[The proximal femur fracture epidemic continued during the COVID-19 pandemic: results of an observational study].

INTRODUCTION: The aim of this study was to compare the volume and characteristics of emergency trauma surgery procedures done at our hospital between March 20 and April 20, 2020 (the first month of the national lockdown in France) and to compare these data to the same period in 2019. We hypothesized that a portion of fractures are unavoidable, thus specific preventative measures will be needed to reduce their incidence.
METHODS: This was a continuous, observational, single center study. All patients who required urgent surgery for a fracture between March 20 and April 20, 2020, were included. Data for the same period in 2019 was retrieved. All the procedures were done at our hospital, which is a regional level II trauma center.
RESULTS: During the first month of the lockdown, 70 patients underwent emergency surgery because of a fracture, versus 109 patients in the same period in 2019, thus an overall 36% drop. The mean age of the patients was higher in 2020 (68.4 years SD = 22) than in 2019 (60.3 years SD = 24, p = 0.0210). There were fewer recreational and motor vehicle accidents in 2020 (34 vs. 10) and fewer work-related accidents (7 vs. 2) although the number of accidents at home were similar (65 vs. 55).
CONCLUSION: During a public health emergency, it is vital to continue doing trauma surgery procedures, even though it requires a specific care pathway. The lockdown and associated behavioral changes have altered the spectrum of trauma surgery. A major decrease in motor vehicle, recreation and work-related accidents is the avoidable portion of this surgical activity, justifying specific preventative measures during a public health crisis. Conversely, the incidence of geriatric fractures - particularly of the proximal femur - did not change much overall, thus there is need for additional preventative measures in these patients. LEVEL OF EVIDENCE: V, observational study.

Introduction

Depuis décembre 2019, le monde fait face à une situation exceptionnelle liée à la pandémie de COVID-19 [1] et en France, comme dans de nombreux pays, une des réponses sanitaires a consisté en l’instauration d’un confinement national. Cette situation sans précédent, est régulée par le plan ORSAN REB visant à limiter la circulation du virus de manière à diminuer son impact sur la population et le système de soins [2].

En conséquence, en mars 2020, la majorité des structures de soins en France ont arrêté leurs activités chirurgicales réglées et ont reporté les chirurgies programmées afin de conserver des ressources maximales pour la prise en charge des patients COVID+ [3]. Il existe toutefois des activités chirurgicales telles que la traumatologie qui ne peuvent pas être suspendues complètement même pendant une période de confinement.

Bien qu’il soit difficile d’obtenir des données précises sur le volume de traumatologie en France, ce chiffre est évalué autour de 266 000 cas pour l’année 2014 [4], dont environ 76 000 hospitalisations pour une fracture de l’extrémité du fémur [5]. Les causes des traumatismes sont multiples et multifactorielles. Selon Arshi et al. [6] des facteurs économiques peuvent être prédicteurs de survenue d’un événement traumatique. Si le mode de vie et les facteurs économiques sont directement liés à l’incidence des cas de traumatologie (routière, de loisirs, liée au travail…), la pandémie de COVID-19 et les restrictions sanitaires imposées doivent alors constituer un facteur modificateur majeur dans la survenue d’évènements traumatologiques.

Nous avons donc émis l’hypothèse que la pandémie de COVID-19 et la période de confinement sont à l’origine d’une modification du volume mais également des caractéristiques de la traumatologie dans notre centre. Il serait donc possible d’identifier la traumatologie “évitable” (traumatologie routière, de loisirs et liée au travail) et la partie “non-évitable” pouvant toutes deux nécessiter des mesures de prévention spécifiques. L’objectif de cette étude était d’analyser le volume et la nature de la traumatologie chirurgicale dans notre centre entre le 20 mars et le 20 avril 2020 et de comparer ces données à la période équivalente de 2019.

Méthode

Il s’agit d’une étude mono-centrique rétrospective observationnelle réalisée dans le service d’orthopédie-traumatologie du CHU de Marseille (France) trauma center de niveau 2 dans une ville d’environ 800 000 habitants. L’ensemble des patients pris en charge chirurgicalement entre le 20 mars et le 20 avril 2020 ont été inclus. Les données de la même période sur l’année 2019 étaient également récupérées. Les patients admis pour un traumatisme orthopédique ne nécessitant pas de prise en charge chirurgicale étaient exclus de l’étude.

Pour chaque patient, les données démographiques, le mécanisme du traumatisme et le type de procédure chirurgicale étaient collectées. Les données sur la durée d’hospitalisation et le lieu de sortie étaient également recueillies. Il est à noter que la chirurgie de la main n’était pas incluse dans cette étude car réalisée dans un autre département chirurgical.

Organisation pendant la période de confinement

Afin de limiter le risque de contamination pendant l’hospitalisation, l’ensemble des chambres du département d’orthopédie-traumatologie étaient transformées en chambre individuelle entraînant une diminution du nombre de lits disponibles de 47 à 23. Au bloc opératoire, deux circuits distincts étaient mis en place avec une salle dédiée aux patients COVID+ et une salle pour les patients COVID-. Dans la salle COVID, l’ensemble du personnel non anesthésique était invité à quitter la salle pendant les phases d’intubation et d’extubation du patient et une période de repos d’une heure était respectée entre deux interventions. Malgré la diminution du nombre de salle opératoire (4 en moyenne en temps normal vs. 1,5 pendant le confinement), une salle est restée systématiquement dédiée à l’activité de traumatologie, de la même façon qu’hors période de crise sanitaire.

Pendant la période de confinement, tous les patients étaient testés en préopératoire par la réalisation d’une PCR pour le COVID et en cas de symptômes, une tomodensitométrie thoracique basse dose était systématiquement réalisée. Le port d’un masque était demandé pendant la période péri-opératoire et toute la durée de l’hospitalisation.

En postopératoire, si un patient présentait des symptômes évocateurs, un nouveau test PCR était réalisé et l’ensemble des soignants potentiellement cas-contacts étaient également testés.

La comparaison entre les données de 2020 et 2019 était réalisée par l’intermédiaire d’un test t de Student avec un seuil de significativité fixé à 5 %.

Résultats

Population

Pendant la période de confinement, 70 procédures chirurgicales urgentes ont été réalisées contre 109 lors de la même période en 2019, représentant une diminution de 36 % de l’activité de traumatologie. L’âge moyen des patients était significativement plus élevée en 2020 (68,4 SD = 22 vs 60,3 SD = 24 p  = 0,0210). Trois patients COVID+ ont nécessité une prise en charge chirurgicale urgente. Sur l’ensemble de la série la durée moyenne de séjour et le délai entre l’admission et la chirurgie n’étaient pas modifiés par la pandémie (Tableau 1 ).

Tableau 1

Données démographiques.

	2019	2020	p
Population	109	70
n
Sexe
Femme	63	41
Homme	46	29
Âge	60 SD = 24,2	68 SD = 22,5	0,021
Polyfracturés	7	1
COVID+	0	3
Mécanisme traumatique
Accident de loisirs	11 (10 %)	4 (6 %)
Accident domestique	65 (60 %)	55 (79 %)
Accident de la voie publique	23 (21 %)	6 (8 %)
Autres	10 (9 %)	5 (7 %)
Accidents de travail	7	2
Durée moyenne de séjour (j)	6 SD = 4,4	5,6 SD = 3,7	0,447
Délais attente chirurgie (j)	1,7 SD = 1,8	1,8 SD = 1,7	0,674
Lieu de sortie
Domicile	61	26
SSR	31	37
Transfert médecine	8	4
EHPAD	6	3

Pendant la période du confinement, les accidents de loisirs et la traumatologie routière ont fortement diminué entre 2019 et 2020 (34 vs. 10), ainsi que les accidents de travail (7 vs. 2). À l’inverse, le nombre d’accidents domestiques était relativement stable entre les 2 périodes (65 vs. 55).

Données chirurgicales

Les fractures de l’extrémité proximale du fémur étaient la cause la plus fréquente de prise en charge chirurgicale en 2020 et 2019 avec un nombre stable de patients entre les 2 périodes de temps (35 en 2019 vs. 33 en 2020). Ces fractures représentaient presque la moitié des chirurgies urgentes en 2020 (47,1 %). En comparaison avec 2019, on notait une diminution importante des fractures vertébrales, des fractures de jambes et de cheville (Fig. 1 ).

Fig. 1

Répartition des gestes chirurgicaux selon le site anatomique en 2019 (gauche) et 2020 (droite).

Pendant la période d’analyse en 2019, 7 patients présentaient des fractures sur plus d’un site (polyfracturés) contre un en 2020. L’ensemble des procédures chirurgicales en fonction des sites anatomiques est résumé dans le Tableau 2 .

Tableau 2

Gestes chirurgicaux réalisés en urgence en 2019 et 2020.

	2019		2020
	n	%	n	%
Extrémité supérieure du fémur	35	32,1	33	47,1
Arthroplastie totale/intermédiaire	8	7,3	11	15,7
Clou trochantérien/DHS	16	14,7	20	28,6
Triple vissage	1	0,9	1	1,4
Lavage articulaire	3	2,8	0	0
Fracture péri-PTH	4	3,6	1	1,4
Autre	3	2,8	0	0
Extrémité supérieure de l’humérus	3	2,8	1	1,4
Arthroplastie	1	0,9	0	0
Ostéosynthèse	2	1,8	1	1,4
Tibia	14	12,8	5	7,1
Enclouage centromédullaire	5	4,6	2	2,9
Ostéosynthèse à foyer ouvert	9	8,3	3	4,3
Genou/patella	7	6,4	6	8,6
Cerclage haubanage patella	4	3,7	2	2,9
Ponction/lavage articulaire/parage	3	2,8	2	2,9
Réinsertion épines tibiales	0	0	2	2,9
Poignet	6	5,5	4	5,7
Plaque antérieure de radius	5	4,6	4	5,7
Broches	1	0,9	0	0
Coude	1	0,9	2	2,9
Arthroplastie	1	0,9	0	0
Ostéosynthèse olécrane	0	0	2	2,9
Clavicule	0	0	1	1,4
Cheville	14	12,8	7	10
Ostéosynthèse malléole externe	1	0,9	4	5,7
Ostéosynthèse bi malléolaire	6	5,5	2	2,9
Réparation tendon d’Achille	4	3,7	0	0
Autre	3	2,8	1	1,4
Vertèbre	13	11,9	3	4,3
Cyphoplastie	10	10	3	4,3
Synthèse postérieure	3	3	0	0
Humérus	4	3,7	2	2,9
Ostéosynthèse à foyer ouvert	3	2,8	1	1,4
Enclouage centromédullaire	1	0,9	1	1,4
Fémur	6	5,5	4	5,7
Ostéosynthèse à foyer ouvert	4	3,7	2	2,9
Enclouage centromédullaire	2	1,8	2	2,9
Pied	1	0,9	1	1,4
Luxation Lisfranc	1	0,9	0	0
Broche calcanéenne	0	0	1	1,4
Avant-bras	3	2,8	1	1,4
Bassin	2	1,8	0	0
Cotyle	1	0,9	0	0
Disjonction symphyse pubienne	1	0,9	0	0
Total	109	100	70	100

Discussion

En période de pandémie COVID, la majorité des ressources de santé ont été affectées à la prise en charge des patients COVID+, obligeant les autres secteurs à une réorganisation. Afin de les guider au mieux, différentes sociétés savantes ont édité des recommandations de prise en charge des patients [3], [7], [8], [9]. La majorité de ces recommandations portaient sur la priorisation des prises en charge des urgences chirurgicales. D’une manière générale, chaque fois que cela est possible sans perte de chance pour le patient, une prise en charge conservatrice ou une chirurgie retardée sont préférées [10], [11], [12].

Concernant le volume de traumatologie, un changement majeur était visible dans notre centre avec une baisse globale de l’activité de 36 % comparable aux données d’Hernigou et al. [13]. Il faut toutefois noter que cette baisse d’activité ne se retrouvait pas au sein de la population gériatrique avec une incidence stable des fractures de l’extrémité proximale du fémur entre 2019 et 2020 correspondant à une traumatologie “inévitable”. Ces résultats sont comparables à l’étude de Zhu et al. qui rapportait plus de 58 % de fractures de l’extrémité proximale du fémur dans une analyse entre le 20 janvier 2020 et 19 février 2020 en Chine [14].

Du fait de la particulière vulnérabilité de ces patients, avec un taux de mortalité d’environ 50 % à 5 ans [15], une plus grande priorité doit leur être donnée pour une prise en charge chirurgicale précoce comme rapporté par Delaveau et al. [16]. Malgré la diminution des ressources globales disponibles au bloc opératoire (Médecins et Infirmiers anesthésistes, nombre de salle, quantité disponible de produits anesthésiques…), nous avons fait le choix dans notre institution de garder systématiquement une salle dédiée à la traumatologie qui a largement été utilisée pour la prise en charge de cette traumatologie gériatrique. Il semble également indispensable de chercher à diminuer leur durée d’hospitalisation afin de limiter leur exposition et le risque de contamination intra-hospitalière. Nous avons donc fait le choix de sorties rapides en centre de convalescence pour diminuer la durée de séjour et limiter le recours à des soignants à domicile, correspondant à la notion de cheminement clinique systématisé définie par Tittel et al. [17]. Cette organisation était rendue possible par une réorganisation des centres de suites en unités COVID- et COVID+, permettant une réponse rapide aux sollicitations hospitalières.

À l’inverse, les résultats de cette étude ont permis de mettre en évidence une diminution importante de l’incidence des prises en charge traumatologique chez les jeunes correspondant à ce que l’on pourrait appeler une traumatologie “évitable”. En France, durant le mois de mars 2019, 5326 personnes ont été blessées dans des accidents de circulation contre 2965 en mars 2020, correspondant à une baisse de 44,6 % de la morbidité routière bien que le confinement ait été instauré uniquement le 17 mars [18].

Cette réduction de la traumatologie routière (8 % des procédures en 2020 vs. 21 % en 2019) s’accompagnait également d’une diminution des accidents de travail, touchant une population active, passant de 6,5 % à 3 % du volume d’activité entre 2020 et 2019. Cette réduction d’accidentologie a donc permis de diminuer de façon importante la morbi-mortalité de la population jeune et de limiter l’utilisation de ressources de santé, ce qui semble un élément particulièrement important en temps de crise sanitaire.

Ces modifications majeures des caractéristiques de la traumatologie soulignent l’importance des mesures de prévention routière mais aussi l’impérieuse nécessité d’améliorer la prévention des activités à risque de chutes au sein de la population générale comme rapporté par Christey et al. [19] afin de limiter au maximum la part évitable de la traumatologie, particulièrement en période de crise sanitaire. Parallèlement, en France, environ 84 000 patients nécessitent une prise en charge chirurgicale de l’extrémité proximale du fémur post-traumatique [20]. L’optimisation des mesures de prévention de cette traumatologie « non évitable » est donc d’un intérêt majeur pour le système de santé que ce soit en période de crise sanitaire ou pas.

Concernant la prise en charge chirurgicale urgente des patients COVID+, différentes recommandations ont été émises, d’abord pour les équipes anesthésiques particulièrement exposées pendant les phases d’intubation et d’extubation du patient, mais également pour les équipes chirurgicales [21]. La chirurgie orthopédique est à risque significatif d’aérosolisation lors de l’utilisation de scie oscillante ou de mèche mais également par la fumée issue du bistouri électrique. Bien que ces risques ne soient pas parfaitement identifiés, ils ont toutefois fait l’objet de recommandations concernant notamment l’utilisation de lunettes ou de visière faciale par les chirurgiens [22].

Les indications chirurgicales des patients COVID+ doivent donc être discutées de façon multidisciplinaire avec les anesthésistes et les infectiologues afin d’établir clairement la balance bénéfice-risque d’une intervention. En effet, il a ainsi été rapporté un moins bon pronostic et une augmentation de la mortalité chez les patients COVID+ présentant une fracture [13], [23]. Dans notre étude, 3 patients COVID+ ont nécessité une prise en charge chirurgicale et un patient est décédé durant la première semaine postopératoire. Ce faible nombre de cas COVID+ ne nous permet évidemment pas de tirer de conclusions sur ce groupe de patients mais souligne l’importance d’une évaluation juste de la balance bénéfice-risque en préopératoire.

Notre étude présente des limites, comme la courte période d’inclusion qui ne permet pas d’extrapoler ses résultats. D’autre part, la période de confinement national ne présente pas d’équivalent dans l’histoire récente et de nombreuses mesures prises dans le monde sont spécifiques à chaque pays rendant difficile la comparaison de la réponse des systèmes de soins pendant la pandémie. Des études complémentaires sont donc nécessaires afin de pouvoir en tirer des leçons réutilisables si une menace équivalente réapparaît.

Conclusion

Même durant une crise sanitaire majeure il est indispensable de maintenir une activité chirurgicale de traumatologie sous couvert d’une organisation spécifique. Chaque prise en charge chirurgicale doit être discutée et évaluée par les professionnels de santé concernés. Cette période inédite de confinement et les restrictions associées ont changé le volume et les caractéristiques des patients de traumatologie avec une diminution importante de la traumatologie “évitable” (routière, loisirs, travail) et une stabilité de la traumatologie “non-évitable”, notamment les fractures de l’extrémité proximale du fémur dans la population gériatrique. Ces éléments soulignent l’importance de la prévention de la traumatologie « évitable » en période crise sanitaire mais également de façon plus globale de la prévention des chutes chez les personnes âgées même en dehors d’un période de crise sanitaire.

Déclaration de liens d’intérêts

P. Tropiano : liens avec LDR-Zimmer, Depuy-Synthes, FH Orthopedics en dehors du travail soumis.

JN. Argenson : liens avec Zimmer-Biomet et Symbios, en dehors du travail soumis.

B. Blondel : liens avec Medicrea International, Vexim, Implanet en dehors du travail soumis. Rédacteur associé pour RCOT/OTSR.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Financement

Aucun.

Contribution des auteurs

S. Prost, M. Carissimi, A. Munoz et B. Blondel ont écrit le manuscrit.

Jean-Noël Argenson et Patrick Tropiano ont relu le manuscrit.