposition von AD-Patienten mit inhalativen Allergenen durchgeführt, die nach 24 h eine Verschlechterung der rhinitischen Beschwerden sowie der AD hervorrief [5]. Im Jahr 1996 folgte die inhalative Exposition mit Hausstaubmilbenallergen, die bei AD-Patienten zu einer Aggravation führte [6]. Unterstützt wurde die Annahme des Einflusses von Allergenen auf die Haut durch den Atopie-Patch-Test (APT), bei dem u. a. Aeroallergene in Form einer Epikutantestung angewendet werden [7]. Hierbei lassen sich ekzematöse Reaktionen durch die entsprechenden Allergene triggern. Im Jahr 2015, 65 Jahre nach den ersten Hinweisen, erfolgte erstmals die placebokontrollierte Exposition der gesamten Haut [8]. Insgesamt 17 AD-Patienten mit Sensibilisierung gegenüber Gräserpollen wurden in einer Expositionskammer für jeweils 4 h an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mit einem Gräserextrakt aerogen exponiert, und es wurde die Schwere der AD betrachtet [8]. Bereits nach 24 h zeigte sich eine erste Verschlechterung der AD, die am zweiten und dritten Tag der Studie ihren Höhepunkt erreichte. Die Aggravation zeigt sich insbesondere an den Luft- und damit Allergen-exponierten Arealen. Bei Ekzemmorphen mit primärer Manifestationslokalisation in luftexponierten Arealen sollte folglich an mögliche allergene Trigger gedacht werden (Abb. 1).

extrinsischen AD

intrinsischer Typ

Atopie-Patch-Test

allergene Trigger

Im Umkehrschluss würde man hypothetisieren, dass eine Reduktion der Allergenexposition zu einer Reduktion der Beschwerden führt. Um das Jahr 2000 wurde die Umhüllung von Matratzen, Kopfkissen und in manchen Studien auch von Bettdecken mit milbendichten Überzügen, als „Encasing“ bezeichnet, untersucht. In einer ersten placebokontrollierten Studie mit 48 AD-Patienten zeigte sich eine signifikante Reduktion der Schwere der AD [9]. Eine Folgestudie mit 86 Patienten konnte zwar eine Reduktion der Allergenkonzentration zeigen, jedoch keine Besserung der Hautsymptome [10]. In einer Cochrane-Übersichtsarbeit wurden 7 Studien zu dieser Thematik inkludiert [11]. Es wurden moderate Verbesserungen des Ekzems bei Patienten mit extrinsischer AD konstatiert. Allerdings sprachen die Autoren, basierend auf der mangelnden Evidenz aus ausreichend guten klinischen Studien, keine allgemeine Empfehlung für die Anwendung aus. Für das Asthma gibt es eine weitere, etablierte Methode zur Allergenreduktion, bei der über ein Gerät ein kontinuierlicher Luftstrom („temperature controlled laminar airflow“ [TLA]) induziert wird, der zu einer Reduktion der Allergenkonzentration während der Nacht führt. In einer kleineren Proof-of-concept-Studie mit 10 AD-Patienten konnte kürzlich eine Reduktion der Schwere der AD, insbesondere im Kopf‑/Halsbereich, nach 3 Monaten erzielt werden [12].

Allergenexposition

Encasing

Allergenreduktion

Merke

Verschiedene Studien konnten den Zusammenhang zwischen Aeroallergenen und der atopischen Dermatitis zeigen. Allergenreduzierende Maßnahmen zeigen bisher nur eingeschränkte Effekte.

Allergenimmuntherapie

Die einzige langfristige, kausale Therapie von Allergien ist die Allergenimmuntherapie (AIT), auch als Hyposensibilisierung bezeichnet. Die Ursprünge nimmt die AIT vor über 2000 Jahren, als Mithridates VI. von Pontos sich mit der regelmäßigen Applizierung von Schlangengift in aufsteigender Dosierung vor möglichen Vergiftungen schützen wollte [13]. Das eigentliche Geburtsjahr der AIT ist jedoch 1911, als Leonhard Noon im Journal Lancet eine Studie zur subkutanen Anwendung eines verdünnten Pollenextraktes zur Therapie der allergischen Rhinokonjunktivitis vorstellte [13]. Beachtenswert ist, dass er das Verfahren an sich selber austestete [14].

Hyposensibilisierung

Das allgemeine Konzept der AIT umfasst das Ziel, dass die regelhafte Applikation des Allergens zu einer Toleranzentwicklung führt. Auf immunologischer Ebene wurden in den letzten 2 Dekaden verschiedene Effekte der AIT aufgedeckt [15]. Die Anzahl an toleranzinduzierenden Zellen, sog. regulatorische T‑Zellen (Treg-Zellen), nimmt zu. Tregs setzen u. a. die inhibierenden Mediatoren IL(Interleukin)-10 [16] und TGF(„transforming growth factor“)-β [17] frei. Diese tragen dazu bei, dass B‑Zellen vermehrt IgG2- und IgG4-Antikörper bilden [18], wodurch die Bindung von IgE an das Allergen verhindert wird. Ferner werden im Verlauf Mastzellen und eosinophile Granulozyten in der Haut reduziert. Neuere Studien zeigen auch eine Beeinflussung der zum angeborenen Immunsystem gehörenden „innate lymphoid cells“ (ILCs) [19]. Es finden also auf verschiedenen Ebenen des Immunsystems Anpassungen hin zu einer Toleranzreaktion statt, sodass auch nach Beendigung der AIT ein anhaltender Effekt zu erwarten ist.

Toleranzentwicklung

Treg-Zellen

Aktuell werden zumeist 2 Applikationswege einer AIT unterschieden:

Applikationswege

sublingual (sublinguale Immuntherapie [SLIT]) oder

subkutan (subkutane Immuntherapie [SCIT]).

Die erste placebokontrollierte Studie zur SCIT erfolgte bereits 1954 [20], gefolgt von der ersten SLIT-Studie 1986 [21]. In beiden Studien lag der Fokus auf Patienten mit allergischen Atemwegserkrankungen. Für die SCIT und SLIT gibt es gute Evidenz für die allergische Rhinokonjunktivitis bei verschiedenen Allergenen. Auch für das Asthma gibt es für einzelne Präparate ausreichend Evidenz. Ein weiterer Applikationsweg wurde ebenfalls etabliert: Für die Behandlung der Erdnussallergie bei Kindern wurde im letzten Jahr die erste orale Immuntherapie zugelassen.

SCIT

SLIT

orale Immuntherapie

Die einzelnen Präparate zeigen eine deutliche Heterogenität bezüglich der Zusammensetzung und Konzentration einzelner Allergene, sodass ein Vergleich zwischen 2 Präparaten auf Allergenebene erschwert wird. Eine Prüfung der Wirksamkeit einer SCIT oder SLIT bedarf folglich einer differenzierten Betrachtung (Tab. 1).

Jahr	Autor	Patientenzahl	Patientenalter	Nachweis der Sensibilisierung	Allergen	Applikation	Dauer (Monate)	Effekt	Bemerkungen
1974	Kaufmann et al. [22]	26	2–47	NA	Verschiedenes	s.c.	24	Ja	Erste placebokontrollierte Studie
1978	Warner et al. [23]	20(56)	5–14	Bronchialer Provokationstest	Hausstaubmilbe	s.c.	12	Ja	Primär Studie zur SCIT bei Asthma, Subgruppe mit AD
1982	Ring [24]	2	10	sIgE im Blut und Pricktest	Gräserpollen	s.c.	24	Ja	Zwei eineiige Schwestern
1992	Glover et al. [25]	24	5–16	Pricktest	Hausstaubmilbe	s.c.	8	Nein	Besserung bei Placebo und Verum
1992	Leroy et al. [26]	23	15–64	sIgE im Blut	Hausstaubmilbe	Intradermal	4 + 8	Ja	Verwendung von Antigen-Antikörper-Komplexen
1994	Galli et al. [27]	60	0,5–12	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	Oral	∅ 18,7	Nein	Kein Unterschied in den Gruppen
2006	Werfel et al. [28]	89	18–55	sIgE im Blut	Hausstaubmilbe	s.c.	12	Ja	Große, multizentrische, deutsche Studie zu SCIT bei AD
2006	Silny et al. [29]	20	5–40	sIgE im Blut	Hausstaubmilbe oder Gräserpollen	s.c.	12	Ja	Therapie in der Studie je nach Sensibilisierung
2007	Pajno et al. [30]	56	5–16	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.l.	18	Ja/eingeschränkt	Effekte nur bei milder bis moderater AD
2007	Bussmann et al. [15]	25	5–65	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.c.	8	Ja	Ergänzende umfassende serologische Untersuchungen
2011	Novak et al. [31]	55	18–65	sIgE im Blut oder Pricktest oder APT	Birkenpollen	s.c.	3	Ja	Einzige Studie zu Birkenpollen-SCIT bei AD
2012	Novak et al. [32]	168	16–66	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.l.	18	Eingeschränkt	Effekte nur bei schwer betroffenen AD-Patienten
2014	Qin et al. [33]	107	16–46	Pricktest	Hausstaubmilbe	s.l.	12	Ja	Isolierte Pharmakotherapie als Kontrolle
2015	Zhong et al. [34]	69	5–35	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.c.	24	Ja	Open-label-Studie, 58 SCIT, 11 Kontrollen
2016	Lee et al. [35]	217	∅ 21	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.c.	≥36	Ja	Retrospektive Analyse der Fälle
2019	Liu et al. [36]	239	18–60	Pricktest	Hausstaubmilbe	s.l.	8	Eingeschränkt	Je nach statistischer Auswertung zeigen sich signifikante Unterschiede
2020	Chu et al. [37]	19	17–55	sIgE im Blut	Hund oder Katze	s.c.	2–58	Ja	Fehlende Kontrollgruppe
2021	Yu et al. [38]	96	4–60	sIgE im Blut	Hausstaubmilbe	s.l.	24	Ja	Pharmakotherapie als Kontrolle
2021	Hajdu et al. [39]	14	∅ 19	sIgE im Blut und Pricktest	Hausstaubmilbe	s.l.	6	Ja	Begleitende histologische Untersuchungen von Biopsien aus APT-Reaktionen

APT Atopie-Patch-Test, IgE Immunglobulin E, NA keine Informationen verfügbar, s.c. subkutan, s.l. sublingual, SCIT subkutane Immuntherapie

Die Allergenimmuntherapie stellt die einzige kausale Therapie von Allergien dar mit guter Evidenz für insbesondere die allergische Rhinokonjunktivitis. Eine Präparateheterogenität erschwert die Vergleichbarkeit.

Hausstaubmilbe

Die zum Teil sehr gute Wirksamkeit bei u. a. der allergischen Rhinokonjunktivitis und dem aufgezeigten Zusammenhang der Exazerbationen der AD unter Allergenexposition legen nahe, dass eine AIT bei Nachweis von Allergien bei AD-Patienten sinnvoll sein könnte. Insbesondere die Hausstaubmilbe (house dust mite, HDM), zugehörig zu den perennialen Allergenquellen, scheint bei der AD eine entscheidende Rolle zu spielen, sodass die Hyposensibilisierung insbesondere für dieses Allergen untersucht wurde. Bei der HDM unterscheidet man Dermatophagoides pteronyssinus (Der p), die europäische HDM, und Dermatophagoides farinae (Der f), die amerikanische HDM.

Erste Studien zur AIT bei AD-Patienten wurden bereits in den 1970er-Jahren durchgeführt [23, 22]. Die erste größere, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zum Einsatz einer HDM-AIT bei AD-Patienten wurde im Jahr 1992 publiziert [25]: 24 Kinder mit AD und positivem Pricktest für HDM erhielten entweder das HDM-Extrakt in aufsteigender Dosierung mit anschließender Erhaltungsdosis über 8 Monate oder Placebo. Es zeigte sich sowohl in der Verum- als auch in der Placebogruppe eine signifikante Besserung, jedoch kein Unterschied in beiden Gruppen. Der ausgeprägte Placeboeffekt überspielte möglicherweise den zusätzlichen therapeutischen Effekt.

HDM-AIT

Im Gegensatz zur heutigen bei Aeroallergenen üblichen SCIT oder SLIT findet sich auch eine Studie zur oralen Immuntherapie, bei der der Patient geringe Mengen des Allergens über den gastrointestinalen Weg zu sich nimmt. In der Studie mit 60 sensibilisierten Kindern mit AD und zum Teil Asthma zeigte sich jedoch kein positiver Effekt [27].

Als weiteren Ansatz beschrieben Leroy et al. die Anwendung von Allergen-Antikörper-Komplexen [26]. Die Antikörper wurden aus den Seren der Patienten gewonnen und zusammen mit HDM-Allergen intradermal injiziert. Nach 4 Monaten zeigte sich eine signifikante Besserung in der Verumgruppe. Eine Therapiefortführung erfolgte für insgesamt 1 Jahr. Ergänzend erhielt die Placebogruppe ab dem vierten Monat ebenfalls Verum. Hierbei zeigten sich Besserungen gemessen an einem Ekzem-Score nach dem Wechsel. Der Ansatz der Allergen-Antikörper-Komplexe wurde jedoch nicht weiter aufgegriffen.

Allergen-Antikörper-Komplexen

In einer größer angelegten deutschen Multicenterstudie wurden 89 Patienten mit AD und nachgewiesener Sensibilisierung gegenüber HDM eingeschlossen [28]. Die Patienten erhielten in 3 Gruppen unterschiedliche Dosierungen von HDM-Allergen subkutan. Eine Placebokontrolle war nicht Teil des Studienkonzepts. Der Studienarm mit der niedrigsten Allergenkonzentration diente als „Aktivplacebo“. In der höchsten Dosierung zeigte sich bereits nach 2 Monaten ein signifikanter Unterschied im Vergleich zur niedrigsten Dosierung. Im Durchschnitt nahm die Ekzemschwere gemessen am Scoring Atopic Dermatitis Score (SCORAD) um 19 Punkte ab in der höchsten Dosierungsgruppe. In der niedrigen Dosierung waren es nur 10 Punkte. Ebenfalls zeigte sich eine Allergendosis-abhängige Reduktion der Anwendung von topischen Glukokortikosteroiden. Im selben Jahr wurde ebenfalls eine polnische placebokontrollierte Studie zur AIT bei HDM (und Graspollen) veröffentlicht, die positive Effekte zeigte [29].

Es folgte eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 50 Kindern mit AD und Sensibilisierung gegenüber HDM [30]. Die Therapie erfolgte sublingual über 18 Monate. In der Verumgruppe zeigte sich nach 9 Monaten erstmals ein signifikanter Unterschied im Vergleich zum Placebo, bezogen auf die Abnahme des SCORAD. Ebenfalls zeigte sich eine Reduktion der Medikamenteneinnahme in der Verumgruppe. Nennenswert ist, dass sich Letzteres nur bei Patienten mit leichter bis moderater AD ergab.

Es wurden 168 AD-Patienten in eine Phase-III-Studie zu einem HDM-SCIT-Präparat eingeschlossen. Die Studie erfolgte in Deutschland an 21 Zentren. Nach 18 Monaten Anwendung zeigte sich in der Gesamtheit kein signifikanter Unterschied zwischen Placebo- und Verumgruppe [32]. Bei Subgruppenanalysen konnten jedoch signifikante Unterschiede in der Gruppe der schwer betroffenen AD-Patienten (SCORAD >50) dargestellt werden.

In einer größeren randomisierten Studie mit 107 AD-Patienten zwischen 18 und 46 Jahren erhielten die Patienten entweder nur Pharmakotherapie oder begleitend täglich HDM-Tropfen sublingual [33]. Nach 1 Jahr wurden die Effekte auf den SCORAD sowie der Medikamentenkonsum betrachtet. Beides war signifikant besser in der Gruppe mit der begleitenden SLIT.

In zwei neueren Studien wurden HDM-SCIT-Präparate untersucht, jedoch nicht in einem placebokontrollierten Studiendesign. Zhong et al. verglichen in einer Studie mit insgesamt 79 AD-Patienten eine SCIT-Therapie-Patientengruppe mit einer Vergleichskohorte [34]. Nach 2 Jahren zeigte sich gemessen am „patient-oriented eczema measure“ (POEM), einem patientenbasierten Score zur Einschätzung der AD-Ausprägung, eine signifikante Besserung im Vergleich zur nicht behandelten Kohorte. Der Fokus der Studie lag ebenfalls auf den immunologischen Veränderungen gemessen im Serum der Patienten. Hier zeigten sich eine Zunahme von IL-10, TGF-β1, IFN(Interferon)-γ und IgG4 und eine Abnahme von IL‑4. Dies untermauerte die angenommenen immunologischen Prozesse der AIT. In einer retrospektiven Analyse von 217 Fällen aus Südkorea zeigte sich bei 88,4 % der AD-Patienten nach mindestens 3 Jahren eine Besserung der AD [35]. Hierbei wurde ein globaler Score, auch als Investigator Global Assessment (IGA), zugrunde gelegt. Ein besseres Ansprechen wurde in dieser Studie bei Patienten mit einer isolierten HDM-Sensibilisierung gesehen.

In einer weiteren placebokontrollierten, randomisierten Phase-II-Studie mit 239 AD-Patienten wurde eine SLIT mit einem Der f-Präparat untersucht [36]. Hierbei kamen 3 unterschiedliche Dosierungen zum Einsatz. Nach 36 Wochen zeigte sich bei Betrachtung der gesamten Population eine signifikante Besserung des mittleren SCORADs bei der mittleren und hohen Dosierung. In der Per-protocol-Analyse war das nicht der Fall. Bezogen auf den Dermatology Life Quality Index (DLQI) ergab sich keine signifikante Besserung. Auch in dieser Studie führten der deutliche Placeboeffekt und einzelne Limitationen der Studie (u. a. niedrige Compliance bezüglich der Vorgaben für die topische Therapie) zur Beeinträchtigung der Abschätzung des wirklichen Effekts der AIT.

Es folgte eine weitere Studie mit 96 Patienten in einer randomisierten, kontrollierten Studie. Die Hälfte der Patienten erhielt eine SLIT mit Der f [38]. Nach 2 Jahren zeigte sich eine Reduktion des SCORADs um 10 Punkte verglichen mit 4 Punkten in der Kontrollgruppe. In einer kürzlich publizierten kontrollierten Studie mit 14 Patienten erhielten 8 Patienten eine SLIT ergänzend zu einer topischen Therapie, und die Kontrollgruppe erhielt lediglich eine topische Therapie [39]. Nach 6 Monaten zeigte sich in der SLIT-Gruppe eine signifikante Reduktion des SCORAD sowie des transepidermalen Wasserverlustes (TEWL), ein Maß für die Störung der Hautbarriere. Begleitend erfolgte initial und nach 6 Monaten ein APT mit Entnahme von Hautbiopsien aus den Testarealen. Hierbei zeigte sich in der Therapiegruppe nach 6 Monaten bei keinem der Patienten mehr eine positive Reaktion im APT (wobei 1 Patient nicht getestet wurde). Histologisch zeigte sich eine Reduktion von dendritischen und T‑Helfer(Th)-Zellen.

Mehrere, z. T. randomisierte, kontrollierte Studien zeigen einen Effekt der Hausstaubmilben-SCIT und -SLIT zur Behandlung bei sensibilisierten AD-Patienten.

Weitere Allergene: Gräser, Bäume, Tiere

Bezüglich Baum- und Gräserpollen-AIT gibt es sehr valide Daten für respiratorische Erkrankungen. Bezüglich der AD wurde im Jahr 1982 eine Kasuistik publiziert, bei der 2 eineiige Schwestern in einem doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Verfahren eine SCIT mit Gräserpollen erhielten [24]. Die Schwester, die das Verum erhielt, zeigte nach 2 Jahren weniger Symptome als ihre Zwillingsschwester.

respiratorische Erkrankungen

In einer kleineren Studie mit 20 Patienten konnte die Therapie mit entweder HDM oder Gräserpollenallergen über 12 Monate eine Verbesserung der Hautscores sowie des Juckreizes und der Schlaflosigkeit erzielen [29].

Im Jahr 2011 wurde die erste groß angelegte Studie zur AIT bei Baumpollenallergie im Rahmen der AD publiziert [31]: 55 AD-Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren wurden bei nachgewiesener Sensibilisierung gegenüber Birkenpollen in die Studie eingeschlossen. Über 12 Wochen erhielten die Patienten Birkenpollenextrakt subkutan in aufsteigender Dosierung mit Erhaltungsphase. Eine Placebokontrolle war nicht vorgesehen. Nach 12 Wochen zeigten sich eine signifikante Reduktion des SCORAD sowie eine Besserung der Lebensqualität, Letztere gemessen am DLQI.

Baumpollenallergie

Im Jahr 2020 wurde erstmals eine Übersicht von 19 Fällen zur SCIT bei Allergie gegenüber Tierepithelien publiziert [37]. Die Patienten erhielten entweder eine SCIT gegen Hunde- oder Katzenallergie oder die Kombination. Insgesamt sahen die Autoren eine signifikante Besserung des Eczema Area and Severity Index (EASI) nach der AIT (zwischen 2 und 58 Monaten). Es ist jedoch zu beachten, dass 12 Patienten ebenfalls eine Hausstaubmilben-SCIT erhielten und keine Aussagen über den Umfang der topischen Therapie gemacht wurden, sodass die Ergebnisse mit Einschränkungen zu betrachten sind.

Hunde- oder Katzenallergie

Es liegt nur eine geringe Evidenz für andere Allergene als die Hausstaubmilbe bezüglich der Allergenimmuntherapie bei AD vor.

Verträglichkeit

In den großen Studien zeigte sich jeweils eine gute Verträglichkeit von SCIT und SLIT bei AD-Patienten. Bei der SCIT wurden zumeist Lokalreaktionen benannt. Ungefähr jeder dritte Patient entwickelte lokale Nebenwirkungen [31, 32]. Systemische unerwünschte Wirkungen umfassen u. a. die Exazerbation der AD, Urtikaria, rhinitische Beschwerden sowie Schwindel und Kopfschmerzen. Ebenfalls zeigte sich in einer kürzlich publizierten Studie zur Ultra-rush-Einleitung einer HDM-SCIT bei AD nur bei ca. 2 % eine systemische Nebenwirkung milder bis moderater Intensität [40]. Die SLIT wird insgesamt als besser verträglich angesehen, da es seltener systemische Nebenwirkungen gibt [41]. Hier stehen lokale Reaktionen wie Mund‑, Lippen- und Gesichtsschwellungen im Vordergrund, die zumeist keiner spezifischen Therapie bedürfen [30].

lokale Nebenwirkungen

Systemische unerwünschte Wirkungen

Zumeist lokale, jedoch insbesondere bei der SCIT auch systemische unerwünschte Wirkungen sind möglich, aber insgesamt liegt eine gute Verträglichkeit in den Studien vor.

Metaanalysen und Leitlinie

In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2013 wurden 8 randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 385 Patienten inkludiert [42]. Hierbei zeigte sich in Summe ein signifikant positiver Effekt der AIT auf die AD mit einer Besserung um den Faktor 5 (Odds Ratio [OR]: 5,35; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,61–17,77) im Vergleich zum Placebo. Bei Betrachtung der Langzeitbehandlung wurde hierbei eine Besserung um den Faktor 6 (OR: 6,42; 95 %-KI: 1,50–27,52) berechnet. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die eingeschlossenen Studien jeweils relativ kleine Fallzahlen hatten. Es folgte im Jahr 2016 ein Cochrane-Review [43]. Hierbei wurden 12 Studien mit insgesamt 733 Teilnehmern eingeschlossen. Aufgrund einer deutlichen Heterogenität der Studien war die Analyse eingeschränkt. Immerhin zeigte die Metaanalyse bei einigen sekundären Studienzielen Effekte der AIT, z. B. bei der von den Prüfärzten bewerteten Verbesserung des Schweregrads des Ekzems nach 1 bis 3 Jahren (risk ratio: 1,48; 95 %-KI: 1,16–1,88; 7 Studien, 286 Teilnehmer). Insgesamt kamen die Autoren zu dem Schluss, dass es wegen der insgesamt schlechten Datenlage keine eindeutige Evidenz für die Wirksamkeit der AIT bei der AD gibt. Es bedarf weiterer Studien, um die Rolle der AIT bei der Therapie der AD zu klären.

Die 2015 überarbeitete Neurodermitis-Leitlinie kam, basierend auf den zu dem Zeitpunkt vorliegenden Studien, zu dem Schluss, dass die „Durchführung der subkutanen spezifischen Immuntherapie im Rahmen der zugelassenen Indikation (Rhinitis allergica, allergisches Asthma bronchiale, Insektengiftallergie) bei gleichzeitig bestehender Neurodermitis“ empfohlen werden kann. Basierend auf den oben dargelegten Studien, insbesondere aus dem Jahr 2012, wird weiter dargelegt, dass „der Einsatz der Therapie allein wegen der Neurodermitis […] bei schwer betroffenen Patienten bei V. a. aerogen-getriggertes Ekzem und korrespondierendem Nachweis einer Sensibilisierung erwogen werden“ kann [44]. Hierbei ist zu beachten, dass es keine Zulassung für die SLIT und SCIT für die Therapie der AD gibt.

Neurodermitis-Leitlinie

Metaanalysen zeigen die Heterogenität der Studien auf. Die Leitlinie empfiehlt eine Allergenimmuntherapie insbesondere bei begleitenden atopischen Erkrankungen.

Ausblick

Die AIT im Kontext der AD bedarf weiterer klinischer Studien, um den Stellenwert abzuschätzen. Jedoch ist nicht nur weitere Evidenz essenziell, sondern auch die Adressierung allgemeiner Herausforderungen der AIT. Die schlechte Adhärenz, insbesondere bei der SLIT, ist ein bekanntes Problem. In einer kürzlich publizierten, retrospektiven Datenauswertung von rund 9000 SCIT- und SLIT-Patienten zeigte sich eine Adhärenz nach 3 Jahren von 35–37,5 % für die SCIT und nur von 9,6–18,2 % für die sublinguale Applikation [45]. Verkürzte Therapieschemata mit schneller Symptombesserung sowie Mechanismen der Sicherung des langfristigen Therapieerfolges könnten hier folglich von Vorteil sein. Auch die Kosteneffektivität ist aktuell ein kontrovers diskutiertes Thema bei der AIT. Verschiedene Studien legen eine Kosteneffektivität nahe, jedoch zeichnet sich auch hier eine sehr eingeschränkte Evidenz ab [46, 47]. Neue Ansätze wie plasmidbasierte Impfstoffe gegen Allergien können evtl. insbesondere in Anbetracht des aktuell rasant zunehmenden Wissens rund um Impfstoffe im Rahmen der COVID-19-Pandemie vielversprechende Lösungen darstellen.

schlechte Adhärenz

Kosteneffektivität

plasmidbasierte Impfstoffe

Fazit für die Praxis

Es gibt einen Zusammenhang zwischen Sensibilisierungen gegenüber Aeroallergenen und Exazerbationen der atopischen Dermatitis (AD).

Eine entsprechende allergologische Diagnostik gehört folglich zu den grundsätzlichen Untersuchungen bei Patienten mit AD.

Eine Allergenimmuntherapie (AIT) ist bei begleitender atopischer Komorbidität (Asthma bronchiale, Rhinokonjunktivitis) und klinisch relevanten Sensibilisierungen gegen Aeroallergene angeraten.

Aktuell liegen nicht ausreichend kontrollierte, randomisierte Studien zur AIT als primäre Behandlungsoption der AD vor, um eine breite und allgemeine Empfehlung zu geben. Sie kann jedoch bei Verdacht auf aerogen getriggerte Ekzeme erwogen werden.